Merken Seröses Wenn postoperativ sehr viel seröses austritt, werfen Sie einen Blick in den OP-Bericht. Sind viele Lymphknoten entfernt worden, kann das normal sein. Halten Sie dennoch sicherheitshalber Rücksprache mit dem Arzt oder Operateur. 25 3 7 Komplikationen Zu den Komplikationen bei Drainagen gehören folgende: Infektion: Sie erfolgt meist aufsteigend, d. h., die Keime (oft Hautkeime) wandern am Drainageschlauch hoch. Der Verband sollte deshalb stets unter sterilen Kautelen gehandhabt werden. Arrosion: Die Ableitung kann mit dem Gewebe verwachsen oder Verletzungen setzen, ggf. muss die Drainage mobilisiert oder entfernt werden. Dislokation: Durch Bewegung des Patienten verrutscht die Drainage. Dies ist daran zu erkennen, dass eine Drainage plötzlich nichts mehr oder ein anderes fördert. Schmerzen: Sie können bei Stauung des s eintreten, z. B. wenn die Drainage abgeknickt ist oder die Ableitung verstopft ist. In diesem Fall muss ein Arzt informiert werden. Aber auch ein zu straffer Verband kann solche Beschwerden verursachen. 25 3 8 Wechsel der Ablaufsysteme Der Wechsel eines Drainageauffangsystems (beutel, flasche) erfolgt auf ärztliche Anordnung, wenn das Ablaufsystem nicht mehr funktioniert (z. B. kein Sog mehr auf der Redondrainage ist) oder wenn das Behältnis voll ist. Merken Routinemäßiger Wechsel Von routinemäßigen Wechseln (z. B. einmal pro Schicht) sollte Abstand genommen werden, da jede Diskonnektion/Manipulation an einem geschlossenen System das Eindringen von Mikroorganismen und damit eine aufsteigende Infektionen begünstigt. Zum Eigenschutz sollte das Personal Handschuhe tragen. Vor dem Wechsel muss sich die Pflegekraft davon überzeugen, dass Drainageschlauchsystem und Auffangsystem zueinander passen. Laut Hygieneordnung des Unternehmens wird die Diskonnektionsstelle desinfiziert, ggf. sollte ein Bettschutz untergelegt werden. Bei Bedarf kann zusätzlich als Sicherung das Drainagesystem mit einer Schlauchklemme abgeklemmt werden. Nach der Diskonnektion der Systeme wird das neue Auffangsystem mittels Non-Touch-Technik mit dem Drainagesystem verbunden. Danach muss die Pflegekraft die Funktionstüchtigkeit der Drainage überprüfen und sie geeignet fixieren. Der Wechsel und ggf. die menge werden doku mentiert. Eine ausführliche Darstellung des Wechsels einer Redondrainage finden Sie in Kap. 41 Perioperative Pflege (S. 743). Pflege bei Drainagen Drainagen liegen in Körperhöhlen oder Geweben und sollen nach außen ableiten> Zu den Aufgaben der Pflegenden gehören die Überwachung der Funktion, die Beurteilung des s und die Beobachtung auf mögliche Komplikationen> Markierung und Dokumentation: Im Patientenblatt dokumentieren, wo welche Drainage mit welcher Nummer liegt> Positionierung: Drainage so befestigen, dass sie die Bewegung so wenig wie möglich einschränkt und der Schlauch nicht abknickt; Schwerkraft-Drainagen unterhalb des Niveaus der Wunde platzieren beurteilen und dokumentieren: Aussehen, Menge, Geruch, Konsistenz Komplikationen Infektion: meist aufsteigend Asepsis beachten Arrosion ggf. Drainage mobilisieren oder entfernen Dislokation: Drainage fördert plötzlich nichts mehr oder ein