Qualitätssicherungsbericht 2010 Brustkrebs Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma / COPD Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR
Impressum Qualitätssicherungsbericht 2010 Herausgeber Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR Tersteegenstraße 9-40474 Düsseldorf Telefon: 0211 5970 80 80; Telefax: 0211 59 70 90 80 Geschäftsführer: Achim Merling Autoren (ZI) Dr. Bernd Hagen Dr. Lutz Altenhofen Dr. Sabine Groos Dipl. Psych. Jens Kretschmann Arne Weber Datentechnische Unterstützung Jan Köhler, BSc., Fritz Lichtner (ZI) Maik Heringer (Heringer Consulting) Stephan Blaschy, BSc. Redaktion Simone Grimmeisen, Dr. Patricia Shadiakhy, Dr. Heike Zimmermann (alle KV Nordrhein) Christiane Gipp, Ulrich Blaudzun (IKK classic) Tobias Fransen (AOK Rheinland/Hamburg) Silke Niemann, Michael Jäger (Verband der Ersatzkassen VdeK) Cornelia Holländer (BKK Landesverband NORDWEST) Dr. Miriam Böttge-Joest, Peter May (Krankenhausgesellschaft NRW) Titelphoto KV Nordrhein Satz und Layout Petra Enderlein, Jena SatzReproService GmbH, Jena Druck Echo VERLAGSGRUPPE GmbH, Köln-Weiden Auflage 2.000 Düsseldorf, Dezember 2011
Editorial 1 1 Der Qualitätsbericht als Instrument der Qualitätssicherung: Zielsetzung und Adressaten 3 2 Zusammenfassung 4 3 Disease-Management-Programme 7 3.1 Historie, Entwicklung und gesetzliche Vorgaben (RSAV) 7 3.2 Externe Evaluation 8 3.3 Sonstige ergänzende Studien zum DMP 8 3.4 DMP in Nordrhein 11 4 Qualitätssicherung im DMP 13 4.1 Qualitätssicherungsziele 13 4.2 Strukturqualität 13 4.3 Prozessqualität 14 4.3.1 Reminder und Feedback-Berichte als Instrumente der Qualitätssicherung 14 4.4 Weitere begleitende qualitätssichernde Maßnahmen 19 4.5 Ergebnisqualität 20 4.6 Verarbeitung der DMP-Dokumentationen im ZI 20 4.7 Methodische und statistische Grundlagen der hier vorgenommenen Analysen 21 5 DMP Brustkrebs 24 5.1 Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse zum DMP Brustkrebs 24 5.2 Definition und Prävalenz des Brustkrebs 24 5.3 Ziele des DMP Brustkrebs 24 5.4 Kooperation der Versorgungsebenen 25 5.5 Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen 25 5.6 Datenumfang 26 5.7 Ausgewählte Ergebnisse 26 5.7.1 Patientenkollektiv und Erreichungsgrad 26 5.7.2 Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV 27 5.7.2.1 Gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad 27 5.7.3 Weitere Qualitätsziele 29 5.8 Maßnahmen zur Diagnostik 29 5.9 Patientinnen nach Schweregrad ihrer Erkrankung 30 5.10 Behandlungsmaßnahmen 32 5.10.1.1 Strahlentherapien 33 5.10.1.2 Chemotherapien 34 5.10.1.3 Endokrine Therapien 34 5.10.2 Auftreten von Rezidiven und Fernmetastasen 35 5.10.3 Analyse der 2009 letztmalig dokumentierten Patienten 36 5.10.4 Vergleich mit Daten der externen vergleichenden Qualitätssicherung des stationären Bereichs 36 6 DMP Diabetes mellitus Typ 2 37 6.1 Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Diabetes mellitus Typ 2 37 6.2 Definition und Prävalenz des Diabetes mellitus 38 6.3 Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 2 38 6.4 Kooperation der Versorgungsebenen 39 6.5 Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen 39 6.6 Datenumfang 39 6.7 Patientenkollektiv und Erreichungsgrad 40 6.8 Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV 42 6.8.1 Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad 42 6.8.2 Qualitätsziel Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität 45 6.8.3 Zusammenfassung der Ergebnisse bei den Qualitätszielen 46 6.9 Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung 46 6.10 Begleit- und Folgeerkrankungen, auffällige Befunde, Risikofaktoren 47 6.11 Stoffwechseleinstellung, Blutdruck und Serum-Kreatinin 49 6.11.1 Stoffwechseleinstellung 49 6.11.2 Stoffwechselentgleisungen 52 6.11.3 Blutdruck 53 6.11.4 Serum-Kreatinin und glomeruläre Filtrationsrate 57 6.12 Blutzuckersenkende Therapie 58 6.13 Gewichtsentwicklung nach Insulinierung 60 6.14 Weitere Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen 62 6.15 Schulungen 64 6.16 Behandlungsplanung und Überweisungen 67 6.17 Vergleich der hausärztlich und in diabetologischen Schwerpunktpraxen betreuten Patienten 65 6.18 Analyse der 2009 letztmalig dokumentierten Patienten 68 6.19 Regionale Vergleiche 70 6.20 Vergleich mit Studien 75 7 DMP Diabetes mellitus Typ 1 77 7.1 Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Diabetes mellitus Typ 1 77 7.2 Definition und Prävalenz des Diabetes mellitus 78 7.3 Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 1 78 7.4 Kooperation der Versorgungsebenen 78 7.5 Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen 79 7.6 Datenumfang 79 7.7 Patientenkollektiv und Erreichungsgrad 79 7.8 Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV 81 7.8.1 Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad 81 7.8.2 Qualitätsziel: Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität 85 7.8.3 Zusammenfassung der Ergebnisse bei den Qualitätszielen 86 7.9 Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung 86 7.10 Begleit- und Folgeerkrankungen, auffällige Befunde, Risikofaktoren 87 7.11 Stoffwechseleinstellung, Blutdruck und Serum-Kreatinin 89 7.11.1 Stoffwechseleinstellung 89 7.11.2 Stoffwechselentgleisungen 93 7.11.3 Blutdruck 93 7.11.4 Serum-Kreatinin und glomeruläre Filtrationsrate 96 7.12 Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen 97 Qualitätssicherungsbericht 2010 I
7.13 Schulungen 100 7.14 Behandlungsplanung und Überweisungen 101 7.15 Vergleich der hausärztlich und in diabetologischen Schwerpunktpraxen betreuten Patienten 102 7.16 Analyse der 2009 letztmalig dokumentierten Patienten 102 7.17 Vergleich mit Studien 105 8 DMP Koronare Herzkrankheit 107 8.1 Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Koronare Herzkrankheit 107 8.2 Definition und Prävalenz der koronaren Herzkrankheit 108 8.3 Ziele des DMP Koronare Herzkrankheit 108 8.4 Kooperation der Versorgungsebenen 108 8.5 Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen 108 8.6 Datenumfang 109 8.7 Patientenkollektiv und Erreichungsgrad 109 8.8 Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV 111 8.8.1 Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad 111 8.8.2 Qualitätsziel Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität 115 8.8.3 Zusammenfassung der Ergebnisse bei den Qualitätszielen 115 8.9 Patientenmerkmale und Befunde bei Einschreibung 115 8.10 Begleiterkrankungen und Ereignisse 116 8.11 Schmerzsymptomatik und Risikofaktoren 117 8.12 Befunde 118 8.12.1 Blutdruck 118 8.12.2 Fettstoffwechsel 123 8.13 Koronartherapeutische Interventionen und Notfälle 123 8.14 Medikation 123 8.15 Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen 126 8.16 Schulungen 129 8.17 Behandlungsplan 129 8.18 Analyse der 2009 letztmalig dokumentierten Patienten 130 8.19 Regionale Vergleich 132 8.20 Vergleich mit Studien 136 9 DMP Asthma bronchiale 138 9.1 Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Asthma bronchiale 138 9.2 Definition und Prävalenz des Asthma bronchiale und Erreichungsgrad 138 9.3 Ziele des DMP Asthma bronchiale 139 9.4 Kooperation der Versorgungsebenen 139 9.5 Dokumentierende Ärzte und stationäre Einrichtungen 139 9.6 Datenumfang 140 9.7 Patientenkollektiv 140 9.8 Gesamtübersicht der Qualitätszielerreichung gemäß RSAV 142 9.8.1 Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad 142 9.8.2 Qualitätsziele Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität 147 9.8.3 Zusammenfassung der Ergebnisse bei den Qualitätszielen 147 9.9 Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung 148 9.10 Asthma-Symptomatik, aktuelle Befunde und Begleiterkrankungen 148 9.11 Notfälle 151 9.12 Inhalationstechnik 151 9.13 Medikation 152 9.14 Behandlungsplan und Schulungen 155 9.15 Gruppierung der Patienten nach Symptomhäufigkeit, PEF-Sollwert-Erreichung und Auftreten von stationären Notfällen 157 9.16 Vergleich der hausärztlich und von pneumologisch qualifizierten Fachärzten betreuten Patienten 159 9.17 Analyse der 2009 letztmalig dokumentierten Patienten 160 9.18 Vergleich mit anderen Studien 162 10 DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung 164 10.1 Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung 164 10.2 Definition und Prävalenz der chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung 164 10.3 Ziele des DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung 165 10.4 Kooperation der Versorgungsebenen 165 10.5 Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen 165 10.6 Datenumfang 166 10.7 Patientenkollektiv und Erreichungsgrad 166 10.8 Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV 168 10.8.1 Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad 168 10.8.2 Qualitätsziele Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität 171 10.8.3 Zusammenfassung der Ergebnisse bei den Qualitätszielen 172 10.9 Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung 172 10.10 Begleiterkrankungen, auffällige Befunde, Risikofaktoren 173 10.10.1 Tabakverzicht 174 10.11 Stationäre Notfälle und Exazerbationen 174 10.12 Medikation 176 10.13 Schulung 178 10.14 Inhalationstechnik und Behandlungsplan 180 10.15 Vergleich der hausärztlich und von pneumologisch qualifizierten Fachärzten betreuten Patienten 180 10.16 Analyse der 2009 letztmalig dokumentierten Patienten 181 10.17 Vergleich mit Studien 183 11 Abkürzungsverzeichnis 185 12 Abbildungsverzeichnis 186 13 Tabellenverzeichnis 188 II Qualitätssicherungsbericht 2010
