Institute für Anatomie I und II, Unikl. Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Brustsitus/Seite 1 Brustsitus Wenn Präparate später noch für Demonstrationen genutzt werden sollen, kann die Präparation von der vorliegenden Anleitung abweichen. Anweisungen zur abweichenden Präparation gibt der Tischdozent nach Absprache mit der Kursleitung. Präpariergebiete (für 6 Studierende) Brustwand und Herzbeutel (2 Studierende) Vorderes Mediastinum mit Herz und suprakardialen Gefäßen (2 Studierende) Lungen und hinteres Mediastinum (2 Studierende) Gebiet und Vorbereitung Thorax, Pleura, Atmung Untere Atemwege und Lunge Große Gefäße, Herzbeutel, äußerer Aspekt des Herzens Aufbau und Funktion des Herzens Herzaktion, Blutfluss und große Gefäße Mediastinum Topographie und Entwicklung der Thoraxorgane Obere und untere Thoraxapertur mit durchtretenden Leitungsbahnen Wichtige Stichworte zur ersten Orientierung Aufbau und Mechanik der Thoraxwand Pleurablätter, Pleurahöhle, Recessus Embryonalentwicklung der Lunge Trachea, Bronchialbaum, Lunge Atemmechanik und Atemhilfsmuskeln N. phrenicus, Vasa pericardiacophrenica Pericard, Sinus pericardii Lage des Herzens im Brustkorb Äußere Gestalt des Herzens Koronargefäße und Versorgungstypen Erregungsbildung und leitung Herzaktion und Druckverhältnisse Herzklappen und Herzskelett Entwicklung von Herz und großen Gefäßen Besonderheiten des fetalen Kreislaufs Angeborene und erworbene Herzfehler Leitungsbahnen im oberen Mediastinum Verlauf von N. vagus und N. phrenicus im Thorax Leitungsbahnen im hinteren Mediastinum Verlauf und Funktion des Ösophagus Grenzstrang und Nn. splanchnici Zwerchfell mit Durchtrittsstellen und Hernien Darstellung von Thoraxwand, Lunge und Herzsilhouette im Röntgenbild (seitlicher und anterior-posteriorer Strahlengang) Brustwand und Herzbeutel 1. Vorbereitung: Vollständiges Ablösen der Ursprünge der Mm. pectorales major und minor und des M. serratus anterior von den Rippen. 2. Präparation der Interkostalräume: Sukzessives Freilegen der Schichten der Interkostalräume. Im 2. und 3. Interkostalraum Säuberung der Mm. intercostales externi bzw. medial davon der Membrana intercostalis externa. Im 4. und 5. Interkostalraum werden auf einer Seite die Mm. intercostales externae bzw. die Membrana intercostalis externa entfernt, um die Mm. intercostales interni freizulegen. Die interkostalen Leitungsbahnen werden von innen präpariert (siehe Punkt 6). 3. Eröffnen des Thorax (durch den Dozenten und die 2 Studierenden) in folgenden Schritten: Durchtrennung der Weichteilstrukturen (Mm. intercostales, Fascia endothoracica und Pleura costalis) im 1. Interkostalraum links und rechts mit einem Skalpell. Zwischen den 1. Interkostalräumen wird das Manubrium sterni mit einer Vibrationssäge in transversaler Richtung durchtrennt. Dabei werden auch die Vasa thoracicae internae an der Innenfläche des Brustkorbs mit Skalpell oder Schere durchschnitten. In der mittleren oder hinteren Axillarlinie werden nun mit einer Rippenschere die 2. bis 7. Rippe und das dazwischen liegende Weichteilgewebe mit einem Skalpell durchtrennt. Das Weichteilgewebe zwischen der 7. und 8. Rippe wird auf einer Länge von ca. 15
