SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Diplomprüfung 2015 Falldossier Reintegration Aufgaben Kandidatennummer: Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): Maximale Punktzahl: 180 Minuten 29 Seiten Keine 180 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre Kandidatennummer auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Es sind ausschliesslich die offiziellen Zusatzblätter erlaubt. Die Zusatzblätter werden Ihnen bei Bedarf durch die Prüfungsaufsicht abgegeben. Sie erhalten die Zusatzblätter nach Prüfungsbeginn durch Handzeichen. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten/innen Unterschriften Datum Experte/in1 Experte/in 2
Grundsachverhalt Martin Becker, geb. am 23.3.1977, gelernter Dachdecker, arbeitet seit 1.1.2012 bei der Gutdach AG, Liestal BL. Sein Monatslohn beträgt seit 1.1.2013 CHF 6 300.-- (x 13). Herr Becker arbeitet zu 100%. Martin Becker ist seit 25.4.1998 mit Maria Becker-Misteli verheiratet. Maria Becker-Misteli, geb. am 1.6.1977, arbeitet seit 1.1.2009 zu 50% als Löterin in der Metallic GmbH (Exportbetrieb) in Basel. Ihr Lohn beträgt CHF 2 700.-- x 13 (seit 1.1.2012). Daneben betreibt sie zuhause einen Tag pro Woche ein Nagelstudio Nailfinish. Maria Becker bezieht seit einem Auffahrunfall mit HWS- Verletzung (Schleudertrauma HWS) im Jahr 2003 eine Viertelsrente der IV, der Unfallversicherung und der beruflichen Vorsorge. Zum Haushalt gehört auch der gemeinsame Sohn Marius Becker, geb. am 18.3.1999. Marius geht noch zur Schule. Seit der Kindergartenzeit ist Marius verhaltensauffällig und auf diverse Therapien und spezielle schulische Betreuung angewiesen. Die Familie wohnt in der Stadt Basel. Versicherungen: Martin Becker Die obligatorische Unfallversicherung UVG besteht bei der SUVA. Die Krankentaggeldversicherung der Gutdach AG wurde bei der AXA Winterthur abgeschlossen. Maria Becker-Misteli Die obligatorische Unfallversicherung UVG der Metallic GmbH besteht bei der SUVA. Die Krankentaggeldversicherung nach VVG ist bei der Sympany. Diese leistet ab 31. Tag 80 % des versicherten Lohns. Daneben verfügt Frau Becker noch über eine KVG-Taggeldversicherung bei der Helsana mit einer Taggeldleistung von CHF 150.-- pro Tag, ebenfalls mit einer Wartefrist von 30 Tagen, die sie schon vor Jahren abgeschlossen hat. Die obligatorische Krankenversicherung (OKP) der Familie Becker (Martin, Maria sowie Marius Becker) besteht bei der Concordia. Die ganze Familie ist bei der Concordia auch zusatzversichert (Kombipaket, ohne Unfalleinschluss, für den Krankenversicherungsbereich mit allgemeiner Abteilung ganze Schweiz sowie diversen Leistungen im ambulanten Bereich). Seite 2
Unfallversicherung Teil 1: Fragen zu Martin Becker 86 Eine Kopfverletzung, welche Martin Becker im Jahr 1999 anlässlich eines Unfalls erlitten hat, ist grundsätzlich ausgeheilt. Allerdings treten nun zunehmend epileptische Anfälle auf. Dies kann zu gefährlichen Situationen bei seiner Arbeit als Dachdecker führen, weshalb er von der SUVA für diese Tätigkeit als ungeeignet erklärt wird. Er erhält von der SUVA am 1.3.2013 eine Nichteignungsverfügung. 1.1 Unter welchen Bedingungen kann eine Nichteignungsverfügung (NEV) erfolgen und welche Rechte und Pflichten hat Martin Becker in diesem Zusammenhang (beides detailliert angeben, gegebenenfalls mit Fristen, Dauer und Voraussetzungen)? 13 Seite 3
