Basiswissen Gynäkologie und Geburtshilfe

Springer-Lehrbuch

Basiswissen Gynäkologie und Geburtshilfe Mit 153 Abbildungen 123

Montpellier, France München, Germany ISBN 978-3-662-52808-2 978-3-662-52809-9 (ebook) DOI 10.1007/978-3-662-52809-9 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte biblio grafische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Springer Springer-Verlag GmbH Deutschland 2017 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Umschlaggestaltung: deblik Berlin Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer ist Teil von Springer Nature Die eingetragene Gesellschaft ist Springer-Verlag GmbH Germany Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

V Danksagung Zuallererst danke ich Frau Dr. für die ausgezeichnete Zusammenarbeit trotz hunderten von Kilometern Entfernung! Stets verfügbar und erreichbar bei Fragen und Zweifel. Danke an dieser Stelle auch für die Hilfe bei den klinischen Fällen und für die Bereitstellung einiger Abbildungen. Ich danke Frau Corinna Pracht als unsere Editorin und erste Ansprechpartnerin. Herzliches Dankeschön auch an Frau Rose-Marie Doyon, unsere Projektleiterin, die wie immer mit Herz bei der Sache war und stets verfügbar. Ein Dank geht auch an meinen ehemaligen Kollegen und Freund, Herrn Christof Lindner, der mir mit interessanten klinischen Fällen zu Hilfe kam, wenn mir die Phantasie für die hier dargestellten Fälle ausging. Als Letztes danke ich allen Springer-Autoren, deren Abbildungen wir großzügigerweise in unserem Buch verwenden durften. Auch ich möchte mich ganz herzlich bei meiner Co-Autorin Frau Dr. bedanken, dass sie mich vertrauensvoll für die Erstellung dieses Buch mit ins Boot geholt hat und wir stets im guten Austausch und gegenseitiger Motivation dieses Buch erstellt haben. Natürlich möchte ich mich ebenso beim Springer-Verlag (Frau Corinna Pracht und Rose-Marie Doyon) bedanken. Sie haben uns die Idee und Möglichkeit zur Verwirklichung dieses Buches gegeben und uns immer unterstützend und hilfreich zur Seite gestanden. Vielen Dank auch an meine»wiege der Gynäkologie und Geburtshilfe«die Frauenklinik des Klinikums rechts der Isar mit meiner Chefin Prof. Marion Kiechle sowie meiner Oberärztin der Arbeitsgruppe Gynäkologische Endokrinologie PD Vanadin Seifert-Klauss und meiner leitenden Oberärztin der Geburtshilfe PD Bettina Kuschel. Durch eine motivierende und fundierte Ausbildung in diesem so wunderbaren Fach bereitet es besondere Freude, das Wissen und die Erfahrung im Umgang mit Studenten in diesem Buch weiter zu vermitteln. Zuletzt danke ich von Herzen meinem Mann und meinem Sohn für die liebevolle Unterstützung und das Verständnis, wenn ich einmal wieder am Computer verschwunden war.

