Auftrag zur Erstellung von Energieausweisen und Modernisierungsempfehlungen auf Grundlage des Energieverbrauchs (gemäß 19 EnEV) - Wohngebäude - 1.Auftraggeber/in: 2.Objektdaten: Name: Strasse: Strasse: PLZ/Ort: PLZ/Ort: Telefon: E-Mail: 3. Angabe zum Gebäude: Gebäudeart: Wohngebäude Baujahr Gebäude: Gebäudetyp: freistehendes Einfamilienhaus freistehendes Zweifamilienhaus Baujahr Anlagentechnik: Reihenmittelhaus Reihenendhaus/ Doppelhaushälfte Anzahl Wohnungen: Mehrfamilienhaus Keller vorhanden Sonstiges: ja, wenn ja beheizt unbeheizt Anlass der Ausstellung: Vermietung / Verkauf Modernisierung (Änderung) Datenerhebung durch: Eigentümer Aussteller Neubau sonst./freiwillig Wohnfläche [m²] m² Dauerhafter Leerstand (aufgrund von Mieterwechsel, Sanierungsarbeiten,... ) %
4. Brennstoff: Erdgas (L, H) Heizöl Holz Strom Fernwärme feste Brennstoffe m³ Liter Stückholz (rm) kwh kwh Steinkohle (kg) kwh (Brennwert) kwh Holzhackschnitzel (Scbm) Koks (kg) kwh (Heizwert) Holzpellets (kg) Braunkohle (kg) ( bei Anlagen aus den 90 er Jahren Brennwert) 5. Heizungsanlage/ Warmwasserbereitung: heizungs- und warmwasserführende Leitungen (im unbeheizten Bereich): gedämmt Heizung: Baujahr des Wärmeerzeuger: Baujahr des Brenners: Sind mehrere Energieträger, z.b. Etagenheizungen vorhanden? Verbräuche gem. Anlage 1 ausfüllen. Es ist darauf zu achten, dass es sich immer um die 3 gleichen aufeinanderfolgenden Abrechnungsjahre handelt. ja, wenn ja Öl Gas Elektronachtspeicher Zusatzheizung: ja, wenn ja über Solar Sonstige (z.b. Kamin) : Baujahr: Verbrauch: Warmwasserbereitung Zentral mit Wärmeverteilung (mit Heizungsanlage kombiniert) Dezentral (separate Warmwasserbereitung), z.b.: Energieträger: feste Brennstoffe Elektro Gas Baujahr: Zusatzheizung: ja, wenn ja über Solar Sonstige: Baujahr:
6. Energieverbrauch: Die Verbräuche für (mindestens) drei aufeinanderfolgende ganze Jahre müssen in der Tabelle eingetragen werden. Verbrauchsabrechnungen in Kopie beifügen. Die Verbrauchsabrechnungen für folgende Jahre liegen bei: 2014 2015 2016 2017 Beginn der ersten Abrechnungsperiode (Monat / Jahr): / (nur bei jährlicher Abrechnung, sonst Start- und Endtermine der Perioden in die Tabelle eintragen) Abrechnungsperiode Verbrauch Anteil Warmwasser Leerstand Nr. von bis 1 m³ / Liter / kwh / rm / Scbm / kg (passendes bitte unterstreichen) Messwert (%) enthalten Pauschal (18% gem. DIN) nicht enthalten des beheizten Gebäudes (%) 2 3 4 Sollte der Energieträger Erdgas sein und die Warmwasserbereitung dezentral über Erdgas erfolgen, dürfen die Verbräuche der Abrechnungsperioden lediglich den Heizungsanteil beinhalten. Sollte dies aus den Abrechnungen der Energielieferanten nicht ersichtlich sein, so müssen die Verbräuche durch den Eigentümer rausgerechnet werden. 7. Gebäudehülle: Außenwände Putz Vorhangfassade Verblendmauerwerk Holz Kellerwände (nur ankreuzen, wenn Keller vorhanden) Kellerdecke (nur ankreuzen, wenn Keller vorhanden) Oberste Geschossdecke Dach/ Dachschrägen Fenster 1 fach-verglasung 2 fach-verglasung Einbaujahr: 3 fach-verglasung oder mehr