anderes Schmerzen: bei Stauung des s, z> B> wenn die Drainage abgeknickt ist oder die Ableitung verstopft ist Arzt informieren; zu straffer Verband Verband überprüfen 25 3 9 Thoraxdrainage/ Pleuradrainage Definition Thoraxdrainagen/Pleuradrainagen Thoraxdrainagen dienen dazu, Flüssigkeiten und/oder aus dem Brustkorb (Thorax) bzw. dem Pleuraraum oder Mediastinalraum zu drainieren. Seltener dienen sie dazu, Medikamente zu applizieren oder zu spülen. Pleuradrainagen sind Kunststoffkatheter bzw. -schläuche, die in den Pleuraspalt zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis platziert werden, um Flüssigkeit (Blut, Eiter, Lymphe, ) abzuleiten, abzusaugen und/oder einen negativen Druck zur Entfaltung der Lungen zu schaffen. Unter die Thoraxdrainagen fallen Pleura-, Mediastinal- und Perikarddrainagen. Wobei die Herzchirurgie die beiden letzteren einsetzt, um Blut- oder Wundsekret aus dem Operationsgebiet abzuleiten. Dann funktionieren die Thoraxdrainagen wie Wunddrainagen (S. 754). Relativ häufig sind Pleuradrainagen, die oft als Saugdrainagen arbeiten: Sie sollen den physiologischen Unterdruck in der Pleura wiederherstellen oder oder ableiten ( Tab. 25.1). Im weiteren Text wird die Pleuradrainage beschrieben. Im klinischen Sprachgebrauch wird Thoraxdrainage oft synonym für Pleuradrainage verwendet. Lokalisationen von Pleuradrainagen Wo punktiert wird und welche Pleuradrainage infrage kommt, hängt von der Aufgabe der Drainage ab. Soll ein Pneu (also ) gesaugt werden, befindet sich die Punktionsstelle weiter oben (an der Lungenspitze), denn steigt hoch. Ein Erguss sackt eher nach unten ab, denn Flüssigkeit ist schwerer als, in diesem Fall wird auf Höhe der Lungenbasis punktiert. Die Durchführung einer Pleurapunktion 514
Pflege von Menschen mit Drainagen Tab 25 1 Indikationen und Ursachen für Pleuradrainagen Indikation geschlossener und offener Pneumothorax ( im Pleuraspalt) Hämatothorax (Blutansammlung im Pleuraspalt) Hämatopneumothorax (Blut- und im Pleuraspalt) Serothorax/Pleuraerguss (seröse Flüssigkeit im Pleuraspalt) Pyothorax/Pleuraempyem (Eiteransammlung im Pleuraspalt) Chylothorax (Lymphe im Pleuraspalt) Ursachen mechanische Traumen wie Stich-, Schuss- und Quetschwunden, Pfählungsverletzungen Baro- oder Volutrauma bei Überdruckbeatmung operative Eröffnung der Pleura bei OPs Flüssigkeit (zp BP Lymphe, Eiter-Empyem) Thoraxtrauma Infektionen, zp BP Pneumonie Abszesse, Tuberkuloseherde, Tumoren in der Lunge operative Eingriffe am Thorax Sepsis Ruptur (spontan oder traumatisch, auch intraoperative Verletzung) des Ductus thoracicus (Brustmilchgang) Tab 25 2 Die verschiedenen Pleuradrainagen, Material und Lokalisation Drainage Anwendung Art Material Lokalisation Bülau-Drainage Ableiten von en halbgeschlossenes Ein- oder Mehrwegsystem als Ein-, Zwei- oder Dreiflaschensystem Monaldi-Drainage wird in Kap. 26 Pflege bei Punktionen und Biopsien beschrieben (S. 519). Komplikationen Ableiten von Pleuraspülung, zp BP bei Tuberkuloseherden halbgeschlossenes Ein- oder Mehrwegsystem als Ein-, Zwei- oder Dreiflaschensystem Die möglichen Komplikationen einer Punktion und Drainage sind: Blutung Punktion der Lunge