Vortrag im Rahmen des kinder- und jugendpsychiatrischen Festkongresses zum 100jährigen Bestehen der psychiatrischen Klinik in Brandenburg an der Havel 03./04.12.2014 Hans Willner
Übersicht Einleitung 1. Schizophrenie im DSM-5 2. Früherkennung und Frühintervention 3. Aktuelles zu Diagnostik und Therapie Literaturhinweise 05.12.2014 Seite 2
Einleitung einige kurze persönliche Eindrücke aus der Behandlung von an Schizophrenie erkrankten (Kindern und) Jugendlichen und ihren Familienangehörigen 05.12.2014 Seite 3
1. Schizophrenie im DSM-5 1.1 Aufgabe der bisherigen Subtypen 1.2 zwingende Forderung eines Symptoms der Positivsymptomatik für die Diagnose 1.3 die Aufgabe der besonderen Rolle der Schneiderschen Erstrangsymptome 1.4 zu weiteren psychotischen Störungen 05.12.2014 Seite 4
1.1 Die Aufgabe der Subtypen AG Psychotische Störungen der APA: - (bisherige) Subtypen paranoid, desorganisiert, kataton, undifferenziert und residual diagnostisch zu wenig stabil, valide und reliabel sowie klinisch wenig nützlich - stattdessen: dimensionales Raster von wesentlichen Symptomen mit jeweils fünf Schweregraden (in Entwicklung, aktuell fakultativ) 05.12.2014 Seite 5
Symptomliste 1. Wahn 2. Halluzinationen 3. desorganisierte Sprache 4. desorganisiertes oder katatones Verhalten 5. Negativsymptome 6. kognitive Beeinträchtigungen 7. Depression 8. Manie 05.12.2014 Seite 6
Empfehlung, diagnostisch und therapeutisch entlang eines psychopathologischen Gradienten zu arbeiten - die schizotype (Persönlichkeits-) Störung - die kurze psychotische Störung (ein Tag bis ein Monat) - die schizophreniforme Störung - die schizophrene Störung damit implizit Warnung vor der vorschnellen Diagnose einer Schizophrenie 05.12.2014 Seite 7
1.2 Die obligatorische Positivsymptomatik - Beibehaltung der Struktur der Schlüsselsymptome bei Änderung von deren Gewichtung - Obligatorisch: eines der drei Positivkriterien - Wahn - Halluzinationen - desorganisierte inkohärente oder entgleiste Sprache/Sprechweise Fakultativ psychomotorische Abnormalitäten/Katatonie oder/und Negativsymptome 05.12.2014 Seite 8
Aufgabe des katatonen Subtypus (und der undifferenzierten Schizophrenie) katatone Störungsbilder entweder - als nicht näher bezeichnete Katatonie in der neu eingeführten Katatoniesektion des Psychosekapitels oder - im Zusammenhang mit einer anderen psychischen Störungen, z. B. der Schizophrenie 05.12.2014 Seite 9
1.3 Aufgabe der Schneiderschen Erstrangsymptome wissenschaftliche Zäsur: bisher nur z. B. Gedankenlautwerden, kommentierende Stimmen, bizarrer Wahn als sog. A-Kriterien nun andere Wahninhalte und Halluzinationen gleichwertig daneben Begründung: keine Evidenz für die bisherige Hervorhebung; auch keine zuverlässige Abgrenzung bizarrer und nicht-bizarrer Wahninhalte 05.12.2014 Seite 10
1.4 weitere psychotische Störungen - im Kapitel Schizophreniespektrum und andere psychotische Störungen bis auf die affektiven Störungen mit psychotischen Merkmalen alle psychotischen Störungen zusammengefasst, auch organische und substanzinduzierte - mehrere Änderungen in Details, z. B. nicht näher bezeichnete Katatonie, um leichtere klinische Bilder zu klassifizieren (hier einzige Erwähnung von v. a. bei Kindern und Jugendlichen auftretenden Störungen); attenuiertes Psychosesyndrom ; u. a. 05.12.2014 Seite 11
2. Früherkennung und Frühintervention 2.1 Plädoyer für Früherkennungs- und - behandlungsmaßnahmen 2.2 Bisherige Früherkennungskonzepte 2.3 Risikofaktoren 2.4 Frühintervention 05.12.2014 Seite 12