VII Vorwort Die Gynäkologie ist ein sehr weitgefasstes operatives Fach, welches für hast jeden eine interessante Domäne birgt: von der gynäkologischen Onkologie, über die Endokrinologie inkl. Kinderwunsch bis hin zur Geburtshilfe, Endometriose und Harninkontinenz sind die Unterbereiche zahlreich und sehr verschieden. In der ärztlichen Praxis können gynäkologische Grundkenntnisse hilfreich sein, um schnell eine gezielte Behandlung einzuleiten. Allgemeinärzte als erste Ansprechpartner der Patienten können kleinere gynäkologische Probleme wie Verhütung und vaginale Infektionen direkt in Ihrer Praxis behandeln. Das»Basiswissen Gynäkologie und Geburtshilfe«ist für Studenten zur Prüfungsvorbereitung im Semester sowie für die Examensvorbereitung gedacht: es orientiert sich am aktuellen Gegenstandskatalog des IMPP. Hierbei soll es einen Einblick in die unterschiedlichen Bereiche ermöglichen, ohne zu sehr ins Detail zu gehen. Bei der gynäkologischen Onkologie haben wir uns an den aktuellen Leitlinien orientiert. Dies ist teils etwas ausführlich, soll aber dem Verständnis der onkologischen Therapie dienen. Allerdings ändern sich die Therapiestandards regelmäßig, was eine ständige Weiterbildung in der gynäkologischen Onkologie erfordert. Das Kapitel Geburtshilfe soll Studierenden ebenso klinisch praktische Einblicke in diesen so großen und faszinierenden Bereich rund um die Schwangerschaft und Geburt ermöglichen, sowie fundiert auf das Examen vorbereiten. Mit dem Kapitel der Endokrinologie wird ein prüfungsrelevanter Einblick in die Welt der weiblichen Hormone vermittelt, die nicht immer nur komplex, sondern auch sehr spannend sein kann und im Alltag den Gynäkologen so häufig beschäftigt. Wir möchten besonders den Mitarbeitern des Springer-Verlags danken, die uns sehr bei der Arbeit unterstützt haben und stets zur Verfügung standen, wenn Fragen bestanden. Ein herzliches Dankeschön geht auch an Frau Dr. Kahl-Scholz, die mit so viel Präzision und Effizienz all unsere Kapitel gegengelesen hat. Wir hoffen, dass dieses Buch die Aufmerksamkeit vieler Studenten für dieses wunderbar weitgefächerte Fach erregen kann. Zudem erleichtert es hoffentlich die Prüfungsvorbereitung, indem es sich auf das Wesentliche konzentriert. Wir wünschen Ihnen viel Spaß beim Lesen und hoffen, dass wir etwas von der Begeisterung für dieses Fach der Medizin vermitteln können! und Im Juni 2016