Editorial Liebe Leserin, lieber Leser, hiermit legen Ihnen die Herausgeber den siebten Qualitätssicherungsbericht zu den Disease-Management- Programmen (DMP) in Nordrhein vor. Der Bericht soll der interessierten Fachöffentlichkeit einen aktuellen, umfassenden Einblick in die Umsetzung der strukturierten Versorgungskonzepte zu Diabetes mellitus, der koronaren Herzkrankheit, dem Asthma bronchiale, der COPD und dem Brustkrebs gewähren. Insgesamt wurden mehr als 743.000 Patienten innerhalb dieser Programme in der Region Nordrhein betreut. Die Grundpfeiler dieser Programme stützen sich auf die Stärkung der Selbstkompetenz der chronisch erkrankten Patienten hinsichtlich ihres Umgangs mit der Erkrankung durch das Angebot von krankheitsspezifischen Patientenschulungen, die regelmäßige Einbestellung der Patienten bei dem betreuenden Hausarzt zur Prüfung der aktuellen Befundsituation, die frühzeitige Einbindung von fachärztlichen Spezialisten zur Frühdiagnostik möglicherweise auftretender Begleit- und Folgeerkrankungen, bei dynamischem Krankheitsverlauf oder zur Prüfung des Bedarfs für eine Intensivierung der Medikation im Einzelfall, die kontinuierliche Dokumentation der medizinischen Befunde und die regelmäßige Berichterstattung über diese Daten im Rahmen von praxisspezifischen Berichten an die beteiligten Ärzte und zur Unterstützung ihrer Qualitätszirkelarbeit. Die KV Nordrhein, die nordrheinischen Krankenkassen sowie die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen haben das DMP Projektbüro des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung (ZI) beauftragt, wichtige Erkenntnisse aus den genannten Programmen zusammenzufassen und die Ergebnisse in diesem Qualitätsbericht einem breiten Leserkreis vorzustellen. Die Herausgeber des Qualitätsberichtes kommen mit dieser Veröffentlichung nicht zuletzt auch der gesetzlichen Anforderung nach, über die Qualität von Versorgungsstrukturen, Behandlungsprozessen und -ergebnissen innerhalb von strukturierten Versorgungsprogrammen umfassend zu informieren und damit zur Sicherung und Fortentwicklung anerkannter Versorgungsstandards beizutragen. Die Analysen belegen, dass die nordrheinischen strukturierten Behandlungsprogramme die Versorgung der Patienten mit chronischen Erkrankungen entscheidend verbessern. Zum ersten Mal wurden im Rahmen eines solchen Berichts zusätzliche regionale Analysen zur Umsetzung der DMP vorgestellt. Dies wurde vor dem Hintergrund des Umstands vorgenommen, dass das südliche Nordrhein-Westfalen eine nach sozialen und ökonomischen Kriterien sehr unterschiedliche Region darstellt. So liegt das mittlere Haushaltseinkommen der Einwohner der Kreisregion Düsseldorf im Jahr 2007 bei ca. 1.840, während das der Einwohner Duisburgs nur bei 1.312 lag. Auch die Versorgung mit ambulanten und stationären Einrichtungen ist recht verschieden. Über die Grenzen Nordrhein-Westfalens hinaus ist das hohe Versorgungsniveau mit Universitätskliniken in den großstädtischen Regionen Nordrheins bekannt. Diese Kliniken stellen wichtige Taktgeber in der Durchsetzung des medizinischen Fortschritts dar und entlassen ihre Patienten in die ambulante Versorgung mit oft anspruchsvollen Vorgaben an die klinische Weiterbeobachtung des Heilungs- bzw. des Krankheitsverlaufs und an die medikamentösen Verordnungen. Wirkt sich dies tatsächlich derart aus, dass an diesen Standorten die Qualität der medizinischen Versorgung insbesondere von chronischen Kranken deutlich besser ist als in anderen Regionen? Die überwiegend mit Mitteln der gesetzlichen Krankenkassen finanzierten evaluativen Maßnahmen zu den strukturierten Behandlungsprogrammen durch angesehene Institute (Prognos, WIAD und MNC) bedürfen zukünftig weiterer wissenschaftlich-konzeptioneller Beratung und wissenschaftlich-praktischer Unterstützung. In welchem Umfang die Programme gemessen an den gesundheitlichen Ergebnissen der Patienten tatsächlich Erfolg haben, und zu einer Verbesserung der gesundheitlichen Chancen von Patienten gegenüber den nicht hieran beteiligten führt, wird zumindest in der Landschaft der GKV noch unterschiedlich bewertet. Bei genauerer Betrachtung der hierzu vorgenommenen Analysen fällt auf, dass dieser Dissens sich meist auf das Programm zum Diabetes mellitus Typ 2 bzw. zum Asthma bronchiale beschränkt. Aus methodischer Sicht ist zudem festzustellen, dass die Sorge um den mutmaßlichen geringen Wirksamkeitsvorteil der DMP aus Analysen rein administrativer Datenquellen folgen und auf keineswegs über alle Zweifel erhabenen retrospektiven Kontrollgruppen beruht. Hier bleibt zu hoffen, dass die neuen Vorgaben des 137 f zur Ausgestaltung der externen Evaluation der DMP, welche jüngst im Rahmen des Versorgungsstrukturgesetzes (VStG) beschlossen wurden, die Entwicklung innovativer Qualitätssicherungsbericht 2010 1
Ansätze der begleitenden Forschung dieser Programme fördert. Als viel entscheidender für die künftige Ausgestaltung der strukturierten Behandlungsprogramme dürfte aber der mit dem VStG vorgesehene Wechsel der Verantwortlichkeit für die inhaltlichen und formalen Rahmenvorgaben der einzelnen Programme sein, der vom Gesundheitsministerium bzw. dem Bundesversicherungsamt auf den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) übergeht. Der G-BA soll diese Programme künftig über seine Richtlinienkompetenz inhaltlich ausrichten. Damit besteht die Chance, diese Programme stärker der notwendigen Konsensbildung zwischen Kostenträgern und Ärzteschaft auszusetzen und rascher als bisher den neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen anzupassen oder gar neue strukturierte Programme zu anderen Indikationen zu entwickeln. In der Vergangenheit haben beispielsweise die im Auftrag des G-BA erstellten umfassenden Leitlinien- Recherchen des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) zum möglichen Überarbeitungsbedarf der strukturierten Behandlungsprogramme, aufgrund der Vielzahl der beteiligten Akteure und Institutionen erst mit erheblicher Verzögerung zu sinnvollen Anpassungen der Programme geführt. Eine Beschleunigung der als evidenzbasiert ausgewiesenen und gesellschaftlich konsentierten Innovationen dürfte sich nicht zuletzt im Sinne eines Zugewinns der Akzeptanz der DMP bei den an diesen Programen beteiligten Ärzten und Patienten auswirken. Die Herausgeber dieses Qualitätsberichts hoffen, dass auch die vorliegende Darlegung zur schrittweisen Weiterentwicklung der strukturierten Behandlungsprogramme beitragen wird. Bernhard Brautmeier Vorsitzender der Gemeinsamen Einrichtung Wilfried Jacobs Vorstand AOK Rheinland / Hamburg
1 Der Qualitätsbericht als Instrument der Qualitätssicherung: Zielsetzung und Adressaten Mit diesem siebten Qualitätsbericht fasst die Gemeinsame Einrichtung (GE) die Maßnahmen zur Qualitätssicherung in den Disease-Management-Programmen (DMP) im Jahr 2010 zusammen und bietet eine differenzierte Analyse der im Rahmen der DMP Nordrhein für verschiedene Indikationen erstellten Dokumentationen. Qualitätsberichte im Gesundheitssystem stellen Instrumente zur Beobachtung und Darlegung der Qualität von Versorgungsstrukturen, Behandlungsprozessen und -ergebnissen in schriftlicher, allgemein verständlicher Form dar. Indirekt sollen sie zu einer Aufrechterhaltung von erreichten Standards beitragen und einen Anreiz für weitere Verbesserungen in der Versorgungsqualität bieten. Die jeweiligen Qualitätsbemühungen des DMP sind in den spezifischen medizinisch-normativen Rahmen der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung eingebettet. Auf Basis der Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) werden darin die seitens des Bundesministeriums für Gesundheit gestellten strukturellen und prozessualen Anforderungen der Behandlungsprogramme formuliert. In Abstimmung mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss erarbeiten der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung die anzustrebenden Qualitätsziele. Der G-BA bedient sich in der Entwicklung und Aktualisierung von Vorschlägen zu den DMP-Regularien namhafter medizinischer Experten aus dem Krankenhausbereich und der vertragsärztlichen Versorgung, der gesetzlichen Krankenkassen, der Patientenvertreter sowie der ärztlichen Selbstverwaltung, die in verschiedenen Arbeitsgruppen Beschlussempfehlungen des G-BA vorbereiten. Auch das Kölner Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ist in die Beratungen dieser Gremien einbezogen. Die entsprechenden Verträge, die in den Versorgungsregionen mit unterschiedlichen Partnern geschlossen werden müssen, tragen diesen umfassenden Vorgaben Rechnung und unterliegen der Prüfaufsicht des Bundesversicherungsamtes (BVA). Bundesweit hat das BVA aktuell (Stand September 2011) 10.340 Programme zugelassen, in die knapp 6 Millionen Versicherte eingeschrieben sind. Der vorliegende Bericht beschränkt sich auf die Darstellung der DMP-Umsetzung in der Region Nordrhein, die sich besonders früh mit der DMP-Konzeption befasst und nach Möglichkeiten einer praxisorientierten Umsetzung der DMP-Vorgaben gesucht hat. Wie in wohl keinem anderen Vertragsgebiet wurden die begleitenden Qualitätssicherungsbemühungen mit soviel zusätzlichem wissenschaftlichen Aufwand und der systematischen Berücksichtigung praktischer Erfahrungen der an den DMP beteiligten Ärzte betrieben. Insofern kann Nordrhein als Beispielregion für den Versuch einer optimalen Ausgestaltung von Disease- Management-Initiativen aufgefasst werden. Der Qualitätsbericht 2010 richtet sich an die an den DMP teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte, die Patientinnen und Patienten, die interessierte Fachöffentlichkeit, die Entscheidungsträger in der Gesundheitspolitik und insbesondere auch an die Kritiker der Programme. Es ist ein erklärtes Ziel der DMP-Vertragspartner, diesen Adressaten mit den vorliegenden Analysen ein umfassendes Bild zur Umsetzung der strukturierten Behandlungsprogramme im Vertragsgebiet Nordrhein zu liefern. Qualitätssicherungsbericht 2010 3
