ZERTIFIZIERUNG UND ZENTRENBILDUNG Kurzgeschichte Die European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), die Europa Donna und die European Society of Mastology (EUSOMA) hielten 1998 die erste European Breast Cancer Conference (EBCC) in Florenz ab. Hierbei kam es zum Florenz Statement, wobei alle Patientinnen Zugang zu speziellen Brustkrebszentren haben sollten. Diese Breast Units sollten näher definiert werden [1]. Diesem Statement folgten die EUSOMA Guidelines [2], welche in den darauffolgenden EBCCs immer weiter an Bedeutung gewannen [3, 4]. 2003 verlangte das Europäische Parlament nach EU-Richtlinien, welche es 2005 von der EUSOMA vorgelegt bekam. Dies folgte dann in einem EU Statement vom Oktober 2006 (b6-0528/2006 und PE 379.690v01-11. Das EU Parlament verlangt nun bis 2016 die europaweite Therapie in Brust Zentren nach EU Richtlinien Die Petition der EU: http://www.europarl.europa.eu/sides/getdoc.do?type=motion&reference=b6-2006- 0528&language=EN Das über 400 Seiten lange Werk der EU-Richtlinien http://bookshop.eu.int/eubookshop/filecache/pubpdf/nd7306954enc/nd7306954enc_0 02.pdf Ich darf darauf hinweisen, dass es sich hier um eine Richtlinie und nicht um ein Gesetz handelt. Die Österreichische Gesellschaft für Chirurgie arbeitet seit 2007 an einer Österreichischen Lösung. Die Ergebnisse dieser Arbeit können auf der Homepage abgerufen werden. http://www.chirurgie-ges.at/index.php?option=com_sf_news&itemid=87 Im Anhang darf ich die wichtigsten Teile dieser EU-Richtlinien exzerpieren.
Zusammenfassung Guidelines Oktober 2006: Erfordernisse eines speziellen Brustzentrum (Seite 361 EU Guidelines) Erforderliche Anzahl von Zentren Pro 250.000 Menschen sollte ein Brustzentrum kommen (Für Österreich ergäbe das eine Anzahl von 33 Brustzentren) Definition Brustzentrum Zusammenarbeit von Spezialisten interdisziplinär, nicht unbedingt in einem Haus aber in naher Umgebung, um eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zu bewerkstelligen. Definition Spezialist Von seiner Gesellschaft akkreditiert, sollte 50% seiner Arbeit für die Therapie des Mammakarzinoms aufwenden (= Core Team Mitglied). Dokumentation Basisdaten von Diagnose, Pathologie, primäre Behandlung und onkologisches Ergebnis mit jährlicher Auswertung. Die Zentren müssen Behandlungsprotokolle schreiben. Diese Protokolle müssen von allen Core Team Mitgliedern unterschrieben werden. Änderungen müssen ebenfalls unterzeichnet werden Screening Screening Programme müssen mit den Zentren verbunden sein und Core Team Mitarbeiter müssen in den Screeningprozess eingebunden sein. Outreach Clinics (Afilierte Brustzentren) In weniger besiedelten Gebieten sollten keine kleine Brustzentren sondern affilierte Zentren gegründet werden, welche mit einem Brustzentrum zusammenarbeiten. Die Experten des Brustzentrums kommen dann einmal im Monat in diese afilierten Zentren, um Patienten zu diagnostizieren, therapieren, nachzubehandeln etc. Anzahl von PatientInnen 150 neue Fälle pro Jahr, welche primär im Zentrum behandelt werden. Core Members (Mindestanzahl) 1 klinischer Leiter 2 Chirurgen (50 persönlich ausgeführte Operationen/Chirurg pro Jahr; 1x pro Woche Ambulanz) 2 Radiologen (1000 Mammographien pro Jahr; Beteiligt am lokalen Screening Programm) 1 Pathologe 1 Onkologe RTAs 1 Datenmanager 2 diplomierte Pflegekräfte, subspezialisiert Non-core members (Mindestanzahl, müssen nicht im Haus sein) 1 Strahlentherapeut (im Tumorboard integriert)
1 Plastischer Chirurg 1 Physiotherapeut 1 Psychologe 1 genetischer Berater Termine Innerhalb von 10 Tagen sollte der erste Vorstellungstermin vergeben werden können (Primärkontakt mir Chirurg und Radiologen) Diagnose innerhalb von 5 Tagen erstellen und persönlich (Chirurg) mitteilen. Sollte ein Radiologe die Diagnose mitteilen, muss der Onkologe oder Chirurg die Patientin persönlich auf die Therapie hinweisen. Multidisziplinares Meeting (MTM) Mindestens einmal pro Woche (2 mal praktikabler) Für alle unklaren Fälle prätherapeutisch Für alle Patientinnen nach einer Biopsie Für alle präoperativen malignen Fälle, welche eine neoadjuvante Therapie benötigen könnten Für alle postoperativen malignen Fälle Patientinnen mit einem möglichen Rezidiv Therapie Operationen müssen im Zentrum gemacht werden, adjuvant Therapie muss von den Core Members bestimmt werden, kann aber woanders durchgeführt werden (Applikation durch Onkologen). Nachsorge Regelmäßige Nachsorge unter der Leitung eines Chirurgen durch einen Core Team Member im Zentrum. Wissenschaft Brustzentren müssen wissenschaftliche Studien einbeziehen und ihren Patientinnen die Möglichkeit an der Teilnahme an Studien gewährleisten. Erfordernisse an den Chirurgen/die Chirurgin im Brustzentrum Mindestanzahl 50 Neuoperationen pro Jahr selber operiert Stellung im Zentrum Chirurg ist der Koordinator für den Patienten/die Patientin Diagnose Qualitätskriterien Operationstermin bei Karzinomen innerhalb einer Woche nach zweiter Einberufung (also nach Diagnosestellung), es gibt aber auch Sektionen in den Richtlinien, in denen das Intervall 2 Wochen oder 3 Wochen sein darf (Widersprüche!!) 