Lasch/Fillenberg: Basiswissen Gynäkologie und Geburtshilfe 128 Kapitel 9 Pubertätsentwicklung und -störungen Einleitung: Worum geht es in diesem Kapitel? Klinische Binnenstruktur: Für eine übersichtliche Beschreibung der Krankheitsbilder Merke: Das Wichtigste auf den Punkt ge bracht 9 Die Pubertät beginnt durch physiologische Reifungsprozesse im Gehirn. Durch Zunahme pulsatiler GnRH- Sekretion im Hypothalamus wird die Gonadotropinfreisetzung (LH und FSH) im Hypophysenvorderlappen (HVL) angeregt. Diese bewirken am Ovar die Reifung von Follikeln und damit beginnende Östrogenproduktion. Es zeigen sich nacheinander das Brustdrüsenwachstum (Thelarche), Schambehaarung (Pubarche), der Wachstumsschub und das Einsetzen der Menstruation, und damit die potentielle Fähigkeit zur Fortpflanzung. Der Reifungsprozess findet in der Regel zwischen dem 8. bis 16. Lebensjahr statt. 9.1 Pubertätsentwicklung jdefinition Unter Pubertät wird der Reifungsprozess des reproduktiven Systems verstanden, der zwischen dem 8. 16. Lebensjahres stattfindet. Anatomische und physiologische Veränderungen treten auf: 4 Entwicklung der Brustdrüse (Thelarche ), 4 Wachstum von Schambehaarung (Pubarche ), Achselbehaarung, 4Wachstumsschub, 4Erste Periodenblutung (Menarche ). jepidemiologie Der Zeitpunkt der Pubertätsentwicklung ist heutzutage deutlich früher als noch vor 200 Jahren. Einfluss auf den Beginn der Pubertät haben neben sozioökonomischen und kulturellen auch genetische Faktoren. > Bereits im Fetus beginnt der Reifungsprozess im Hypothalamus, wobei während der Kindheit die pulsatile GnRH-Produktion gedrosselt ist. In der Pubertät nehmen zunächst die nächtlichen GnRH- Pulse, dann auch die täglichen zu bis zur Ausreifung der negativen und positiven Rückkopplung des hypothalamisch-hypophysären Systems. jsymptome Vor dem 8. Lebensjahr treten sekundäre Geschlechtsmerkmale wie Thelarche und Pubarche auf. Ebenso kann ein vorzeitiger Wachstumsschub eintreten, welcher unbehandelt zu verfrühtem Epiphysenfugenverschluss führt und somit zu Minderwuchs führen kann. Fallbeispiel Die 16 Jahre alte Laura stellt sich beim Frauenarzt vor, da bislang bei ihr noch keine Periodenblutung eingesetzt hat. In der Schule wird sie seit 3 Jahren aufgrund ihres Aussehens immer für eine 12-jährige gehalten, das kränkt sie sehr. Dem Frauenarzt fällt gleich die geringe Körpergröße der Patientin auf (sie ist 147 cm und wiegt 45 kg). Ebenso stellt er fest, dass sich die sekundären Geschlechtsmerkmale bei Laura noch kaum entwickelt haben, das Brustwachstum befindet sich im Tanner-Stadium II, ebenso hat Laura fast keine Scham- und Achselbehaarung. Im abdominellen Ultraschall (Laura ist noch Jungfrau) sieht der Frauenarzt eine kleine Gebärmutter, die Eierstöcke kann er nicht darstellen. In der Serumdiagnostik zeigt sich Estradiol unter der Nachweisgrenze, LH und FSH sind deutlich erhöht, es liegt also ein hypergonadotroper Hypogonadismus vor. Übungsfragen 1. Was versteht man unter Thelarche, bzw. Pubarche? 2. Definieren Sie die Begriffe Pubertas tarda, bzw. Pubertas praecox. 3. Wie heißen die beiden Phasen des weiblichen Zyklus? 4. Wie heißen die beiden Gonadotropine, die im HVL ausgeschüttet werden? Wo ist ihr Wirkort? 5. Welches Hormon wird in den Follikeln produziert und ist dominierend in der 1. Zyklushälfte? 6. Das dominierende Hormon in der 2. Zyklushälfte ist das Progesteron, wo wird dieses produziert? 7. Was versteht man unter dem Begriff Metrorrhagie? 8. Wenn eine Patientin stets eine schmerzhafte und sehr starke Periodenblutung hat, mit welchen Fachbegriffen wird der Frauenarzt dies in der Akte notieren? 9. Nennen Sie 3 mögliche Ursachen einer sekundären Amenorrhö? Lösungen 7 Kap. 19 Übungsfragen am Kapitelende: Fragen zur Selbstkontrolle. Auflösung in der Sektion Prüfungsteil Fallbeispiel: Stellen einen anschaulichen Bezug zur Praxis her