2.1 Plädoyer für Früherkennungs- und behandlungsmaßnahmen - seit Mitte der 90er Jahre oft lange Prodromalphase bei psychotischen und insbesondere schizophrenen Erkrankungen wissenschaftlich zunehmend anerkannt - Entwicklung grundlegender Konzepte bei jungen Erwachsenen; Übertragung auf Kinder und Jugendliche nicht ohne weiteres möglich - starkes Plädoyer engagierter KJPP-Vertreter für die Etablierung von Angeboten auch für Kinder und Jugendliche 05.12.2014 Seite 13
Empfehlungen - Leiden von Kindern und Jugendlichen mit Risikosymptomen kompetente Abklärung - differenzierte Diagnostik mit (ggfs.) Diskussion eines möglichen Psychoserisikos - Nebeneffekt: Früherkennung und behandlung bisher nicht entdeckter bereits manifester Psychosen - Nebeneffekt: Erkennung und Behandlung weiterer (überwiegender) komorbider Störungen - Therapie möglicherweise günstig auch im Hinblick auf die möglichen Psychoseprodromi 05.12.2014 Seite 14
- Vermeidung von Termini wie psychosenah oder präpsychotisch (unnötigen) Ängsten vorbeugen - ggfs. Ermutigung zur Differentialindikation von Antipsychotika oder Antidepressiva - ggfs. durch kontinuierliche Nachbetreuung möglicherweise präventive Wirkung - Qualitätsverbesserung von Diagnostik und Therapie durch Erkenntnisse der Früherkennung und - behandlung - Kooperation von KJPP und PP, Kliniken und Niedergelassenen in Früherkennungszentren 05.12.2014 Seite 15
2.2 Bisherige Früherkennungskonzepte (keine Validierung bei Kindern und Jugendlichen) Unterschiede des Frühverlaufs zwischen Kindern und Jugendlichen und Erwachsenen: - Dauer der unbehandelten Psychose deutlich länger, vermutlich wegen weniger ausgeprägter Positiv- Symptome, mangelnder Beachtung der Symptome oder deren Missdeutung - keine Abhängigkeit von der Art der Psychose, dem prämorbiden Funktionsniveau, der familiären Unterstützung und der psychiatrischen Vorgeschichte 05.12.2014 Seite 16
2.2.2 Das Ultra-High-Risk-Konzept A mind. ein attenuiertes psychotisches Symptom (APS) im letzten Monat mehrfach mind. eine Woche, erstmalig o. Zunahme der Symptomatik im letzten Jahr : - Beziehungsideen - eigentüml. Vorstellungen o. magisches Denken - Größenideen - paranoide Ideen o. erhöhtes Misstrauen - ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse, eigenartige Denk- und Sprechweise 05.12.2014 Seite 17
B Vorliegen von mind. einem kurzen intermittierenden psychotischen Symptom (BLIPS) in den letzten drei Monaten, mind. einige Minuten am Tag, mind. An einem Tag im Monat u. weniger als eine Stunde an nicht mehr als vier Tagen pro Woche in einem Monat: -Wahn - Halluzinationen - formale Denkstörungen 05.12.2014 Seite 18
C ein Risikofaktor genetischer Art - Verwandter ersten Grades mit diagnostizierter nichtorganischer Psychose oder schizotyper Persönlichkeitsstörung - anhaltende Reduktion des psychosozialen Funktionsniveaus (gemessen mittels Global Assessment Functioning Scale GAF) um mind. 30 % im letzten Jahr 05.12.2014 Seite 19
2.2.3 Kognitiv-perzeptive Basissymptome (COPER) mind. eins von zehn Basissymptomen mit mehrfachem Auftreten über einen Zeitraum von mind. einer Woche und erstmaligem Auftreten vor mind. einem Jahr: - Gedankenindifferenz - Zwangähnliches Perseverieren von Bewußtseinsinhalten - Gedankendrängen, -jagen - Gedankenblockierung - Störung der rezeptiven Sprache 05.12.2014 Seite 20
- Störung der Diskrimination von Vorstellungen und Wahrnehmungen, Fantasie und Erinnerungsvorstellungen - Eigenbeziehungstendenzen ( Subjektzentrismus ) - Derealisation - Optische Wahrnehmungsstörungen - Akustische Wahrnehmungsstörungen 05.12.2014 Seite 21
2.2.3 Kognitive Störungen (COGDIS) mind. zwei von neun Basissymptomen mit mehrfachem Auftreten über einen Zeitraum von mind. einer Woche: - Gedankeninterferenz - Zwangähnliches Perseverieren von Bewußtseinsinhalten - Gedankendrängen, -jagen - Gedankenblockierung - Störung der rezeptiven Sprache 05.12.2014 Seite 22