Unfallversicherung Teil 1: Fragen zu Martin Becker (Fortsetzung) 1.2 Die Unfallversicherung UVG hat die Behandlung der Epilepsie mangels Kausalität abgelehnt. Welches sind allgemein die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht des Unfallversicherers? 7 Seite 4
Unfallversicherung Teil 1: Fragen zu Martin Becker (Fortsetzung) 1.3 Unter welcher Voraussetzung ist die Krankenversicherung von Martin Becker zur Einsprache legitimiert, innert welcher Frist und welches sind die inhaltlichen Erfordernisse? Beschreiben Sie auch den der Einsprache nachfolgenden gesamten Rechtsweg mit den entsprechenden Fristen. 8 Seite 5
Invalidenversicherung Teil 1: Fragen zu Martin Becker (Fortsetzung) Herr Becker meldet sich wegen der Nichteignungsverfügung am 1.6.2013 bei der IV-Stelle Basel an zwecks Beratung. Aufgrund seiner Ausbildung und Kenntnisse übernimmt die IV-Stelle eine zweijährige Umschulung zum technischen Kaufmann. Er besucht ab 1.8.2013 ganztägig eine Handelsschule in Basel. Die IV richtet in der Zeit der Umschulung ein Taggeld aus. Für den Unterricht mussten alle Teilnehmenden ein persönliches Notebook mitbringen. Martin Becker musste eines neu anschaffen, da er noch keines besass. Er reicht deshalb die Kosten für das Notebook bei der IV zur Rückerstattung ein. 1.4 Kann die IV das Notebook als Hilfsmittel übernehmen? Die Antwort ist zu begründen. 5 Seite 6
Invalidenversicherung Teil 1: Fragen zu Martin Becker (Fortsetzung) 1.5 Kann die IV das Notebook im Rahmen der Umschulung übernehmen? Was gilt es bei der Zusprache speziell zu beachten? Die Antwort ist zu begründen. 5 Seite 7
Arbeitslosenversicherung Teil 1: Fragen zu Martin Becker (Fortsetzung) Die Umschulung endet am 31.7.2015. Die IV hat während der Umschulung ein Taggeld ausgerichtet. Gehen Sie davon aus, dass dieses CHF 227.50 pro Tag betrug. Ab 1.8.2015 meldet sich Herr Becker als arbeitslos. Vom 1.11.2015 bis 29.02.2016 kann er bei der Müller AG im Bürobereich 4 Monate befristet (Zwischenverdienst) arbeiten. 1.6 Hat Herr Becker ab dem 1.8.2015 Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung? Begründen Sie und legen Sie gegebenenfalls seinen Anspruch konkret fest. Der Lösungsweg ist detailliert aufzuzeigen, unter Nennung der rechtlichen Grundlage(n). 14 Seite 8
Invalidenversicherung Teil 1: Fragen zu Martin Becker (Fortsetzung) 1.7 Würde, sofern die Arbeitslosenversicherung einen Anspruch auf Taggeld ablehnt und da Herr Becker seine Stelle bei der Müller AG erst am 1.11.2015 antreten kann, allenfalls ab dem 1.8.2015 bis zum 31.10.2015 ein Anspruch auf ein Wartetaggeld der IV bestehen? Begründen Sie Ihre Antwort. 6 Seite 9
Invalidenversicherung Teil 1: Fragen zu Martin Becker (Fortsetzung) 1.8 Worin unterscheiden sich die Wartezeittaggelder nach Art.18 IVV und Art.19 IV? Nennen Sie 5 wesentliche Unterschiede. 5 Seite 10
Unfallversicherung Teil 1: Fragen zu Martin Becker (Fortsetzung) 1.9 Welcher UVG-Versicherer erbringt für einen allfälligen Unfall in der Zeit vom 1.11.2015 bis 29.2.2016 (Zwischenverdienst) unter welchen Voraussetzungen Leistungen? Zeigen Sie sämtliche Möglichkeiten auf. 5 Seite 11