2 Zusammenfassung Der vorliegende Bericht stellt Ergebnisse strukturierter Versorgungsprogramme für chronisch Kranke aus der Region Nordrhein vor, die mit über 8 Mio. gesetzlich Krankenversicherten zu den größten medizinischen Versorgungsgebieten Deutschlands zählt. Es handelt sich um eine Region, die sich schon vor der Einführung der Disease-Management- Programme mit der strukturierten Versorgung chronisch erkrankter Patienten befasst und nach Möglichkeiten einer praxisorientierten Gestaltung gesucht hat. Allein in dieser Region sind im Jahr 2010 fast 450.000 Typ 2-Diabetiker und über 215.000 Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit in entsprechenden Programmen betreut worden. Zusammen sind 2010 in den sechs DMP in Nordrhein 743.378 Patienten und Patientinnen dokumentiert. Beteiligt an den DMP waren 5.432 der 6.858 Hausärzte, eine große Zahl an Fachärzten, u.a. Diabetologen, Gynäkologen, Pädiater, Pneumologen und Kardiologen, sowie Ärzte in 109 Krankenhäusern. Die von ihnen erhobenen Befunde und dokumentierten Maßnahmen werden im Folgenden differenziert analysiert, um ein möglichst umfassendes Bild zum Umsetzungsstand dieser Programme zu geben. Als wichtigste indikationsbezogene Ergebnisse sind festzuhalten: DMP Brustkrebs Wenn man davon ausgeht, dass 2010 etwa 33.600 Versicherte in Nordrhein an Brustkrebs erkrankt sind, so repräsentieren die in diesem Jahr in das DMP Brustkrebs eingeschlossenen 15.784 Patientinnen fast die Hälfte aller Betroffenen. 51,6% der Frauen wurden in einem frühen Erkrankungsstadium (pt1) behandelt und haben somit eine gute Prognose im Hinblick auf ihr weiteres Überleben. Etwa 82% der Frauen mit einem pt1-befund konnten brusterhaltend therapiert werden. Bei deutlich mehr Patientinnen als in den von den DMP-Vertragspartnern festgelegten Qualitätszielvorgaben wurde jeweils bei entsprechender Indikation eine Strahlentherapie abgeschlossen (95,3%) oder eine adjuvante endokrine Therapie durchgeführt (93,5%). DMP Diabetes mellitus Typ 2 Auf der Grundlage neuerer Umfragedaten zur Diabetesprävalenz ist davon auszugehen, dass derzeit etwa 75% der an einem Diabetes mellitus Typ 2 erkrankten gesetzlich Versicherten an dem entsprechenden DMP in Nordrhein teilnehmen. Die 449.444 Typ 2-Diabetiker sind im Mittel 67,6 Jahre alt. Die Mehrzahl dieser Diabetiker weist weiterhin eine gute Blutzuckereinstellung auf. Die mit zunehmendem Alter und parallel dazu längerer Krankheitsdauer zu erwartenden Verschlechterungen der HbA 1c -Werte lässt sich bei vielen Patienten deutlich verlangsamen. Verbesserungen im Langzeitverlauf zeigen sich vor allem auch bei dem systolischen Blutdruck. Insbesondere bei hohen Ausgangswerten des systolischen Blutdrucks sind unter den über den Gesamtzeitraum kontinuierlich am DMP teilnehmenden Patienten starke Verbesserungen zu erkennen. Gemäß Langzeitstudien erzielt eine konsequente Blutdruckkontrolle bei Diabetikern von allen pharmakologischen Interventionen die ausgeprägteste und wohl auch nachhaltigste Wirkung im Sinne der Vermeidung mikro- und makrovaskulärer Komplikationen. Für Subgruppen von Diabetikern, die unter den Folgen eines Herzinfarkts oder eines Schlaganfalls leiden, ist eine im Zeitverlauf weiterhin zunehmende Intensität der medikamentösen Therapie nachweisbar. Sechs der zehn von den DMP-Vertragspartnern festgelegten Qualitätsziele werden erreicht. Nicht erreicht werden die gewünschten Quoten in Bezug auf den Anteil von Patienten mit einem HbA 1c unter 8,5%, die Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern bei spezifischen Indikationen, die jährliche opthalmologische Netzhautuntersuchung und die Überweisung von Patienten mit einer schweren Fußläsion. Gegenüber 2009 haben sich 2010 die Quoten kaum verändert. Erstmals erfolgte an dieser Stelle eine Analyse regionaler Unterschiede. Sie zeigt unter anderem, dass in Regionen mit allgemein hohen Quoten bei der Qualitätszielerreichung unabhängig vom Alter, dem Geschlecht, der Betreuungsdauer und der Morbidität der Patienten ebenfalls eine höhere Chance besteht, dass die Patienten eine empfohlene Schulung wahrnehmen oder an eine diabetologische Schwerpunkteinrichtung überwiesen werden. DMP Diabetes mellitus Typ 1 Insgesamt werden 19.377 Patienten, die an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankt sind, im DMP betreut und damit mutmaßlich 63% der erwarteten Patientenpopulation erreicht. 1.055 (5,4%) der Patienten sind unter 18 Jahre alt. Vier von fünf der eingeschriebenen Patienten werden in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreut. Über eine mittlere Beobachtungsdauer von 39 4 Qualitätssicherungsbericht 2010
Monaten steigt bei den meisten Patienten der HbA 1c - Wert geringfügig an. Der aktuelle HbA 1c -Wert weist eine ausgeprägte Altersabhängigkeit auf. So findet sich ein HbA 1c -Wert über 10% unter den Kindern und Jugendlichen ungefähr dreieinhalbmal so häufig wie unter den 51-Jährigen und älteren. Schwere Hypoglykämien ereigneten sich 2010 bei 943 (5,2%) Patienten mit einer aktuellen Folgedokumentation. Die Schulung der Typ 1-Diabetiker stellt eine zentrale Maßnahme zur Verbesserung der Selbstkompetenz dar. Etwa 87% dieser Patientengruppe hat bereits an einer Diabetikerschulung teilgenommen, 35% der Patienten wurde diese im Laufe des DMP empfohlen. Von den 13 quantitativ definierten Qualitätszielen werden 2010 acht erreicht und fünf unterschritten. Letzteres betrifft die geforderten Quoten in Bezug auf einen HbA 1c unter 8,5% sowie bei der Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern, den nach einer Empfehlung wahrgenommenen Schulungen und bei den Überweisungen infolge einer schweren Fußläsion. Im Vergleich zu den Patienten des Jahres 2006 wurden 2010 erneut vermehrt jüngere Patienten mit schlechteren HbA 1c -Werten und einer geringeren Belastung durch diabetische Folgeerkrankungen eingeschrieben. DMP Koronare Herzkrankheit Mit insgesamt 215.747 eingeschriebenen Patienten erreicht das DMP koronare Herzkrankheit (KHK) 2010 vermutlich etwa 42% der von dieser Erkrankung betroffenen Patienten in der Region. Das mittlere Alter der eingeschriebenen Patienten liegt bei 71 Jahren. 31% der Männer und 45% der Frauen in diesem DMP sind älter als 75 Jahre. Mit einem Frauenanteil von 37% werden in dem DMP KHK im Vergleich zu Studienkollektiven von KHK-Patienten nach wie vor überproportional viele Frauen betreut. Über eine mittlere Betreuungszeit von 41 Monaten ist bei den Patienten eine ausgeprägte Verbesserung der systolischen Blutdruckwerte zu erkennen. So ließ sich der Anteil von KHK-Patienten mit arterieller Hypertonie, die in diesem Zeitraum normotensive Blutdruckwerte erreichen, um 6,9% steigern. Die meisten Qualitätsziele im DMP KHK beziehen sich auf die konsequente medikamentöse Versorgung. Unter Einschluss der Qualitätsziele für KHK-Patienten, die zusätzlich an dem Modul chronische Herzinsuffizienz teilnehmen, werden vier der sieben quantitativ definierten Qualitätsziele erreicht. Nicht erreicht werden die drei Ziele zur Verordnung von Beta-Blockern in der Gesamtgruppe aller KHK-Patienten sowie zur Verordnung von ACE-Hemmern in der Gesamtgruppe und in der Gruppe der Modul-Patienten. Gegenüber 2009 zeigen mit Ausnahme der sich leicht verschlechternden Nichtraucher- Quote bei allen Zielen Verbesserungen. Die aktuellen Ergebnisse bestätigen auch wieder, dass KHK-Patienten nach einem Herzinfarkt oder bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz häufig eine kombinierte Verordnung antihypertensiver Medikamente erhalten. Gleichwohl werden weiterhin innerhalb des Gesamtkollektivs der DMP-Patienten einzelne Teilgruppen (männliche Patienten, jüngere Patienten) umfassender versorgt als Frauen bzw. ältere Patienten. Die Rate der zu einem Facharzt überwiesenen Patienten mit einer neu aufgetretenen Angina-pectoris-Symptomatik oder Herzinsuffizienz liegt kumulativ mittlerweile bei 53,3% und damit auf einem sehr hohen Niveau. Auch hier lässt sich in regionalspezifischen Analysen nachweisen, dass KHK-Patienten mit Diabetes mellitus desto eher eine Diabetes-Schulung empfohlen wird bzw. KHK-Patienten desto eher überwiesen werden, je besser in der jeweiligen Region die allgemeine Qualitätszielerreichung gelingt. Auch dieser Regionaleffekt ist unter Kontrolle des Alters, des Geschlechts, der Teilnahmedauer und der Morbidität der Patienten statistisch bedeutsam. DMP Asthma bronchiale Im DMP Asthma bronchiale werden in der Region Nordrhein mit 85.685 eingeschriebenen Patienten etwa 21% der GKV-Versicherten betreut, die an dieser Erkrankung leiden. 