- Störung der expressiven Sprache - Störung der Symbolerfassung - Eigenbeziehungstendenz - Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu spalten - Fesselung durch Wahrnehmungsdetails 05.12.2014 Seite 23
COGDIS Sensitivität 67% - 83% Spezifität COPER 87% - 54% Ziersmann et al. 2011: Kombination von attenuierten psychotischen Symptomen und Basis-Symptom-Kriterien besonders geeignet für die kurzfristige Vorhersage eines möglichen Übergangs in eine Psychose bei Jugendlichen Insgesamt: Eignung als Prädiktoren einer späteren psychotischen Erstmanifestation bei Kindern und Jugendlichen noch nicht erbracht. 05.12.2014 Seite 24
2.2.4 Schizophrenia Proneness Instrument Child & Youth Version (SPI-CY) Schulze-Lutter et al. 2011 - einziges Vorhersageinstrument mit Berücksichtigung von entwicklungsspezifischen Aspekten von Kindern und Jugendlichen - dazu gehört eine Dimension Neurotizismus (daneben Adynamie, Wahrnehmungsveränderungen, Denk- und Handlungsstörungen) mit acht Items 05.12.2014 Seite 25
acht Items Neurotizismus reduziertes Kontaktbedürfnis, erhöhte Beeindruckbarkeit gegenüber fremdem Leid, Reizbarkeit, phobische und zwangsartige Phänomene, Depersonalisation, Schmerzsensationen, Dysästhesien Hinweise, dass die höchsten Übergangsraten auftreten, wenn attenuierte Symptome bzw. Basisymptome und subjektive kognitive Störungen auftreten 05.12.2014 Seite 26
2.3 Risikofaktoren (vgl. Häfner et al. 2012) Frühe dispositionelle Risikofaktoren 1) und spätere exogene Auslösefaktoren 2) können neben Prodromalzeichen Hinweise auf mögliche entstehende Psychosen/Schizophrenien geben. Zu 1) zählen vor allem genetisch bedingte Vulnerabilität; in geringem und unspezifischem Umfang prä- und perinatale Komplikationen, Enzephalitiden in der Kindheit, Neurotizismus als Persönlichkeitsfaktor, Entwicklungsverzögerungen 05.12.2014 Seite 27
Zu 2) zählen v. a. der Konsum von Drogen wie Cannabis, Kokain, Amphetamine, Halluzinogene (wahrscheinlich auch synthetische Drogen) Die Beachtung möglicher kumulativer Risiken erscheint wichtig.. 05.12.2014 Seite 28
2.4 Frühintervention - ethische Fragen: Frühintervention aufgrund von Risikokriterien? - individuelle Behandlungsangebot zunächst im Hinblick auf die meistens dominierenden Symptome wie Depressivität, Konzentrationsstörungen, Leistungsabfall - Verhinderung möglicher psychotischer Entwicklungen? Wodurch? - noch wenige gesicherte Daten insbesondere bei Kindern und Jugendlichen 05.12.2014 Seite 29
Stafford et al. 2013: Elf Studien (kontrolliert, prospektiv) zu Frühinterventionen (teils Jugendliche einbezogen, mittl. Teilnehmeralter 21 Jahre, N<1000) - Vier Studien: KVT versus supportive Beratung - Zwei Studien: KVT plus Risperidon versus supportive Beratung - weitere u. a. : Risperidon plus KVT versus Placebo, Olanzapin plus KVT versus Placebo, Omega3-Fettsäuren versus Placebo, individuelle Interventionen ohne versus plus Amisulprid 05.12.2014 Seite 30
Ergebnisse: - eingeschränkte Vergleichbarkeit bei sehr unterschiedlicher Studienqualität - mittelgradige Evidenz für präventive KVT - niedrige Evidenz für Omega3-Fettsäuren - sehr niedrige Evidenz für integrierte PT - keine Evidenz für frühe psychopharmakologische Interventionen (bei signifikanten UAW) (- ev. Evidenz für psychosoziales Therapieprogramm) 05.12.2014 Seite 31
Hinweis auf Bechdolf et al. 2012 (Dt. Forschungsnetzwerk Schizophrenie): - überwiegend junge Erwachsene - KVT-Interventionen, Fertigkeitentraining in der Gruppe, Psychoedukation in Multifamiliengruppen - Vergleich zu supportiver Beratung - im 12- bzw. 24-Monats-Follow-Up 3.2% versus 16.9% bzw. 6.3% versus 20% Übergänge in ein Psychosestadium 05.12.2014 Seite 32
