Siegfried Kämper. Praxishandbuch für Heilpraktiker

Siegfried Kämper Praxishandbuch für Heilpraktiker zum Bestellen hier klicken by naturmed Fachbuchvertrieb Aidenbachstr. 78, 81379 München Tel.: + 49 89 7499-156, Fax: + 49 89 7499-157 Email: info@naturmed.de, Web: http://www.naturmed.de

Inhalt Teil 1 Geleitwort 5 Geleitwort 7 Vorwort 9 Allgemeine Grundlagen 1 Einleitung 18 1.1 Patientenrechtegesetz in Deutschland 20 2 Qualitätsmanagement 21 2.1 Einleitung 21 2.2 Was ist Qualitätsmanagement? 22 2.2.1 Ziele des Qualitätsmanagements 22 2.2.2 Qualitätssicherung 23 2.2.3 Qualitätsmanagement-Systeme 23 2.2.4 Kontrolle durch den Gesetzgeber 24 2.3 Qualitätsmanagement in der Heilpraktikerpraxis 24 2.3.1 Gute Gründe für Qualitätsmanagement 24 2.3.2 Integration des Qualitätsmanagements in den Praxisalltag 25 2.4 ISO-Zertifizierung einer Praxis 30 2.5 Qualitätsmanagement in der Fort- und Weiterbildung 32 3 Institutionen Gesetze Verordnungen Regelwerke 34 3.1 Einleitung 34 3.2 Institutionen: Wer regelt was? 35 3.2.1 Das Gesundheitsamt 35 3.2.2 Das Finanzamt 37 3.2.3 Die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) 37 3.2.4 Die Bauaufsichtsbehörden 39 3.2.5 Anzeigepflicht für Herstellung von Arzneimitteln 40 3.3 Der Heilpraktikerberuf große Behandlungsautonomie 40 3.3.1 Haftung und Sorgfaltspflicht 40 3.3.2 Berufsordnung für Heilpraktiker (BOH) 41 3.4 Praxisrelevante Gesetze und Regelwerke 41 3.4.1 Heilpraktikergesetz (HPG, t 64) 42 3.4.2 Durchführungsverordnungen (DVO) zum HPG (t 65) 44 3.4.3 Medizinprodukte-Recht 47 3.4.4 Medizinprodukte-Gesetz (MPG, t 68) 47 3.4.5 Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung (MPSV, t 69) 50 3.4.6 Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV, t 67) 50 3.4.7 Medizinprodukte-Verordnung (MPV, t 71) 57 3.4.8 Medizinprodukte- Verschreibungsverordnung (MPVerschrV, t 70) 57 3.4.9 Arzneimittelgesetz (AMG, t 58) 58 3.4.10 Allgemeine Verwaltungsvorschrift zur Beobachtung, Sammlung und Auswertung von Arzneimittelrisiken (Stufenplan) nach 63 des Arzneimittelgesetzes (AMG, t 75) 72 3.4.11 Betriebssicherheitsverordnung (BetrSichV, t 59) 72 3.4.12 Infektionsschutzgesetz (IfSG, t 66) 73 3.4.13 Heilmittelwerbegesetz (HWG, t 63) 83 3.4.14 Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG, t 74) 87 3.4.15 Telemediengesetz (TMG, t 72) 91 3.4.16 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG, t 61) 92 3.5 Das Patientenrechtegesetz 93 11

Inhalt 3.6 Sonstige Regelwerke zu Patientensicherheit sowie Arbeits- und Mitarbeiterschutz 94 3.6.1 Einführung 94 3.6.2 Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch- Instituts 96 3.6.3 Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (BGR 250/TRBA 250) 97 3.6.4 Gefahrstoffverordnung (GefStoffV, t 62) 112 3.6.5 Transfusionsgesetz (TFG, t 73) 116 3.6.6 Aushangpflichtige Regelwerke 118 3.6.7 Unterbringungsgesetz, Psychisch-Kranken- Gesetz (PsychKG), Freiheitsentziehungsgesetz 118 Teil 2 Praxisorganisation 4 Praxisverwaltung 122 4.1 Einleitung 122 4.2 Gewerbe-Mietvertrag 123 4.2.1 Mietzeit 123 4.2.2 Praxis in Eigentumsräumen 123 4.3 Bauliche Voraussetzungen und gesetzliche Bestimmungen 124 4.3.1 Verkehrssicherungspflicht 125 4.3.2 Bestandsschutz 126 4.3.3 Parkplätze 126 4.3.4 Barrierefreiheit 126 4.3.5 Toiletten 127 4.3.6 Pausenraum 127 4.3.7 Behandlungsraum 127 4.3.8 Wasseranschluss für besondere Geräte 128 4.3.9 Elektrische Anlage 128 4.3.10 Brandschutz 128 4.4 Selbstständig als Heilpraktiker aber in welcher juristischen Form? 130 4.4.1 Einzelunternehmen 130 4.4.2 Praxisgemeinschaft 130 4.4.3 Untervermietung 131 4.4.4 Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) 131 4.4.5 Partnerschaftsgesellschaft 132 4.4.6 Kapitalgesellschaft (GmbH) 132 4.5 Anmeldung bei Behörden 134 4.6 Steuern und Buchhaltung ein Muss für Jeden 134 4.6.1 Gewerbesteuerfreiheit für Freiberufler mit Ausnahmen 134 4.6.2 Keine Mehrwertsteuerpflicht 135 4.6.3 Steuererklärung 135 4.6.4 Kassenführung und Betriebsprüfung 136 Uwe Geweke 4.7 Verkauf von Produkten 139 4.8 Versicherungen für den Heilpraktiker 140 4.8.1 Pflicht für jeden HP: Berufshaftpflichtversicherung 140 4.8.2 Weitere empfehlenswerte Versicherungen 141 4.9 Altersvorsorge und Kapitalbildung 144 4.9.1 Kapitalanlagen 144 4.10 Assistenten, Personal und Vertretung in der HP-Praxis 145 4.10.1 Was spricht für eine Assistenzstelle? 