Arbeitslosenversicherung Teil 1: Fragen zu Martin Becker (Fortsetzung) Im Monat November 2015 kann Herr Becker zu 50% bei der Müller AG arbeiten und erhält einen Lohn von CHF 3 100.--. Ab 1.12.2015 bis 29.2.2016 kann er vollzeitlich mit einem Monatslohn in Höhe von CHF 6'200.-- arbeiten. 1.10 Wie hoch ist seine monatliche Arbeitslosenentschädigung in den Kontrollperioden von November 2015 bis Februar 2016? Nennen Sie auch die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). Gehen Sie davon aus, dass die Rechtslage 2016 gleich bleibt wie im Jahr 2015. 8 Seite 12
Krankenversicherung Teil 1: Fragen zu Martin Becker (Fortsetzung) Mit Auslaufen des Arbeitsvertrags bei der Müller AG offeriert die zuständige Krankentaggeld-Versicherung (Swica) dem zu diesem Zeitpunkt arbeitsfähigen Herrn Becker den Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung. Die Prämie ist 4x so hoch wie sein vorheriger Lohnabzug. 1.11 Herr Becker erkundigt sich bei Ihnen, was der Grund dafür sein könnte, wie er die Prämie allenfalls senken könnte und welche Gründe für einen Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung sprechen? Begründen Sie Ihre Antwort. 10 Seite 13
Unfallversicherung Teil 2: Fragen zu Maria Becker 67 2.1 Unter welchen Umständen wird Maria Becker von den Sozialversicherungen als Selbstständigerwerbende im Zusammenhang mit ihrem Nagelstudio Nailfinish anerkannt? 7 Seite 14
Arbeitslosenversicherung Teil 2: Fragen zu Maria Becker (Fortsetzung) In der Abteilung von Frau Becker bei der Metallic GmbH arbeitet auch die Ehefrau des Inhabers. Insgesamt beschäftigt die Metallic GmbH 32 Mitarbeitende, fünf davon befinden sich in der Kündigungsfrist, sowie drei Lehrlinge. Das Auftragsvolumen im Export ging im Sommer 2012 massiv zurück, sodass sich der Inhaber gezwungen sah, per 1.10.2012 bis 31.12.2012 im Ausmass von 100% Kurzarbeit (KAE) anzumelden. 2.2 Wann muss die Metallic GmbH die Kurzarbeitsentschädigung (KAE) voranmelden, und wo macht sie den Anspruch geltend? Gibt es Verfallfristen für die Geltendmachung des Anspruchs? 7 Seite 15
Arbeitslosenversicherung Teil 2: Fragen zu Maria Becker (Fortsetzung) 2.3 Welche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter haben keinen Anspruch auf Kurzarbeitsentschädigung? Begründen Sie Ihre Antwort unter Angabe der rechtliche(n) Grundlage(n). 4 Seite 16
Krankenversicherung Teil 2: Fragen zu Maria Becker (Fortsetzung) Frau Becker ist wegen eines medizinischen Eingriffs zur Entfernung der Krampfadern 2 Monate arbeitsunfähig (Januar und Februar 2013). Die Sympany erbringt ihre Leistungen vertragskonform (80%) an die Metallic GmbH, die sie an Frau Becker weiter leitet. Der private KVG- Taggeldversicherer Helsana führt dagegen aus, sie müsse den konkreten Schaden beweisen. Zudem würde er nur für Einkommensausfälle beim Nailstudio einstehen, nicht aber für allfällige nicht versicherte Einkommenseinbussen am Hauptarbeitsplatz bei der Metallic GmbH. 2.4 Frau Becker fragt Sie, ob und wie sie dem KVG-Taggeldversicherer detailliert belegen müsste, was ihr in der Zeit der Arbeitsunfähigkeit im Nailstudio an Gewinn entgangen bzw. an Schaden entstanden sei? Da sie wenig im Nailstudio verdient hat, ging sie davon aus, dass die KVG- Taggeldversicherung in jedem Fall die Deckung der Differenz zwischen 80% und 100% Lohn am Hauptarbeitsplatz übernehme. Ist dem so? Begründen Sie Ihre Antwort ausführlich. 8 Seite 17
