Antrag auf Folgebewilligung des Deutschlandstipendiums an der TU Ilmenau Bitte füllen Sie den Antrag vollständig aus und fügen die geforderten Nachweise an. Nur vollständig ausgefüllte Anträge mit den Anlagen finden bei der Auswahl Berücksichtigung! I. Allgemeine Angaben 1. Persönliche Daten Name: Vorname: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Geschlecht: 2. Postanschrift (wie im Studierendensekretariat hinterlegt) Straße, Hausnummer (Zimmer, Etage) Postleitzahl: Wohnort: E-Mail Adresse: Telefonnummer: (freiwillig) Mobilnummer (freiwillig) 3. Bankverbindung (für alle Zahlungen der TU Ilmenau gültig) IBAN: Kreditinstitut: BIC: Kontoinhaber 4. Angaben zum Studium im beantragten Bewilligungszeitraum Studiengang*: Hochschulsemester: Fachsemester: RSZ: Fakultät: Studienbeginn: voraussichtliches Studienende: Abschluss: Matrikelnummer**: Datum der Erstbewilligung des Deutschlandstipendiums an der TU Ilmenau ab SoSe / WiSe * bei Master- und NC-studiengänge / 1. Fachsemester Kopie des Zulassungsschreibens vorlegen; ** Immatrikulationsbescheinigung (bis Ende der Bewerbungsfrist vorlegen; falls nicht möglich ->nachreichen bis 15.10.2014).
5. Bisheriger Studienverlauf Deutschlandstipendium an der TU Ilmenau Antrag Seite 2 von 7 von - bis Hochschule Studiengang Abschluss II. Angaben zu Auswahlkriterien Teil 1 - Studienleistungen 1. Durchschnittsnote aller Prüfungsleistungen zum 31.03.2014 bzw. bei MA-Studierenden Abschlussnote Bachelor Nachweis -> Kopie Leistungsübersicht beilegen 2. Noten-Eckwert der besten 30% der Studierenden im gleichen Studiengang und gleichen Fachsemester bzw. bei MA- Studierenden Noten-Eckwerte der Abschlussnote im gleichen Bachelorstudiengang der TU Ilmenau (Information über Prüfungsamt oder Webseite der TU Ilmenau/Stipendien) 3. Noten-Eckwert der besten 50% der Studierenden im gleichen Studiengang und gleichen Fachsemester bzw. bei MA- Studierenden Noten-Eckwerte der Abschlussnote im gleichen Bachelor-Studiengang der TU Ilmenau (Information über Prüfungsamt oder Webseite der TU Ilmenau/Stipendien) 4. ECTS-Soll-Stand zum 31.03.2014 (alle gemäß Prüfungsordnung bis Stichtag im Studium zu erzielende ECTS/LP) 5. ECTS-Ist-Stand zum 31.03.2014 (alle bisher im Studium erworbenen ECTS / LP gemäß der eigenen Prüfungsordnung sowie zusätzlich erlangte ECTS/LP) 6. ECTS-Ist-Soll-Relation (Erfüllungsstand) in % zum 31.03.2014 7. Studienbegleitende (ggf. schulbegleitende) Erwerbstätigkeit von mind. 20h/Monat ja*, dann Berücksichtigung mit 8% (Bitte Wert im Feld eintragen) % Arbeitgeber: Tätigkeit: von bis: Anzahl h/monat: * Nachweis (Arbeitsvertrag bzw. Bestätigungsschreiben) beilegen
