Fallvorstellung Glaukom, Ophtag 2015

Transkript

1 Fallvorstellung Glaukom, Ophtag 2015 Toldo Samuel

2 Fall 1: Frau B., 1943

3 Zuweisung am : Pseudophakie rechts , links 08/14 Bei hoher Hyperopie beidseits, PEX-Syndrom, links Schiel- Amblyopie Vorderkammerreiz mit Fibrin Subretinaler, weisslicher «Herd» foveanahe Vd. a. Retinitis/ Uveitis?

4 Anamnese: Nach Kataraktoperation am rechten Auge initial problemlos. Wenige Tage danach Visusminderung und Druckgefühl.

5 Befunde: Rechts: Fernvisus sc: 0.1 +SL keine Besserung Tension: 16mmHg Spaltlampe: Vorderkammer tief, Fibrin, Zellen +++, Tyndall pos., Pupille rund, wenig Spiel, IOL im Kapselsack Fundus: Weissliche, subretinale Verdichtung knapp oberhalb der Foveola mit 1 PD Links: Fernvisus sc: SL keine Besserung Im Übrigen regelrechter Befund, IOL im Kapselsack

6 Behandlung: OD: Lokale Therapie: Tobradex AT Pred Forte AT am aufgrund VK-Reiz - Patientin ängstlich, will keine weiteren Untersuchungen

7 Verlauf: Befunde 2 Wochen später: OD: Tension: 60mmHg! Spaltlampe: VK reizfrei, Pupille mittelweit, spielt wenig Verdachtsdiagnose: Steroidresponse? Steroide STOPP Behandlung: Diamox 250mg ½-0-½, Cosopt AT 1-0-1, Alphagan AT Am Folgetag Tension: 27mmHg Patientin lässt nun eine Fluoreszenzangiographie durchführen

8 Befunde:

9 Befunde:

10 Befunde Fluoreszenzangiographie:

11 Diagnosen: OU: - Pseudophakie (ehemals hohe Hyperopie) mit Irvine- Gass Syndrom - PEX-Syndrom OD: - prolongierter Vorderkammerreiz nach Kataraktoperation mit Fibrinreaktion - Späte AMD mit okkulter CNV - IOD-Anstieg: Steroid-Response?, PEX-Glaukom? OS: - Schiel-Amblyopie

12 Verlauf: OD: IVI Lucentis, nach Injektion IOD 18mmHg IOD schwankt trotz Therapie zw mmHg Vorderkammer reizfrei, Pupille/Iris mittelweit, wenig Spiel

13 Verlauf: Gonioskopie: sekundär verschlossener Kammerwinkel bei Pupillarblock (durch posteriore Synechien)

14 Verlauf: YAG-Iridotomie mit 75mJ Danach IOD mit Cosopt und Alphagan AT 12mmHg

15 Vorderabschnitts-OCT nach Iridotomie

16 Aktuelle Befunde

17 Aktuelle Befunde Rechts: Fernvisus cc: -1/-1,5/15 = 0.12 Tension: 14mmHg (Cosopt AT 1-0-1) Spaltlampe: Fundus: Vorderkammer reizfrei, Iridotomie offen. Makula mit Fibrovaskulärer Narbe knapp oberhalb der Foveola Links: Fernvisus cc: +1,5/-3/165 = 0.25 Tension: 14mmHg Spaltlampe und Fundus regelrechter Befund.

18 Take-Home-Message Bei Augendruckerhöhung: Gonioskopie nicht vergessen!

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20 Fallvorstellung Glaukom Ophtag 2015 Fabienne Keller

21 Fall Frau A.S Zugewiesen Juni 2014 bei primär chronischem Offenwinkelglaukom Erstmals Augendruckkontrolle Januar 2014 beim Augenarzt: OD: 26 mmhg OS: 42 mmhg Unverträglichkeit diverser drucksenkenden Augentropfen Nicht zur Kontrolle erschienen April 2014: Möchte doch Augentropfen nehmen und aber lieber drucksenkende OP

22 Anamnese Erstmals Februar 2014 bemerkt Vater wegen Glaukom operiert Alphagan vertragen Schwindel auf Travatan

23 Befunde vom Fernvisus re: meb 1.2 Fernvisus li: meb 1.0 Tensio (13 45): re: 18 mmhg, li: 26 mmhg Spalt bds: reizfreie vordere Bulbusabschnitte, Cataracta incipiens Gonioskopie: Kammerwinkel offen Fundus: re 0.7 ex, li 0.9 ex.

24 Papillenfoto

25 NFA/OCT

26 Gesichtsfeld

27 Therapie Bds. Alphagan 1-0-1, Monoprost z.n.

28 Verlauf 7/14: Tensio od: 13 mmhg, os: 24 mmhg TE links 8/14

29 Postoperativer Befund OS Fernvisus s.c stpL=0.16 Tensio: 0 mmhg Spalt: Bindehaut injiziert, Fiki erhaben, injiziert, Seidel negativ. Hornhaut mit Descemetfalten, Vorderkammer aufgehoben, Pupille entrundet. Fundus: Netzhaut anliegend

30 1 Woche postoperativ OS Fernvisus s.c. HBW Tensio Od: 13 mmhg, os: 7 mmhg Spalt: Bindehaut injiziert, Filterkissen flach, Hornhaut trüb mit Descemetfalten, Vorderkammer aufgehoben mit Fibrin Fundus: kein Einblick Therapie: Predforte 5x, Tobradex AS z.n., Tobradex AT 2x tgl., Mydriaticum 1xtgl.