Invalidenversicherung Teil 2: Fragen zu Maria Becker (Fortsetzung) Am 1.4.2013 erhält Maria Becker ein Schreiben der IV-Stelle Basel. Diese teilt ihr mit, dass ihre Rente überprüft und sie daher zu einem Termin eingeladen werde. Anlässlich dieser Besprechung wird Frau Becker von der IV-Stelle Basel eröffnet, dass ihre Rente per 31.10.2013 aufgehoben werde. 2.5 Worin unterscheiden sich die Wiedererwägung einer Rentenverfügung von der Aufhebung oder Herabsetzung einer Rente über die Schlussbestimmungen? Nennen Sie 6 Abweichungen. 3 Seite 18
Invalidenversicherung Teil 2: Fragen zu Maria Becker (Fortsetzung) 2.6 Werden im Fall von Maria Becker-Misteli (Schleudertrauma HWS) die Voraussetzungen für die Aufhebung der IV-Rente über die Schlussbestimmungen erfüllt? Die Antwort ist zu begründen. 5 Seite 19
Invalidenversicherung Teil 2: Fragen zu Maria Becker (Fortsetzung) 2.7 Wem ist der Vorbescheid vor Aufhebung der IV-Rente von Maria Becker-Misteli zuzustellen? 4 Seite 20
Invalidenversicherung Teil 2: Fragen zu Maria Becker (Fortsetzung) Der Arbeitgeber gibt Frau Becker die Möglichkeit, versuchsweise an einem anderen Arbeitsplatz die Arbeitszeit auf 80% auszubauen. Während dieser Abklärungsphase spricht die IV ab 1.7.2013 Massnahmen beruflicher Art über Art. 8a IVG in Verbindung mit Art.15 IVG zu. Der Arbeitgeber richtet für die Dauer der beruflichen Abklärung keinen Lohn aus. 2.8 Welche Geldleistungen richtet die IV während der beruflichen Abklärung aus? Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n) mit den betreffenden Absätzen. 6 Seite 21
Unfallversicherung Teil 2: Fragen zu Maria Becker (Fortsetzung) 2.9 Die Unfallversicherung will die UV-Rente von Frau Becker ebenfalls revidieren. Unter welchen Voraussetzungen ist eine Revision einer UVG-Invalidenrente möglich? Zählen Sie die Voraussetzungen auf, und nennen Sie die entsprechende(n) Rechtsgrundlage(n). 5 Seite 22
Arbeitslosenversicherung Teil 2: Fragen zu Maria Becker (Fortsetzung) Nachdem sich die Auftragslage nicht gebessert hat, erhält Frau Becker im Februar 2014 per 30.4.2014 die Kündigung von der Metallic GmbH. Am 15.5.2014 meldet sie sich beim Arbeitsamt / RAV an und stellt sich im Ausmass von 50% der Stellenvermittlung zur Verfügung. Für die Dauer der Kündigungsfrist kann Frau Becker-Misteli keine Arbeitsbemühungen nachweisen. 2.10 Hat dies Konsequenzen? Begründen Sie die Antwort unter Angabe der massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 3 Seite 23
Arbeitslosenversicherung Teil 2: Fragen zu Maria Becker (Fortsetzung) 2.11 Hat die selbstständige Erwerbstätigkeit Einfluss auf den Bezug von Arbeitslosenentschädigung? Begründen Sie die Antwort. 4 Seite 24
Arbeitslosenversicherung Teil 2: Fragen zu Maria Becker (Fortsetzung) Im Juli 2014 stellt der behandelnde Arzt von Frau Becker fest, dass sie in der achten Woche schwanger ist. Der voraussichtliche Geburtstermin ist der 12.3.2015. Ab 17.9.2014 bis zur voraussichtlichen Geburt ist Frau Becker wegen Schwangerschaftsbeschwerden zu 100% arbeitsunfähig. 2.12 Von wem erhält Frau Becker-Misteli Leistungen während der Arbeitsunfähigkeit? 5 Seite 25
Invalidenversicherung Teil 2: Fragen zu Maria Becker (Fortsetzung) Angenommen, Maria Becker-Misteli erkrankt im Frühling 2015 an einer schweren Depression und bleibt auf unabsehbare Zeit 100% arbeitsunfähig. 2.13 Können die IV-Rente oder die Rentenzahlungen umgehend ohne das Erfüllen einer 1-jährigen Wartezeit wieder in Kraft gesetzt werden? In der Antwort ist zur Übergangsleistung und dem Wiederaufleben Stellung zu nehmen. Nennen Sie die massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 6 Seite 26