15.449 (18%) der Patienten sind unter 18 Jahre alt. Die erreichte Teilnehmerzahl erlaubt valide subgruppenbezogene Analysen der Asthmaversorgung in der Region. Etwa 42% der Erwachsenen und 45% der in das DMP eingeschriebenen Kinder und Jugendlichen erzielen im Verlauf des DMP eine Verbesserung hinsichtlich der Häufigkeit der Symptomatik in Relation zu der Situation bei DMP-Einschreibung (durchschnittliche Betreuungszeit: 26 Monate). In den vergangenen sechs Monaten war bei lediglich einem von hundert Patienten eine stationäre Notfallbehandlung erforderlich. Etwa jeder zweite Patient im DMP Asthma bronchiale hat nach einer entsprechenden Empfehlung an einer Schulung teilgenommen. Weitere Bestrebungen zur Ausweitung dieser Interventionsmaßnahme erscheinen deshalb nach wie vor angemessen zu sein. Die Schulungsteilnahme scheint einen positiven Einfluss auf die Häufigkeit der Asthma-symptome zu haben. Von den vier ausgewerteten Qualitätszielen wird lediglich dasjenige hinsichtlich des Vermeidens stationärer Notfallbehandlungen erreicht. Es bestehen jedoch große Unterschiede der Qualitätszielerreichung zwischen einzelnen Patientengruppen. So wird die Quote in Bezug auf die Verordnung inhalativer Steroide als Dauermedikation in der Gruppe der Kinder und Jugendlichen erreicht. Asthma-Patienten in dieser Altersgruppe unterschreiten auch nur geringfügig die geforderte Quote Qualitätssicherungsbericht 2010 5
beim Einsetzen eines schriftlichen Selbstmanagementplans. Die behandelnde Facharztgruppe beeinflusst die Qualitätszielerreichung ebenfalls; so werden unter der Betreuung eines pneumologisch qualifizierten Facharztes nahezu alle vereinbarten Qualitätsziele erfüllt (Ausnahme: Überprüfung der Inhalationstechnik). DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Im Jahr 2010 werden im DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) 92.448 Patienten mit einer solchen Diagnose betreut. Gemessen an der geschätzten Zahl der im ambulanten Bereich erwarteten Patienten werden bis jetzt etwa 32% von diesem DMP erreicht. Im Mittel sind diese Patienten 66 Jahre alt und werden 27 Monate im DMP betreut. Lediglich 3,1% der Patienten mussten sich 2010 einer stationären Notfallbehandlung unterziehen. Exazerbationen wurden in diesem Zeitraum bei insgesamt 14,7% der Patienten dokumentiert. Etwas über vier von zehn COPD-Patienten nehmen nach einer Empfehlung an einer Schulung teil. Von den Patienten, die vor dem zweiten Halbjahr 2008 eingeschrieben worden sind, ist bislang etwa ein Drittel geschult. Zwei der drei ausgewerteten, quantitativ definierten Qualitätsziele werden erreicht, lediglich beim Überprüfen der Inhalationstechnik wird die geforderte Quote unterschritten. Es bestehen jedoch deutliche Unterschiede in der Qualitätszielerreichung zwischen einzelnen Patientengruppen. So hat besonders der Grad der Obstruktion Einfluss auf die Zielerreichung. Unter den Patienten mit dem geringsten gegenüber denen mit dem höchsten Grad der Obstruktion wird häufiger die Inhalationstechnik überprüft, gleichzeitig werden in dieser Gruppe die Ziele zu den Exazerbationen und zu den stationären Notfallereignissen seltener erreicht. Insgesamt erhoffen sich Autoren und Herausgeber dieses Qualitätsberichts von der Publikation des Berichts eine Versachlichung der Debatte um die Frage nach den Erfolgen und Verbesserungsmöglichkeiten dieser mehrere Millionen chronisch Erkrankter erfassenden Programme. Unter Würdigung der Ergebnisse aus den DMP Nordrhein besteht weiterhin die begründete Hoffnung, dass mit diesen Programmen: die Qualität der ärztlichen Betreuung chronisch Kranker optimiert und mit der engen Einbindung von chronisch kranken Patienten mit hohem Risikopotenzial in strukturierte Versorgungsprogramme das Auftreten schwerwiegender Folgekomplikationen vermieden werden kann. In welchem Ausmaß die hierzulande etablierten Programme für die sechs DMP-Indikationen im Vergleich mit der Routineversorgung an harten Endpunkten gemessene Verbesserungen der Gesundheit der Betroffenen beitragen, ist jedoch nur mit einer methodisch geeigneten Evaluationsstrategie für jede der betreffenden DMP-Indikationen zweifelsfrei zu beantworten. 6 Qualitätssicherungsbericht 2010
3 Disease-Management-Programme 3.1 Historie, Entwicklung und gesetzliche Vorgaben (RSAV) Disease-Management-Programme stellen organisatorische Maßnahmen dar, um die Behandlung und Betreuung chronisch kranker Menschen über verschiedene Behandlungspfade und Leistungssektoren der ambulanten und stationären Versorgung auf Basis aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse zu optimieren. In den USA haben vor allem private und halböffentliche Krankenversicherungsorganisationen in den 1990er Jahren die Instrumente für solche Programme speziell im Interesse der Effizienzsteigerung entwickelt (Greiner, 2005). In Deutschland wurden 2002 die Grundelemente dieser Programme von Gesundheitsökonomen empfohlen und in gesetzliche Rahmenprogramme und ministerielle Erlassregelungen eingebunden. Sie wurden um verwaltungstechnische Regelungen mit dem Ziel ergänzt, eine weitgehend einheitliche Durchführung der Programme sicherzustellen. Diese Vorgaben werden allerdings ärztlicherseits oft als bürokratisch erlebt (Dunkelberg et al., 2006). Mit Inkrafttreten der Vierten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung zum 1. Juli 2002 wurden erstmals gesetzliche Anforderungen an die DMP in Deutschland konkretisiert. Abgesehen vom DMP Brustkrebs fokussieren die Programme auf die hausärztliche Betreuung, die ärztliche Kooperation bei besonderer Gefährdung der Patienten und die Stärkung der Selbstkompetenz der Patienten durch Förderung der Patienten-Schulungsprogramme. Im Unterschied zu den US-amerikanischen Programmen stellen die hierzulande etablierten DMP Verbesserungen der Versorgungsqualität in den Vordergrund. DMP werden regional zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen, gesetzlichen Krankenkassen und Krankenhausbetreibern vertraglich vereinbart. Das BVA lässt die entsprechenden Programme auf Antrag zeitlich begrenzt zu und ist auch für die Verlängerung der Programme zuständig. Derzeit (Stand September 2011) geht das BVA von 10.340 Programmen aus, in die 5.966.889 Patienten eingeschrieben sind. Diese Zahl berücksichtigt dabei auch jene Versicherten, die an mehreren DMP teilnehmen. Für folgende Indikationen wurden Programme etabliert (s. Tabelle 3-1). Sechs von zehn (59,5%) aller eingeschriebenen Patienten werden allein im DMP Diabetes mellitus Typ 2 betreut. Die Implementierung und Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme für chronisch Kranke ist aufwändig und mit hohen Kosten verbunden. Daher erhielten bis Ende 2008 diejenigen Krankenkassen, die solche Programme für ihre chronisch kranken Versicherten anboten, einen Ausgleich für ihre damit verbundenen Aufwendungen. Somit wurden auch erstmals Teile des Finanzausgleichs zwischen den Kassen an die Morbidität der Versicherten gekoppelt. Hintergrundinformationen zum Finanzausgleich der Krankenkassen untereinander wurden vom Bundesversicherungsamt auch im Internet veröffentlicht, z.b in einer Pressemitteilung zum Jahresausgleich 2007 (http://www.bundesversicherungsamt.de). Seit dem 1. Januar 2009 haben sich diese Rahmenbedingungen mit der Einführung eines Gesundheitsfonds verändert. Tabelle 3-1: Laufende DMP-Programme und Teilnehmerzahlen bundesweit Indikation laufende Programme Teilnehmer Beginn Asthma bronchiale 1.873 752.131 Januar 2005 Brustkrebs 1.762 128.541 Juli 2002 Chronisch obstruktive 1.803 593.661 Januar 2005 Lungenerkrankung COPD Diabetes mellitus Typ 1 1.406 144.191 März 2004 Diabetes mellitus Typ 2 1.654 3.551.231 Juli 2002 Koronare Herzkrankheit 1.842 1.656.963 März 2003 insgesamt 10.340 6.826.718 insgesamt für Teilnahme am DMP ohne Berücksichtung mehrfach eingeschriebener Patienten (BVA, Sept. 2011) Qualitätssicherungsbericht 2010 7