8. Sonstiges: 9. Kosten für Ausweiserstellung: ich habe ein Wohngebäude mit 1 4 Wohheiten: 119,00 (Sonderpreis für Kunden, inkl. 19 % Mehrwertsteuer, Nicht-Kunden zahlen 149,00 ) ich habe ein Wohngebäude ab 5 Wohheiten: 119,00 + 5,00 je weiterer Wohheit > 4 (Sonderpreis für Kunden, inkl. 19 % Mehrwertsteuer, Nicht-Kunden zahlen 149,00 + 6,00 je Wohheit > 4) 10. Auftrag Der Energieausweis wird auf Grundlage der in diesem Formular gemachten Angaben erstellt. Der Auftraggeber verpflichtet sich, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Der Auftraggeber bestätigt die Richtigkeit der abgegebenen Daten und beauftragt die Stadtwerke Bliestal GmbH mit der Erstellung eines Energieausweises auf Grundlage des Energieverbrauchs (gemäß 19 EnEV). Vorausgesetzt wird dafür ein vollständig ausgefüllter Fragebogen. Eine notwendige Nacherfassung, Rücksprache durch den Aussteller wird nach Aufwand (15,00 netto/15 min) zusätzlich in Rechnung gestellt. Die und von ihr beauftragte Dienstleister erheben, verarbeiten und nutzen Ihre hier eingegebenen Daten zur Abwicklung des Auftrages gemäß den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes in seiner jeweils gültigen Fassung. Im Laufe der Auftragsbearbeitung, -koordination oder durchführung können hierzu erforderliche Daten (wie z. B. Namen, Anschrift, Kontaktdaten, zur Dienstleistungsausführung oder Beratung erforderlichen Daten) ausschließlich zweckgebunden an beauftragte Dienstleister übermittelt werden. Zur Gewährung des Kundenrabattes ist die berechtigt, die Kundeneigenschaft beim Lieferanten abzuprüfen. Weiter nutzt die Ihre Daten, um Ihnen Produktinformationen eigener, ähnlicher Angebote im Bereich Energie auf dem Postweg zukommen zu lassen. Ich habe die oben genannten Konditionen zur Kenntnis genommen und beauftrage die Stadtwerke Bliestal GmbH mit der Durchführung beauftragte Dritte mit der Erstellung des Energieausweises auf Grundlage des Energiebedarfs (gemäß 19 EnEV) zu einem Grundpreis gemäß der Position 9 genannten Kosten.
Kostenlose Angebote Ich bin damit einverstanden, dass mich die Stadtwerke Bliestal zu Zwecken der Werbung sowie Markt- und Meinungsforschung, insbesondere zur Unterbreitung eigener, ähnlicher Angebote im Bereich Energie, kontaktiert: Ja, per Telefon Ja, per E-Mail Ich bin berechtigt, der vorgenannten Nutzung meiner Daten gemäß Artikel 13 und 14 DSGVO jederzeit unter der Angabe des Stichwortes Datenschutz gegenüber der,,,, E-Mail info@stadtwerke-bliestal.de, zu widersprechen. Datum Unterschrift Antragsteller Formular ausdrucken, ausfüllen und mit den entsprechenden Kopien senden an: Telefon: 06842 9202-128 Der Energieausweis wird erstellt : ARGE SOLAR e. V. Info-Telefon: 0681 99884444 Info-Mail: energieausweis@argesolar-saar.de
Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns Telefon 06842 9202-0 Telefax 06842 9202-180 Email: kundenservice@stadtwerke-bliestal.de mittels einer eindeutigen Erklärung (z.b. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster - Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Folgen des Widerrufs Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrages bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Lieferung von Gas oder Strom während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrages unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Verhältnis zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. Muster-Widerrufsformular (Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.) An Email: kundenservice@stadtwerke-bliestal.de Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*): bestellt am. Name des/der Verbraucher(s) Anschrift des/der Verbraucher(s) Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) Datum. * Unzutreffendes streichen.