3. Aktuelles zu Diagnostik und Therapie 3.1 Aktuelle Empfehlungen der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP 2013) - Zehn Empfehlungen - drei abgestufte Evidenzkriterien: - Clinical Standard (CS) - Clinical Guideline (CG) - Clinical Option (OP) 05.12.2014 Seite 33
1. Grundsätzlich sollen bei kinder- und jugendpsychiatrischen Vorstellungen/Untersuchungen Fragen zum Ausschluss bzw. Erkennen einer möglichen Psychose oder Schizophrenie beinhaltet sein. (CS) 2. Die Diagnose einer Schizophrenie sollte nach denselben Kriterien wie bei Erwachsenen erfolgen. (CS) 3. Bei Verdacht auf eine schizophrene Störung sollte immer nach möglichen weiteren assoziierten Umständen und Problemen geforscht werden (u. a. Suizidalität, komorbide Störungen, Substanzmissbrauch psychosoziale Stressoren, somatische Erkrankungen/medizinische Probleme) (CS) 05.12.2014 Seite 34
1. Grundsätzlich sollen bei kinder- und jugendpsychiatrischen Vorstellungen/Untersuchungen Fragen zum Ausschluss bzw. Erkennen einer möglichen Psychose oder Schizophrenie beinhaltet sein. (CS) 2. Die Diagnose einer Schizophrenie sollte nach denselben Kriterien wie bei Erwachsenen erfolgen. (CS) 3. Bei Verdacht auf eine schizophrene Störung sollte immer nach möglichen weiteren assoziierten Umständen und Problemen geforscht werden (u. a. Suizidalität, komorbide Störungen, Substanzmissbrauch psychosoziale Stressoren, somatische Erkrankungen/medizinische Probleme) (CS) 05.12.2014 Seite 35
4. Die erstrangige Behandlungsoption bei schizophrenen Störungen auch von Kindern und Jugendlichen stellen Antipsychotika dar. (CS) 5. Bei den meisten betroffenen Kindern und Jugendlichen sollte die Behandlung mit Antipsychotika langfristig erfolgen, um das psychosoziale Funktionsniveau zu verbessern und Rückfällen vorzubeugen (CS). 05.12.2014 Seite 36
6. Einige betroffenen Kinder und Jugendliche können von einer Zusatzmedikation profitieren, um mögliche UAW der Antipsychotika zu verringern oder Begleitsymptome zu vermindern (Agitation/Impulsivität, Affektlabilität, Depression). (CG) Aufgelistet werden: Anticholinergica (EPS), Betablocker (Akathisie), Stimmungsstabilisierende Medikamente (Stimmungslabilität, Aggressivität), Antidepressiva (Depression, Negativsymptomatik), Benzodiazepine (Angst, Schlafstörungen, Akathisie; primär auch bei Katatonie); auf das Fehlen systematischer Studien wird hingewiesen. 05.12.2014 Seite 37
7. Bei therapierefraktären schizophrenen Störungen sollte ein Behandlungsversuch mit Clozapin erwogen werden (CS; Hinweis auf Überlegenheit der antipsychotischen Wirkung auch im Langzeitverlauf bei Kindern und Jugendlichen; wg. erheblicher potentieller UAW weiter erst nach Einsatz von zwei oder mehr First-Line-Medikamenten empfohlen). 8. Eine Baselineerhebung und ein Verlaufsmonitoring von Symptomen, UAW und Laborwerten sollte erfolgen (CS). 05.12.2014 Seite 38
9. In Kombination mit der Medikation sollten psychotherapeutische Interventionen erfolgen. (CG) Nachgewiesen seien bei Erwachsenen Effekte von kognitivbehavioralen Therapien, sozialen Fertigkeitentrainings, unterstützenden Interventionen in der Familie; bei Kindern und Jugendlichen sei die Datenlage sehr spärlich; es gebe Hinweise auf positive Effekte von Psychoedukation bei den Eltern und Problemlösetrainings, bei stationären Patienten von Milieutherapie und reintegrativer Netzwerkarbeit. 05.12.2014 Seite 39
10. Bei schwer beeinträchtigten Jugendlichen, die nicht ausreichend auf die Behandlung ansprechen oder die Medikation nicht vertragen, kann eine Elektrokrampftherapie erwogen werden. (OP) 05.12.2014 Seite 40