145 4.10.2 Welche Nachteile kann es für die Praxis geben? 146 4.10.3 Was Sie als Praxisbetreiber beachten sollten 146 4.10.4 Personal 148 4.10.5 Vertretung 149 4.11 Aufgabe der Praxis und Nachfolge 150 4.11.1 Patienten anschreiben 150 4.12 Wollen Sie eine Praxis übernehmen? 151 4.12.1 Vor- und Nachteile einer Praxisübernahme 152 4.13 GEMA/GEZ 152 5 Allgemeine Praxisführung 154 5.1 Einleitung 154 5.2 Der Patient als Kunde 155 5.2.1 Anmeldung und Wartebereich 155 5.2.2 Patientenkommunikation 155 5.2.3 Terminvergabe 156 5.2.4 Erscheinungsbild des Heilpraktikers: Berufskleidung 157 5.2.5 Zusammenarbeit und Kommunikation im Team 157 5.3 Arbeits- oder Betriebsanweisungen 157 5.3.1 Patientenkartei 159 12

Inhalt 5.4 Praxis als ambulante Behandlungseinrichtung 162 5.4.1 Medizinprodukte: Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch 162 5.4.2 Umgang mit Sauerstoff 166 5.4.3 Überprüfung der Arzneimittelbestände 168 5.4.4 Herstellernachweise 170 5.4.5 Meldepflicht 170 5.5 Arbeitssicherheit in der Praxis 176 5.5.1 BGW: Betriebsärztliche und sicherheitstechnische Betreuung 176 5.5.2 Verbandbuch 177 5.5.3 Brandschutz 177 5.5.4 Gefahrstoffe in der Heilpraktikerpraxis 181 5.6 Mitarbeiterschulung 188 5.6.1 Inhalte einer Mitarbeiterschulung 188 5.6.2 Dokumentation der Mitarbeiterschulung 193 5.6.3 Update Mitarbeiterschulung 194 6 Medizinische Praxisführung 195 6.1 Einleitung 195 6.2 Der Behandlungsvertrag 196 6.2.1 Wie kommt ein Behandlungsvertrag zustande? 196 6.2.2 Rechte und Pflichten 197 6.3 Aufklärungspflicht 197 6.3.1 Was die Aufklärung beinhalten muss 198 6.3.2 Folgen mangelhafter Aufklärung 199 6.3.3 Besondere Sorgfalt bei umstrittenen Verfahren 200 6.4 Off-Label-Use 201 6.4.1 Worauf Sie beim Off-Label-Use achten müssen 201 6.5 Attestieren von Krankheit und Arbeitsunfähigkeit 201 6.5.1 Ärztliche Bescheinigung für Bundesbeamte 203 6.5.2 Bescheinigung eines Praxisbesuchs zur Vorlage 203 6.6 Schweige- und Verschwiegenheitspflicht für Heilpraktiker 203 6.6.1 Die ärztliche Schweigepflicht 203 6.6.2 Die Schweigepflicht für Heilpraktiker 204 6.6.3 Schutz der Patientendaten 204 6.7 Dokumentation in der Naturheilpraxis 206 6.7.1 Dokumentationspflicht nach 630h BGB (auch 4 BOH) 207 6.7.2 Die Papierkarteikarte 207 6.7.3 Fremdbefunde in Kopie 211 6.7.4 Befund- und Behandlungsbericht 211 6.7.5 Digitale Fotografie und Bilddokumentation 213 6.8 Laborleistungen und Laborgemeinschaft 215 6.8.1 Vorteile des Angebots von Laboranalysen 216 6.8.2 Laboruntersuchungen wirtschaftlich gesehen 217 6.8.3 Fremdlabor auf der Patientenrechnung 217 6.8.4 Mitglied in einer Laborgemeinschaft 217 6.9 Arbeitsanweisungen/Checklisten für Behandlungsabläufe 218 6.9.1 Ausbildungsnachweis und Arbeitsanweisung 218 6.9.2 Injektionsbehandlungen 219 6.9.3 Infektionsprävention bei Infusionstherapien 230 6.9.4 Ozon-Sauerstoff-Therapien 233 6.9.5 Wundverband und Verbandswechsel 237 6.9.6 Verfalldatum nach Anbruch von Mehrfachentnahmebehältnissen 242 6.9.7 Notfallplan: Anaphylaktischer Schock 243 6.9.8 Standardarbeitsanweisung nach den Vorgaben der ISO Norm ISO 9 000:2001 am Beispiel der EAV (Elektroakupunktur nach Voll) 243 7 Praxishygiene 246 7.1 Einleitung 246 7.2 Praxisbegehung 247 7.2.1 Vorbereitung auf die Amtsarztbegehung 248 7.3 Der Hygieneplan 249 7.3.1 Was muss der Hygieneplan alles berücksichtigen? 252 7.3.2 Aufbau eines Muster-Hygieneplans 264 7.3.3 Schulungsprotokolle für Mitarbeiter zum Hygieneplan 280 13

Inhalt 7.4 Hygiene bei der Abfallentsorgung 284 7.4.1 Zuordnung und Einteilung der Abfälle 284 7.5 Hygienezertifizierung 287 7.6 Hygiene-Update Hygienevorschriften-RKI- Richtlinie 287 Teil 3 Praxismarketing 8 Praxismarketing 292 8.1 Einleitung 292 8.1.1 Marketing in der Heilpraktikerpraxis 293 8.1.2 Werbung als Teilaspekt des Marketings 294 8.2 Der USP einer Praxis 294 8.3 Corporate Identity: Ihr Praxisleitbild 295 8.3.1 Corporate Design 295 8.3.2 Corporate Communication 297 8.3.3 Corporate Behavior 298 8.4 Werbemittel in der Heilpraktikerpraxis 298 8.4.1 Inhaltliche Gestaltung unter rechtlichen Aspekten 298 8.4.2 Grundsätzliches zur optischen Gestaltung von Werbemitteln 301 8.4.3 Visitenkarte 302 8.4.4 Praxisschild 303 8.4.5 