Antrag Seite 3 von 7 8. Vorliegen einer chronischen Erkrankung / Behinderung (Gleichstellung) ja*, dann Berücksichtigung mit 8% (Bitte Wert im Feld eintragen) % Art: seit/von bis: * Nachweis (Attest/Kopie Ausweis) beilegen 9. Pflege eigener Kinder / pflegebedürftiger Angehöriger ja*, dann Berücksichtigung mit 10 % (Bitte Wert im Feld eintragen) % * Nachweis (Geburtsurkunde/Bescheinigung über Pflege) vorlegen 10. Migrationshintergrund ja*, dann Berücksichtigung mit 10 % (Bitte Wert im Feld eintragen) % Nationalität: * Nachweis (Kopie Pass /Ausweis) beilegen 11. Gesamtergebnis in % aus Ziffern 7 bis 11 (Angaben bis maximal 100%) (Bitte Wert im Feld eintragen) III. Angaben zu Auswahlkriterien Teil 2 - persönliche, soziale, gesellschaftliche Kriterien 1. Vorangegangene Erwerbstätigkeit, Ausbildung, Praktika, Mitarbeit im familiären Betrieb, Leistung eines freiwilligen Dienstes (Freiwilliges Ökologisches Jahr, Freiwilliges Ökologische Jahr, Bundesfreiwilligendienst, Freiwilliger Wehrdienst) - in Vollzeit für die Dauer von mindestens einem Jahr Institution/ Unternehmen: Art d. Tätigkeit von bis: Anzahl h/monat: * Nachweis (Bestätigungsschreiben Leitung Institution/Unternehmen) beilegen
Antrag Seite 4 von 7 2. Ehrenamtliches Engagement während des Studiums / Abiturphase mindestens 10h im Monat für die Dauer von mindestens einem ½ Jahr bzw. bei HS-Gremien zwei Semestern Institution: Art d. Tätigkeit von bis: Anzahl h/monat: * Nachweis (Bestätigungsschreiben Vorstand/Schule/ StuRa) beilegen 3. Elternhaus ohne akademischen Hintergrund Höchster Bildungsabschluss Mutter: Höchster Bildungsabschluss Vater: 4. Auszeichnungen und Preise z.b. Sieger in fachspezifischen Wettbewerben, Sieger bei Jugend forscht, u.ä. Auszeichnungen Bezeichnung des Preises / der Auszeichnung: ausreichende Institution Datum des Erhalts: * Nachweis (Kopie der Urkunde) beilegen
Antrag Seite 5 von 7 5. Berücksichtigung des Geschlechterverhältnis der Gesamtstudierenden zu den gleichgeschlechtlichen Studierenden Studiengang: eigenes Geschlecht: weiblich männlich: Anzahl Gesamtstudierende*: Anzahl Studierende des eigenen Geschlechts*: * Von der Universität einzutragen. IV. Andere beantragte und / oder bewilligte Förderungen 1. Leistungen nach dem BAföG? Ja 2. Stipendien / Förderung anderer Einrichtungen? Ja a) Wenn ja, Name der Einrichtung? b) Wenn ja, in welcher Höhe?: EUR/Monat 3. Wurde ein Antrag auf Förderung bei einer anderen Einrichtung gestellt? a) Wenn ja, Name der Einrichtung: b) Wenn ja, zu erwartender Betrag Ja Nein EUR/Monat V. Bewerbungsantrag und Dokumente Der Antrag ist elektronisch an das Rektorat der TU Ilmenau, Stabsstelle für Stipendien, Stiftungsfesten und Fundraising, an nachstehende E-Mail-Adresse zu richten: stipendien@tu-ilmenau.de. Dem Antrag sind neben dem vollständig ausgefüllten Antragsformular inkl. der darin geforderten Nachweisen folgende Unterlagen beigefügt: Immatrikulationsbescheinigung (soweit bei Ende Bewerbungsfrist vorliegend), Kurzbericht (max. eine DIN-A4 Seite) über Werdegang im vorangegangenen Bewilligungszeitraum inkl. über etwaiges außerhalb des Studiums erbrachtes Engagement Nachweise über im vorangegangenen Bewilligungszeitraum erbrachte Studienleistungen, Praktika, Auslandsaufenthalte, die Aussage über die Qualität der Leistungen treffen, Kurzstellungnahme der zuständigen Fakultät oder einer/eines Hochschullehrenden gemäß 10 der Förderrichtlinien zur Vergabe von Deutschlandstipendien an der TU Ilmenau.