Krankenversicherung Teil 3: Fragen zu Familie Becker 27 Der Arzt schlägt den Eltern von Marius eine neue Therapie vor, welche die Grundversicherung aber nicht zahlt, weil sie nicht den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) entspricht. Die Eltern schicken die Rechnung über CHF 10'281.-- der Grundversicherung ein. Von der Versicherung erhalten sie keine ablehnende Verfügung, sondern nur eine Leistungsabrechnung über den Betrag mit CHF 0.00 und dem Hinweis: Keine Leistungspflicht aus der Grundversicherung. Auch die Zusatzversicherung will nicht bezahlen. Sie weist darauf hin, dass es sich beim abgeschlossenen Produkt um eine Nachgangsversicherung handle. Eine Leistung werde nur bezahlt, wenn vorher die Grundversicherung schon einen Teil bezahlt habe. In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen stehe dazu "In Ergänzung zum KVG werden gemäss diesen AVB Zusatzversicherungen angeboten." 3.1 Beraten Sie Familie Becker zu folgenden Fragen: - Muss die Grundversicherung den Entscheid verfügen? - Muss die Zusatzversicherung tatsächlich nur im Nachgang leisten, und nur, wenn aus der Grundversicherung eine Teilleistung erbracht wurde? - Könnte die Zusatzversicherung allenfalls auch wegen Fehlens von WZW ablehnen? - Wie können sich die Eltern gegen den ablehnenden Entscheid der Zusatzversicherung allenfalls wehren? - Begründen Sie Ihre Antworten unter Angabe der massgebende(n) Rechtsgrundlage(n). 12 Seite 27
Krankenversicherung Teil 3: Fragen zu Familie Becker (Fortsetzung) Bei Marius Becker ist im Jahr 2014 auch eine Ergotherapie angezeigt. Die Therapie kann jedoch erst 10 Wochen nach der ärztlichen Verordnung beginnen. Gemäss dem seit 1.1.2005 gültigen Ergotherapievertrag muss die erste Behandlung innert 3 Monaten ab Verordnung beginnen. Die Krankenversicherung behauptet, keine Leistungen erbringen zu müssen, da die Behandlung später als 8 Wochen nach der ärztlichen Verordnung begonnen habe. 3.2 Welche Auffassung ist richtig (Ergotherapeut/Krankenversicherung), und auf welche rechtlichen(n) Grundlage(n) stützt sich die Krankenversicherung? Welches Gericht ist zuständig, wenn es um die Auslegung des Ergotherapeutenvertrags geht? 5 Seite 28
Krankenversicherung Teil 3: Fragen zu Familie Becker (Fortsetzung) Die Familie Becker lässt sich von einem Versicherungsvermittler überreden, auf Jahresende (31.12.2014) alle Versicherungen von der Concordia zu einem deutlich billigeren Versicherer zu wechseln. Nicht betroffen sind die diversen Krankentaggeldversicherungen. Der Vermittler gibt an, sich um die ganze Sache zu kümmern, was er leider nicht tut. Dies führt dazu, dass weder die Grund- noch die Zusatzversicherungen fristgerecht gekündigt wurden. Die Familie erhält sowohl vom alten wie auch vom neuen Versicherer weiterhin Policen und Rechnungen. 3.3 Beraten Sie Familie Becker hinsichtlich Versicherungssituation per 1. Januar: - Wo bestehen die Versicherungen und muss allenfalls in der Grundund/oder Zusatzversicherung mit Doppelzahlungen gerechnet werden? - Kann Familie Becker verlangen, dass die Versicherungen das Problem unter sich lösen? - Kann der Versicherungsvermittler belangt werden, d.h. haftet dieser oder der neue Versicherer für allfällige Schäden, oder bleibt der Verlust an der Familie Becker hängen? 10 Seite 29