Briefbogen 304 8.4.6 Praxisstempel 304 8.4.7 Rezeptblock 305 8.4.8 Werbeanzeige 306 8.4.9 Patienteninformationsbroschüre und Praxishomepage 306 8.4.10 Vorträge halten 310 8.4.11 Verwendung von Medien 312 8.4.12 Folge von Verstößen gegen das UWG oder HWG 313 8.4.13 Das Verfahren der Abmahnung 314 8.4.14 Einstweilige Verfügung 314 Teil 4 Abrechnung 9 Patientenvereinbarung Rechnung und Mahnwesen 318 9.1 Einleitung 318 9.2 Patientenvereinbarung 319 9.2.1 Honorarvereinbarungen und wirtschaftliche Aufklärung 319 9.2.2 Kostenerstattung durch Kostenträger 320 9.3 Rechnung und Mahnung 322 9.3.1 Rechnungen richtig stellen 323 9.3.2 Zahlungserinnerung bei Zahlungsversäumnissen 327 10 Liquidation: GebüH mit Kommentar Abrechnungstipps Erstattungstabellen 331 10.1 Einleitung 331 10.1.1 GebüH als Orientierungshilfe 331 10.2 Relevante Leistungsverzeichnisse und Erstattungspraxis der Kostenträger 332 10.2.1 Der missglückte Versuch eines Leistungsverzeichnisses 332 10.2.2 Abrechnung nach dem GebüH 332 10.2.3 Abrechnung nach der GOÄ 333 10.2.4 Erstattungspraxis der Kostenträger, Umgang mit der Erstattungstabelle 334 10.3 Erstattungstabellen 1 und 2 340 10.3.1 Erstattungstabelle 1: GebüH-Leistungen der verschiedenen Kostenträger 340 10.3.2 Erstattungstabelle 2: Alphabetische Übersicht der GebüH-Leistungen einschließlich GOÄ-Vergleichsnummern 352 10.4 Kommentierung der wichtigen GebüH-Ziffern 358 10.4.1 Ziffern 1 17: Allgemeine Leistungen 358 10.4.2 Ziffern 18 23: Spezielle Behandlungen 379 10.4.3 Ziffern 24 30: Blutentnahmen Injektionen Infusionen Hautableitungsverfahren 386 10.4.4 Ziffern 30 35 397 10.4.5 Ziffern 36 39.13: Hydro- und Elektrotherapie 402 14

Inhalt 10.5 Analoge Abrechnung und das Bilden von Leistungsketten 406 10.5.1 Möglichkeiten der korrekten Abrechnung 406 10.5.2 Die analoge Abrechnung 407 10.5.3 Abrechnung von Leistungsketten 410 10.6 Häufig gestellte Fragen zur Abrechnungspraxis 410 10.6.1 Ernährungsberatung 410 10.6.2 Osteopathische Behandlung 411 10.6.3 Kinesiologische Behandlung 412 10.6.4 Homöopathische Erstanamnese 413 10.6.5 Bioresonanztherapie 413 10.6.6 Akupunktmassage nach Penzel 414 10.6.7 Dorntherapie 414 10.6.8 Unterschiedliche Preise 414 10.6.9 Ausstellen eines Rezepts für Physiotherapie 414 10.6.10 Berechnen von Medikamenten 415 10.6.11 Hausbesuche 415 10.6.12 Ziffernblock 20 415 10.6.13 Kinderbehandlung 415 11 Abrechnungshilfen Abrechnungsprogramm oder Abrechnungsunternehmen? 417 11.1 Abrechnung mithilfe eines Abrechnungsunternehmens 417 11.2 Abrechnungsprogramme eine gute Alternative 418 11.3 Praktischer Zusatznutzen 420 11.4 Option des Kartenlesens 420 Teil 5 Anhang 12 Abkürzungsverzeichnis 422 13 Weiterführende Internet-Links 424 14 Abbildungsnachweis 428 15 Inhaltsübersicht CD 429 15.1 Arbeitsanweisungen/Checklisten 429 15.2 Vorlagen 429 15.3 Meldeformulare 430 15.4 Hygienemanagement 430 15.4.1 Schulungsprotokolle zu Hygiene und Infektionsprävention 430 15.4.2 Hygieneplan 430 15.4.3 Praxisbegehung 430 15.5 Mitarbeiterschulungen 430 15.5.1 Schulungsprotokolle zu Hygiene und Infektionsprävention 430 15.6 Musterschreiben 430 15.7 Musterdiagramm 430 15.8 Gesetze 431 15.8.1 Aushangpflichtige Gesetze 431 15.9 Neue Dokumente, 2. und 3. Aufl. 431 Sachverzeichnis 433 15

6 Medizinische Praxisführung erst bei einer Steuerprüfung. Wie juristisch einwandfrei ein Vertrag über die Mitgliedschaft in einer Laborgemeinschaft ist, sollte daher unbedingt von Fachleuten (Steuerberater oder Anwalt für Steuerrecht) geprüft werden. Ein Steuerprüfer könnte ein Scheingeschäft unterstellen, wenn der Heilpraktiker beispielsweise nicht angemessen am unternehmerischen Risiko beteiligt ist oder seine finanzielle Einlage so gering ausfällt, dass eine echte Beteiligung unglaubwürdig erscheint. Sieht der Vertrag auch noch vor, dass die an sich schon zu geringe Einlage zurückerstattet wird, wenn es zu einer Kündigung der Mitgliedschaft kommt, kann der Steuerprüfer das als weiteren Hinweis für ein Scheingeschäft erachten. Jeder Heilpraktiker darf grundsätzlich alle Therapieformen anwenden. Es sei denn, das für eine Behandlung erforderliche Medikament oder Medizinprodukt ist ihm per Gesetz bzw. Verordnung vorenthalten (z. B. verschreibungspflichtige Medikamente) oder die Behandlung einer