Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie Band 8 Behandlungsleitlinie Störungen der sexuellen Präferenz
Herausgeber Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung (DGfS) Redaktionelle Verantwortung Praxisleitlinien W. Gaebel P. Falkai Herausgegeben im Auftrag der DGPPN und DGfS von W. Berner, A. Hill, P. Briken, Ch. Kraus, K. Lietz Unter Mitarbeit von M. Dannecker, Frankfurt G. Kockott, München W. Weig, Osnabrück F. Pfäfflin, Ulm R. Reiche, Frankfurt A. Spengler, Wunsdorf
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (Hrsg.) Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie Redaktionelle Verantwortung Praxisleitlinien: W. Gaebel P. Falkai BAND 8 Behandlungsleitlinie Störungen der sexuellen Präferenz Diagnose, Therapie und Prognose Herausgegeben von: W. Berner, A. Hill, P. Briken, Ch. Kraus, K. Lietz
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung (DGfS) ISBN 978-3-7985-1774-5 Steinkopff Verlag, Darmstadt Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag Darmstadt ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media www.steinkopff.springer.de Steinkopff Verlag Darmstadt 2007 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Redaktion: Dr. Annette Gasser Herstellung: K. Schwind Satz: K+V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN 12062546 85/7231-5 4 3 2 1 Gedruckt auf säurefreiem Papier
Vorwort Die Praxisleitlinien für die ICD 10, Kapitel F 65 verdanken ihre Entstehung einem langen Diskussionsprozess, der mit einer Leitlinienkonferenz der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung am 7. 2. 2002 begann. Vorschläge vieler Experten wurden eingearbeitet und danach kam es zu einer ersten Veröffentlichung eines lange gefassten Überblicks in dem von Kockott und Fahrner herausgegebenen Band Sexualstörungen (Thieme 2004). Nach Kürzungen dieses Buchkapitels und kleineren Ergänzungen, um seit damals erschienene Literatur zu berücksichtigen, wurde die Lang- und die Kurzfassung dieser Leitlinien neuerlich einer Reihe von Experten zugeschickt, von denen einige wichtige Korrekturen und Ergänzungen angebracht haben und denen die Herausgeber an dieser Stelle dafür danken wollen. Nur diejenigen, die sich auch schriftlich geäußert haben, werden als Mitarbeiter in diesem Band genannt. Der Prozess der Zustimmung der Vorstände von DGPPN und DGfS zur endgültigen Veröffentlichung hat nun wieder einige Zeit in Anspruch genommen, sodass man inzwischen das Eine oder Andere ergänzen könnte. Allerdings ist es nicht das wichtigste Anliegen von Leitlinien alle neuesten (und womöglich noch gar nicht beurteilbaren) Ergebnisse in Diagnose, Therapie oder auf dem Gebiet der Prognose wiederzugeben, sondern eher die bewährte Praxis. Diesen Anspruch erfüllen die vorliegenden Leitlinien durchaus. Die Praxisanleitung richtet sich auch nicht so sehr an den Spezialisten, der viel tiefgreifender und detaillierter informiert sein muss, sondern an eine
VI Vorwort breitere Fachöffentlichkeit und allgemein Interessierte, einschließlich Betroffener, die über die gängige Praxis Bescheid wissen wollen, um sich orientieren zu können. Den Herausgebern dieser Leitlinien ist es ein besonderes Anliegen den ersten Satz der Einleitung noch einmal besonders zu unterstreichen. Gerade bei einem so umstrittenen Thema wie der Sexualität geht es darum, dass sich Ärzte und Therapeuten ihrer Grenzen bewusst bleiben, sich nicht vorschnell in den Dienst gesellschaftlicher Reglementierungen nehmen lassen und unnötig individuelle Vorlieben (Präferenzen!) abwerten oder sogar pathologisieren. Es sollte uns zur Vorsicht mahnen, dass gerade auf dem Gebiet der Sexualpathologie vieles, was vor hundert Jahren noch als krank angesehen wurde wie z. B. die Masturbation oder die homosexuelle Orientierung, heute aus den diagnostischen Klassifikationen verschwunden ist. Das für alle medizinischen Unternehmungen wichtige Prinzip von Paracelsus Primum non nocere sollten wir keinesfalls vergessen. Die Herausgeber
Inhaltsverzeichnis A. Langversion der Leitlinien zur Diagnose, Therapie und Prognose von Störungen der sexuellen Präferenz bzw. von Paraphilien... 1 1 Einleitung... 3 2 Definitionen... 4 2.1 Die psychiatrischen Diagnosesysteme... 4 2.2 Die psychodynamische Definition der Psychoanalyse... 5 3 Klassifikation... 6 4 Epidemiologie... 8 5 Ätiologie... 9 6 Klinische Bilder... 12 6.1 Fetischismus und fetischistischer Transvestitismus (F 65.0, F 65.1)... 12 6.2 Exhibitionismus (F 65.2)... 13 6.3 Voyeurismus (F 65.3)... 13 6.4 Pädophilie (F 65.4)... 13 6.5 Sadomasochismus (F 65.5)... 15
VIII Inhaltsverzeichnis 7 Diagnostik... 16 7.1 Diagnostischer Algorithmus... 16 7.2 Objektivierung der sexuellen Präferenz... 16 7.3 Schweregrad... 17 8 Komorbidität... 21 8.1 Psychoorganische Beeinträchtigung und schizophrene Psychosen... 22 8.2 Affektive Störungen... 22 8.3 Sucht, Angst- und Zwangsstörungen... 23 8.4 Impulskontrollstörungen... 23 8.5 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts- Syndrom (ADHD)... 23 8.6 Persönlichkeitsstörungen... 24 9 Therapie... 25 9.1 Kognitive Verhaltenstherapie... 25 9.2 Psychodynamische Therapie... 27 9.3 Medikation... 29 9.3.1 Selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI)... 29 9.3.2 Cyproteronacetat... 30 9.3.3 GnRH- oder LHRH-Agonisten... 31 9.3.4 Zusammenfassung zur Medikation... 31 10 Verlauf und Prognose... 34 11 Rechtsfragen... 37
ainhaltsverzeichnis IX B. Kurzversion der Leitlinien zur Diagnose, Therapie und Prognose von Störungen der sexuellen Präferenz bzw. von Paraphilien... 41 Leitlinie 1: Diagnose... 43 Leitlinie 2: Klassifikation unterschiedlicher Störungen der Sexualpräferenz... 43 Leitlinie 3: Epidemiologie... 44 Leitlinie 4: Ätiologie... 44 Leitlinie 5: Klinische Bilder... 45 Leitlinie 6: Objektivierung der Diagnose... 46 Leitlinie 7: Schweregrad der Störung der Sexualpräferenz... 47 Leitlinie 8: Komorbidität... 47 Leitlinie 9: Therapie... 48 Leitlinie 10: Verlauf und Prognose... 48 Leitlinie 11: Rechtsfragen... 49 C. Algorithmen der Leitlinien zur Diagnose, Therapie und Prognose von Störungen der sexuellen Präferenz bzw. von Paraphilien... 51 Algorithmus 1: Diagnoseerstellung... 53 Algorithmus 2: Kombinierte Psycho- und medikamentöse Therapie... 54 Literaturverzeichnis... 55