3.2 Externe Evaluation Ob die DMP ihre erwartete Wirkung entfalten, soll durch eine nach einheitlichen Vorgaben des BVA gesteuerte externe Evaluation beantwortet werden. Hierzu haben die gesetzlichen Krankenkassen renommierte Institute beauftragt, die unterdessen erste Abschlussberichte zum DMP Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs und KHK aus allen Vertragsregionen Deutschlands vorgelegt haben. Für die AOK führt das Institut für angewandte Sozialwissenschaft in Zusammenarbeit mit der Prognos AG und dem Wissenschaftlichen Institut der Ärzte Deutschlands die Evaluation der DMP durch. Für die Betriebs- und Innungskrankenkassen sowie für die Ersatzkassen erfolgt diese durch die Medical Netcare GmbH, Münster. Eine wesentliche Grundlage der Evaluation bilden die für den Evaluationszeitraum relevanten versichertenbezogenen DMP-Dokumentationen. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung hat im Auftrag der Gemeinsamen Einrichtung Nordrhein den mit der Evaluation beauftragten Instituten nach entsprechender Pseudonymisierung Datensätze für alle Indikationen zur Verfügung gestellt. Neben den Dokumentationsdaten gehen den Evaluatoren kassenseitig wirtschaftliche und verordnungsbezogene Daten sowie zusätzlich auf Stichprobenebene vorgenommene Erhebungen zur Lebensqualität der Patienten zu. Auf Basis der Ergebnisse dieser Analysen hat das Bundesversicherungsamt im März 2009 den Bericht zur vergleichenden Evaluation strukturierter Behandlungsprogramme bei Diabetes mellitus Typ 2 vorgelegt. Die Ergebnisse der externen Evaluation der DMP bestätigen die zentralen Erkenntnisse aus Nordrhein, wonach es bei kontinuierlich betreuten Diabetikern zu einer weitgehenden Stabilisierung der Blutzuckereinstellung und zu einer Verbesserung der Blutdruckwerte und damit der kardiovaskulären Risikosituation kommt. Bemerkenswert sind auch die Teilergebnisse der abschließenden ökonomischen Evaluation (BVA, 2009). Hiernach ist auf Basis von 10%- Stichproben aus allen bundesweit dokumentierten DMP- Fällen zu entnehmen, dass die GKV für Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 2 durchschnittlich 1.900 pro Halbjahr aufzubringen scheint. 37,2% des Betrags entfallen auf den Anteil der stationär behandelten Patienten. Auch für medikamentöse Verordnungen wird demnach ein erheblicher Anteil von 30,9% der durchschnittlichen Kosten aufgebracht, während die (überwiegend) vertragsärztlich erbrachten ambulanten Leistungen mit 313 (16,5%) von den 1.900 pro Halbjahr zu Buche schlagen. Somit werden pro Jahr für den durchschnittlichen Typ 2-Diabetiker, der im DMP betreut wird, rund 3.800 aufgebracht, von denen ca. 1.416 auf die stationäre Behandlung entfallen. 3.3 Sonstige ergänzende Studien zum DMP Fragt man nach den bisherigen Erfahrungen hinsichtlich der Wirksamkeit der DMP im Sinne der Verbesserung der Gesundheit, der Lebenserwartung oder der Lebensqualität der eingeschriebenen Patienten, drängt sich der Eindruck auf, dass die Versorgungsforschung auch international weder ausreichende Standards noch geeignete Vorbilder zur abschließenden oder zur begleitenden Evaluation dieser komplexen Interventionen entwickelt hat. Entsprechend erweisen sich die hierzu vorgenommenen Studien als außerordentlich heterogen hinsichtlich der Fragestellungen, ihres jeweiligen methodischen Zugangs und nicht zuletzt hinsichtlich der jeweiligen Datenbasis. Letzteres betrifft sowohl die Anzahl eingeschlossener Patienten als auch deren regionale oder kassenartbezogene Herkunft. Die in der folgenden Tabelle erstellte Übersicht, die nur die Arbeiten aus den Jahren 2010 und 2011 berücksichtigt, mag hiervon einen Eindruck liefern (Tabelle 3-2). Insofern in dieser Übersicht auch internationale Publikationen aufgegriffen werden, ist zusätzlich zu berücksichtigen, dass das Konzept der Disease-Management-Programme im internationalen Vergleich sehr unterschiedlich implementiert worden ist. In den meisten dieser Arbeiten wurde versucht, den beiden zentralen methodischen Schwächen der DMP zu begegnen, nämlich dem Mangel an einer Kontrollgruppe und der Selbstselektivität der Teilnehmer bei Eintritt und Verbleib in dieser Maßnahme bzw. Organisationsform. Das Bilden einer geeigneten Vergleichsgruppe erscheint für die quantitative Bewertung der Programmeffekte unerlässlich, ebenso wie Beobachtung einer oder mehrerer Patientenkohorten über einen längeren Zeitraum (Birnbaum & Braun, 2010, Conklin & Nolte, 2011). Die Verfahren zur Gewinnung einer Kontrollgruppe, zum Beispiel im Rahmen einer Cluster-randomisierten Studie oder über die Auswahl ähnlicher Patienten durch die Bildung von Matched Pairs bzw. mittels der Anwendung eines Ähnlichkeitsalgorithmus wie dem vor allem in der Pharmakoepidemiologie gebräuchlichen Propensity Score Matching, sind ähnlich unterschiedlich wie die Länge der Nachbeobachtungszeiträume, die hier zwischen sechs Monaten und mehreren Jahren Beobachtungsdauer schwanken. Vom publizierten Ergebnis her werden vielfach Hinweise auf eine verbesserte Prozessqualität ärztlichen Handelns gefunden. Aber nicht selten ergeben sich auch Hinweise auf eine im Zeitverlauf verbesserte Versorgungsqualität im Sinne intermediärer Parameter auf Patientenebene (Stoffwechseleinstellung, Blutdruck, Cholesterin, Häufigkeit von Notfällen und Häufigkeit und Dauer stationärer Behandlungen, Qualität medikamentöser Versorgung, Regelmäßigkeit von Arztkontakten und von Untersuchungen der 8 Qualitätssicherungsbericht 2010
Tabelle 3-2: Aktuelle Veröffentlichungen zu DMP-Programmen aus den Jahren 2010 und 2011 Thema Indikation Autoren Design Zeitraum Patienten- Datenquelle Kernaussagen Resümee zahl DMP Versorgungs- DM 2 Berthold, querschnitt- 2002/03 53.026 DUTY-/LUTZ- Verordnung von ACE, OAD, Insulin nimmt zu kontra qualität Bestehorn, lich, Kohorten- und und Register, MSD (häufiger bei DMP-Pat.), Statin-Verordnung bzw. Jannowitz u.a., vergleich 2006/07 15.293 (DMP) Sharp & Dohme, nimmt zu (ohne Unterschied), HbA 1c, RR, LDL skeptisch 2011 9.791 (Kon) Essex Pharma verbessern sich (nur für RR besser bei DMP-Pat.) Programm- DM 2 Birnbaum, Sekundärdaten- 2003 bis 2006 kb Kostendaten aus Evaluationsmethodik weist Schwächen auf, kontra evaluation, Braun, 2010 analyse der den Berichten ohne Kontrollgruppe keine eindeutigen Aussagen Kosten Evaluations- der AOK, möglich, hohe Drop-out-Raten, Merkmale chroberichte Barmer, BKK nischer Krankheiten ungenügend berücksichtigt Programm- Conklin, Nolte, Literatur- 1990 bis 2009 kb DISMEVAL- hohe Variabilität der unter DMP laufenden neutral evaluation 2011 Review Projekt, Interventionsarten, nur bei klaren Zielen sinn- (111 Arbeiten) Europäische volle Referenz- und Vergleichsgruppenbildung Kommission, möglich, klassisches Kontrollgruppendesign RAND Europe wegen komplexer Intervention unmöglich Versorgungs- Asthma, Dall, Askarinam längsschnitt- 2003 bis 2008, 57.489 (DMP) TRICARE- weniger Notfälle und stationäre Behandlungen pro qualität, Herzinsu., Wagner, Zhang lich, Kontroll- DMP-Dauer 39.217 (Kon) Programme, bei DMP-Pat., geringere Behandlungskosten Kosten DM u.a., 2010 gruppe min. 6 Monate US-Streitkräfte und meist höhere Raten für Medikation und Untersuchungen bei DMP-Pat. Versorgungs- COPD Lemmens Nie- längschnittlich, 2006 bis 2007, 370 Patientenakten verbesserte Versorgungs- und Lebensqualität bei pro qualität boer, Rutten- Kohorten- DMP-Dauer aus 108 hollän- der Nacherhebung, Ergebnisse aber abhängig von Van Mölken u.a., vergleich 12 Monate dischen der Beteiligung der Patienten und organisa- 2011 HA-Praxen torischen Rahmenbedingungen, wenn kongruent, dann besonders positive Resultate Versorgungs- DM 2, van Lente, Literatur- 2006 bis 2009 kb ELSID, KORA, verbesserte Qualität und Effizienz der Versorgung pro qualität COPD Willenborg, Review DMP Nordrhein, bei DMP-Pat., stabilisierte oder verbesserte 2011 (5 Studien) AOK-Befragung medizinische Werte, zurückgehende Häufigkeit von Begleit- und Folgeerkrankungen Versorgungs- DM 2 Linder, Ahrens, längsschnitt- 2006 bis 2008 84.410 (DMP) Routinedaten keine Unterschiede beim Neuauftreten relevanter kontra qualität, Köppel u.a., lich, Kontroll- 23.180 (Kon) der TK Komorbiditäten, aber weniger Notfälle und sta- bzw. Kosten 2011 gruppe tionäre Behandlungen und höhere Verordnungs- skeptisch häufigkeiten, mehr Arztkontakte, höhere Kosten bei DMP-Pat. Versorgungs- DM, McCall, längsschnitt- 2005/06 und 163.107 (DMP) Centers of Medi- keine Unterschiede bei Notfällen und stationären kontra qualität, Herzinsu. Cromwell, lich, Kontroll- bis zu max. 79.310 (Kon) care and Medic- Behandlungen, nur bei 14 vom 40 Indikatoren der Kosten 2011 gruppe 18 Monate aid Services, US Prozessqualität bessere Ergebnisse bei DMP-Pat., keine Kostenersparnis Mortalität DM 2 Miksch, Laux, längsschnitt- 2006 bis 2009 1.927 (DMP ELSID-Studie Vergleich homogener Gruppen von DMP-Pat. pro Ose u.a., 2010 lich, Kontroll- und Kon) und Nicht-DMP-Pat., nach drei Jahren geringere gruppe Sterblichkeit bei DMP-Pat. DM (2): Diabetes mellitus (Typ 2), Herzinsu: Herzinsuffizienz, kb: kein Bezug auf Patientenzahl, Kon: Vergleichsgruppe, NE: Nacherhebung (Fortsetzung auf s. 10) Qualitätssicherungsbericht 2010 9