Erkrankung ist Heilpraktikern per Gesetz bzw. Verordnung untersagt (z. B. Krankheiten nach dem Infektionsschutzgesetz (Kap. 3.4.12). Sobald ein Heilpraktiker eine Therapieform anwendet, muss er sie in den Augen des Gesetzgebers sorgfältig und nach den allgemein geltenden Regeln der Heilkunst (State of the Art) ausführen können. Setzt ein Heilpraktiker beispielsweise invasive Maßnahmen ein, muss er hierüber dieselben Kenntnisse besitzen wie ein Arzt, d. h. ebenso detailliert über die Indikationen für die Methode, die richtige Ausführung, mögliche Risiken etc. informiert sein (allgemeine Rechtsauffassung, verifiziert durch ein BGH Urteil vom 29.01.1991/ VI ZR 206/90). Der Gesetzgeber unterstellt dem Heilpraktiker somit, dass er nur Therapieformen anwendet, die er seinem Kenntnis- und Ausbildungsstand entsprechend beherrscht. Es gibt derzeit jedoch keine gesetzlichen Regelungen, die dem Heilpraktiker vorschreiben, wo, wie und in welchem Umfang er sich Kenntnisse aneignen muss, damit er für eine Behandlung qualifiziert ist im Gegensatz zu Ärzten, bei denen Studium und Examina die Qualifikation belegen. Ebenso wenig ist für Heilpraktiker geregelt, wie Kenntnisse in der richtigen Anwendung einer Therapieform nachzuweisen sind. Es ist weder ein Testat noch ein Zertifikat oder ein Prüfungsnachweis zwingend erforderlich, womit Qualifikationen hinreichend belegt werden können. Gerade im Falle eines Behandlungsfehlervorwurfs muss ein Heilpraktiker aber unter Umständen nachweisen, dass er korrekt behandelt hat, denn hier kann die Beweislast umgekehrt werden. 6.9 Arbeitsanweisungen/ Checklisten für Behandlungsabläufe * Merke Heilpraktiker sind gesetzlich nicht zur Behandlung verpflichtet. Sie können es daher ablehnen, eine Therapieform anzuwenden, wenn Sie der Meinung sind, dass Ihre Fähigkeiten und/oder Möglichkeiten nicht dafür ausreichen. Ausgenommen ist hiervon selbstverständlich die Pflicht Erste Hilfe zu leisten. 6.9.1 Ausbildungsnachweis und Arbeitsanweisung Es gibt 2 Möglichkeiten um nachzuweisen, dass eine Behandlung State of the Art erfolgt ist. Zum einen gelingt das mit einem Ausbildungsnachweis. Er bestätigt, dass ein definiertes Wissen zu einem bestimmten Zeitpunkt vorhanden war. Idealerweise ist das Wissen durch eine Prüfung validiert. Die 2. Möglichkeit ist die Arbeitsanweisung (Ausführungsbeleg). Ihr kommt eine besondere Bedeutung für die Arbeitsweise im konkreten Fall zu. Der Ausführungsbeleg lässt sich mithilfe einer Dokumentation der ausgeführten Therapieschritte/Maßnahmen in der Patientenakte erbringen. Die Patientenakte ist damit zweifellos das wichtigste Dokument in der Heilpraktikerpraxis, denn neben allen patientenspezifischen Informationen enthält sie auch Aspekte wie Anamnese, Befunde 218

und Diagnose. Sie belegt damit, was den Heilpraktiker zu bestimmten Handlungen bzw. Behandlungen veranlasst hat (Kap. 6.7.2). Allgemeine Praxisroutinen sind in der Patientenakte jedoch nicht aufgeführt. Sie sollten deshalb für alle invasiven Maßnahmen und Therapien, die mit einem gewissen Risiko einhergehen, Arbeitsanweisungen in Form von Checklisten in Ihrer Praxis vorliegen haben. Hier sollten Behandlungsschritte exakt erläutert sein. Checklisten können bei einer Überprüfung durch den Amtsarzt zugrunde gelegt werden. Sie belegen im Falle eines Rechtsstreits auch, wie in Ihrer Praxis eine Behandlung ausgeführt wird und ob alle relevanten Arbeitsschritte eingehalten werden. Checklisten sind somit ebenfalls Ausführungsbelege. Innerhalb des Qualitätsmanagement-Systems (QM-System) in Ihrer Praxis sind alle relevanten Tätigkeiten (Behandlungsschritte, grundsätzliche Hygieneprozesse) nachvollziehbar beschrieben (Kap. 2.3.2). Hier ist auch zu ersehen, wie Therapieformen generell in der eigenen Heilpraktikerpraxis ausgeführt werden. Die folgenden Checklisten entsprechen dem allgemeinen medizinischen Standard und können als Muster für Ihre eigenen Checklisten dienen. Sie sind in Zusammenarbeit mit der Heilpraktikerin Cora Worz und dem Heilpraktiker Karl Vetter entstanden. Diesen Kollegen gilt mein besonderer Dank! 6.9 Arbeitsanweisungen/Checklisten Bei Patienten, die in der Medikamenteneinnahme unzuverlässig sind, ist die Wirkstoff-Applikation sichergestellt. Der Verdauungstrakt einschließlich