S. Dithmar F.G. Holz Fluoreszenzangiographie in der Augenheilkunde Fluoreszein-Angiographie Indozyaningrün-Angiographie Fundus-Autofluoreszenz
S. Dithmar F.G. Holz Fluoreszenzangiographie in der Augenheilkunde Fluoreszein-Angiographie Indozyaningrün-Angiographie Fundus-Autofluoreszenz Mit 541 Abbildungen 123
Prof. Dr. med. Stefan Dithmar Leiter Schwerpunkt Retinologie Universitäts-Augenklinik Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 D-69120 Heidelberg Prof. Dr. med. Frank G. Holz Direktor der Universitäts-Augenklinik und Poliklinik Bonn Ernst-Abbe-Str. 2 D-53127 Bonn ISBN 978-3-540-35223-5 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikro verfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungs anlagen, bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechts gesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechts gesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de Springer Medizin Verlag Heidelberg 2008 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken schutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Hanna Hensler-Fritton, Heidelberg Projektmanagement: Barbara Knüchel, Heidelberg Layout und Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg SPIN: 11430926 Gedruckt auf säurefreiem Papier 5135 5 4 3 2 1 0
V Geleitwort Die Fluoreszein- und Indozyaningrün-Angiographie einschließlich der Autofluoreszenz-Bestimmung sind in den letzten Jahren technisch in besonderer Weise weiterentwickelt worden. Speziell die konfokale Lasertechnologie ist dafür von wesentlicher Bedeutung: die Technik ist digital, Fluoreszein- und Indozyaningrün-Angiographie erfolgen in Echtzeit und sind simultan möglich. Die Befunde werden ergänzt durch Infrarot-, Rotfrei- und Autofluoreszenzaufnahmen. Grundlage für den neuen Fluoreszenzangiographie-Atlas von Herrn Prof. S. Dithmar, Heidelberg und Herrn Prof. F. Holz, Bonn (ehemals Heidelberg) sind Befunde, die an der Universitäts-Augenklinik Heidelberg mit dem Heidelberg Retina Angiograph 2 (HRA 2, Heidelberg Engineering) erhoben wurden. Somit wird in erfolgreicher Weise die Zusammenarbeit mit der Firma Heidelberg Engineering dokumentiert. Der Atlas erläutert in anschaulicher Weise die technischen Grundlagen der Fluoreszenz-Angiographie und stellt die normale Fluoreszenz-Angiographie allgemeinen pathologischen Fluoreszenzphänomenen gegenüber. Ein besonderes Kapitel ist der Fundusautofluoreszenz gewidmet, besonders im Hinblick auf die Pathologie des retinalen Pigmentepithels. Naturgemäß kommt in dem Atlas den Erkrankungen der Makula, insbesondere der altersabhängigen Makuladegeneration einschließlich der Anti-VEGF-Therapie, die größte Bedeutung zu. Das große Spektrum der Makulaerkrankungen wird ergänzt durch die Befunde bei retinalen Gefäßerkrankungen, entzündlichen Netzhaut-/Aderhauterkrankungen, Erkrankungen des Sehnerven und typischen Befunden bei intraokularen Tumoren, wie dem Aderhautmelanom, den Aderhautmetastasen und dem Aderhauthämangiom. Der Atlas»Fluoreszenzangiographie in der Augenheilkunde«von Dithmar und Holz vermittelt einen sehr guten Überblick über die angiographischen Charakteristika aller wichtigen und vor allem praxisrelevanten Krankheitsbilder und in anschaulicher wie eindrucksvoller Weise darüberhinaus Wissen über pathophysiologische Charakteristika von Makula-, Netzhaut- und Aderhauterkrankungen, was für die Diagnose, Differenzialdiagnose und Beurteilung klinischer Verläufe von großer Bedeutung ist. Somit ist der Atlas eine wertvolle Hilfe für Kollegen in der Ausbildung, der Praxis und der Klinik im Hinblick auf eine adäquate Diagnostik und Behandlung. Dies sind gute Gründe, den Autoren in besonderer Weise Anerkennung zu zollen und dem Buch eine hohe Akzeptanz und weite Verbreitung zu wünschen. Heidelberg, im Oktober 2007 Prof. Dr. Hans E. Völcker Ärztlicher Direktor der Universitäts-Augenklinik Heidelberg
