Q U A L I TÄT S B E R I C H T

Q U A L I TÄT S B E R I C H T Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Tagesklinik Husum www.diako-nf.de Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato QBM erstellt Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 1 von 24

Inhaltsverzeichnis Einleitung 4 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 9 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 9 A-10 Gesamtfallzahlen 9 A-11 Personal des Krankenhauses 10 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 10 A-11.2 Pflegepersonal 10 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik11 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 12 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 12 A-12.1 Qualitätsmanagement 12 A-12.2 Klinisches Risikomanagement 12 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 14 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 15 A-13 Besondere apparative Ausstattung 16 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 17 B-[1].1 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 17 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 17 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 17 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 18 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 18 B-[1].6 Diagnosen nach ICD 18 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 18 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 18 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 19 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 19 B-[1].11 Personelle Ausstattung 20 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 20 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 2 von 24

B-11.2 Pflegepersonal 20 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 21 Teil C - Qualitätssicherung 23 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 23 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 23 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 23 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 23 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 23 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 23 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 3 von 24

Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit: DIAKO Nordfriesland - Tagesklinik Husum Vernetzt behandeln - Therapieerfolg sichern Die DIAKO Nordfriesland ggmbh ist eine konfessionelle Einrichtung für die Behandlung und Betreuung von Menschen mit Krankheiten, Störungen und Beeinträchtigungen aus den Bereichen der Allgemeinpsychiatrie Abhängigkeitserkrankungen Psychosomatik und Psychotherapie. Seit dem Jahr 2010 restrukturieren wir unsere Angebote und haben unsere stationären klinischen Angebote an einem Standort in Breklum zusammengeführt. Bei langer Tradition und einem reichen Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 4 von 24

Schatz an Erfahrungen schauen wir stets nach vorn und verstehen uns als eine moderne Einrichtung, in welcher Computersucht, Borderline-Störungen und Burnout ebenso fachkundig behandelt werden wie Depressionen und Schizophrenie. Unser Angebot umfasst: Eine Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik (stationäre, teilstationäre und ambulante Therapie) Eine Fachklinik für Rehabilitation (stationäre und ambulante Rehabilitation und Adaption), Maßnahmen zur Nachsorge und Wiedereingliederung wie bspw. Betreutes Wohnen (vollstationär, teilstationär und ambulant) Arbeitsprojekte, Tagesstätten und Beschäftigungsmöglichkeiten Beratung, Prävention und Information. Unsere Partner sind niedergelassene Ärzte, Psychotherapeuten und Krankenhäuser der Umgebung, Beratungsstellen, soziale und kirchliche Einrichtungen, Nachsorgeeinrichtungen, der öffentliche Gesundheitsdienst, die betriebliche Sozial- und Gesundheitsberatung sowie Vereine und Verbände. Unsere innere Vernetzung erlaubt umfassende und individuell abgestimmte Angebote. Unsere Gesellschafter sind die Evangelisch-Lutherische Diakonissenanstalt zu Flensburg, der Verein Fachkrankenhaus Nordfriesland e.v., das Zentrum für Mission und Ökumene, der Evangelisch- Lutherische Kirchenkreis Nordfriesland und der Verein Brücke e.v. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Heike Walter Position Qualitätsmanagement Telefon 04671 / 408-3481 Fax 04671 / 408-1039 E-Mail heike.walter@diako.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Dr. med. Christoph Mai Position Geschäftsführer und Chefarzt Telefon. 04671 / 408-3000 Fax 04671 / 4080-3008 E-Mail christoph.mai@diako.de Weiterführende Links URL zur Homepage http://www.diako-nf.de Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 5 von 24

Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus Name: DIAKO Nordfriesland ggmbh - Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Institutionskennzeichen: 260100546 Standortnummer: 99 Hausanschrift: Gammeltoft 8-15 25821 Breklum Postanschrift: Gammeltoft 8-15 25821 Breklum Internet http://www.diako-nf.de Ärztliche Leitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax E-Mail Dr. med. Geschäftsführer 04671 / 408-04671 / 408 - christoph.mai@diako.de Christoph Mai und Chefarzt 3000 3008 Pflegedienstleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax E-Mail Marlies Krause Pflegedienstleitung 04671 / 408-3030 04671 / 408-3008 marlies.krause@diako.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax E-Mail Ingo Tüchsen Geschäftsführer 04671 / 408-04671 / 408 - ingo.tuechsen@diako.de 1010 1019 II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird Name: DIAKO Nordfriesland ggmbh - Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik (Tagesklinik Husum) Institutionskennzeichen: 260100546 Standortnummer: 03 Hausanschrift: Theodor-Schäfer-Str. 1b 25813 Husum Postanschrift: Theodor-Schäfer-Str. 1b 25813 Husum Internet http://www.diako-nf.de Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts Name Position Telefon Fax E-Mail Jochen Schwarz Ärztliche Leitung der Tagesklinik Husum 04841 / 66328-11 04841 / 66328-10 jochen.schwarz@diako.de Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 6 von 24

Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts Name Position Telefon Fax E-Mail Marlies Krause Pflegedienstleitung 04671 / 408-3030 04671 / 408-3008 marlies.krause@diako.de Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts Name Position Telefon Fax E-Mail Ingo Tüchsen Geschäftsführer 04671 / 408-04671 / 408 - ingo.tuechsen@diako.de 1010 1019 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: DIAKO Nordfriesland ggmbh Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus? trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP02 Akupunktur MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare hierunter: Psychoedukation MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie hierunter: Gestaltungstherapie MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP20 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie MP27 Musiktherapie MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Psychoedukation/MKT MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychoedukation/MKT MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Tiefenpsychologische und verhaltenstherapeutische Einzel- und Gruppentherapie, Suchttherapie, dialektischbehaviorale Therapie, EMDR Angehörigen- und Paargespräche, Psychoedukation Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 7 von 24

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP40 Spezielle Entspannungstherapie Progressive Muskelrelaxation, Achtsamkeitstraining MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Fachpflege, Deeskalationstraining MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP63 Sozialdienst MP64 MP68 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer im Gebäude NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 0,00 EUR pro Stunde (max) 0,00 EUR pro Tag NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad extern NM42 Seelsorge NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) nach Absprache A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF05 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen personelle Unterstützung BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. rolltstuhlgerechte Toilette und Dusche im Gebäude BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin extern Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 8 von 24

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF20 BF22 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Patienten mit Demenz / leichter geistiger Behinderung werden individuell unterstützt Stuhl für Patienten mit besonderem Übergewicht BF24 Diätetische Angebote nach individueller Absprache BF25 Dolmetscherdienst extern, nach Bedarf BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Englisch, Niederdeutsch A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL09 Doktorandenbetreuung Kommentar / Erläuterung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: - A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl der Betten 0 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 153 Ambulante Fallzahl: 0 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 9 von 24

A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 2,03 2,03 Ambulante Versorgung 2,03 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,82 1,82 Ambulante Versorgung 1,82 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Personen 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl Vollkräfte 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 0 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 3,78 3,78 Ambulante Versorgung 3,78 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 10 von 24

Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,0 1,0 Ambulante Versorgung 1,0 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,70 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen Anzahl Vollkräfte 1,0 1,0 Ambulante Versorgung 1,0 Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit Anzahl Vollkräfte 1,0 1,0 Ambulante Versorgung 1,0 Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte 1,0 1,0 Ambulante Versorgung 1,0 Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte 0,2 0,2 Ambulante Versorgung 0,2 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 11 von 24

Sozialpädagogen Anzahl Vollkräfte 0,78 0,78 Ambulante Versorgung 0,78 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin Anzahl (Vollkräfte) Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulantnäre Statio- Versorgung Versorgung 0,1 0,1 0 0,1 0 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A-12.1.1 Verantwortliche Person Name Trenk Müller Funktion / Arbeitsschwerpunkt QM-Beauftragter Telefon 04671 408 4052 Fax 04671 408 1039 E-Mail trenk.mueller@diako.de A-12.1.2 Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums - bei Bedarf A-12.2 Klinisches Risikomanagement A-12.2.1 Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das eigenständige Position für Risikomanagement klinische Risikomanagement Name Dr. med. Christoph Mai Funktion / Arbeitsschwerpunkt Geschäftsführer und Chefarzt Telefon 04671 408 3000 Fax 04671 408 3008 E-Mail christoph.mai@diako.de Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 12 von 24

A-12.2.2 Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche - Tagungsfrequenz des Gremiums wöchentlich A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- QM-Handbuch Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor 2018-06-15 RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Verfahrensanweisung 2018-06-15 RM06 Sturzprophylaxe Verfahrensanweisung 2018-06-15 RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Verfahrensanweisung 2018-06-15 RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Andere: Teamkonferenzen, Abteilungskonferenzen RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement Verfahrensanweisung 2018-06-15 A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit Ja Ja bei Bedarf - Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor 2018-06-15 IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 13 von 24