129 9 9.1 Pubertätsentwicklung Hypothalamus GnRH Hypophyse LH FSH Ovar E2 Prog Inhibin Aktivin Inaktivierung durch Bindung Follistatin. Abb. 9.1 Achse Hypothalamus Hypophyse Ovar. (Aus Leidenberger 2009) Über 150 farbige Abbildungen: Veranschaulichen komplexe Sachverhalte Prüfungsteil MC-Fragen und -Antworten 17.1 MC-Fragen 1. Eine junge Patientin stellt sich in Ihrer Sprechstunde vor. Sie weist ein Rokitansky- Küster-Mayer-Hauser-Syndrom auf. Welche Aussagen sind richtig? A. Es handelt sich um ein autosomal-dominant vererbtes Krankheitsbild. B. Der Fehlbildung zugrunde liegt ein Fehler auf Höhe der Wolff-Gänge C. Der Karyotyp der Patientin ist maskulin. D. Häufig liegt ein rudimentärer Uterus vor, welcher in manchen Fällen komplett fehlen kann. 17.2 MC-Antworten 1. Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom, Richtige Antwort A, D: A: Die Vererbung ist autosomaldominant. B: Ursache des Krankheitsbildes ist ein fehlerhaftes Verschmelzen der Müller-Gänge. C: Der Karyotyp ist weiblich und normal. D: Auch Tuben sind rudimentär oder fehlen. Es liegt eine Aplasie der oberen 2/3 der Vagina vor. Klinische Fälle 18.1 Adnextorsion Eine 26-jährige Patientin, Frau M., kommt mit dem Krankenwagen in die Notaufnahme gefahren. In der Übergabe der Sanitäter beschreiben diese eine schmerzgeplagte Patientin, kaum befragbar.? 1. Welche sind Ihre ersten Maßnahmen in der Notaufnahme? 2. Welches ist aus gynäkologischer Sicht Ihre erste Verdachtsdiagnose und welche Untersuchung veranlassen Sie noch vor der klinischen Untersuchung? v 1. Vitalparameter aufzeichnen (Blutdruck, Puls), Legen eines venösen Zugangs inkl. Blutentnahme und Infusion. 2. Extrauterine Schwangerschaft, b-hcg im Urin, wenn möglich, ansonsten im Blut. Lösungen zu den Übungsfragen jkapitel 1 1. Er gliedert sich in 3 Etagen: Obere Etage Diaphragma pelvis, Mittlere Etage Diaphragma urogenitale, Untere Etage Schließ- und Schwellkörpermuskulatur Prüfungsteil: Für eine optimale Vorbereitung auf MC-Fragen und klinische Fallstudien Hintergrundinformation: Interesssante Zusatzinfos zu ausgewählten Themen

Die Autorinnen Dr. med. ist Assistenzärztin im letzten Jahr in der Gynäkologie und Geburtshilfe und arbeitet momentan in der Uniklinik Montpellier (Frankreich). Als ehemalige Tutorin für Studentenkurse im Rahmen des Medizinstudiums in Heidelberg ist sie es gewohnt, mit studentenfreundlicher Literatur zu arbeiten. Ein praxisorientiertes Lehrbuch findet sie zur Vorbereitung auf das Staatsexamen sehr wichtig. Besonders interessiert sie die gynäkologische Onkologie, da diese neben einem sehr weiten Spektrum auch eine operative Tätigkeit erlaubt. Dr. med. absolvierte ihr Medizinstudium an der LMU und TU München mit Studienaufenthalten in Boston und New York, USA. Am Klinikum rechts der Isar hat sie 2008 ihre Facharztausbildung für Gynäkologie und Geburtshilfe abgeschlossen und arbeitet dort nun hauptsächlich im Bereich der gynäkologischen Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Sie ist verheiratet und Mutter eines Sohnes.

XI Inhaltsverzeichnis I Grundlagen der Gynäkologie 1 Anatomie der weiblichen Geschlechtsorgane...................... 3 1.1 Allgemeine Anatomie des Beckens................................. 4 1.2 Äußeres Genital (Vulva)........................................ 7 1.3 Inneres Genital.............................................. 8 1.4 Weibliche Brust.............................................. 11 1.5 Entwicklung der weiblichen Geschlechtsorgane........................ 12 1.6 Störungen der Entwicklung der Genitalorgane......................... 15 2 Untersuchungsmethoden der Gynäkologen....................... 21 2.1 Gynäkologische Anamnese...................................... 22 2.2 Die klinische Untersuchung: Abdomen, Vulva und Vagina................. 22 2.3 Abstriche in der Gynäkologie.................................... 24 2.4 Kolposkopie................................................ 25 2.5 Diagnostische Konisation....................................... 26 2.6 Endoskopische Verfahren in der Gynäkologie.......................... 26 2.7 Ultraschall des kleinen Beckens................................... 27 2.8 Röntgenuntersuchungen in der Gynäkologie.......................... 28 2.9 Besonderheit der Untersuchung bei Kindern.......................... 28 2.10 Allgemeine Untersuchung der Mamma.............................. 28 2.11 Untersuchungen in der Uro-Gynäkologie............................ 31 2.12 Vorsorgeuntersuchungen....................................... 32 II Gynäkologie 3 Erkrankungen der Mamma.................................... 35 3.1 Leitsymptome.............................................. 36 3.2 Infektionen der Mamma ( Mastitis)................................. 36 3.3 Mastopathie................................................ 37 3.4 Benigne Tumoren der Mamma.................................... 37 3.5 Semimaligne Tumoren der Mamma................................ 38 3.6 Maligne Tumoren der Mamma.................................... 38 3.7 Relevante genetische Mutationen................................. 44 4 Erkrankungen von Vulva und Vagina............................ 45 4.1 Leitsymptome.............................................. 46 4.2 Entzündungen der Vulva (Vulvitis)................................. 46 4.3 Entzündungen der Vagina (Kolpitis oder Vaginitis)...................... 49 4.4 Sexuell übertragbare Erkrankungen................................ 52 4.5 Benigne Tumoren von Vulva und Vagina............................. 55 4.6 Maligne Tumoren von Vulva und Vagina............................. 55