Zusammenfassung der Therapieempfehlungen Die Kombination der antipsychotischen Medikation mit psychoedukativen, psychotherapeutischen und pädagogischen Maßnahmen wird bei Hinweis auf Forschungsbedarf zur Entwicklung wirksamer und sicherer Therapien - empfohlen. 05.12.2014 Seite 41
Ziele der Psychotherapie: - Linderung der Krankheitsbeschwerden - Verbesserung der Behandlungsadhärenz Methoden: - Psychoedukation (Krankheitsverständnis, Behandlungsmöglichkeiten) - Soziales Fertigkeitentraining - Anleitung zur Rückfallvermeidung - Training grundlegender Fertigkeiten - Problemlösetraining 05.12.2014 Seite 42
Psychoedukation für die Familie: - Verbesserung des Krankheitsverständnisses - Information über Behandlungsmöglichkeiten und prognose - Hilfe, Strategien zum besseren Umgang mit der Symptomatik des Patienten Individuelle Unterstützung: - Ggfs. Verbesserung kognitiver und funktionaler Defizite 05.12.2014 Seite 43
Medikamentöse Behandlung: - Empfehlung von Antipsychotika der 2. Generation als erste Wahl - Jedoch: sehr kritische Bewertung der vorliegenden Studien und deren Ergebnisse: Keine der Substanzen zeige eine befriedigende Wirkung und die auftretenden UAW seien erheblich. 05.12.2014 Seite 44
Fazit AACAP: - Sicherheit und Effektivität für Kinder und Jugendliche begrenzt, v. a. im Langzeitverlauf - Medikamentenauswahl soll sich an Zulassungsstatus, Nebenwirkungs-profil, Präferenzen von Patient und Familie und Erfahrung des Arztes orientieren - Nach sechswöchiger Behandlung unter angemessener Dosierung Bewertung der Wirkung und ggfs. Medikamentenwechsel - Olanzapin: Spezifisch hohes Gewichtszunahmerisiko - Ziprasidon: Jugendlichenstudie 2009: keine Effekte 05.12.2014 Seite 45
3.2 neueste Metaanalysen: Sarkar u. Grover 2013: - 15 randomisierte kontrollierte Studien - AP der ersten und der zweiten Generation wirksamer als Placebo - AP der ersten Generation unterlegen bzgl. UAW (bis auf metabolische UAW) - Clozapin allen überlegen - Geringe Studienzahl und -dauer, überwiegend aus den westlichen Industrieländern 05.12.2014 Seite 46
3.2 neueste Metaanalysen: Kumar et al. 2013: - 13 randomisierte kontrollierte Studien - vergleichbare Aussagen wie Sarkar und Grover, zusätzlich: - kaum Überlegenheitsevidenz (außer Clozapin) eines AP, jedoch unterschiedliche UAW-Profile - Olanzapin, Risperidon und Clozapin riskant bzgl. Gewicht - Aripiprazol: keine Prolactin- oder Blutfetterhöhungen, niedrigere Dosierungen als bei Erwachsenen 05.12.2014 Seite 47
Fazit: Die Studienlage ist bei Kindern und Jugendlichen mäßig. Die Zulassungssituation von Medikamenten für unter 18jährige ist nach wie vor unzureichend. Es bleibt eine außerordentlich hohe persönliche Verantwortung für die behandelnden und verordnenden Ärzte. Nichtmedikamentöse Interventionen sind möglicherweise vor allem im Prodromalstadium (und in der Nachsorge) effektiv. Die Kooperation und der fachliche Austausch sind auf verschiedenen Ebenen zu intensivieren. 05.12.2014 Seite 48
Literatur (Auswahl) APA, DSM 5, Washington DC, APA 2013 Bechdolf A et al., Preventing progression to first-episode psychosis, Br J Psychiatry 200 (1) (2012): 22-29 Häfner H et al., Psychosen Früherkennung und Frühintervention, Schattauer, Stuttgart 2012 Kumar A et al., Atypical antipsychotics for psychosis in adolescents, Cochrane Database Syst Rev 10 (2013): CD009582 Ruhrmann S et al., Prediction of psychosis in adolescents and young adults, Arch Gen Psychiatry 67 (2010): 241-251 05.12.2014 Seite 49
Sarkar S, Grover S, Antipsychotics in children and adolescents wih schizophrenia, Indian J Pharmacol 45 (5) (2013): 439-446 Schimmelmann B, resch F (Hrsg.), Psychosen in der Adoleszenz, Kohlhammer, Stuttgart 2014. 05.12.2014 Seite 50