31 Verlauf 2 Therapieumstellung auf Atropin 1x, Tobradex AS 3x tgl : Visusanstieg auf 0.1+stpL=0.5, Tensio 6 mmhg : Fernvisus s.c. 0.5, Tensio 10 mmhg, Filterkissen wenig injiziert, Vorderkammer normaltief, Cataract nuclearis mit Pigment auf der Linse (Therapie: Dexafree AT 4x, UC z.n.)

32 links

33 links

34 Deutlich verzögerter Verlauf nach TE.????

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36 links

37 links

38 Verlauf Cataract Operation links : FvmeB: 1.2, Tensio 10 mmhg, Spalt: Filterkissen erhaben, reizfrei, Seidel negativ, Hornhaut mit Pigment am Endothel, Vorderkammer steht, Synechien bei 9 Uhr, IOL in situ

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40 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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42 Frau K.M (1956) Fallvorstellung Glaukom Kyriaki Mazaraki

43 Erstvorstellung am 11/2013 Befunde: IOD OD: 12mmHg IOD OS: 23mmHg Iridotomie (2013 extern) Fundus: vermehrt exkavierte Papille OS>OD Proc: Bei phakogene Engwinkelglaukom links auf Cat OP entschieden

44 Cat OP OS am Postoperative Ko vom : IOD OS am : 18mmHg Verlaufskontrolle vom / : IOD OS: 28mmHg Th: OS: Cosopt 2x/d, Diamox 250mg ½ Tbl. 1x/d

45 Verlaufskontrolle am : IOD: 25mmHg Gonio: anteriore vordere periphere Synechien Th: Diamox 250mg 2x/d, Mix AT z.nacht, Cosopt AT 2x/d. Verlaufskontrolle vom OS: IOD: 22mmHg Beginn zusätzlich mit Pred forte AT 3x/d, Mix AT 2x/d.

46 Ko vom IOD: 28 und 32mmHg Th: Diamox 250mg 3x/d Bei persistierendem medikamentös nicht mehr zu behandelndem Engwinkelglaukom TE +MMC am Post-OP Kontrolle vom : IOD: 20mmHg Spalt: VK und Fiki flach Th: Scopolamine AT 2x/d, Mix AT gestoppt.

47 Ko vom : Persistierende flache VK und minime VK Reiz IOD: 20mmHg. Nach Massage: 18mmHg Th: Diamox 250mg 3x1/2Tbl, Scopolamine 3x/d Ko vom : Persistierende flache VK, zentral etwas tiefer IOD: 26-28mmHg 1. JAG- KT+Ruptur der vorderen GK-Membran 2. 5-FU 0,1mJ superior, Needling

48 Ko vom IOD: 23mmHg Spalt: VK weniger flach Th: Diamox 250mg ½ Tbl Scopolamine AT 2x/d, Dexafree AT 3x/d.

49 Ko vom : IOD: 25mmHg, nach Bulbusmassage: 17mmHg Th: DF 5x/d, Scopolamine 1x/d Diamox 250mg ½ Tbl 3x/d Bei Zunahme der Synechien - PPV, Synechiolyse+5-FU subkonjuktival am

50 Postoperative Verlaufskontrolle vom IOD: 18mmHg Th: DF 5x/d, Tbdx 2x/d, Nevanac 3x/d Verlaufskontrolle vom : IOD: 35mmHg, nach Massage: 30mmHg Erneutes Needling+5-FU Th: Mydriaticum 1x/d, DF 5x/d

51 Ko vom IOD: 40mmHg, nach Massage 34mmHg P: DF, Tbdx AT stop, Tbdx AS z.nacht, Mydriaticum 2x/d Beginn wieder mit Diamox 250mg ½ Tbl. 2x/d Ko vom : IOD: 20mmHg P: Mydriaticum 2x/d Diamox 250mg 2x/d

52 Ko vom IOD: 34mmHg, nach Bulbusmassage: 22mmHg P: Mydriaticum 2x/d, Monoprost AT 1x/d, Diamox 250mg ½ Tbl 2x/d Ko vom IOD: 40mmHg, nach Bulbusmassage keine Besserung P: Diamox 250mg 3x/d

53 Ko vom 11.6/18.6/ IOD: 29mmHg und 23mmHg, 22mmHg Bei Zunahme der hinteren Synechien neu mit Atropine 0,5% und Cosopt 2x/d begonnen Ko vom 22.10/ bis heute IOD kompensiert (18mmHg) Diamox 250mg auf 2x/d, Atropine AT 0,5%, Cosopt AT 2x/d