XII Inhaltsverzeichnis 5 Uterus: Zervix und Corpus uteri................................ 63 5.1 Leitsymptome.............................................. 64 5.2 Entzündungen der Zervix (Zervizitis)............................... 65 5.3 Entzündungen des Uterus (Endometritis oder Myometritis)................ 67 5.4 Benigne Tumoren von Zervix und Corpus uteri......................... 69 5.5 Maligne Tumoren von Zervix und Corpus uteri......................... 76 6 Tuben und Ovarien......................................... 89 6.1 Entzündungen der Adnexe (Adnexitis).............................. 90 6.2 Benigne Tumoren der Adnexe.................................... 94 6.3 Borderlinetumoren des Ovars.................................... 100 6.4 Maligne Tumoren der Adnexe.................................... 101 7 Endometriose............................................. 111 8 Lageveränderung der Genitalorgane und Harninkontinenz........... 117 8.1 Descensus genitalis........................................... 118 8.2 Harninkontinenz............................................. 120 III Endokrinologie 9 Pubertätsentwicklung und -störungen........................... 127 Sabine Filleneberg 9.1 Pubertätsentwicklung......................................... 128 9.2 Störungen der Pubertätsentwicklung............................... 130 10 Der menstruelle Zyklus...................................... 133 10.1 Definition des normalen weiblichen Zyklus Eumenorrhö................. 134 10.2 Phasen des weiblichen Zyklus.................................... 134 10.3 Physiologie der beteiligten Hormone............................... 134 10.4 Zyklusgeschehen im Ovar....................................... 135 10.5 Körperliche Veränderungen im weiblichen Zyklus....................... 138 11 Störungen des menstruellen Zyklus............................. 139 11.1 Definition und Einteilung von Zyklusstörungen........................ 140 11.2 Diagnostik von Zyklusstörungen.................................. 140 11.3 Störungen des Zyklusrhythmus................................... 141 11.4 Veränderung des Menstruationstypus.............................. 142 11.5 Dysmenorrhö............................................... 143 11.6 Amenorrhö................................................ 144 11.7 Syndrom polyzystischer Ovarien PCOS............................. 145