Mundhöhle lässt sich umgehen. Zusätzliche Wirkmechanismen lassen sich nutzen (z. B. Injektionen in Reflexzonen, Tender-/ Trigger-Points, Akupunkturpunkte). Der Wirkstoff kann unabhängig davon verabreicht werden, ob der Patient bei Bewusstsein bzw. in der Lage ist, zu schlucken. Injektionsbehandlungen sind grundsätzlich aber auch eine potenzielle Gefahr für den Patienten. Daher sollten Sie sich der Nachteile einer Injektion bewusst sein: Jede Injektion ist zwangsläufig eine Verletzung der körperlichen Unversehrtheit des Patienten. Das ist nur zu rechtfertigen, wenn sich mit alternativen Methoden keine vergleichbare Wirkung erzielen lässt. Der Patient ist durch eine Injektion verschiedenen Risiken wie Infektion, Blutung, Nervenschädigung etc. ausgesetzt. Erhält ein Patient irrtümlich eine nicht für ihn bestimmte Injektion, lässt sich der Wirkstoff weder durch provoziertes Erbrechen noch durch Laxanziengabe beschleunigt aus dem Körper entfernen. Eine Injektionstherapie verursacht höhere Kosten. 2 Praxisorganisation 6.9.2 Injektionsbehandlungen Injektionsbehandlungen (Abb. 6.8) sind die invasiven Methoden, die Heilpraktiker in ihrem Praxisalltag am häufigsten anwenden. Egal ob es sich um eine intrakutane (i. c.), eine subkutane (s.c), eine intramuskuläre (i. m.) oder eine intravenöse Injektion (i. v.) handelt, Injektionen haben eine Reihe von Vorteilen gegenüber anderen Applikationsformen: Die Medikamentenwirkung tritt schneller ein. Wirkungseintritt und -dauer lassen sich durch die Art der Injektion beeinflussen. Ein Wirkstoff lässt sich präziser dosieren. Abb. 6.8 Injektionsbehandlungen gehören zu den häufigsten invasiven Maßnahmen in der Heilpraktikerpraxis. (Gabriele Müller, Heidelberg) 219

6 Medizinische Praxisführung Bei Injektionen fallen erhebliche Mengen an Einmalartikeln sowie teilweise infektiöse Abfälle an. Die Verwendung von Injektionskanülen ist für den Heilpraktiker und seine Mitarbeiter eine zusätzliche Gefahrenquelle für Verletzungen und Infektionen. Beachten Sie bitte TRBA 250, 4.2.5 Prävention von Nadelstichverletzungen. (S. 104) 6.9.2.1 Mehrfachentnahmebehältnisse Die Entnahme von Injektionslösungen aus Mehrfachentnahmebehältnissen ist eine besonders große Gefahrenquelle für Ihren Patienten, denn das Risiko einer nosokomialen Infektion ist hier sehr hoch. Ich rate deshalb ausschließlich zur Verwendung von Einmalentnahmebehältnissen. Wenn Sie trotzdem Mehrfachentnahmebehältnisse verwenden, sollten Sie nur unter strengen hygienischen Gesichtspunkten daraus entnehmen. Die Hygienerichtlinie des RKI (Robert Koch- Institut) empfiehlt zur Entnahme von Injektionslösungen aus Mehrfachentnahmebehältnissen: Wischdesinfektion des Gummistopfens vor Punktion (Einwirkzeit beachten) Verwendung einer Kanüle für jede neue Entnahme bzw. die Verwendung von Mehrfachentnahmekanülen mit Luftfilter, Kontaminationsschutzhülle und Verschlusskappe Verwendung einer neuen Spritze für jede neue Entnahme Wenn Sie ein Mehrfachentnahmebehältnis verwenden, müssen Sie Datum und Uhrzeit der ersten Entnahme (Anbruch) auf dem Behältnis deutlich erkennbar notieren. Sie müssen ebenfalls Datum und Uhrzeit deutlich erkennbar anbringen, nach deren Ablauf eine weitere Entnahme unzulässig ist. Das angebrochene Mehrfachentnahmebehältnis muss kühl gelagert werden. Es ist somit ein Kühlschrank in der Praxis erforderlich, der mit einer Max./Min.-Temperaturkontrolle laufend auf die konstante erforderliche Kühltemperatur geprüft werden kann. Beispiel der Beschriftung: 1. Entnahme: 01.01.2009, 10 Uhr verwenden bis max. 02.01.2009, 10 Uhr Wie lange Sie ein Mehrfachentnahmebehältnis verwenden dürfen und wie Sie es nach Anbruch lagern müssen, können Sie den Herstellerangaben entnehmen. Im Regelfall liegt die Haltbarkeit bei kühler Lagerung bei maximal 24 Stunden. Bedenken Sie, dass Lösungen in Mehrfachentnahmebehältnissen mit Konservierungsstoffen haltbar gemacht werden. Diese Konservierungsstoffe sind ein häufiger Grund für allergische Reaktionen. Sie setzen den Patienten damit einem unnötigen Risiko aus. Wenn Sie den Gummistopfen eines Mehrfachentnahmebehältnisses durchstechen, lösen sich bei jeder Entnahme Kautschukpartikel, die an der Kanüle haften bleiben bzw. in die Lösung gelangen. Sie setzen den