Verletzung von Nerven, Zwerchfell und bei tiefer Punktion auch der Bauchorgane und Thoraxorgane (z. B. Herz) Herzrhythmusstörungen Infektion der Punktionsstelle, aufsteigende Infektion über die Drainage Hautemphysem Beispiel Hautemphysem Ein Patient mit Pleuradrainage meldet sich. Eine Gesichts- und Halshälfte sind geschwollen, der Arm der gleichen Seite ist dick. Wenn Sie den Patienten an diesen Stellen berühren, fühlen Sie ein Knistern unter der Haut ( Schneeballknirschen, Krepitation). Dieser Patient hat sicherlich ein Hautemphysem. Bei ihm hat sich aufgrund eines Lecks in der Subkutis gesammelt. Wichtig ist, die Ursache für das Leck im System zu finden und dieses zu schließen, damit das Emphysem nicht größer wird. Sagen Sie unverzüglich dem Arzt Bescheid. In einem ersten Schritt wird er die Lage und Dichtigkeit der Drainage überprüft (optisch, z. B. Röntgen; akustisch, z. B. Blubbern, Zischen) und die Ursache besei tigen. Oft werden dann die Ränder des Emphysems markiert, z. B. mit einem Hautstift. So lässt sich beurteilen, ob das Emphysem größer oder kleiner wird. Beruhigen Sie den Patienten. PVC, Silikon PVC Erklären Sie ihm, was passiert ist, dass er sich bitte melden soll, wenn er weitere Symptome spürt (z. B. Emphysem wird größer, Schluck- oder Atembeschwerden). Kontrollieren Sie den Patienten regelmäßig. Die Therapie eines Hautemphysems besteht bei einem Patienten ohne weitere Symptome in Abwarten. Der Körper beseitigt das Emphysem von allein. Entwickelt der Patient Symptome, erfolgt die Behandlung symptomatisch. Das Einflaschensystem 4P 6P ICR (Interkostalraum) in der vorderen bis hinteren Axillarlinie 2P 3P ICR in der Medioklavikularlinie Die Monaldi-Drainage besitzt ein kleineres Lumen als die Bülau-DrainageP Es ist das historische Prinzip der Pleuradrainage und das einfachste Pleuradrainagesystem. Es funktioniert über das Wasserschlossprinzip. Der Drainageschlauch wird dabei über ein Glasrohr (Steigrohr) in eine Flasche mit Wasser geleitet, sodass aus dem Pleuraspalt entweichen, aber nicht zurückströmen kann ( Abb. 25.7a). Der Vorgang kann ganz einfach nachgestellt werden: Mit einem Strohhalm kann man in ein mit Flüssigkeit gefülltes Glas pusten, aber umgekehrt keine ansaugen. Wichtig ist, dass das Steigrohr immer nur ca. 2 cm in die Flüssigkeit eingetaucht ist. Sonst ist der Druck zu hoch, gegen den die austreten muss. Das Einwegflaschensystem kann auch ableiten, wenn es unterhalb des Patientenniveaus angebracht wird und das Schwerkraftprinzip wirkt. Das Problem dabei ist, dass der Flüssigkeitsspiegel durch das einfließende kontinuierlich steigt. Das Steigrohr muss also regelmäßig auf 2 cm zurückgezogen werden. Das Zweiflaschensystem beseitigt dieses Problem. 515