Inhaltsverzeichnis XIII 12 Kontrazeption............................................. 149 12.1 Natürliche Kontrazeption....................................... 150 12.2 Hormonelle Kontrazeption...................................... 151 12.3 Barrieremethoden............................................ 154 12.4 Chirurgische Kontrazeption..................................... 154 12.5 Notfallkontrazeption (»Pille danach«)............................... 154 13 Fertilitätsstörungen, Sterilität und Reproduktionsmedizin............ 155 13.1 Mögliche Schritte der assistierten Reproduktion........................ 156 13.2 Ovarielles Hyperstimulations syndrom (OHSS)......................... 158 14 Klimakterium die Wechseljahre............................... 161 14.1 Definitionen................................................ 162 14.2 Physiologische Veränderungen................................... 163 14.3 Klimakterische Symptome...................................... 163 14.4 Therapie von Wechseljahres beschwerden............................ 163 14.5 Prämature Ovarialinsuffizienz.................................... 165 14.6 Mögliche weitere Aspekte des Klimakteriums.......................... 166 IV Geburtshilfe und -nachsorge 15 Geburtshilfe.............................................. 171, 15.1 Von der Befruchtung zum Embryo................................. 174 15.2 Die Plazenta................................................ 175 15.3 Gestörte Frühschwangerschaft................................... 176 15.4 Schwangerenvorsorge......................................... 184 15.5 Wichtige Erkrankungen der Mutter in der Schwangerschaft................ 197 15.6 Infektionen in der Schwangerschaft................................ 209 15.7 Risikoschwangerschaft, Komplikationen im Schwangerschaftsverlauf......... 213 15.8 Leitung und Überwachung der Geburt.............................. 224 15.9 Die normale Geburt........................................... 228 15.10 Pathologien des normalen Geburtsverlaufes und peripartale Notfälle......... 235 15.11 Operative Geburtshilfe......................................... 247 15.12 Das Neugeborene im Kreißsaal................................... 253 16 Wochenbett............................................... 259 16.1 Physiologisches Wochenbett..................................... 260 16.2 Pathologisches Wochenbett..................................... 262

XIV Inhaltsverzeichnis V Prüfungsteil 17 MC-Fragen und -Antworten................................... 269 17.1 MC-Fragen................................................. 270 17.2 MC-Antworten.............................................. 271 18 Klinische Fälle............................................. 273 18.1 Adnextorsion............................................... 274 18.2 Mastitis puerperalis........................................... 274 18.3 Mammakarzinom............................................ 275 18.4 Amin-Kolpitis............................................... 276 18.5 Endometriumkarzinom........................................ 276 19 Lösungen zu den Übungsfragen................................ 279, Serviceteil................................................ 287 Stichwortverzeichnis........................................... 288

XV Abkürzungsverzeichnis jwichtige Abkürzungen AIS Amnioninfektionssyndrom BDK BET bpm BZ CTG CTX DD DEGUM DIN ET EUG Blasendauerkatheter Brusterhaltende Therapie Beats per minute (Schläge pro Minute) Blutzucker Kardiotokographie Chemotherapie Differentialdiagnose Deutsche Gesellschafft für Ultraschalldiagnostik in der Medizin Duktale intraepitheliale Neoplasie Entbindungstermin Extrauteringravidität sek SGA SLN SPP SSW Std TMV TSS TVS US V.a. Z.n. ZNS Sekunde Small for gestational age Sentinel-Lymphknoten Spontanpartus Schwangerschaftswoche Stunde Totaler Muttermundsverschluss Toxic Schock Syndrom Transvaginaler Ultraschall Ultraschall Verdacht auf Zustand nach Zentrales Nervensystem FFTS FW GTE HE HFR HPV HSV HWI i.m. i.v. ITP IUFT IUGR LAW LIN LSK min MTX NMH NS OP p.k. p.m. p.o. PSTT RTX Fetofetales Transfusionssyndrom Fruchtwasser Gestationsbedingte Throphoblasterkrankungen Hysterektomie Herzfrequenz Humanes Papilloma Virus Herpes simplex Virus Harnwegsinfekt intramuskulär intravenös Idiopathische Thrombozytopenie Intrauteriner Fruchttod Intra uterin growth retardation Lymphabflusswege Lobulär intraepitheliale Neoplasie Laparoskopie Minute Methotrexat Niedermolekulares Heparin Nabelschnur Operation Post konzeptionem Post menstruationem Per os (oral) Placetal Site Throphoblastic Tumor Strahlentherapie