VII Vorwort Die Entwicklung der bildgebenden Diagnostik in der Augenheilkunde hat in den letzten Jahren enorme Fortschritte gemacht. Durch die technische Weiterentwicklung von Angiographiesystemen konnte die Bildqualität bei der Fluoreszeinund Indozyaningrün-Angiographie erheblich verbessert werden. Des Weiteren stehen nun wesentlich genauere Möglichkeiten der Autofluoreszenz-Bestimmung zur Verfügung. Durch diese Verbesserung der diagnostischen Verfahren können ganz neue Einblicke in die Pathogenese von Makula- und Netzhauterkrankungen gewonnen werden, welche zum Verständnis dieser Erkrankungen beitragen. Das Konzept dieses Atlanten ist es, neben den Grundlagen der Fluoreszeinund Indozyaningrün-Angiographie sowie der Fundus-Autofluoreszenz die verschiedenen Merkmale klinischer Krankheitsbilder anhand praxisrelevanter Fallbeispiele herauszuarbeiten. Dabei wurde bei der Bildauswahl besonderes Augenmerk auf die Qualität sowie auf klar erkennbare, typische Veränderungen gelegt. Der Atlas bietet so einen Überblick über die facettenreichen angiographischen Befunde retinologischer Krankheitsentitäten und Differenzialdiagnosen. Auch der nicht selbst angiographierende Augenarzt soll durch diesen Atlas in seinem pathophysiologischen und klinischen Verständnis gefördert werden. Besonderer Dank gilt den Entwicklern und Physikern der Firma Heidelberg Engineering, die die digitale Angiographie mittels konfokalem Scanning Laser Ophthalmoskop wesentlich auf den Weg gebracht haben. Den Mitarbeitern des Springer Verlages danken wir für ihre professionelle und zeitnahe Realisierung des Buches in dem rasch voranschreitenden und expandierenden Feld der retinologischen Bildgebung. Heidelberg, Bonn, 2007 Stefan Dithmar Frank G. Holz
IX Inhaltsverzeichnis 1 Physikalische und chemische Grundlagen der Fluoreszenzangiographie.... 1 1.1 Fluoreszenz............................. 2 1.2 Fluoreszein............................. 2 1.3 Indozyaningrün......................... 3 2 Technische Grundlagen der Fluoreszenzangiographie..............5 2.1 Grundlegender Aufbau eines Scanning Laser Ophthalmoskops.................. 6 2.2 Lichtquellen............................ 7 2.2.1 Laser für die Fluoreszein-Angiographie.. 7 2.2.2 Laser zur Aufnahme»rotfreier«Reflektionsbilder........................ 8 2.2.3 Laser für die Indozyaningrün (ICG) Angiographie........................... 9 2.2.4 Laser für die Aufnahme von Infrarot- Reflektionsbildern...................... 9 2.3 Grundlegendes zur optischen Abbildung.............................. 9 2.3.1 Das konfokale Prinzip................... 9 2.3.2 Tiefenauflösung........................ 9 2.3.3 Laterale Auflösung..................... 10 2.4 Der Heidelberg Retina Angiograph 2... 10 2.4.1 HRA2-Parameter im Grundmodus...... 11 2.4.2 Simultanmodus........................ 11 2.4.3 Composite-Modus..................... 12 2.4.4 Fixationshilfen......................... 12 2.4.5 Weitwinkelobjektiv.................... 12 2.4.6 ART-Modul............................ 12 2.4.7 Untersuchung des vorderen Augenabschnitts....................... 12 2.4.8 Stereo-Bilder.......................... 13 2.4.9 Elemente der Auswertesoftware....... 13 3 Normale Fluoreszenzangiographie und allgemeine pathologische Fluoreszenzphänomene..............15 3.1 Normale Fluoreszein-Angiographie..... 16 3.1.1 Aderhaut.............................. 16 3.1.2 Zilioretinales Gefäß.................... 16 3.1.3 Papille................................. 16 3.1.4 Retinale Gefäße........................ 16 3.1.5 Makula................................ 17 3.1.6 Sklera................................. 17 3.1.7 Iris.................................... 17 3.2 Normale ICG-Angiographie............ 17 3.3 Pathologische Fluoreszenzphänomene........................... 17 3.3.1 Hyperfluoreszenz...................... 17 3.3.2 Hypofluoreszenz....................... 18 4 Fundusautofluoreszenz..............31 4.1 Einführung............................ 32 4.2 Scanning Laser Ophthalmoskopie und modifizierte Funduskamera....... 32 4.3 Durchführung......................... 32 4.3.1 Grundlagen........................... 32 4.3.2 Ablauf der Untersuchung mit dem cslo.................................. 33 4.3.3 Lipofuszin im retinalen Pigmentepithel................................ 33 4.3.4 Normale Fundusautofluoreszenz...... 33 4.4 Typische Fundusautofluoreszenz- Befunde.............................. 34 5 Makulaerkrankungen................57 5.1 Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)................................ 58 5.1.1 Drusen................................ 58 5.1.2 Irreguläre Pigmentierungen des retinalen Pigmentepithels............. 64 5.1.3 Geographische Atrophie des retinalen Pigmentepithels............. 64 5.1.4 Choroidale Neovaskularisation........ 66 5.1.4.1 Klassische choroidale Neovaskularisation.................... 66 5.1.4.2 Okkulte choroidale Neovaskularisation.................... 71 5.1.4.3 Mischformen.......................... 76 5.1.4.4 Lokalisation choroidaler Neovaskularisationen................. 76 5.1.5 Seröse Abhebung des retinalen Pigmentepithels...................... 78