Antrag Seite 6 von 7 VI. Allgemeine Erklärung sowie Erklärung zum Datenschutz Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle von falschen Angaben das Stipendium ganz oder teilweise zurückgefordert wird. Mir ist bekannt, dass auf das Deutschland-Stipendium kein Rechtsanspruch besteht. Ich verpflichte mich, die TU Ilmenau an die vorgenannte Kontaktadresse unverzüglich (ggf. unter Angabe von Gründen) über alle Änderungen in den hier getätigten Angaben zu meiner persönlichen Situation zu informieren. Einwilligung im Rahmen des Datenschutzes (Bitte Hinweisblatt zum Datenschutz beachten) Ich willige in die Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten auch der von mir freiwillig offenbarten besonders geschützten Daten zu dem Zweck der Bearbeitung meiner Anträge im Rahmen des Deutschlandstipendienprogramms und zu dessen Durchführung, inklusive der Erfüllung der Pflichten der Technischen Universität Ilmenau aufgrund eines Gesetzes und gegenüber dem Programmträger ein. Die Daten werden gelöscht, soweit und sobald sie für die Durchführung des vorgenannten Stipendienprogramms nicht mehr nötig sind, längstens fünf Jahre nach Abschluss meiner Förderung und der Erfüllung der vorgenannten Pflichten bzw. längstens 18 Monate nach Ablehnung meines Antrages. Ich wurde darauf hingewiesen, dass ich ein Recht auf Auskunftserteilung, Berichtigung, Sperrung und Löschung meiner personenbezogenen Daten habe. Ich kann diese Einwilligung jederzeit gegenüber der Technischen Universität Ilmenau widerrufen. Mir ist bewusst, dass die Angabe meiner personenbezogenen Daten Voraussetzung für die Bearbeitung meiner Anträge im Rahmen des oben genannten Programms, die Realisierung der Förderung und die ordnungsgemäße Umsetzung des Programms ist und dass bei Widerruf meiner Einwilligung bzw. bei Verweigerung der Mitteilung der erforderlichen Daten die Umsetzung der Förderung nicht weiter erfolgen kann. Unterschrift Hinweis: Die Einwilligung zur datenschutzrechtlichen Erklärung ist freiwillig. Im Falle Ihrer Weigerung kann dies jedoch zu einem Ausschluss der Förderung führen. VII. Erklärung zur Weitergabe meiner Kontaktdaten und zur Mitgliedschaft im Stipendien-Stifter- Netzwerkes der TU Ilmenau im Rahmen des Deutschlandstipendienprogramms 1. Im Fall der Bewilligung des beantragten Stipendiums bin ich mit der Übermittlung meiner Daten (Name, Vorname, Studiengang, E-Mail-Adresse, ggf. Telefonnummer) zwecks Kontaktaufnahme an den Stifter des Stipendiums einverstanden. Unterschrift
Antrag Seite 7 von 7 2. Die TU Ilmenau möchte Ihren Stipendiatinnen und Stipendiaten neben der monetären auch eine ideelle Förderung im Rahmen des Stipendiaten-Stifter-Netzwerkes zu teil werden lassen. Ziel dieses Netzwerkes ist es, durch gemeinsame Begegnungen, Veranstaltungen und Austausche zwischen Stipendiaten und Stipendiatinnen sowie Stiftern Partnerschaften entstehen zu lassen und hierdurch Chancen für etwaige gemeinsame Wege zu bereiten. So ist erklärter Zweck des Netzwerkes insbesondere die Vernetzung aller aktuellen und ehemaligen Stipendiatinnen und Stipendiaten untereinander sowie mit den Stiftern. Förderer dieser Form der ideellen Förderung werden zugleich aktives Mitglied dieses Netzwerkes. Ja, im Fall der Bewilligung des beantragten Stipendiums möchte ich Mitglied des Stipendiaten-Stifter- Netzwerk des Deutschlandstipendienprogramms an der TU Ilmenau werden. Aus diesem Grund willige ich in die Verarbeitung und Nutzung der nachstehend aufgeführten Informationen sowie Weitergabe an die am Netzwerk beteiligten Stipendiatinnen und Stipendiaten sowie Stifter für den Zeitraum der Gewährung des Stipendiums sowie für die Zeit nach Beendigung des Bezugs des Stipendiums ein. Name: Vorname: Studiengang (BA/MA): Straße, Hausnummer: Postleitzahl: Wohnort: E-Mail Adresse: Telefonnummer (freiwillig) Mobilnummer (freiwillig) Diese Einwilligung kann ich jederzeit gegenüber der TU Ilmenau widerrufen. Unterschrift Unterschrift zum Gesamtantrag