Abb 25 7 Pleuradrainagen Wasserschloss sammelkammer Wasserschloss sammelflasche Saugkontrollflasche aus der Atmosphäre Sog aus dem Pleuraspalt entweicht in die Atmosphäre aus dem Pleuraspalt Steigrohr 20 cm 2 cm Wasser a blasen Das Zweiflaschensystem Dem Einflaschensystem ist eine weitere Flasche vorgeschaltet, die das auffängt. Die Ventilfunktion des Wasserschlosses in der 2. Flasche bleibt davon unangetastet. Merken Prinzip Beide Systeme funktionieren durch Druck im Thoraxraum und Schwerkraft. Das Dreiflaschensystem b Ein- und Zweiflaschensysteme sind passive Drainagen< Diese Systeme müssen also immer unterhalb des Patientenbrustkorbs angebracht werden< a Einflaschensystem: Der Druck der Exspiration befördert aus der Pleurahöhle in die Flasche< Sie blubbert durch das Wasser in die Atmosphäre< Durch das Wasserschlossprinzip kann die nicht zurück in die Pleurahöhle< Ein einfaches Ventilsystem< b Zweiflaschensystem: Das läuft in die 1< Flasche, die strömt eine Flasche weiter< c Dreiflaschensystem: Die 3< Flasche reguliert den Sog< Beim Dreiflaschensystem wird aktiv gesaugt. Da es mit den in Krankhäusern üblichen Saugquellen (Vakuumwandanschlüsse) i. d. R. nicht möglich ist, den Sog zu regulieren oder zu begrenzen, benötigt man eine 3. Flasche. Diese Flasche wird auch Saugkontrollflasche oder Sogbegrenzungskammer genannt. Sie liegt distal des Patienten, hinter dem Wasserschloss. In Flaschensystemen wird der Sog über das Steigrohr reguliert, bei Kammersystemen über den Pegel der Wassersäule (Eintauchtiefe des Steigrohrs bzw. Höhe der Wassersäule beträgt meist 20 cm). c das Prinzip der Pleuradrainagen grundsätzlich verstanden haben, um die Einheit richtig kontrollieren zu können. Sicherheitsventile Verschiedene Sicherheitsventile an den Einwegsystemen schützen vor Komplikationen: Positivitätsentlastungsventil: Wenn der Patient hustet oder wenn z. B. die Verbindung zur Sogquelle abknickt, verhindert das Ventil einen Druckanstieg im Pleuraraum und beugt einem Spannungspneumothorax vor (S. 977). Belüftungsventil (Hochnegativitäts-Entlastungsventil): Wenn man z. B. den Sog von 15 auf 10 mmh 2 O reduziert, ändert sich der Druck im Pleuraraum dadurch nicht Abb 25 8 Einwegsystem 516 Einwegsysteme Am gebräuchlichsten sind heute Einwegsysteme mit 3 Kammern ( Abb. 25.8). Sie funktionieren wie das Dreiflaschensystem und haben zusätzlich verschiedene Sicherheitsventile. Beim täglichen Gebrauch und beim Vorbereiten dieser Systeme ist nicht mehr nötig, als die Kammern laut Herstellerangaben zu befüllen. Die Erstanlage und Einstellung der Drainage erfolgt durch einen Arzt. Dennoch ist es wichtig, Typisches Einwegsystem, das mit einem Wasserschloss funktioniert<
Pflege von Menschen mit Drainagen denn das System ist geschlossen. Der Sog wird erst dann reduziert, wenn über das Belüftungsventil die 5 mmh 2 O aus dem gesamten System abgelassen wurden. Negativitätsventil: Dieses Ventil verhindert, dass bei hohem Unterdruck im Pleuraspalt (z. B. bei sehr tiefer Einatmung), die Flüssigkeit des Wasserschlosses in die kammer gezogen wird. Abb 25 9 Elektrische Thoraxdrainage Elektrische Thoraxdrainage Bei dieser Drainage wird der Unterdruck durch eine akkubetriebene Saugpumpe erzeugt. Der Verlauf der verschiedenen Parameter über 24 Stunden kann auf dem Display des Geräts abgelesen werden. Die elektrischen Thoraxdrainagen sind sehr klein und geben dem Patienten die größte Bewegungsfreiheit ( Abb. 25.9). Thoraxdrainagen Grundlagen Sie dienen der Ableitung von oder Flüssigkeit aus dem Brustraum< Unter die Thoraxdrainagen fallen Pleura-, Mediastinal- und