Patienten dadurch einem weiteren, nicht notwendigen Risiko aus insbesondere, wenn er Latex-Allergiker ist. Ich rate Ihnen auch aus diesen Gründen von Mehrfachentnahmebehältnissen dringend ab! 6.9.2.2 Patientenaufklärung vor der Injektion Vor jeder Injektion müssen Sie einen Patienten in einem direkten Gespräch über folgende Punkte aufklären: Zweck der Injektion und ihre Durchführung eventuelle nicht invasive Therapiealternativen alle Risiken, die mit einer Injektion verbunden sind (z. B. Spritzenabszess, Verletzung von Nerven oder Blutgefäßen etc.) unerwünschte Arzneiwirkungen (Nebenwirkungen), verursacht durch die verabreichte Substanz (z. B. Unverträglichkeit, allergische Reaktion, Erstverschlimmerung)! Cave Erst nach diesem Gespräch kann der Patient rechtswirksam in eine Injektion einwilligen! Sie sollten in der Patientenakte dokumentieren, dass Sie den Patienten aufgeklärt haben und seine Einwilligung vermerken. 220

6.9.2.3 Checklisten für Injektionsbehandlungen Nachfolgend finden Sie Checklisten zu allen in der Naturheilpraxis üblichen Injektionstechniken und der Blutentnahme. Diese Muster-Checklisten können Sie nur dann Ihrem praxiseigenen ( einrichtungsinternen ) Qualitätsmanagement-System hinzufügen und als Arbeits- oder Prüfanweisungen verwenden, wenn sie zuvor dem individuellen Vorgehen in Ihrer Praxis angepasst worden sind (Kap. 2.3.2). Sie sind also verpflichtet, jede Checkliste dahin gehend genau zu prüfen, ob und inwieweit sie in Ihrer Praxis anwendbar ist. Ggf. müssen Sie die Checklisten an Ihren praxisinternen Behandlungsablauf anpassen. Alle Checklisten finden Sie auch auf der CD. Checkliste Vorbereitung von Punktionen und Injektionen allgemein (t 07.1) Grundsätzlich sind für alle vorbereitenden Maßnahmen die allgemein anerkannten Regeln der Standardhygiene einzuhalten (www.rki.de). vorab hygienische Händedesinfektion Injektions- bzw. Infusionsflaschen und Ampullen müssen durch Sichtprüfung auf Verfärbungen, Trübungen und Defekte überprüft werden. Bei Auffälligkeiten dürfen die Gefäße nicht verwendet werden. Arbeitsfläche zur Vorbereitung vorher desinfizieren (Wischdesinfektion) Für jeden Patienten sind eine neue sterile Spritze und Kanüle zu verwenden. Spritzen und Kanülen sind mit der Peel-off- Technik aus den Sterilverpackungen zu entnehmen bzw. bereitzustellen. Der Kolben von Spritzen darf beim mehrmaligen Vor- und Zurückbewegen nur an der Stempelplattform angefasst werden, da es ansonsten zu einer Kontamination der Innenseite des Zylinders kommen kann. Das Gummiseptum von Injektionsflaschen (auch Vacuumflaschen für die Ozontherapie/ HOT) ist vor dem Einführen der Entnahmekanüle mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel zu desinfizieren (z. B.alkoholische Hautdesinfektionsmittel). Das Desinfektionsmittel muss vor der Einführung der Kanüle abgetrocknet sein. 6.9 Arbeitsanweisungen/Checklisten Die Zubereitung und das Aufziehen von Medikamenten soll unmittelbar vor der geplanten Applikation erfolgen. Das Personal ist regelmäßig in den hygienischen Arbeitstechniken zu schulen. Der Erfolg der Schulungen (diese müssen protokolliert und von allen Beteiligten unterschrieben werden) sollte durch Beobachtung und Bewertung der Abläufe vor Ort überprüft werden. Durchführung von Punktionen und Injektionen Auswahl der Punktionsstelle: Das Punktionsareal bzw. die Injektionsstelle sollte sorgfältig gewählt und frei von entzündlichen Veränderungen sein. Das Areal ist so weit freizulegen, dass eine Kontamination durch die Kleidung des Patienten sicher vermieden wird. Hautantiseptik: Unmittelbar vor der Punktion ist eine Hautantiseptik unter Beachtung der vom Hersteller angegebenen (Mindest-)Einwirkzeit des Hautantiseptikums vorzunehmen. Das Hautantiseptikum kann aufgesprüht oder mittels Tupfer appliziert werden. Wenn ein Tupfer verwendet wird, richtet sich die Auswahl (keimarm oder steril) nach der mit der Punktion verbundenen Infektionsgefahr (Risikoabschätzung s. Risikogruppe). Barrieremaßnahmen: Risikominimierung heißt, dass von der Kleidung des HP keine Kontaminationsgefahr ausgehen darf, sofern sie mit dem Patienten in Kontakt kommen kann. Hygieneplan: Die Art und Weise der Desinfektion der Punktionsstelle und die persönlichen Schutzmaßnahmen des Behandlers müssen in einem einrichtungsspezifischen Hygieneplan festgelegt werden. Dabei sollte das methodenspezifische Risiko verschiedener Punktionsarten entsprechend den nachfolgend aufgeführten Risikogruppen von Punktionen berücksichtigt werden. 2 Praxisorganisation 221

