4 751 023-01 ZD-RFP Antrag auf Erweiterung der öffentlichen Bestellung als Sachverständiger (bitte ausfüllen bzw. Zutreffendes ankreuzen) Stand: März 2011 Seite 1 von 5 Name, Vorname: Titel, akadem. Grade: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Familienstand: Passbild neues Sachgebiet: Sachverständigenbüro Telefon/Mobil: Telefax: E-Mail: Internet: Privat Telefon/Mobil: E-Mail:
Seite 2 von 5 Sie sind selbständig? ja nein Wenn nein, bitte die derzeit ausgeübte Tätigkeit angeben: (Hier ist die als Anlage 1 beigefügte Freistellungserklärung vom Arbeitgeber auszufüllen und diesem Antrag beizulegen.) Arbeitgeber: Personen oder Firmen, die in der Lage sind, Auskunft zur fachlichen Qualifikation auf dem beantragten Sachgebiet zu geben (z. B. Auftraggeber, für die Sie auf dem beantragten Sachgebiet bereits gutachterlich tätig waren; mindestens 3): (Bitte vollständige postalische Adressen angeben, bei Firmen mit Ansprechpartner.) Nachweis über abgelegte Prüfungen, sonstige Befähigungsnachweise sowie Weiterbildungsmaßnahmen in Bezug auf die Sachverständigentätigkeit im beantragten Sachgebiet (Bescheinigungen sind in Kopie beizufügen):
Seite 3 von 5 Wie viele Gutachten haben Sie in den letzten zwei Kalenderjahren auf dem neu beantragten Sachgebiet erstattet? davon für: gesamt: Gerichte/Behörden: Wirtschaft/Unternehmen: Privatpersonen: Verfügen Sie über die zur Ausübung der Sachverständigentätigkeit (beantragtes Sachgebiet) erforderlichen Einrichtungen? Leben Sie in geordneten Vermögensverhältnissen? Haben Sie eine eidesstattliche Versicherung nach 807 ZPO für sich oder einen Dritten abgegeben? ja nein Sind Sie persönlich oder für einen Dritten im Schuldnerverzeichnis nach 915 ZPO eingetragen? ja nein Ist über Ihr Vermögen ein Insolvenzverfahren oder ein gerichtliches Vergleichsverfahren beantragt oder eröffnet oder mangels Masse abgelehnt worden? ja nein Ist über das Vermögen einer Handelsgesellschaft, deren Geschäftsführer oder Gesellschafter Sie sind oder waren, ein Insolvenzverfahren oder ein gerichtliches Vergleichsverfahren beantragt oder eröffnet oder mangels Masse abgelehnt worden? ja nein Vom Inhalt der Sachverständigenordnung und den dazugehörigen Richtlinien habe ich Kenntnis genommen und erkenne diese im Falle meiner öffentlichen Bestellung an. Nach meiner Kenntnis sind die Bestellungsvoraussetzungen des 3 Abs. 2 und 3 der Sachverständigenordnung gegeben. Ich erkläre mich im Falle einer öffentlichen Bestellung und Vereidigung damit einverstanden, dass meine nachfolgend aufgezählten personenbezogenen Daten (Name, Vorname, Berufsbezeichnung, akademischer Titel, Anschrift, Telefon, Mobil, Telefax, E-Mail, Internet u. ä., Bestellungstenor und Name der zuständigen Bestellungskörperschaft) erhoben, gespeichert und auf Anfrage Dritten übermittelt werden. Hierzu gehört auch die Verarbeitung meiner Daten bei der IHK Gesellschaft für Informationsverarbeitung mbh in Dortmund (GfI) bei der das bundesweite IHK-Sachverständigenverzeichnis unter www.svv.ihk.de geführt wird sowie der automatisierte Abruf der Daten durch die Bestellungskörperschaften untereinander. Ich bin weiter damit einverstanden, dass die vorgenannten Daten in regionalen Sachverständigenlisten veröffentlicht und auch ins Internet eingestellt werden.
Seite 4 von 5 Ich versichere hiermit, dass die vorstehend gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und die eingereichten Gutachten von mir persönlich ohne Mithilfe Dritter erstellt worden sind. Anlagen: aktueller tabellarischer Lebenslauf aktuelles Passbild aktuelles polizeiliches Führungszeugnis (nicht älter als 3 Monate) Bescheinigung in Steuersachen vom Finanzamt (nicht älter als 3 Monate) 3 Gutachten aus den letzten 3 Jahren Ort, Datum Unterschrift Wir bitten Sie, in diesem Feld nochmals Ihre Unterschrift zu leisten. Diese wird für die Fertigung des Sachverständigen- Ausweises benötigt, der bei der öffentlichen Bestellung erstellt wird.
Seite 5 von 5 Anlage 1 Freistellungserklärung Herr/Frau: geb. am: ist befugt, als öffentlich bestellte/r und vereidigte/r Sachverständige/r auf dem Sachgebiet tätig zu werden und wird hierfür in dem erforderlichen Umfang freigestellt (Begrenzung auf eine bestimmte Zeitspanne ist zulässig). Ich/Wir bestätige/n als Arbeitgeber/Dienstherr, dass Herr/Frau die Tätigkeit als öffentlich bestellte/r und vereidigte/r Sachverständige/r unter Einhaltung der Pflichten aus der Sachverständigenordnung der Industrie- und Handelskammer Südthüringen, also insbesondere unabhängig, frei von fachlichen Weisungen und persönlich ausüben kann. Er/Sie kann schriftliche Leistungen selbst unterschreiben und mit dem Sachverständigenrundstempel versehen. Der Widerruf dieser Freistellung kann nur gegenüber der Industrie- und Handelskammer Südthüringen erklärt werden. Ort, Datum Unterschrift/Stempel Arbeitgeber/Dienstherr