Tabelle 3-2: (Fortsetzung) Thema Indikation Autoren Design Zeitraum Patienten- Datenquelle Kernaussagen Resümee zahl Versorgungs- DM 2 Ose, Freund, querschnitt-?, DMP-Dauer 865 (DMP) ELSID-Studie DMP-Pat. bewerten nach durchschnittlich pro qualität, Urban u.a., 2011 lich, Kontroll- im Mittel 534 (Kon) 27 Monaten Programmteilnahme ihre subjektive Be- gruppe 27 Monate Versorgungsqualität subjektiv besser als Patienten wertung der als Patienten in der Kontrollgruppe Patienten Versorgungs- DM Pimouguet, Literatur-? bis 2009 kb engl.-sprachige niedrigere HbA 1c -Werte bei DMP.-Pat, pro qualität Le Goff, Review Publikationen insbesondere bei häufigen Arztkontakten und Thiébaut u.a., (41 Arbeiten) in MEDLINE Interventionsmöglichkeit für einen Disease 2011 Manager mit oder ohne Arzt-Rücksprache Versorgungs- DM 2 Schäfer, Küver, längsschnitt-?, bis NE durch. 444 (DMP) zwei Telefon- DMP-Pat. sind bei Einschreibung häufiger ge- neutral qualität Gedrose u.a., lich, Kontroll- 10,4 Monate 494 (Kon) interviews mit schult, haben häufiger Arztkontakt, Füße werden 2010a gruppe GEK-Pat. häufiger untersucht, berichten verbesserten HbA 1c und positiven Gesamteffekt Versorgungs- DM 2 Schäfer, Küver, längsschnitt- 2007 bis 2009, 586 (DMP) schriftl. DMP-Pat. haben geringeres Komplikationsrisiko kontra qualität Gedrose u.a., lich, Kontroll- bis NE durch. 250 (Kon) Befragung (Nicht-Raucher, niedrigerer Blutdruck, höhere 2010b gruppe 36 Monate von Pat. in Raten an Blutzuckermessung, Schulung, oralen 51 HA-Praxen Antidiabetika), DMP erreicht Hochrisikopatienten nicht Versorgungs- DM 2 Sönnichsen, längsschnitt- ab 2007, 649 (DMP) Patientenakten bessere BMI- und Cholesterinwerte bei DMP.-Pat., pro qualität Winkler, lich, Kontroll- bis NE durch. 840 (Kon) aus 92 Salzburger HbA 1c unbeeinflusst, DMP.-Pat häufiger hinsichtlich Flamm u.a., gruppe 13 Monate HA-Praxen Augen, Füßen, Stoffwechseleinstellung untersucht 2010 und häufiger geschult Versorgungs- DM 2 Stock, Drabik, längsschnitt- 2003 bis 2007 19.882 (DMP Routinedaten der geringere Mortalität und Komorbidität (Herz- pro qualität, Büscher u.a., lich, Kontroll- und Kon) Barmer GEK infarkt, Schlaganfall, Niereninsuffizienz, Kosten 2010 gruppe Amputation), geringere Kosten und weniger und kürzere stationäre Behandlungen bei DMP-Pat. Verordnungen, DM 2 Wang, Siegert, Sekundärdaten- 2003 bis 2006 kb Arzneiverord- im DMP-Zeitraum stärkere Zunahme der Verord- pro Kosten Maywald u.a., analyse der nungsreport nungen als der Kosten, Insulinverordnung stabil, 2010 AOK-Berichte der AOK/WIdO Metforminverordnung gestiegen, Kosten je antidiabetische DDD gesunken und stabil, Therapie leitliniengerechter und wirtschaftlicher Versorgungs- Asthma Windt, Glaeske, längsschnitt- 2006 bis 2008 317 (DMP Routinedaten der kein Unterschied bei stationären Behandlungen pro qualität 2010 lich, Kontroll- und Kon) GEK und OCS-Verordnung, häufiger ICS-Verordnung gruppe und weniger Cromolyn/LABA-Verordnung und weniger Arztwechsel bei DMP-Pat DM (2): Diabetes mellitus (Typ 2), Herzinsu: Herzinsuffizienz, kb: kein Bezug auf Patientenzahl, Kon: Vergleichsgruppe, NE: Nacherhebung 10 Qualitätssicherungsbericht 2010
Augen und Füße beispielsweise bei Diabetikern) (Berthold et al., 2011, Lemmens et al., 2011, Linder et al., 2011, Sönnichsen et al., 2010, Wang et al., 2010). Die meisten Studien, die über ein Kontrollgruppendesign verfügen, können darüber hinaus Vorteile zugunsten der DMP-Patienten nachweisen, wobei diese auf der Ebene niedrigerer HbA 1c -, Blutdruck- oder Cholesterinwerte (Berthold et al., 2011, Pimouguet et al., 2011, Sönnichsen et al., 2010), höherer Verordnungsraten (Berthold et al., 2011, Dall et al., 2010, Linder et al., 2011, Windt & Glaeske, 2010), geringerer Zahl von Notfällen und stationärer Behandlungen (Dall et al., 2010, Linder et al., 2011), regelmäßigerer Untersuchungen der Augen und Füße (Dall et al., 2010), weniger Folgeerkrankungen (Stock et al., 2010), eine geringere Sterblichkeit (Miksch et al., 2010, Stock et al., 2010) gefunden wurden. Einige Studien heben auch auf die subjektive Bewertung der Versorgungsqualität durch die Versicherten ab (Ose et al., 2011), die aus Patientenfragungen abgeleitet werden. Negative Effekte hinsichtlich der Versorgungsqualität von DMP-Patienten werden kaum berichtet. Allenfalls wird festgestellt, dass Verbesserungen im zeitlichen Verlauf von ausgewählten Indikatoren sowohl bei den DMP-Patienten als auch bei denen in der Kontrollgruppe (Berthold et al., 2011, McCall & Cromwell, 2011, Sönnichsen et al., 2010, Windt & Glaeske, 2010) zu beobachten sind. Oder man führt an, dass die auf den ersten Blick ermittelten Vorteile für an einem DMP beteiligte Patienten möglicherweise aufgrund einer Positivselektion zu Beginn des Einschlusses der DMP-Patienten maßgeblich begründet sind (Schäfer et al., 2010a, 2010b). Häufig erweisen sich die DMP im Vergleich zur Routineversorgung als kostengünstiger (Dall et al., 2010, van Lente & Willenborg, 2011, Stock et al., 2010, Wang et al., 2010), nur in zwei Arbeiten wird von höheren Kosten (Linder et al., 2011) bzw. keiner Kostenersparnis berichtet (McCall & Cromwell, 2011). Vor diesem Hintergrund kommen die meisten der aktuellen Arbeiten zu einem eher positiven Tenor bzw. unterstützen die Wirksamkeitsvermutung gegenüber den DMP, wenngleich das Ausmaß des Wirksamkeitsunterschieds gegenüber der Nicht-DMP-Situation selten in methodisch geeigneter Weise belegt werden kann. Die unterschiedlichen Vorgehensweisen, Schlussfolgerungen und Interpretationen zeigen deutlich, dass es einer erweiterten wissenschaftlichen Debatte um geeignete Standards der Evaluation dieser komplexen Interventionen bedarf. Nur über eine exakte Beschreibung der Ausgangssituation vor der Implementation eines neuen Programms und nur mittels a priori gebildeter, hinsichtlich zentraler Merkmale homogener Gruppen von Patienten, die in das Programm eingeschlossen bzw. parallel dazu außerhalb beobachtet werden, lassen sich belastbare Aussagen über die Wirksamkeit der komplexen Intervention DMP auf Patientenebene ableiten. Möglicherweise würden sich dann auch Wege aufzeigen lassen, wie diese Programme und Interventionen effektiver und möglicherweise sogar noch effizienter gestaltet werden können, um eine höhere Akzeptanz bei Ärzten und Versicherten zu gewinnen. 3.4 DMP in Nordrhein In der Region Nordrhein diese umfasst die Regierungsbezirke Köln und Düsseldorf wurden bereits frühzeitig DMP für die Indikationen Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ 2 sowie Koronare Herzkrankheit eingeführt. Dazu haben die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein als Vertreter der niedergelassenen Ärzte und die nordrheinischen Krankenkassenverbände Verträge abgeschlossen zu den folgenden Programmen: Strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Versorgungssituation von Brustkrebspatientinnen, Start März 2003, Strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Typ 2-Diabetikern, Start Juli 2003, Strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Versicherten mit koronarer Herzkrankheit KH, Start August 2004, Strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Typ 1-Diabetikern, Start Mai 2006, Strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Versicherten mit Asthma bronchiale/chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung COPD, Start Juli 2006. Die Teilnahme von Krankenhäusern an den jeweiligen DMP-Verträgen erfolgte über Einzelverträge (DMP Brustkrebs) zwischen den Krankenhäusern und den nordrheinischen Krankenkassen bzw. über Beitrittsverträge der Krankenhäuser zu Rahmenvereinbarungen zwischen den nordrheinischen Krankenkassen und der Krankenhausgesellschaft NRW. Alle DMP-Verträge einschließlich der Anlagen sind auf der Homepage der KV Nordrhein hinterlegt (www.kvno.de). Die Ziele der nordrheinischen DMP sind vor allem: Sicherung und Verbesserung der Qualität der Langzeitversorgung der eingeschriebenen Versicherten durch einen strukturierten Behandlungsverlauf, Vermeidung von Symptomen der Erkrankung, Verbesserung der Lebensqualität der eingeschriebenen Versicherten, eine strukturierte Information der Versicherten über die Programme, die aktive Teilnahme der Versicherten bei deren Umsetzung. Qualitätssicherungsbericht 2010 11