Perikarddrainagen ( Tab. 25.1)< Pleuradrainagen: Lokalisationen und Drainage der Pleurahöhle ( Tab. 25.2): Ableiten von : Monaldi-Drainage an der Lungenspitze Ableiten von : Bülau-Drainage an der Lungenbasis Prinzip: Einflaschensystem: Drainageschlauch wird über ein Glasrohr (Steigrohr) in eine Flasche mit Wasser geleitet, sodass aus dem Pleuraraum entweichen, aber nicht zurückströmen kann ( Abb. 25.7a)< Zweiflaschensystem: Dem Wasserschloss ist eine wei tere Flasche vorgeschaltet, die das auffängt ( Abb. 25.7b)< Dreiflaschensystem: Über die 3< Flasche lässt sich extern Druck aufbauen (Saugkontrollflasche/Sogbegrenzungskammer) ( Abb. 25.7)< Einwegsysteme: Dreiflaschenprinzip mit 3 Kammern und verschiedenen Sicherheitsventilen ( Abb. 25.8) Pflegerische Aufgaben Die Aufgaben der Pflegenden sind folgende: Patienten regelmäßig beobachten: Atemfrequenz und -rhythmus, Schmerzen, Geräusche, Hautemphysem Menge und Aussehen des s beobachten und dokumentieren (Bilanz) Punktionsstelle auf Zeichen einer Infektion beurteilen Punktionsstelle mit einem sterilen Verband versorgen Fixierung kontrollieren Saugsystem auf Funktion und Dichtigkeit prüfen Stärke des Sogs kontrollieren: Stimmt die Stärke mit der angeordneten überein? Steigrohr-Manometer Wenn das System zur Dosierung des Unterdrucks ein Steigrohr verwendet, sollte es aus diesem Steigrohr ständig blubbern. Diese blasen zeigen an, dass der Unterdruck aus der Quelle ausreicht, um den durch die Eintauchtiefe des Steigrohrs gewählten Unterdruck aufrechtzuhalten. Wechsel des Einmalsystems Ist die -Sammelkammer vollständig gefüllt, muss das komplette System gewechselt werden. Dazu wird die Drainage kurzfristig mit 2 Schlauchklemmen gegengleich abgeklemmt. Um den Schlauch nicht zu beschädigen, sollten Kunststoffklemmen verwendet werden. Danach wird der Sog ausgestellt und der noch vorhandene Unterdruck abgelassen, indem das Belüftungsventil am Thoraxdrainage-Set gedrückt wird. Auf diese Weise können die Verbindungen leichter gelöst werden. Nachdem das System gewechselt wurde, werden der Sog wieder eingestellt und die Klemmen entfernt. Information des Arztes Der zuständige Arzt sollte informiert werden, wenn sich die Atemsituation des Patienten verschlechtert, Zeichen einer Infektion oder eines Schocks auftreten, die Drainage plötzlich neben auch fördert, sich ein Hautemphysem gebildet hat, der Patient durch die Drainage Schmerzen leidet, sich die Menge oder das Aussehen des s ändert. Röntgenkontrollen Um die freie Entfaltung der Lunge zu dokumentieren, sind regelmäßige Röntgenkontrollen (mindestens nach Anlage und jeder Manipulation an der Drai nage) notwendig. Atemunterstützende Maßnahmen Sie sind bei Patienten mit Pleuradrainagen zur Prophylaxe einer Pneumonie bzw. Atelektasen unbedingt angezeigt und verbessern mitunter auch subjektiv die Atemsituation des Patienten. Der Patient sollte möglichst schmerzfrei sein und nicht unter starkem Hustenreiz leiden. Pflegende sollten angeordnete Schmerzmittel bzw. Antitussiva möglichst kurz vor den atemunterstützenden Maßnahmen verabreichen. Ausführliche Informationen siehe Kap. 28 Pflegetechniken zur Unterstützung der Atmung (S. 542). 517