X Inhaltsverzeichnis 5.1.6 Riss des retinalen Pigmentepithels..... 84 5.1.7 Idiopathische polypoidale choroidale Vaskulopathie......................... 86 5.1.8 Retinale angiomatöse Proliferation (RAP)................................. 88 5.1.9 Disziforme Narbe..................... 90 5.1.10 Fluoreszenzangiographische Phänomene nach Therapie............ 92 5.1.10.1 Laserkoagulation...................... 92 5.1.10.2 Photodynamische Therapie (PDT)..... 92 5.1.10.3 Anti-VEGF-Therapie................... 92 5.2 Zystoides Makulaödem............... 104 5.3 Hereditäre Makulaerkrankungen..... 106 5.3.1 Morbus Stargardt.................... 106 5.3.2 Fundus flavimaculatus............... 106 5.3.3 Morbus Best (vitelliforme Makuladystrophie)................... 108 5.3.4 Musterdystrophien des retinalen Pigmentepithels..................... 110 5.3.5 Kongenitale X-chromosomale Retinoschisis........................ 112 5.4 Adulte vitelliforme Makuladegeneration................ 114 5.5 Makuladegeneration bei Myopie..... 116 5.6 Angioide Streifen.................... 118 5.7 Chorioretinopathia centralis serosa... 120 5.8 Chronische idiopathische Chorioretinopathia centralis serosa... 122 5.9 Idiopathische juxtafoveale Teleangiektasien..................... 124 5.10 Epiretinale Gliose.................... 126 5.11 Makulaforamen...................... 128 5.12 Chloroquin-Makulopathie............ 130 6 Retinale Gefäßerkrankungen....... 133 6.1 Diabetische Retinopathie............. 134 6.1.1 Nichtproliferative diabetische Retinopathie......................... 134 6.1.2 Proliferative diabetische Retinopathie......................... 136 6.2 Fundus hypertonicus................. 138 6.3 Retinale Arterienverschlüsse.......... 140 6.3.1 Retinaler Zentralarterienverschluss... 140 6.3.2 Retinaler Arterienastverschluss....... 140 6.4 Retinale Venenverschlüsse........... 142 6.4.1 Retinaler Zentralvenenverschluss..... 142 6.4.2 Retinaler Venenastverschluss......... 146 6.5 Retinales Makroaneurysma........... 148 6.6 Morbus Coats........................ 150 6.7 Retinales kapilläres Hämangiom...... 152 6.8 Retinales kavernöses Hämangiom.... 154 6.9 Tortuositas vasorum.................. 156 7 Entzündliche Netzhaut-/ Aderhauterkrankungen............ 159 7.1 Toxoplasmose-Retinochorioiditis..... 160 7.2 Multifokale Chorioiditis............... 162 7.3 Akute posteriore multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie (APMPPE).... 164 7.4 Punctate inner Choroidopathy....... 168 7.5 Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrom (POHS)..................... 170 7.6 Birdshot-Chorioretinopathie.......... 172 7.7 Perivaskulitis......................... 175 7.7.1 Okklusive retinale Vaskulitis.......... 175 7.8 Inflammatorisches Makulaödem...... 180 7.9 Serpiginöse Chorioiditis.............. 182 8 Erkrankungen des Sehnerven...... 185 8.1 Kongenitale Papillenanomalien....... 186 8.1.1 Schräger Sehnerveneintritt........... 186 8.1.2 Markhaltige Nervenfasern............ 186 8.1.3 Drusenpapille........................ 188 8.1.4 Papillenkolobom..................... 192 8.1.5 Grubenpapille....................... 194 8.1.6 Juxtapapilläres retinales kapilläres Hämangiom......................... 196 8.1.6.1 Endophytisches Wachstum........... 196 8.1.6.2 Sessiles Wachstum................... 196 8.1.6.3 Exophytisches Wachstum............. 200 8.1.7 Pigmentierte Papillenanomalien...... 202 8.2 Anteriore ischämische Optikusneuropathie.................. 204 8.3 Papillitis............................. 206 8.4 Stauungspapille...................... 208 8.5 Parapapilläre choroidale Neovaskularisation................... 210 9 Intraokulare Tumoren.............. 213 9.1 Aderhautmelanom................... 214 9.2 Aderhautmetastasen................. 216 9.3 Aderhauthämangiom................ 220