50% sollten unter 15mm große Karzinome haben In 95% tripple Diagnose (palpatorisch, Mammographie und US) In 90% der suspekten Läsionen sollte eine Biopsie durchgeführt werden 70% aller Karzinome sollten dann auch eine Biopsie gehabt haben
Bei klinisch nodal und systemisch negativen Patientinnen Lungenröntgen, Bluttest plus Leberparameter notwendig. Bei nodal positiven Patientinnen CT und GKKS notwendig zum Ausschluss von Fernmetastasierung präoperativ Benign zu malign Rate 0.5:1 Indikationen zur Operation Wenn nach Tripplediagnose (US; Mammographie und Feinnadelpunktion) die Diagnose invasives oder in situ Karzinom gestellt wird Nach Feinnadelbiopsie und der histologischen Diagnose eine Karzinoms Nach offener Biopsie und der histologischen Diagnose eines Mammakarzinoms Chirurgie Qualitätsmerkmale Wartezeit zur Operation vom Zeitpunkt der Diagnose 2 Wochen in 90% der Fälle Nicht palpable Herde sollten markiert werden (US gezielt, ROLL etc) Der Chirurg sollte den US beherrschen und bei nicht palpablen Läsionen verwenden R0 Resektion gefordert (unklare Definition), 1cm Resektionsrand wird angestrebt Präparatradiographie bei Mikrokalk erforderlich Präparat soll markiert werden zur Orientierung des Pathologen Gefrierschnitt nicht gefordert außer bei radiologisch klar sichtbarer Läsion über 1cm, wenn präoperativ keine Biopsie gemacht werden konnte zur Diagnose. Präparat soll nicht eingeschnitten werden aber markiert Präparat muss gewogen werden Benigne Läsionen sollten nicht über 30 Gramm wiegen 90% der BCT Patientinnen sollten nicht mehr als 3 Operationen haben, um R0 zu erlangen, auch hier gibt es Absätze, die davon sprechen, dass nur 10% der Patientinnen ein zweites Mal operiert werden dürfen (Widerspruch!! Interessanter Weise wird nicht vom Gefrierschnitt zur Re-Exzisionsratensenkung gesprochen) Lokalrezidivrate 1-2% pro Jahr, 15% innerhalb 10 Jahres Follow up in der Cohorte nach BCT, 10% nach Mastektomie über 10 Jahre 80% sollten nach 3 Jahren ein für die Patientinnen subjektives sehr gutes oder gutes kosmetisches Ergebnis zu haben BCT in 70-80% der Patientinnen gefordert Neoadjuvant Therapie Keine Rolle in Patientinnen mit primärer BCT Möglichkeit Kontraindiziert bei diffusem Mikrokalk Lokalrezidivrate 1-2% pro Jahr, 15% innerhalb 10 Jahres Follow up in der Cohorte nach BCT, 10% nach Mastektomie über 10 Jahre Lymphknotenchirurgie Reine Mikroinvasion (2mm) oder tubuläres Karzinom unter 10mm keine LNN Chirurgie notwendig Zugelassene Staging Techniken sind: Feinnadelpunktion von suspekten LNN, 4 node sampling, Level I und II DIssektion, Level I/II und III Dissektion und SNB Level I und II mindestens 10 LNN SNB mindestens 25 mal verifiziert und trainiert SNB mit Blau oder mit Technetium oder beidem Staging der Mammaria Interna derzeit nicht notwendig
90% aller Mammakarzinompatientinnen müssen axillär gestaged sein DCIS Mindestens 1cm Resektionsrand Drahtmarkierung und Präparatradiographie empfohlen Wenn Mikrokalk über 3cm groß ist eine Mastektomie empfohlen Staging der Axilla ist nicht notwendig Wenn das DCIS <2cm ist, low grade und der Resektionsrand über 1cm ist die Radiatio diskutierbar, ansonsten nach BCT immer erfordert Lokalrezidivrate nach 10 Jahren nicht über 10% nach BCT Lokalrezidivrate nach 10 Jahren nicht über 5% nach Mastektomie Nachsorge Einmal jährliche Mammographien und klinische Untersuchung vom Chirurgen Bei asymptomatischen Patientinnen keine Routinenachsorge mittels erweiterte Diagnostik notwendig 1. Cataliotti L, Costa A, Daly PA et al. Florence statement on breast cancer, 1998 forging the way ahead for more research on and better care in breast cancer. Eur J Cancer 1999; 35: 14-15. 2. The requirements of a specialist breast unit. Eur J Cancer 2000; 36: 2288-2293. 3. Piccart M, Cataliotti L, Buchanan M et al. Brussels Statement document. Eur J Cancer 2001; 37: 1335-1337. 4. Jassem J, Buchanan M, Janicke F et al. The Hamburg statement: the partnership driving the European agenda on breast cancer. Eur J Cancer 2004; 40: 1810-1811.