Zur Aufnahme im Hausarzt
Persönliche Daten Ihres Patienten Name / Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Gibt es weitere Ärzte, bei denen Ihr Patient / Ihre Patientin in Behandlung ist (Weshalb?) Gibt es Therapeuten, bei denen Ihr Patient / Ihre Patientin in Behandlung ist (Weshalb?) Wie ist der Status Ihres Patienten / Ihrer Patientin Status seit Status seit Beatmungspflichtig Tracheostoma Diabetes Dekubitus Grad: Wunde akut Wunde chronisch Kontraktur Ernährungssonde (z.b. PEG) Wachkoma vollständige Immobilität Blasenkatheter Inkontinenz Infektionskrankheiten / Ansteckende Krankheiten Welche: Suchtpotenziale Welche: Bitte entschuldigen Sie eventuelle Doppelungen mit dem Eintrag der Diagnosen Dateiname: F ärztlicher Fragebogen Seite 2 von 5
Welches sind die wichtigen Diagnosen Ihres Patienten / Ihrer Patientin Allergie Welche Diagnose(n) seit / bis Atmung Auge Blut und blutbildende Organe Ernährungs- und Stoffwechsel Haut Infektion / Parasiten Kreislauf (peripher) Kreislauf (zentral) Muskel-Skelett-System und Bindegewebe Nervensystem Neubildungen Ohr Psychische Problemlagen Urogenitalsystem Verdauungssystem Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen Weitere Diagnosen Dateiname: F ärztlicher Fragebogen Seite 3 von 5
Welche Medikamente erhält Ihr Patient / Ihre Patientin Medikament Dosierung Bekannte Neben- / Wechselwirkungen Bedarfsmedikament Dosierung Situation Bekannte NW / WW Wie ist die Bewusstseinslage Ihres Patienten / Ihrer Patientin wach und ansprechbar somnolent komatös Wie ist die Ernährungssituation Ihres Patienten / Ihrer Patientin normal Schonkost passierte Kost Sondenkost Wie ist die Ausscheidungssituation Ihres Patienten / Ihrer Patientin ohne Hilfe mit Anregung / Erinnerung mit Hilfestellung völlig Inkontinent Vorlagen Blasenkatheter: Anus praeter: neigt zu: nächtl. Wasserlassen Infekten Harnverhalt neigt zu: nächtl. Stuhldrang Verstopfung Durchfällen Dateiname: F ärztlicher Fragebogen Seite 4 von 5
Zur Einschätzung, der Entscheidungsfähigkeit und ob eine Sicherung den Tatbestand einer freiheitsentziehenden Maßnahme erfüllt, benötigen wir folgende Angaben BITTE NUR EINE AUSWAHL A) ist in der Lage, selbst über eine freiheitseinschränkende Maßnahme zu entscheiden (klare Willensäußerung) [Kein Tatbestand einer FEM] B) ist nicht in der Lage, selbstständig das Bett, den Rollstuhl oder einen anderen Aufenthaltsort willentlich gesteuert zu verlassen (nicht mehr willensgesteuerte Bewegungen möglich [Kein Tatbestand einer FEM] C) verlässt unbeaufsichtigt das Bett, den Rollstuhl oder einen anderen Aufenthaltsort, und gefährdet sich dadurch (selbstgefährdendes Verhalten aus dem Zustand einer Verwirrtheit) [Tatbestand einer FEM] D) ist nicht in der Lage, aufgrund von körperlichen Gebrechen seinen Aufenthaltsort zu verlassen, steuert dabei seine Bewegung willentlich (Verletzungsgefahr infolge körperlicher Gebrechen) [Tatbestand einer FEM] Bemerkungen / Empfehlungen: Sollten Sie Ihren Patienten / Ihre Patientin nicht weiter in unserer Einrichtung betreuen können, werden wir diesen Bogen) an den neuen Hausarzt weiterleiten. Ich bin mit der Weiterleitung einverstanden: Ja Bei Rückfragen kann sich dieser dann mit Ihnen in Verbindung setzen. (Ort und Datum) (Stempel und Unterschrift des Arztes) Aus Gründen der Vermeidung von zusätzlichem Aufwand, haben wir diesem Fragebogen die Indikationsbescheinigung über Inkontinenzartikelversorgung und Indikationsbescheinigung einer Katheterisierung beigelegt. Bitte füllen Sie diese bei Notwendigkeit aus. Vielen Dank für Ihre Unterstützung Andreas Wagner - Einrichtungsleitung - Dateiname: F ärztlicher Fragebogen Seite 5 von 5