1 Dr. Mathia Dubberke, Upheider Weg 19, 33803 Steinhagen, Tel 05204/5270, Fax05204/870067, info@tierarztpraxis-dubberke.de Ernährungsberatung für Hunde, Katzen, Kleintiere Bitte füllen Sie diesen Fragebogen gewissenhaft aus und mailen, faxen oder schicken sie ihn mir per Post unterschrieben zu! 1. Besitzer: Vor- und Zuname: Strasse: PLZ/Wohnort: Tel.: Fax: e-mail: 2. Grund für die Beratung: O Rationsüberprüfung O Rationsüberprüfung und Anpassung O neue Rationserstellung: O Rohfütterung O Selber Kochen O Kombination aus selber Zubereiten und Fertigfutter Es gibt zwei Möglichkeiten der fehlende Nährstoffe zu ergänzen bzw. der Neuberechnung einer Ration, wählen Sie bitte aus: O Zusatz der fehlenden Mineralien und Vitamine durch natürliche Futtermittel (6-8 Futtermittel sind zusätzlich notwendig, z.b. Leber, Lebertran, Bierhefe, Seealgen, Eierschalen, Zink-Tabletten, Weizenkeime, Nüsse, Leinsamen )
2 O Anpassung der Ration an den Bedarf mit einer oder mehreren kommerziellen Mineralstoff- Vitaminmischungen (Preisliste am Ende dieses Fragebogens) 3. Angaben zum Tier: Tierart: O Hund O Katze O Sonstiges (bitte angeben): Name: Rasse: Alter in Jahren: Wurfdatum bei Welpen: Geschlecht: O weiblich O männlich kastriert: O ja O nein aktuelles Gewicht (bitte wiegen!): kg Wunschgewicht: kg bei Katzen: Sind die Rippen fühlbar? O ja O nein bei Welpen: Gewicht der Eltern kg Vater kg Mutter Aktivität: O sehr aktiv O normal O sehr ruhig, liegt viel bei kranken Tieren: Art der Erkrankung: (Bitte Vorbericht des behandelnden Tierarztes incl. Laborergebnissen und Behandlung beilegen! War ihr Tier bei der Blutentnahme nüchtern? O ja O nein) Symptome: Weitere Probleme: Kotabsatz: Wie häufig pro Tag? Empfinden Sie den Kotabsatz als zu viel? O ja O nein
3 4. Angaben zur Fütterung bei Hund und Katze: Wiegen Sie bitte alle Futtermittel! Schätzen ist für unsere Zwecke nicht genau genug. O Fertigfutter: Bitte geben Sie bei Fertigfutter den exakten Produkt- und Firmennamen an (z.b. Whiskas Dose Huhn in Gelee ). Trockenfutter: Feuchtfutter: g/tag O Selber Herstellen/Kochen: Welche Zutaten werden verwendet? a) Fleischrohgewicht: Bitte geben Sie möglichst genau an, welcher Teil gefüttert wird (z.b. Rindfleisch: Hochrippe, Gulasch, mageres Fleisch, grüner Pansen.) b) fleischige Knochen wie z.b. Hühnerhälse, Schenkel, Flügel, Rippen c) Knochen mit wenig Fleisch (Fleisch unter 25%)
4 d) Nudeln Rohgewicht Kochgewicht oder e) Reis Rohgewicht Kochgewicht oder f) Kartoffeln Kochgewicht g) Flocken Rohgewicht h) Gemüse/Obst Rohgewicht i) Öl g/tag TL/Tag EL/Tag g/tag TL/Tag EL/Tag g/tag TL/Tag EL/Tag j) weitere Zutaten (z.b. Milchprodukte, Ei, Brot etc.):
5 k) Belohnungen, Leckerlis, Kauprodukte, Snacks etc. Bitte ggf. Produktnamen und Hersteller angeben und Analysezettel beilegen oder abschreiben. Bitte abwiegen, keine Stückangaben!!! l) Supplemente (Mineralfutter, Vitaminpasten oder Tabletten etc.) Bitte Produktname angeben und Analysezettel beilegen oder abschreiben. Bitte unbedingt abwiegen!!! 5. Angaben zur Fütterung bei Nagern: a) Heu: Qualität (z.b. Bergwiesenheu, Heu vom Bauern, frisch, alt, muffig, schimmlig): b) Grünfutter: Art (z.b. Löwenzahn, gekaufte Kräuter, Gemüse, Pellets): Art:
6 Art: Art: Menge c) Fertigfutter: Bitte geben Sie bei Fertigfutter den exakten Produkt- und Firmennamen an, Analysezettel beilegen oder abschreiben: d) Belohnungen, Leckerlis, Kauprodukte, Snacks etc. Bitte ggf. Produktnamen und Hersteller angeben und Analysezettel beilegen oder abschreiben. Bitte abwiegen, keine Stückangaben!!! e) Supplemente (Mineralfutter, Vitaminpasten oder Tabletten etc.) Bitte Produktname angeben und Analysezettel beilegen oder abschreiben. Bitte unbedingt abwiegen!!!
7 6. Anmerkungen/Wünsche z.b. was mag ihr Tier besonders gern/überhaupt nicht Ich erteile Ihnen hiermit den Auftrag zur Ernährungsberatung und bin damit einverstanden, dass mir folgende Kosten (bitte ankreuzen) in Rechnung gestellt werden: O 50 Euro für eine Überprüfung der Ration O 90-95 Euro für eine Überprüfung und Anpassung der fehlenden Mineralien und Vitamine durch natürliche Futtermittel (6-8 Futtermittel sind meist zusätzlich notwendig z.b.leber, Lebertran, Bierhefe, Seelagen, Eierschalen, Zink-Tablette,Weizenkeime, Nüsse, Leinsamen ) O 80 Euro für eine Anpassung oder eine neue Rationserstellung (Diätplan) mit einer oder mehreren kommerziellen Mineralstoff-Vitaminmischungen О Versand der notwendigen Nährstoffergänzungen : Sollten kommerzielle Futtermittelergänzungen zur Rationsgestaltung notwendig sein, werde ich Sie per e-mail bzw. Fax über die Art und den Preis dieser Präparate informieren. Sie können diese Produkte dann bei mir auf Rechnung (+ Porto 5.80 ) bestellen oder anderswo erwerben. Die Kosten für die Beratung müssen per Vorauskasse gezahlt werden: Dr. Mathia Dubberke Volksbank Gütersloh BLZ: 47860125 Kto.: 4805994101 Nach Zahlungseingang und einer Bearbeitungszeit von 8-10 Tagen erhalten Sie die kompletten schriftlichen Unterlagen und die evtl. bestellten Nahrungsergänzungsprodukte. Bitte beachten Sie, dass telefonische und e-mail Anfragen zu ernährungsphysiologischen Fragestellungen zu ihrem Tier ebenso kostenpflichtig sind: je Bearbeitungszeit pro 5 Minuten 8 Euro Ort, Datum Unterschrift