Durch die Integration und Koordination aller an der Behandlung der Erkrankung Beteiligten und die Berücksichtigung evidenzbasierten medizinischen Wissens soll eine Verbesserung der Versorgungsqualität unter optimalem Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel erreicht werden. Die Aufgaben der ärztlichen Qualitätssicherung in den DMP werden von der Nordrheinischen Gemeinsamen Einrichtung Disease-Management-Programme GbR gemäß 28f Abs. 2 RSAV wahrgenommen bzw. veranlasst. Gleichberechtigte Gesellschafter der Gemeinsamen Einrichtung sind die KV Nordrhein, die nordrheinischen Krankenkassen/ Verbände der Krankenkassen und die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen. Aufgabe der Gemeinsamen Einrichtung ist es, auf Basis der von den teilnehmenden Ärzten regelmäßig zu erstellenden Behandlungs- und Befunddokumentationen die ärztliche Qualitätssicherung durchzuführen. Dies umfasst insbesondere die: Unterstützung bei der Erreichung der DMP-Qualitätsziele, Unterstützung im Hinblick auf eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie, Erstellung von Feedback-Berichten. Die Gemeinsame Einrichtung fällt einstimmige Beschlüsse. Mit der Besetzung der Gemeinsamen Einrichtung werden die Vorgaben des Gesetzgebers umgesetzt, der den Krankenkassen eine zentrale Rolle auch in der ärztlichen Qualitätssicherung zugedacht hat. Eine weitere wichtige Einrichtung, die für die im DMP notwendigen Datenflüsse in Nordrhein neu gegründet werden musste, ist die Nordrheinische Arbeitsgemeinschaft Disease-Management-Programme GbR gemäß 219 Abs. 2 SGB V, welche die so genannte Datenstelle (bis zum 30.9.2008 T-Systems, Moers, seit dem 1.10.2008 Systemform, Bamberg) mit der Annahme und Prüfung der regelmäßig zu erstellenden DMP-Dokumentationen beauftragt hat. Ihre Aufgabe besteht zusätzlich in der Weiterleitung bestimmter Datenpakete an die Krankenkassen, an die Gemeinsame Einrichtung und an die KV Nordrhein. Gesellschafter der Arbeitsgemeinschaft sind ebenfalls die nordrheinischen Krankenkassen/ Verbände der Krankenkassen, die KV Nordrhein und die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen. Die Gemeinsame Einrichtung hat nach einer europaweiten Ausschreibung im Jahr 2003 das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung mit begleitenden qualitätssichernden Maßnahmen beauftragt. Das ZI unterhält in Köln ein DMP-Projektbüro und nimmt Aufgaben in der Verantwortung der Gemeinsamen Einrichtung wahr. Hierzu zählen u.a.: die Erstellung von Feedback-Berichten nach dem Benchmarking-Prinzip für die beteiligten Praxen, die Erstellung von Erinnerungsschreiben (Reminder) an die beteiligten Praxen, die darüber informieren, welche Patienten im kommenden Quartal erneut in der Praxis einbestellt werden müssen, Vorträge vor Qualitätszirkeln zur Umsetzung der DMP in Nordrhein sowie verschiedene weitere begleitende qualitätssichernde Maßnahmen. 12 Qualitätssicherungsbericht 2010
4 Qualitätssicherung im DMP Es ist ein erklärter Anspruch der DMP, die Wirksamkeit der strukturierten Behandlung chronisch kranker Patienten anhand definierter Qualitätsziele darlegen und überprüfen zu können. Dazu sind in der Anlage 9 der nordrheinischen DMP-Verträge allgemeine Qualitätsziele formuliert, die auf folgende Aspekte abheben: Einhaltung der Anforderungen an die Strukturqualität, Vollständigkeit, Verfügbarkeit und Qualität der Dokumentation, Anforderungen an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien, Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie, Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen, aktive Teilnahme der Versicherten. 4.1 Qualitätssicherungsziele Zur Bestimmung der Qualitätszielerreichung für alle am DMP beteiligten Praxen wurden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss Indikatoren entwickelt, Auswertungsalgorithmen für die begleitende Qualitätssicherung vorgegeben sowie Maßnahmen dargelegt, die bei einer unzureichenden Zielerreichung zu ergreifen sind. Das Ausmaß der individuellen Zielerreichung wird jeder Praxis über den halbjährlichen Feedback-Bericht des ZentraIinstituts vermittelt. Operationalisiert werden die Qualitätsziele durch ausgewählte Indikatoren, welche die jeweilige Qualitätsdimension möglichst repräsentativ und umfassend beschreiben sollen. So wird beispielsweise die Qualitätsdimension Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien im DMP KHK in erster Linie an der medikamentösen Strategie festgemacht. Die Überprüfung der Qualitätszielerreichung erfolgt weitestgehend durch die Gemeinsame Einrichtung. Aber auch den beteiligten Krankenkassen kommt für eine Auswahl von Qualitätszielen diese Aufgabe zu. Erreichen an den DMP beteiligte Praxen die Qualitätsziele nicht, so werden sie hierüber im Rahmen der Feedback-Berichte informiert. Aufgrund der Heterogenität der in die Programme eingeschlossenen Patienten können allerdings die DMP-Vorgaben nicht allen Einzelfällen gerecht werden. Dies gilt insbesondere für die medikamentöse Versorgung, für die fachmedizinisch häufig viel differenziertere Konzepte entwickelt wurden als sie die Rahmenvorgaben des DMP vorsehen. Auf die seit Juli 2008 gültigen Veränderungen der Dokumentationen und einzelner Qualitätsziele wurde bereits in den Vorjahresberichten ausführlich eingegangen. Die Konsequenzen dieser Veränderungen sind für die Auswertungen nach wie vor relevant und werden in den folgenden Berichtskapiteln an den betreffenden Stellen diskutiert. 4.2 Strukturqualität In den DMP-Verträgen regeln die Vertragspartner, welche Anforderungen an Vertragsärzte und stationäre Einrichtungen gestellt werden, um an den DMP teilnehmen zu können. Diese Kriterien beziehen sich auf die fachlichen und räumlichen bzw. die personellen Voraussetzungen einer Praxis bzw. eines Krankenhauses. Zulassung der Vertragsärzte und der Krankenhäuser Die Teilnahme an den DMP ist für Ärzte, Krankenhäuser und selbstverständlich auch für die Patienten freiwillig. Um die Teilnahmeberechtigung aufrecht zu erhalten, müssen Vertragsärzte sich nachweislich an Qualitätszirkeln bzw. sonstigen DMP-orientierten Fortbildungsveranstaltungen beteiligen. Darüber hinaus verpflichten sie sich u. a. dazu, die Koordination der Behandlung zu übernehmen, Information und Beratung der Versicherten sicherzustellen, behandlungsbezogenen Dokumentationen zu übermitteln, Einhaltung der jeweiligen DMP-Qualitätsziele einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie anzustreben, Patienten zu schulen, sofern sie über eine entsprechende Schulungsberechtigung verfügen sowie Versicherten bevorzugt in solche stationären Einrichtungen einzuweisen, die am DMP teilnehmen. Die Zulassung des einzelnen Arztes zum DMP, ob als koordinierender Hausarzt oder als Facharzt, nimmt die KV Nordrhein vor. Sie kann auch gegebenenfalls einen Ausschluss von Praxen vornehmen, sofern die Vertragsärzte gegen Vertragsinhalte verstoßen. Die DMP-Verträge stellen darüber hinaus auch eine Rahmenvereinbarung für die Teilnahme stationärer Einrichtungen dar. Die Teilnahme von Krankenhäusern an den DMP Qualitätssicherungsbericht 2010 13
erfolgt auf Antrag. Dieser wird zunächst von der Vertragskommission deren Mitglieder sind die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und die nordrheinischen Krankenkassen geprüft. In einem zweiten Schritt berät die Gemeinsame Einrichtung über deren Beteiligung und spricht gegenüber den Krankenkassen eine entsprechende Empfehlung aus. Bei positiver Empfehlung schließen die Krankenkassen Beitrittsverträge mit den Krankenhäusern ab. Die niedergelassenen DMP-Ärzte haben sich mit ihrer Teilnahme am DMP dazu verpflichtet, ihre eingeschriebenen Versicherten bevorzugt an Krankenhäuser zu überweisen, die am jeweiligen DMP teilnehmen. Ziel des DMP Brustkrebs ist es beispielsweise, dass nach einem Jahr Programmlaufzeit 70 Prozent der neu erkrankten Patientinnen in einem am DMP teilnehmenden Brustkrebsschwerpunkt operiert werden. 4.3 Prozessqualität Ärzte, die am DMP teilnehmen, haben sich unabhängig davon, ob sie im vertragsärztlichen oder stationären Bereich tätig sind dazu verpflichtet, die in den DMP-Verträgen empfohlenen medizinischen Inhalte zu berücksichtigen. Neben Ausführungen zur Diagnostik und zu medikamentösen Maßnahmen wird die Kooperation der Versorgungssektoren näher beschrieben. Im Allgemeinen werden darin Schnittstellen zur nachfolgenden Versorgungsebene (diabetologische Schwerpunktpraxis, Augenarzt, Krankenhaus) dargestellt. Die DMP-Empfehlungen haben nicht den Charakter von Richt- oder Leitlinien. Auf Grundlage der RSAV formulieren die DMP-Verträge ausdrücklich: Die medizinischen Anforderungen [ ] schränken den [ ] im Einzelfall erforderlichen Behandlungsspielraum nicht ein ( 9 Abs. 1 der DMP-Verträge). Gleichwohl sollten die teilnehmenden Ärzte ihr Vorgehen, insbesondere bei einem Abweichen von den Empfehlungen, begründen können und in geeigneter Form festhalten. Damit erhalten die DMP-Dokumentationen über die Befundbeschreibung der Patienten hinaus eine zusätzliche beweissichernde Funktion für die beteiligte Praxis, im jeweiligen Behandlungsfall die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen veranlasst oder auf sie verzichtet zu haben. 