6 Medizinische Praxisführung Risikogruppen Risikogruppe 1: einfacher Punktionsablauf, geringes Risiko einer punktionsassoziierten Infektion. Risikogruppe 2: einfacher Punktionsablauf, geringe Infektionsgefahr, aber in der Literatur dokumentierte schwerwiegende Infektionsfolgen, keine Notwendigkeit der zwischenzeitlichen Ablage von sterilem Punktionszubehör (Beispiele: s. c.- Punktion mit Dauerapplikation, i. m.-injektion bei Risikopatient, Injektion von Kortikoiden oder gewebstoxischen Substanzen, Shunt- Punktion zur Dialyse, Punktion einer Portkammer). Bei Injektionen der Risikogruppe 2 müssen sterile Tupfer und zum Teil sterile Handschuhe verwendet werden. Fazit: In Heilpraktikerpraxen gibt es fast ausschließlich Injektionen gemäß Risikogruppe 1, wie i. c., s. c., Blutentnahme, einschließlich Lanzettenblutentnahme, i. v. (peripher), einfache i. m.-injektion. Dabei können keimarme Tupfer (sterile Alkopads gelten als keimarm ) verwendet werden. Bei Blutentnahmen und der i. v.-injektion muss die durchführende Person keimarme Handschuhe tragen. Versorgung der Punktionsstelle: Nach Punktionen der Risikogruppen 1 und 2 kann die Punktionsstelle mit einem keimarmen Pflaster (Wundschnellverband) versorgt werden. Der Patient ist über mögliche postpunktionelle Risiken (z. B. mögliche Infektionszeichen, wie Schwellung, Rötung, Fieber) angemessen zu informieren. Checkliste Vorbereiten einer Injektion (t 14) 5er-Regel vor jeder Injektion beachten richtiger Patient richtiges Medikament richtige Dosierung und Konzentration richtige Applikationsform richtiger Zeitpunkt Verfalldatum von Medikament und Material kontrollieren! Benötigte Materialien (abhängig von der Injektionsart) mit einem VAH-gelisteten Flächendesinfektionsmittel gereinigtes und desinfiziertes Tablett Ampulle(n) mit Medikament(en) entsprechende Anzahl Spritzen mit entsprechendem Fassungsvermögen entsprechende Anzahl Kanülen (bis zu 2 pro Spritze) mit entsprechender Größe, gebräuchliche Kanülengrößen und farbliche Markierung sind: Nr. 1 (gelb) 0,9 40 mm (gelb) 0,9 70 mm Nr. 2 (grün) 0,8 40 mm Nr. 12 (schwarz) 0,7 30 mm Nr. 14 (blau) 0,6 30 mm Nr. 16 (blau) 0,6 25 mm Nr. 17 (lila) 0,55 25 mm Nr. 18 (braun) 0,45 25 mm Nr. 20 (grau) 0,4 20 mm Butterfly 19 G (zur i. v.-injektion) Staubinde (für i. v.-injektion) Händedesinfektionsmittel zur hygienischen Händedesinfektion Einmalhandschuhe sterile Einweg-Alkoholtupfer (z. B. Alcopads) für die Hautdesinfektion am Patienten oder Hautdesinfektionsmittel und sterile Kompressen Wundschnellverband Pflasterstreifen (z. B. Leukopor zum Fixieren einer Butterfly) Kanülenabwurfbehälter evtl. Ampullensäge 222

Durchführung Vorbereiten einer Injektion Beachte: Injektion erst unmittelbar vor dem Verabreichen vorbereiten! ausreichend große Arbeitsfläche mit VAHgelisteten Flächendesinfektionsmittel desinfizieren gereinigtes und desinfiziertes Tablett bereitstellen Ampulle(n), Spritze(n) und Kanülen bereitstellen Kanülenabwurfbehälter bereitstellen hygienische Händedesinfektion durchführen Ampullen vom Körper weg halten und am Brechring bzw. der Markierung aufbrechen (falls Markierung bzw. Brechring fehlen, zuerst mit einer Ampullensäge den Ampullenhals ansägen) Aufziehen ohne Kanüle: Verpackung der Spritze öffnen, ohne Spritzenkonus zu berühren Spritzenkonus in die Ampulle einführen. Darauf achten, dass der Konus nicht die Ampulle außen berührt und die Finger nicht den aufgebrochenen Ampullenrand berühren. Die Spritze wäre sonst unsteril und würde den Ampulleninhalt kontaminieren bzw. der Ampulleninhalt würde kontaminiert, weshalb er dann verworfen werden müsste Aspiration der Injektionslösung Verpackung der Kanüle öffnen und Kanüle sorgfältig auf den Spritzenkonus aufsetzen, ohne Konus oder Kanülenansatz zu berühren Aufziehen mit Kanüle: Verpackung von Kanüle und Spritze öffnen, ohne Spritzenkonus oder Kanülenansatz zu berühren Kanüle auf Spritzenkonus aufsetzen, ohne Konus oder Kanülenansatz zu berühren, und die Nadel in die Ampulle