UNERFÜLLTER KINDERWUNSCH LEITFADEN FÜR DIAGNOSTIK, BERATUNG UND THERAPIE IN DER PRAXIS VON C. SCHIRREN, G. BETTENDORF, F. LEIDENBERGER UND V. FRICK-BRUDER UNTER MITARBEIT VON G. BISPINK UND G. E. HIRSCH DEUTSCHER ÄRZTE-VERLAG KÖLN 989
Vorwort Fruchtbarkeit und Infertilität F. Leidenberger unter Mitarbeit von G. Bispink 3. Kinderlosigkeit im sozialen und politischen Umfeld 3.2 Zur Terminologie in der Reproduktionsmedizin 6.2. Primäre Sterilität 7.2.2 Sekundäre Sterilität 7.2.3 Absolute und relative Sterilität 7.2.4 Infertilität 8.2.5 Habitueller Abort 8.3 Die Fruchtbarkeit des Menschen....,..,,8.4 Allgemeine Lebensbedingungen und -gewohnheiten, Umweltund Arbeitsplatzbedingungen, die die Fortpflanzungs- ; -, funktionen beim Menschen beeinträchtiget! können....;.v;.ix" 22.5 Allgemeinerkrankungen und Einschränkungen der- - Fruchtbarkeit 24.5. Über- und Untergewicht 26.5.2 Störungen der Schilddrüsenfunktion 26.5.3 Störungen der Nebennierenrindenfunktion 27.5.4 Schwere Allgemeinerkrankungen 27.6 Faktoren, die die Prognose der Sterilität oder Infertilität beeinflussen 28.6. Lebensgewohnheiten 28.6.2 Arbeitsgewohnheiten 29.6.3 Partnerschaftliche Probleme 30.6.4 Belastungsfähigkeit und Kooperation des Paares 30.6.5 Alter der Frau 30.6.6 Dauer der Sterilität 3.6.7 Andrologischer Befund 33.6.8 Die Rolle des Arztes 33.7 Die ungeklärte Sterilität" 35.8 Die Aufgaben des Reproduktionsmediziners 37.8. Wer ist Reproduktionsmediziner? 37.8.2 Prioritäten bei der Abklärung von Sterilitätsfaktoren. 37.8.3 Das Erstgespräch mit dem Paar 38
.8.4 Abbruch der Behandlung bei Erfolglosigkeit 46.8.5 Anforderungen an eine Sterilitätssprechstunde 46 2 Diagnostik und Therapie bei Störungen der weiblichen Fertilität 49 2. Diagnostik und Therapie der gestörten Ovarialfunktion G. Bettendorf 49 2.. Physiologie des Ovars 49 2..2 Symptome der gestörten Ovarialfunktion 57 2..2. Rhythmusanomalien 59 2..2.2 Veränderungen der Blutungsstärke 59 2..2.3 Zwischenblutung 6 2..3 Follikelpersistenz 65 2..4 Corpus-luteum-Persistenz 68 2..5 Perimenstruelle Blutungsanomalien 68 2..6 Primäre Amenorrhö 70 2..6. Genetisch bedingte Anomalien 70 2..6.2 Anomalien des Genitaltraktes 7 2..7 Dysmenorrhö 7 2..8 Diagnostik zur Abklärung der Ovarialfunktionen 72 2..8. Allgemeine klinische Untersuchung 73 2..8.2 Basaltemperatur 73 2..8.3 Zervix-Index 74 2..8.4 Postkoitaltest 74 2..8.5 Sonographie 75 2..8.6 Endokrine diagnostische Verfahren 76 2..9 Therapieorientierte Klassifikation ovarieller Funktionsstörungen 82 2..0 Therapie der Ovarialinsuffizienz 86 2..0. Gonadotropintherapie 88 2..0.2 Clomiphen-Therapie 9 2..0.3 Prolaktinhemmertherapie 93 2..0.4 GnRH-Therapie 94 2..0.5 Kortikoidtherapie 94 2..0.6 Cyclofenil-Behandlung 95 2..0.7 Epimestroltherapie 95 2.2 Endometriose F. Leidenberger unter Mitarbeit von G. Bispink 95 2.2. Häufigkeit 95 2.2.2 Endometrioseformen 97 2.2.3 Diagnose 97 2.2.4 Therapie 97 2.3 Diagnostik der gestörten Tubenfunktion und anatomischer Veränderungen des Uterus und des kleinen Beckens F. Leidenberger unter Mitarbeit von G. Bispink 99