54 OP Verlauf OS: St.n.IT (extern 2013) St.n. Cat-OP (12/2013) St.n.TE (3/14) St.n. 5 FU+ Needling ( ) St.n.YAG- KT + Ruptur der vorderen GK Membran (3/14) St.n. PPV 23G, Synechienlösung, Injektion von 5-FU subkonjuktival ( )

55 Malignes Glaukom seltene Form des Winkelblockglaukomes Kammerwasser wird in Richtung Glaskörperraum fehlgeleitet Schlechtes Ansprechen auf Therapie und schlechte Prognose

56 Pathophysiologie Kleine, hypermetropen Augen mit kleinem ( crowded ) vorderen Segment Druckentlastung während einer Operation uveale Schwellung und/oder Rotation der Ziliarzotten nach vorne Fehlleitung der Kammerwassersektion in den GK-Raum Volumenzunahme des Glaskörperraumes > Vorverlagerung des Linsen-Irisdiaphragma > Winkelblock > Druckanstieg

57 Prädisposition Dicke Linse mit kleinem Abstand zu den Ziliarzotten Schlaffe Zonulafasern und Ziliarspasmus als Folge einer Miotikatherapie Intraokulare Operation mit dem Vorliegen von peripheren anterioren Synechien > häufigste Ausgangssituation für ein Ziliarblockglaukom Nach YAG-Laser Iridotomie oder nach einer extrakapsulären Kataraktoperation

58 Therapie: Medikamentös: Maximale Zykloplegie Sistierung sämtlicher Miotika > Entspannung des Ziliarkörpers Topische Betablocker und Acetazolamid Topische Steroide

59 Chirurgisch: Pars-plana-Vitrektomie Extrakapsuläre Kataraktextraktion in phaken Augen (eventuell mit primärer hinterer Kapsulotomie) Kapsulotomie sowie Eröffnung der vorderen Glaskörpergrenzmembran mit dem YAG-Laser in pseudophaken Augen

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61 Herr E.O Fallvorstellung Glaukom Martina K. Althaus

62 Erstvorstellung Selbstzuweisung am mit Schmerzen und Rötung OS seit dem Vortag Status: OS: Fv: 1.0 Tensio: 70mmHg (OD 20mmHg) Spalt: Bindehaut injiziert, Melanozytose. Epithelödem. Vorderkammerzellen (+)

63 Akuter Glaukomanfall bei Nävus Ota

64 Gonioskopie

65 Verlauf Akute Therapie: Diamox und Mannitol i.v. Spersacarpin 4xtgl OS Maxidex AT 3xtgl OS Timoptic 0.5% 2xtgl OS Darunter schnelle Drucknormalisierung Dauertherapie mit Cosopt 2x/Tag links, Diamox 250mg Tbl. i.r.

66 Verlauf Erneute Druckdekompensation OS November 2014 (Tensio 50mmHg) Juni 2015 (Tensio 42mmHg)

67 NFA-OCT und Fundusfoto OS (Dezember 2014)

68 Nävus Ota Melanozytose im Bereich des I. und II. Astes des N. Trigeminus Asiaten/ Afrikaner >> Europäer Frauen 5x häufiger als Männer, meist unilateral Okuläre Manifestation Sklera in 2/3 der Fälle mitbetroffen okuläre Hypertension/ Glaukom Risiko zur Entwicklung eines Melanoms

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70 Fallvorstellung Ein optimaler Verlauf nach Trabekulektomie Ophthalmologie Kantonsspital St. Gallen Kim Anne Strässle

71 mmhg Fünfter St. Galler Ophtag Druckverlauf bei PEX-Glaukom Frau H.K OD: PEX-Glaukom mit Tensio-Dekompensation seit 2004 OU: Myopie, Astigmatismus und Presbyopie ALT Cosopt AT 2x/d

72 mmhg Fünfter St. Galler Ophtag Druckverlauf bei PEX-Glaukom ALT Cosopt AT 2x/d Arteoptic 2% AT 2x/d

73 mmhg Fünfter St. Galler Ophtag Druckverlauf bei PEX-Glaukom ALT Cosopt AT 2x/d Arteoptic 2% AT 2x/d Combigan AT 2x/d

74 mmhg Fünfter St. Galler Ophtag Druckverlauf bei PEX-Glaukom ALT Cosopt AT 2x/d Arteoptic 2% AT 2x/d Combigan AT 2x/d Travatan AT 1x/d

75 NFA / OCT

76 mmhg Fünfter St. Galler Ophtag Druckverlauf bei PEX-Glaukom ALT Cosopt AT 2x/d Arteoptic 2% AT 2x/d Combigan AT 2x/d Azarga AT 2x/d Travatan AT 1x/d

77 mmhg Fünfter St. Galler Ophtag Druckverlauf bei PEX-Glaukom ALT Trabekulektomie + Cat.-OP Cosopt AT 2x/d Arteoptic 2% AT 2x/d Combigan AT 2x/d Azarga AT 2x/d Travatan AT 1x/d

78 9-12 mmhg Fünfter St. Galler Ophtag Postoperativer Druckverlauf Fernvisus sc 0,8 Februar bis April Trabekulektomie + Cat.-OP,

79 Gesichtsfeld

80 Filterkissen

81 Filterkissen

82 Danke für die Aufmerksamkeit