Institute für Anatomie I und II, Unikl. Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Brustsitus/Seite 2 cm von lateral kommend nach medial durchtrennt. Dabei drauf achten, dass das Zwerchfell nicht verletzt wird. Der so entstandene Thoraxschild wird vorsichtig von den Strukturen des Mediastinums gelöst, wobei die Übergänge der Pleura mediastinalis in die Pleura costalis durchgeschnitten werden müssen. Eventuell vorhandene Verwachsungen der Pleura zwischen Thoraxwand und Lunge vollständig lösen. Jetzt wird der Thoraxschild zurückgeklappt und mit Haken fixiert, wobei der knorpelige Rippenbogen möglichst nicht durchgebrochen werden sollte. Wenn nötig, kann zur besseren Mobilisierung des Thoraxschilds noch das Diaphragma vorne bis etwa zur mittleren Axillarlinie nahe seines Ursprungs am knöchernen Brustkorb durchschnitten werden, um so den Thoraxschild vollständig nach kaudal verlagern zu können. Arbeitssicherheit: Nach Eröffnung des Thorax das Formaldehyd 30 Minuten ausdünsten lassen, um die Formaldehydbelastung zu verringern. Um zu verhindern, dass sich jemand beim Präparieren verletzt, werden die Mm. serrati anteriores (oder orangene Tücher) über die scharfkantigen Rippen ins Innere des Thorax geklappt. 4. Inspektion und Austasten des Brustsitus (Demonstration für alle Studierenden) Austasten beider Pleurahöhlen mit Recessus costodiaphragmaticus und costomediastinalis. Welche Funktion haben die Recessus bei der Atmung? Durch welche Kräfte erfolgt die Inspiration, durch welche Kräfte die Exspiration? Austasten der Pleurakuppeln. Auf welcher Höhe liegen sie? Was sind relative und absolute Herzdämpfung (Perkussion) und durch welche Strukturen werden sie hervorgerufen? Inspektion von Lungenlappen, Fissuren, Impressionen, Ligamentum pulmonale und der Leitungsbahnen am Hilum. Sind Lymphknoten zu identifizieren? 5. Abtragen der Pleura parietalis (costalis) nur auf einer Seite des Thoraxschilds. Auf der anderen Seite bleibt die Pleura parietalis erhalten. 6. Präparation der Leitungsbahnen am Thoraxschild von innen: Freilegen der A. thoracica interna und ihrer Begleitvenen lateral vom Rand des Sternums bis zum Durchtritt durch das Trigonum sternocostale. Dabei auch die Mm. transversi thoracis präparieren und auf einer Seite durchschneiden, um den gesamten Verlauf der Gefäße darzustellen. Fragen: Zwischen welchen Muskeln und an welcher Stelle im Interkostalraum verlaufen die interkostalen Leitungsbahnen? Aus welchen Gefäßen entspringen die hinteren und die vorderen Interkostalgefäße? Woher kommen die Interkostalnerven? In 1-2 Interkostalräumen beidseits: Präparation von A., V. und N. intercostalis. Darstellung der vorderen Interkostal-gefäße bis zur Mündung in die Vasa thoracica interna durch teilweises Entfernen der Mm. intercostales internae. 7. Freilegen des Herzbeutels. Aufsuchen und Präparation der Vasa pericardiacophrenica und des N. phrenicus im gesamten thorakalen Verlauf. 8. Entnahme des rechten Lungenflügels. Dazu wird der Bronchus principalis dexter und die sich begleitenden Gefäße unmittelbar vor seinem Übergang in die Bronchi lobares durchtrennt. Der linke Lungenflügel verbleibt im Thorax. In 4 Interkostalräumen (2 pro Studierender) werden die paravertebralen Leitungsbahnen lateral des Grenzstranges präpariert: Pleura costalis lateral des Grenzstranges abtragen und entfernen. A./V./N. intercostalis bis zum Verschwinden unter dem M. intercostalis intimus verfolgen. Truncus sympathicus mit Grenzstrangganglien freilegen. Rami communicantes grisei und albi