Informationen zur Datenverarbeitung gemäß Artikel 13 und 14 DSGVO Datenverarbeitung von Kunden Hiermit unterrichten wir Sie über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten (personenbezogene Daten sind alle Daten, die sich auf Sie als natürliche Person beziehen): Datenverarbeitung Wir die, Bliesgaustr. 13, verarbeiten als Vertragspartner die personenbezogenen Daten im Hinblick auf Ihre Person zur Angebotserstellung, zur Erfüllung der Verträge, Buchhaltung und Kostenrechnung auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. b DSGVO sowie zur Erfüllung von vertraglichen und rechtlichen Verpflichtungen (beispielsweise Handels- und Steuerrecht) auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit c DSGVO. Ferner werden Daten auch zu berechtigten Zwecken gemäß Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. f DSGVO verarbeitet, wie Vermarktung, interne Marktforschungs- und Marketingzwecke, betriebsinterne Statistiken. Die berechtigten Interessen liegen insbesondere in der Optimierung von Prozessen und der kostengerechten Zurechnung; hierbei werden Ihre Interessen, Grundrechte und Grundfreiheiten gebührend berücksichtigt. Nur sofern Sie uns hierzu Ihre Einwilligung erteilt haben oder wir Sie im Rahmen der Datenerhebung gemäß 7 UWG (DE) angemessen informiert haben, nutzen wir Ihre Daten, um Ihnen Informationen über Produkte, Dienstleistungen, Veranstaltungen und anderes Wissenswertes zu unserem Hause zuzusenden. Dieser Zusendung können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widersprechen. Die von Ihnen bereit gestellten Daten sind zur Durchführung des Vertragsverhältnisses erforderlich. Ohne diese Daten können wir den mit Ihnen geschlossenen Vertrag nicht erfüllen. Weitergabe Ihre personenbezogenen Daten werden teilweise an externe Dienstleister (beispielsweise Steuerberater, Rechtsberater) weitergeben. Zum Teil können externe IT-Dienstleister (im Rahmen einer Auftragsdatenverarbeitung gemäß Artikel 28 DSGVO) auf Ihre Daten zugreifen. Hierbei agieren die Dienstleister weisungsgebunden, was durch entsprechende Verträge sichergestellt wurde. Diese Dienstleister sitzen zum Teil außerhalb der EU/EWR; jene Dienstleister stellen durch den Abschluss durch das Privacy Shield ein angemessenes Datenschutzniveau sicher. Aufbewahrung und Löschung der Daten Ihre Daten werden solange aufbewahrt, wie dies für die jeweiligen o. g. Zwecke erforderlich ist. Die Daten werden spätestens nach Beendigung des Vertragsverhältnisses und nach Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen des Zivil-, Handels- und Steuerrechts gelöscht. Ihre Rechte Wir informieren Sie darüber, dass Sie gemäß Artikel 15 ff. DSGVO unter den dort definierten Voraussetzungen folgende Rechte des Betroffenen haben: Recht auf Auskunft über die betreffenden personenbezogenen Daten sowie auf Berichtigung oder Löschung oder auf Einschränkung der Verarbeitung oder Widerspruchsrecht gegen die Verarbeitung sowie Recht auf Datenübertragbarkeit. Auch haben Sie gemäß Artikel 77 DSGVO das Recht der Beschwerde bei einer Datenschutz-Aufsichtsbehörde. Wenn die Verarbeitung auf Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe a DSGVO oder Artikel 9 Absatz 2 Buchstabe a DSGVO beruht (Einwilligung) haben Sie ferner das Recht, die Einwilligung jederzeit zu widerrufen, ohne dass die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung berührt wird. Datenschutzbeauftragter Der für die zuständige Datenschutzbeauftragte ist Dr. Jörn Voßbein (UIMC; datenschutz.stw-bliestal@uimc.de). Informationspflichten gemäß Artikel 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung (Kunden) [Stand: 15.05.2018] Seite 1 von 1