Thoraxdrainage pflegerische Aufgaben Menge, Aussehen und Beschaffenheit des s beobachten und dokumentieren (Bilanz) Verbandwechsel, Kontrolle der Fixierung Punktionsstelle auf Zeichen einer Infektion beurteilen Saugsystem auf Funktion und Dichtigkeit prüfen Stärke des Sogs kontrollieren Wechsel des Systems: Drainage mit 2 Schlauchklemmen abklemmen, Sog ausstellen und über Belüftungsventil Unterdruck ablassen, System wechseln, Sog wieder einstellen und Klemmen entfernen Information des Arztes, zr BR: sich verschlechternde Atemsituation Zeichen einer Infektion oder eines Schocks Hautemphysem, Schmerzen geänderte Menge oder geändertes Aussehen des s Atemunterstützende Maßnahmen: zur Pneumo nie prophy laxe, angeordnete Schmerzmittel bzwr Antitussiva möglichst kurz davor verabreichen Häufige Fragen im Umgang mit Pleuradrainagen Bleibt der Sog beim Einwegsystem erhalten, wenn ich die Drainage vom Anschluss nehme? Die Systeme besitzen zwar keinen integrierten Sog, dennoch kann ein Patient mit Pleuradrainage transportiert werden. Wird das System vom Dauersog getrennt, besteht im Pleuraspalt der zuvor eingestellte Unterdruck. Dieser Unterdruck zieht die Wassersäule im Steigrohr nach oben. Bei den Einwegsystemen ist der Anstieg am Manometer in der 3. Kammer zu sehen. Ist im Pleuraspalt weder noch, so ist der Druck im System genauso hoch wie im Pleuraspalt (es kann ja nichts mehr herausgesaugt werden). Das Druckverhältnis bleibt unbegrenzt bestehen. Fördert die Drainage noch, sinkt der Unterdruck. Das System arbeitet dann nach einer Weile wie eine Schwerkraftdrainage. Dies ist daran zu sehen, dass sich der Wasserpegel im Wasserschloss atemsynchron bewegt. Wann klemme ich eine Drainage ab? Nur wenn das komplette System gewechselt werden muss, z. B. weil der Sekre tablauf voll ist. Auch bei einem Transport muss nicht abgeklemmt werden, solange das System ein Wasserschloss hat. Ein patientennahes Abklemmen ist insofern sogar kontraindiziert, weil, die in den Pleuraspalt gelangt, dann nicht einmal mehr über das Überdruckventil der Drainage entweichen kann. Liegt die Drainage aufgrund eines Ergusses, kann es vorkommen, dass der Arzt anordnet, die Drainage abzuklemmen. Er möchte dann wissen, ob in die Pleurahöhle nachläuft. Muss ich den Sauganschluss (Verbindung zwischen Saugkon trollflasche/-kammer und Sogquelle) zum Transport abklemmen? Nein, denn über den Ansatz dieses Schlauches verlässt die den Pleuraspalt. Wird er verschlossen, kann ein Spannungspneumothorax entstehen. Für diesen Fall haben Einwegsysteme zwar das Positivitätsventil, aber dennoch sollte der Sauganschluss aus Sicher heitsgründen nie verschlossen werden. Die muss auch dann heraus, wenn z. B. das Ventil defekt sein sollte. Warum dürfen die Schläuche nicht durchhängen? In diesen Schlingen sammelt sich, das den Sog vermindert. Deshalb sollten die Schläuche auch regelmäßig in den Behälter entleert werden. Muss das System immer unter Patientenniveau hängen? Bei Schwerkraft-Drainagen ja. Bei Drainagen unter Sog ist das egal. So oder so sollten aber mit gefüllte Schläuche nie über Patientenniveau gehoben werden, da das sonst zurückfließt. 518