einführen. Darauf achten, dass die Nadel nicht die Ampulle außen berührt und die Finger nicht den aufgebrochenen Ampullenrand bzw. die Kanüle berühren. Kanüle bzw. Ampulleninhalt sind sonst unsteril und müssen verworfen werden Aspiration der Injektionslösung Kanüle entfernen und abwerfen, neue sterile Kanüle auf den Spritzenkonus aufsetzen Spritze mit der leeren Ampulle auf das vorbereitete Tablett ablegen. Nur wenn die leere Ampulle bei der bereitgestellten Spritze liegt, kann der Anwender kontrollieren, welches Arzneimittel oder Medizinprodukt aufgezogen wurde. Das ist dann besonders wichtig, wenn vorbereitende und injizierende Person nicht ein und dieselbe sind. ebenfalls auf Tablett bereitlegen: Einmalhandschuhe, sterile Einweg-Alkoholtupfer (z. B. Alcopads) für die Hautdesinfektion am Patienten oder Hautdesinfektionsmittel und sterile Kompressen, Wundschnellverband (je nach Injektionsart), Pflasterstreifen Checkliste Intrakutane Injektion (i. c.-injektion; t 10) Injektionsort Kutis 6.9 Arbeitsanweisungen/Checklisten Injektionsstellen prinzipiell überall am Körper, außer an Schleimhäuten Indikationen Quaddeltherapie Allergietestung Neuraltherapie mit Procain 1 % und 2 % Cave: Wenn Sie eine Neuraltherapie mit Procain durchführen, ist folgender Zusatz wichtig: In dieser Praxis wird Procain ausschließlich i. c. appliziert. Sie können auch in die Patientenkartei eintragen: Procain i. c. Kontraindikationen Injektion in ödematöses, entzündetes oder infiziertes Gewebe Injektion in Muttermale, Ekzeme oder anderweitig erkrankte oder geschädigte Hautstellen 2 Praxisorganisation 223

6 Medizinische Praxisführung Mögliche Komplikationen Hämatombildung an der Einstichstelle allergische Reaktion Infektion der Einstichstelle bzw. Einbringen von Keimen in den Organismus Geeignete Kanülen Nr. 17 oder Nr. 20 (Länge 20 25 mm) Durchführung der i. c.-injektion hygienische Händedesinfektion durchführen Einmalhandschuhe anziehen Injektionsstelle auswählen und desinfizieren, Einwirkzeit des Desinfektionsmittels beachten Kanüle in einem Winkel von ca. 10 mit nach oben gerichtetem Anschliff in die Haut einstechen Kanüle 2 3 mm vorschieben Wirkstoff langsam injizieren (bei Injektion von ca. 0,1 ml muss sich eine deutliche Quaddel bilden) Kanüle aus der Haut herausziehen und wegen Verletzungs- und Infektionsgefahr nicht in die Hülle zurückstecken (BG-Vorschriften einhalten)! Injektionsstelle beobachten; bei Austritt von Sekret mit sterilem Tupfer leicht komprimieren Material entsorgen Dokumentation Checkliste Subkutane Injektion (s. c.-injektion; t 13) Injektionsort Subkutis Injektionsstellen Prinzipiell jede Hautstelle mit ausreichend Unterhautfettgewebe, besonders Unterhautfettgewebe am Bauch: v. a. zwischen Crista iliaca und Bauchnabel Cave: Nicht in einem Radius von 2 cm um den Bauchnabel injizieren! Außenseite Oberschenkel Außenseite Oberarm Indikation Injektion eines Medikaments in das Unterhautfettgewebe Kontraindikationen Schockzustände mit Zentralisation des Kreislaufs Injektion in ödematöses, entzündetes oder infiziertes Gewebe Injektion in Muttermale, Narben, Ekzeme oder anderweitig erkrankte oder geschädigte Hautstellen Mögliche Komplikationen Hämatombildung an der Einstichstelle allergische Reaktion Infektion der Einstichstelle bzw. Einbringen von Keimen in den Organismus Fettgewebsschwund/-zunahme Geeignete Kanülen 12 16 mm Länge: für senkrechten Einstich (90 -Winkel) 19 26 mm Länge: für flacheren Einstich (Winkel von 30 45 ) Durchführung der s. c.-injektion hygienische Händedesinfektion durchführen evtl. Einmalhandschuhe anziehen Injektionsstelle auswählen und desinfizieren, Einwirkzeit des Desinfektionsmittels beachten 2 3 cm dicke Hautfalte abheben, bei sehr dünnen Patienten Haut straff ziehen Kanüle entweder senkrecht oder in einem Winkel von 30 45 mit nach oben gerichtetem Anschliff in die Hautfalte einstechen Wirkstoff langsam injizieren Kanüle aus der Haut herausziehen, anschließend die Hautfalte loslassen leichte Kompression der Injektionsstelle mit sterilem Tupfer; keine kreisenden Bewegungen; nicht wischen Kanüle sachgemäß entsorgen und wegen Verletzungs- und Infektionsgefahr nicht in die Hülle zurückstecken (BG-Vorschriften einhalten)! Material entsorgen Dokumentation 224