Institute für Anatomie I und II, Unikl. Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Brustsitus/Seite 3 darstellen. Was verbinden sie miteinander? Vorderes Mediastinum mit Herz und suprakardialen Gefäßen 1. Entfernen des retrosternalen Fettkörpers im Mediastinum superius (soweit vorhanden). 2. Auf beiden Seiten Freilegen der V. brachiocephalica mit der einmündenden V. thyroidea inferior bis zu ihrer Mündung in die V. cava superior. 3. Präparation (Befreiung von Bindegewebe) der folgenden suprakardialen Gefäße und Nerven sowie Darstellung ihrer Äste, soweit möglich: V. cava superior mit dem Zufluss der V. azygos. Aa. pulmonales Arcus aortae bis zum Lig. arteriosum. Welche Gefäße verbindet das Ligament und woraus entsteht es? In welcher Richtung und mit welcher Sauerstoffsättigung fließt das Blut im Ductus arteriosus beim ungeborenen Kind? N. vagus einschließlich des N. laryngeus recurrens. Links und rechts schwingt sich der N. laryngeus recurrens um welche Strukturen nach dorsal und kranial? Welche Lagebeziehung hat er links zum Lig. arteriosum? Welche Gefäße und Herzanteile bilden in der Röntgen-Thoraxübersicht die rechte, welche die linke Herzkontur? 4. Eröffnung des Herzbeutels (Lambdaschnitt, siehe Abbildung). 5. Säuberung des Epikards und Perikards. Inspektion der Oberfläche des Herzens und des Binnenraums des Herzbeutels. Austasten des Sinus transversus und des Sinus obliquus pericardii. Zwischen welchen Strukturen befindet sich der Sinus transversus? Welche Strukturen begrenzen den Sinus obliquus nach rechts und nach kranial? Studium der intraperikardialen Abschnitte der V. cava superior, der Aorta ascendens und des Truncus pulmonalis. [Wenn wegen räumlicher Enge das Herz nicht gut in situ zu präparieren ist, kann es nach Rücksprache mit dem Dozenten herausgenommen werden. Dazu werden nahe am Durchtritt durch den Herzbeutel durchtrennt: Truncus pulmonalis und Aorta ascendens sowie V. cava superior und V. cava inferior. Die Stümpfe der Lungenvenen werden an ihrem Durchtritt durch den Herzbeutel herausgelöst. Das Pericard bleibt im Mediastinum stehen.] Lambdaschnitt zur Eröffnung des Herzbeutels (Ansicht von ventral) 6. Inspektion des Herzens: Ein- und Austritt der großen Gefäße, Sulcus coronarius, Sulcus interventricularis anterior und posterior, Lage der Vorhöfe und der Kammern, Lage im Thorax, Nachbarschaftsverhältnisse zu Lungen, Zwerchfell, Ösophagus und Gefäßen. Besteht eine Hypertrophie des linken oder rechten Ventrikels? Ist das Herz insgesamt vergrößert? 7. Freilegen der Koronararterien durch Entfernen des Epikards und des subepikardialen Binde- und Fettgewebes um die Gefäße herum: Abgang der A. coronaria sinistra am Bulbus aortae bis zur Aufspaltung in den Ramus circumflexus und den Ramus interventricularis anterior. Diese beiden Hauptäste so weit wie möglich nach distal verfolgen.
Institute für Anatomie I und II, Unikl. Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Brustsitus/Seite 4 A. coronaria dextra vom Abgang aus der Aorta bis zum Ramus interventricularis posterior. Beginn der Präparation an der Vorderfläche und Verfolgen der Herzkranzgefäße so weit wie möglich nach distal und dorsal. Kleinere Äste der Koronararterien werden nach Möglichkeit erhalten. An einer Stelle soll das Epikard über dem Myokard erhalten bleiben. Welcher Versorgungstyp liegt vor? Welche anderen finden sich im Saal? 8. Freilegen der Koronarvenen. Aufsuchen des Sinus coronarius an der Einmündung in den rechten Vorhof. Darstellung der zuführenden Herzvenen im Sulcus coronarius und in den Sulci interventriculares. Übrige venöse Zuflüsse können entfernt werden. 9. Darstellung der Herzbinnenräume durch folgende Schnitte durch die Dozenten: Eröffnung des rechten Vorhofs durch Schnitt von der Einmündung der V. cava superior bis zur V. cava inferior Dann V-förmiger Schnitt entlang der Strombahn vom rechten Vorhof in den rechten Ventrikel hinein. Schnittführung möglichst zwischen Cuspis anterior und Cuspis posterior der Tricuspidalklapppe. Verlängerung des Schnitts bis zum Truncus pulmonalis. Weitere Schnittführung zwischen vorderer und rechter Taschenklappe (Valvula semilunaris anterior et dextra) der Pulmonalklappe bis ca. 1 cm oberhalb der Ventilebene. [Bei herausgenommenen Herzen können folgende zusätzliche Schnitte gemacht werden: Querer Schnitt von einer der rechten zu einer der linken Venae pulmonales Vom linken Vorhof aus am linken Herzrand entlang durch die Mitralklappe zur Spitze des linken Ventrikels Von dort entlang der Ausflussbahn zur Aortenklappe.] 