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A-12.3.1 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und 1 Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte 1 und hygienebeauftragte Ärztinnen Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der 1 Pflege Eine Hygienekommission wurde eingerichtet Tagungsfrequenz der Hygienekommission Ja halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission Name Dr. med. Christoph Mai Funktion / Arbeitsschwerpunkt Geschäftsführer und Chefart Telefon 04671 408 3000 Fax 04671 408 3008 E-Mail christoph.mai@diako.de A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu trifft nicht zu A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? nein trifft nicht zu A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach ja dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer ja Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 14 von 24

Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? A-12.3.2.4 Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Berichtsjahr erhoben? Ist eine Intensivstation vorhanden? ja ja ja Nein Nein A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke (www.rki.de/de/content/infekt/krankenhaushygiene/netzwerke/netzwerke_node.html)? Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? nein ja nein ja A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- Ja und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, Ja verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Ja Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Ja Umgang mit schriftlichen Beschwerden Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 15 von 24

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Patientenbefragungen Einweiserbefragungen Ja Ja Ja Ja Ja Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax E-Mail Heike Walter Qualitätsmanagement 04671 408 3481 04671 408 1039 heike.walter@diako.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Name Funktion / Telefon Fax E-Mail Arbeitsschwerpunkt William Martens Beschwerdestelle Nordfriesland für psychisch Kranke 0175 3521611 BeschwerdestelleNF@foni.net A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA10 Elektroenzephalographiegerät Hirnstrommessung (EEG) 24h Kommentar / Erläuterung Nein Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 16 von 24

Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1].1 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Name der Organisationseinheit / Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 2960 Art der Abteilung Hauptabteilung Zugänge Straße PLZ / Ort Internet Theodor-Schäfer-Straße 1b 25813 Husum http://www.diako-nf.de Chefärztinnen/-ärzte: Name Funktion / Telefon Fax E-Mail Arbeitsschwerpunkt Dr. med. Christoph Mai Geschäftsführer und Chefarzt 04671 / 408-3000 04671 / 408-3008 christoph.mai@diako.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 135c SGB V: Kommentar/Erläuterung: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 17 von 24

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 0 Teilstationäre Fallzahl 153 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer F33 79 Rezidivierende depressive Störung F32 17 Depressive Episode F60 13 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F43 8 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F20 6 Schizophrenie F40 6 Phobische Störungen F41 5 Andere Angststörungen F61 4 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F25 < 4 Schizoaffektive Störungen F42 < 4 Zwangsstörung F50 < 4 Essstörungen F90 < 4 Hyperkinetische Störungen F11 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F31 < 4 Bipolare affektive Störung F45 < 4 Somatoforme Störungen F63 < 4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F84 < 4 Tief greifende Entwicklungsstörungen B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer 9-649 3159 Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen 9-607 165 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-980 165 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie 9-647 < 4 Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Angebotene Leistungen Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 18 von 24

Nr. Art der Ambulanz Angebotene Leistungen AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V AM07 Privatambulanz Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein stationäre BG-Zulassung: Nein Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 19 von 24

B-[1].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte 2,03 2,03 Ambulante Versorgung 2,03 Fälle je VK/Person davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 1,82 1,82 Ambulante Versorgung 1,82 Fälle je VK/Person Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung Schwerpunktkompetenzen) AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / Erläuterung ZF40 Sozialmedizin ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 3,78 3,78 Ambulante Versorgung 3,78 Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 20 von 24

Fälle je VK/Person Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte 1,0 1,0 Ambulante Versorgung 1,0 Fälle je VK/Person Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,70 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ Kommentar / Erläuterung zusätzlicher akademischer Abschluss PQ10 Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / Erläuterung ZP24 Deeskalationstraining B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen Anzahl Vollkräfte 1,0 1,0 Ambulante Versorgung 1,0 Fälle je VK/Person Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit Anzahl Vollkräfte 1,0 1,0 Ambulante Versorgung 1,0 Fälle je VK/Person Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 21 von 24

Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte 1,0 1,0 Ambulante Versorgung 1,0 Fälle je VK/Person Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte 0,2 0,2 Ambulante Versorgung 0,2 Fälle je VK/Person Sozialpädagogen Anzahl Vollkräfte 0,78 0,78 Ambulante Versorgung 0,78 Fälle je VK/Person Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 22 von 24

Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 136a und 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen 4 und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre 3 Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 3 (*) nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe www.g-ba.de) Qualitätsbericht 2017 DIAKO Nordfriesland ggmbh Tagesklinik Husum - Seite 23 von 24

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