2.3. Kritische Bewertung der verschiedenen Verfahren zur Überprüfung der Tubenfunktion 99 2.3.. Prüfung der Tubendurchgängigkeit mit Hilfe der CO2- Insufflation 99 2.3..2 Hysterosalpingographie (HSG) 99 2.3..3 Douglasskopie 0 2.3..4 Laparoskopie 0 2.3..5 Hysteroskopie 0 2.3.2 Krankheitsbilder, die zur gestörten Tubenfunktion führen können 03 2.3.3 Refertilisationsoperation an den Tuben 03 2.4 Funktionsstörungen des Corpus und der Cervix uteri F. Leidenbergerunter Mitarbeit von G. Bispink 05 2.4. Angeborene uterine Fehlbildungen 05 2.4.2 Myome des Uterus :.. 06 2.4.3 Uterine Synechien und Obliteration des Cavum uteri 07 2.4.4 Die Bedeutung der Cervix uteri für Fertilität und Sterilität... 08 2.4.4. Normale Funktionen 08 2.4.4.2 Diagnostik und Therapie der gestörten Zervixfunktion 09 2.5 Funktionsstörungen der Vulva und Vagina und ihre Bedeutung für die Sterilität F. Leidenberger unter Mitarbeit von G. Bispink 2 2.6 Immunologische Aspekte der Sterilität und Infertilität F. Leidenberger unter Mitarbeit von G. Bispink 4 2.7 Habitueller Abort F. Leidenberger unter Mitarbeit von G. Bispink 6 2.8 Spezielle Behandlungsverfahren F. Leidenberger unter Mitarbeit von G. Bispink 8 2.8. Homologe Insemination 8 2.8.2 Heterologe (donogene) Insemination 9 2.8.3 In-vitro-Fertilisation und Embryotransfer 2 2.8.4 Intratubarer Gametentransfer 22 3 Diagnostik und Therapie bei Störungen der männlichen Fertilität C. Schirren 23 3. Klinische Diagnostik 23 3.. Anamnese 34 3..2 Körperliche Untersuchung 38 3..3 Ejakulatuntersuchung 39 3..3. Vorbereitung.' 39 3..3.2 Untersuchung 4 3..4 Erweiterte andrologische Diagnostik 47 3..4. Scheinbarer Normalbefund 48 3..4.2 Akrosinaktivität und Trypsininhibitoraktivität 50
3..4.3 Penetrak-Test 5 3..4.4 Carnitin-Bestimmung 5 3..4.5 Immunologische Phänomene 5 3..4.6 Normwerte des Ejakulats 53 3..4.7 Hormonanalysen 54 3..4.8 Hodenbiopsie 59 3..4.9 Spezielle urologische Maßnahmen 6 3.2 Diagnosestellung 63 3.3 Therapie 68 Anwendung von Hormonen 69. Androgene 70.2 Gonadotropine 75.3 Releasing-Hormone 76.4 Antiöstrogene 76 2 Anwendung anderer Medikamente 76 2. Kallikrein 77 3 Operative Verfahren 78 3. Hohe Ligatur der V. spermatica 78 3.2 Medikamentöse Behandlung anstelle der operativen Ausschaltung einer Varikozele 80 3.3 Operative Beseitigung eines Verschlusses der ableitenden Samenwege durch Epididymovasostomie 8 3.4 Alloplastische Spermatozele 83 4 Beurteilung des Behandlungserfolges 84 4 Die Betreuung des infertilen Paares unter Einbeziehung psychosomatischer und psychodynamischer Aspekte V. Frick-Bruder 87 4. Einleitung 87 4.2 Motive für den Kinderwunsch 88 4.3 Psychodynamischer Hintergrund und Symptombildung 90 4.3. Die unbewußte Angst vor dem Kind 92 4.3.2 Partnerwahl und Struktur des Paarbeziehung 93 4.4 Das Paar in der Sterilitätsbehandlung 97 4.5 Die Arzt-Patient-Beziehung 20 4.6 Therapeutische Überlegungen 202 5 Interdisziplinäre Kooperation in der Reproduktionsmedizin C. Schirren 207 5. Praktische Zusammenarbeit 208 5.2 Der operative Eingriff beim Mann 23 5.3 Abwarten oder behandeln? :. 25 5.4 Absprache über Diagnostik und Therapie 26
6 Juristische Aspekte in der Reproduktionsmedizin G. E. Hirsch 29 6. Einleitung 29 6.2 Künstliche Insemination 220 6.2. Homologes System 220 6.2.. Insemination post mortem 220 6.2.2 Heterologes System 22 6.2.2. Anonymität des Samenspenders? 222 6.2.2.2 Insemination bei Unverheirateten 223 6.3 In-vitro-Fertilisation 224 6.3. Homologes System 224 6.3.2 Verwendung von Spendersperma 224 6.3.3 Eispende, Embryospende 224 6.4 Leihmutter 225 6.4. Ersatzmutter und Tragemutter 225 6.4.2 Rechtliche Probleme 226 6.4.3 Bewertung nach juristischen und standesrechtlichen Gesichtspunkten 226 6.5 Der Embryo in vitro 227 6.5. Der Beginn des Lebens 227 6.5.2 Rechtschutz für das Leben 228 6.5.3 Die Problematik der Forschung mit Embryonen 229 6.6 Besteht ein Recht auf ein Kind? 230 Literaturverzeichnis 23 Sachverzeichnis 239