10. Entfernen von geronnenem Blut aus allen Herzbinnenräumen und Darstellung der Segelklappen mit den Chordae tendineae und Papillarmuskeln sowie der Taschenklappen. Beim isolierten Herzen auch Darstellung der Abgänge der Koronararterien (zum Schluss alles mit Wasser ausspülen). Untersuchen Sie die Klappen auf mögliche Ablagerungen als Folge einer Endokarditis hin. Wo liegen die Valvula venae cavae inferioris, die Fossa ovalis bzw. das Foramen ovale, die Valvula sinus coronarii und die Trabecula septomarginalis? Wo liegen die Anteile des Erregungsleitungssystems, insbesondere Sinusknoten, AV-Knoten, His-Bündel und Tawara-Schenkel? 11. Die Hinterwand des Perikards wird zur Seite abgedrängt oder gegebenenfalls so gefenstert, dass Ösophagus und Nn. vagi in ihrer topographischen Lage zum Herzen sichtbar sind. An welchen Anteil des Herzens grenzt der Ösophagus? Lungen und hinteres Mediastinum 1. Eventuell vorhandene Verwachsungen der Pleura zwischen Thoraxwand und Lunge lösen, so dass die Lunge vollständig mobilisiert ist. 2. Präparation der Vasa publica der Lunge und der Bronchien an der Lungenwurzel. Möglicherweise vorhandene Hiluslymphknoten können entfernt werden. Darstellung der Hauptbronchien bis zur Bifurcatio tracheae. 3. Entnahme des rechten Lungenflügels, siehe Brustwand und Herzbeutel (Punkt 8). Der linke Lungenflügel verbleibt im Thorax. 4. Parenchympräparation der Lunge. Ausgehend vom Hilum wird das Lungengewebe zwischen den sich aufzweigenden Strukturen des Bronchialbaums und den Gefäßen in einem ca. handtellergroßen Areal entfernt. Dadurch kann die Beziehung der Gefäße zum Bronchialbaum dargestellt werden. Welche Gefäße verlaufen im Zentrum der Lungensegmente (intrasegmental) und welche zwischen den Segmenten (intersegmental)? Die Parenchym-präparation wird an dem entnommenen rechten Lungenflügel vorgenommen und wenn möglich auch in situ am linken Lungenflügel.
Institute für Anatomie I und II, Unikl. Jena (Dir.: Prof. C. Redies, Prof. A. Gebert) Brustsitus/Seite 5 5. Präparation des dorsalen Mediastinums auf der rechten Seite in folgenden Schritten: Entfernung der Pleura mediastinalis paravertebral bis etwa 3 cm nach lateral. Freilegen des Truncus sympathicus dexter mit den abgehenden Nn. splanchnici major und minor. Darstellung des Truncus sympathicus nach kranial bis zum Ggl. cervicothoracicum (stellatum) an der oberen Thoraxapertur und nach kaudal soweit wie möglich, im Idealfall bis zu seinem Durchtritt durch das Diaphragma. Freilegen der Vv. intercostales bis zur V. azygos bzw. bis zur Mündung in die V. cava superior. Auf der linken Seite: Präparation der V. hemiazygos und der V. hemiazygos accessoria mit ihren Zuflüssen, den Vv. intercostales. Darstellung der Abgänge der Aa. intercostales posteriores aus der Aorta thoracica. 6. Präparation folgender weiterer Strukturen im hinteren Mediastinum: Oesophagus bis zum Hiatus oesophageus. N. vagus bis zum Oesophagus sowie Plexus vagalis und die Trunci vagales anterior und posterior auf dem Oesophagus. Aorta thoracica soweit wie möglich nach kaudal verfolgen. Ductus thoracicus zwischen Oseophagus und den Wirbelkörpern aufsuchen und bis zum linken Venenwinkel verfolgen.