4.3.1 Reminder und Feedback-Berichte als Instrumente der Qualitätssicherung In der RSAV wird gefordert, dass ein strukturiertes Feedback auf der Basis der Dokumentationsdaten für Leistungserbringer mit der Möglichkeit einer regelmäßigen Selbstkontrolle vorzuhalten ist. Die inhaltliche Verantwortung für die Berichte liegt bei der Gemeinsamen Einrichtung, die das Zentralinstitut mit der Umsetzung dieser Dienstleistung beauftragt hat. Das Zentralinstitut verfügt über langjährige Erfahrung im Bereich der statistischen Qualitätssicherung und hat bereits für die der DMP-Einführung vorangegangenen Diabetes-Strukturverträge ein innovatives praxisbezogenes Benchmarking-System entwickelt, das fortlaufend weiterentwickelt wird. Reminder Das Zentralinstitut erstellt für die Gemeinsame Einrichtung neben den halbjährlichen Feedback-Berichten in jedem Quartal so genannte Reminder für die teilnehmenden DMP-Ärzte, die systematisch an anstehende Wiedervorstellungstermine der Patienten erinnern. Damit soll die regelmäßige Teilnahme der Versicherten an den Programmen unterstützt werden. Seit Beginn der DMP hat das ZI bis zum aktuellen Berichtsjahr annähernd 266.000 Reminder produziert und versandt (Tabelle 4-1). Die Reminder nehmen jeweils Bezug auf vorhergehende Dokumentationen, in denen die nächsten Dokumentationsintervalle festgehalten sind. Somit enthalten sie Patienten, deren Besuch in einer Praxis im laufenden Quartal erwartet wird. Infolge der oft späten Einreichung der DMP- Dokumentationen durch die Praxen liegen dem ZI erst einige Wochen nach Beginn des Quartals, auf das der Reminder abzielt, ca. 90% der erwarteten Daten aus dem Vorquartal vor. Somit verlaufen Produktion und Versand dieser Unterlagen an die beteiligten Praxen unter hohem Zeitdruck, da in dem Dokument gerade auf die Patienten aufmerksam gemacht wird, die innerhalb der wenigen noch verbleibenden Wochen in der Praxis erscheinen sollten. Liegt dem ZI eine Dokumentation aus dem betreffenden Quartal bereits vor, so wird dies im Reminder entsprechend gekennzeichnet, um eine unnötige Wiedereinbestellung von Patienten zu vermeiden. Feedback-Berichte Die am DMP teilnehmenden Ärzte erhalten zweimal jährlich ca. vier bis sechs Wochen nach Quartalsende einen Feedback-Bericht. Dieser ermöglicht ihnen eine Betrachtung ihrer DMP-Patienten auf der Ebene individueller Daten (Patientenlisten) und aggregierter Ergebnisse. Die Berichte basieren auf quartals- oder halbjahresweise dokumentierten Daten der Ärzte, die dem ZI kontinuierlich von der Datenannahmestelle übermittelt werden. Entsprechende Musterberichte sind auf der Homepage des DMP- Projektbüros verfügbar (www.zi-dmp.de). Charakteristika der Feedback-Berichte sind differenzierte, das heißt quer- und längsschnittliche, subgruppenspezifische sowie risikoadjustierte Befundanalysen. Die Ergebnisse der einzelnen Praxis werden mit denen aller am DMP 14 Qualitätssicherungsbericht 2010
Tabelle 4-1: Produktionsumfang der quartalsweise produzierten Reminder 2004 2010 DMP Asthma Brustkrebs COPD Diabetes Diabetes Koronare insgesamt bronchiale mellitus mellitus Herz- Typ 1 Typ 2 krankheit 2004/2 930 5.670 6.600 2005/1 1.225 7.650 4.140 13.015 2005/2 1.280 7.730 6.450 15.460 2006/1 1.278 7.760 6.917 15.955 2006/2 409 1.304 455 420 7.938 6.996 17.522 2007/1 2.613 1.251 2.687 786 8.047 7.379 22.763 2007/2 4.194 1.389 4.142 949 8.484 7.820 26.978 2008/1 3.869 1.220 3.652 874 6.647 6.081 22.343 2008/2 4.632 1.216 4.342 961 6.782 6.272 24.205 2009/1 3.887 1.124 4.013 1.011 6.406 6.367 22.808 2009/2 5.280 1.198 4.823 985 6.776 6.356 25.418 2010/1 5.401 1.232 5.014 1.075 6.917 6.579 26.218 2010/2 5.516 1.151 5.143 1.109 6.953 6.638 26.510 insg. 35.801 15.798 34.271 8.170 93.760 77.995 265.795 teilnehmenden Praxen verglichen. Zur Erläuterung auftretender Abweichungen wird auf Besonderheiten des jeweiligen Patientenkollektivs hingewiesen, wie etwa ein höheres Durchschnittsalter oder eine längere mittlere Erkrankungsdauer der eigenen Patienten. Im Feedback- Bericht zum DMP Brustkrebs werden die Ergebnisse zusätzlich auf regionaler Ebene zusammengefasst. Das hier realisierte Benchmarking liefert überwiegend Analysen in Form eines average practice (im Gegensatz zu best practice bzw. achievable benchmark ). Der Arzt kann die Situation in seiner eigenen Praxis mit den mittleren Werten aller anderen Praxen vergleichen. Im Hinblick auf das ärztliche medikamentöse Verordnungsverhalten und auch hinsichtlich der Qualitätszielerreichung werden weitere graphisch unterstützte Orientierungsmöglichkeiten geboten, die auf die Verteilungsmuster der entsprechenden Kenngrößen in den übrigen Praxen abheben und als Interquartilsdarstellungen realisiert sind (Abbildung 4-1). Gelegentlich enthalten die Feedback-Berichte zum DMP fortbildungsbezogene Zusatzberichte mit wechselnder Thematik, deren Inhalte seitens der nordrheinischen Akademie als Fortbildungsmaßnahme anerkannt werden müssen. Die in diesen Zusatzberichten erwähnten Literaturstellen, Leitlinien oder Primärstudien werden im Internet (www.zi-dmp.de) über eine Verlinkung relevanter Dokumente zugänglich gemacht, um eine rasche Prüfung der im Zusatzbericht vorgenommenen Aussagen zu ermöglichen. Eine Auflistung von nach verschiedenen Kriterien auffälligen Patienten, die den Schlussteil des Feedback-Berichts bildet, ermöglicht dem Arzt zudem, für diese Patienten gezielt die bisherige Behandlungssystematik und den Krankheitsverlauf zu prüfen. Durch die mehrfach mittels graphischer und tabellarischer Darstellungen präsentierten Hinweise auf erzielte Veränderungen im Verlauf der DMP-Mitwirkung und die Darstellung des Zielerreichungsgrades hinsichtlich der Qualitätsziele soll der Adressat zur Prüfung auf mögliche Optimierungen seiner Behandlungsstrategien aufmerksam gemacht werden. Zudem sind die Feedback-Berichte auch als Diskussionsgrundlage für Qualitätszirkel gedacht. Jeder Bericht ist ein individuelles Produkt, insofern dieser jeweils die Daten der eigenen Praxis im Vergleich zu allen anderen am DMP teilnehmenden Praxen widerspiegelt. In anderen Regionen Deutschlands kommt ein einfaches Berichtssystem zum Einsatz, das die Kassenärztliche Bundesvereinigung zur Verfügung stellt. Dieses weist gewisse funktionale Einschränkungen hinsichtlich der Darstellungstiefe und des Detaillierungsgrades auf. Auch wird dort auf die zusätzliche Thematisierung klinischer Sachfragen, wie sie die Zusatzberichte des ZI bieten, verzichtet. Die Produktion jedes Berichtes durchläuft im ZI einen aus mehreren Phasen bestehenden Qualitätssicherungsprozess. Nachdem ein Musterbericht erstellt worden ist, wird dieser von den Mitgliedern des durch die GE beauftragten Fachkreises kritisch begutachtet. Der Fachkreis setzt sich zusammen aus haus- und fachärztlichen Experten, Vertretern des stationären Sektors, Beauftragten der KV Nordrhein und der Landesverbände der gesetzlichen Krankenkassen Qualitätssicherungsbericht 2010 15
Qualitätsziel erreicht? Vergleich Qualitätsziel erreicht? Vergleich Niedriger Anteil von Patienten mit hohen HbA1c-Werten: Mindestens 90% % der Patienten sollen HbA1c-Werte unter unter 8,5% % aufweisen. ja (175/181) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Hoher Anteil von Patienten mit Hypertonie, die normotone Blutdruckwerte erreichen: Mindestens 40 % der entsprechenden Patienten sollen einen Blutdruckwert unter 140/90 mmhg erreichen. ja (73/167) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Hoher Anteil von Patienten, die ihren Zielwert erreichen: Mindestens 55% % der Patienten sollen ihren individuell vereinbarten HbA1c-Zielwert erreichen. ja (112/172) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Hoher Anteil von Patienten, bei denen die Nierenfunktion überprüft wurde: Bei mindestens 90 % der Patienten soll innerhalb der vergangenen 12 Monate das Serum-Kreatinin bestimmt worden sein. ja (142/142) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Schwere Hypoglykämien vermeiden: Bei mehr als 99 % der Patienten soll innerhalb der vergangenen 6 Monate höchstens eine Hypoglykämie aufgetreten sein. Stationäre Diabetes- Behandlungen vermeiden: Bei mehr als 98 % der Patienten soll innerhalb der vergangenen 6 Monate keine stationäre Diabetes- Behandlung erfolgt sein. nein (153/164) ja (161/164) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Hoher Anteil von Patienten, denen bei einer AVK, KHK oder einem Schlaganfall, Herzinfarkt oder einer Amputation Thrombozyten- Aggregations-hemmer verordnet werden: Bei 80 % der genannten Patienten sollen TAH verordnet werden. Hoher Anteil von Patienten, denen bei Übergewicht und einer OAD-Monotherapie Metformin verordnet wird: Bei mindestens 50 % der genannten Patienten soll Metformin verordnet werden. ja (64/72) ja (66/78) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Erfüllen zehn oder weniger Ihrer Patienten eines der genannten Kriterien, erfolgt keine Bewertung: ; (n / m): absolut es Verhältnis der zutreffenden Fälle (Zähler) zu den insgesamt vorhandenen Fällen (Nenner); k.a.: Patienten, welche die geforderten Bedingungen erfüllen, sind bei Ihnen nicht dokumentiert Abbildung 4-1: Ausschnitt aus dem Feedback-Bericht zum DMP Diabetes mellitus Typ 2, Darstellung der Qualitätszielerreichung einer Praxis (grauer Balken) im Vergleich zum Interquartilbereich der Qualitätszielerreichung aller Praxen (roter Balken) Tabelle 4-2: Produktionsumfang der halbjährlich produzierten Feedback-Berichte 2003 2010 DMP Asthma Brustkrebs COPD Diabetes Diabetes Koronare insgesamt bronchiale mellitus mellitus Herz- Typ 1 Typ 2 krankheit 2003/2 372 2.548 2.920 2004/1 595 2.865 3.460 2004/2 665 3.758 1.647 6.070 2005/1 720 3.982 3.272 7.974 2005/2 756 4.014 3.495 8.265 2006/1 755 4.102 3.778 8.635 2006/2 1.018 744 1.131 308 4.119 3.764 11.084 2007/1 1.817 700 1.883 319 4.201 3.910 12.830 2007/2 2.441 751 2.392 436 4.309 4.113 14.442 2008/1 3.091 792 2.897 438 4.451 4.307 15.976 2008/2 3.291 778 3.052 482 4.444 4.245 16.292 2009/1 3.523 751 3.249 525 4.585 4.382 17.015 2009/2 2.539 622 2.494 432 3.480 3.312 12.879 2010/1 2.575 562 2.430 374 3.480 3.284 12.705 2010/2 2.670 552 2.485 440 3.504 3.319 12.970 insg. 22.965 10.115 22.013 3.754 57.842 46.828 163.517 Der Rückgang zwischen dem 1. und 2. Halbjahr 2009 resultiert aus der Umstellung von einer arztbezogenen auf eine praxisbezogene Adressierung 16 Qualitätssicherungsbericht 2010