Gutes Sehvermögen ist eine unabdingbare

Bernhard Lachenmayr Anforderungen an das Sehvermögen des Kraftfahrers Zusammenfassung Die sichere Teilnahme am Straßenverkehr erfordert ein optimales Sehvermögen bei Tage und bei Nacht. Die für den Kraftfahrer wichtigen Sehfunktionen wie Tagessehschärfe, Gesichtsfeld, Dämmerungssehvermögen und Blendempfindlichkeit, Stellung und Motilität, Farbensehen und stereoskopisches Sehen werden besprochen und die Kriterien für die Beurteilung der Fahreignung wiedergegeben. Es werden unfallanalytische Daten dargelegt, die zeigen, dass schlechtes Sehvermögen das Unfallrisiko erhöhen. Die Probleme betreffen vor allem ältere Kraftfahrer, die insbesondere in der Dämmerung und bei Nacht sehr schnell an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit gelangen. Schlüsselwörter: Sehvermögen, Straßenverkehr, Fahreignungsbegutachtung, Fahrerlaubnisverordnung, Dämmerungssehvermögen Summary Visual Requirements for Road Traffic Good vision is absolutely necessary for a safe participation in road traffic. The visual functions which are important for the car driver, e.g. visual acuity, visual field, mesopic vision and glare, ocular motility, colour vision and stereoscopic vision are discussed including the current regulations in Germany. Data are presented demonstrating the influence of poor vision on traffic accidents. These problems are especially relevant for the older car driver who reaches his limits especially during night time. Key words: vision, road traffic, driver s assessment, driver s licence decree, mesopic vision Gutes Sehvermögen ist eine unabdingbare Voraussetzung für eine sichere Teilnahme am Straßenverkehr. Dies gilt sowohl für den Kraftfahrer, als auch für die so genannten schwächeren Verkehrsteilnehmer (Fußgänger und Radfahrer). Der Anteil von Unfällen, der durch schlechtes Sehvermögen hervorgerufen wird, liegt vermutlich in der gleichen Größenordnung wie der Anteil der Unfälle, der durch Alkoholeinfluss verursacht wird, nämlich bei etwa 7 Prozent aller Unfälle (5). Dies ist eine erschreckende Zahl. Umso erschreckender ist die Tatsache, dass das Bewusstsein bei den Verkehrsteilnehmern für die Bedeutung des Sehens im Straßenverkehr ausgesprochen gering ausgeprägt ist: Problematisch ist die Tatsache, dass mit zunehmendem Lebensalter Defizite des Sehvermögens entstehen, die in der Regel langsam und schleichend voranschreiten und somit dem Kraftfahrer nur selten unmittelbar bewusst werden. Hier ist Aufklärung notwendig. Der Arzt ist gefordert, seine Patienten entsprechend zu beraten und auf mögliche Risiken im Straßenverkehr hinzuweisen. Dies ist nicht zuletzt deshalb von Bedeutung, weil die Zahl der Verkehrsteilnehmer in höherem Lebensalter rapide ansteigt (6, 13). Physiologisch-optische Aspekte des Straßenverkehrs Bei Tage ist der Kraftfahrer einer Flut von visuellen Eindrücken ausgesetzt: Er steht vor dem Problem, die für ihn relevanten Reize zu extrahieren und adäquat zu reagieren. Bei Dämmerung und Nacht erreicht sogar ein völlig sehtüchtiger Kraftfahrer die Grenzen seiner physiologischen Leistungsfähigkeit, was aber nur Facharzt für Augenheilkunde, München wenigen Verkehrsteilnehmern bewusst ist. Die Vermessung von realen Verkehrsszenen (10) zeigt, dass bei Tage (photopische Adaptation) Leuchtdichten von etwa 100 cd/m² (zum Beispiel Tunneleinfahrt) bis hin zu extrem hohen Leuchtdichten von bis zu 13 000 cd/m² (weiße Gebäudewand bei Sonnenbeleuchtung) auftreten können. In der Dämmerung und bei Nacht (für den Straßenverkehr durchwegs mesopische Adaptation) treten noch extremere Leuchtdichtesprünge auf, von sehr dunklen Objekten, wie zum Beispiel der unbeleuchteten Fahrbahn (0,01 cd/m²), bis hin zu den Austrittsöffnungen eines entgegenkommenden Scheinwerfers (11 000 cd/m²). Dies verdeutlicht, dass gerade das Dämmerungssehen besonders kritisch ist und sehr schnell die Grenzen der Wahrnehmungsfähigkeit erreicht werden. Problematisch ist wiederum die Tatsache, dass sich mit zunehmendem Lebensalter primär das Dämmerungssehvermögen verschlechtert, zum Teil mit erheblichen Einbußen (11). Neben der Fähigkeit, Objekte bei den unterschiedlichen Kontrastverhältnissen des Straßenverkehrs zu identifizieren (Sehschärfe, Dämmerungssehvermögen und Blendempfindlichkeit), muss der Kraftfahrer in der Lage sein, Objekte im Bereich des zentralen und peripheren Gesichtsfeldes ausreichend schnell zu erfassen. Ein intaktes binokulares Gesichtsfeld ist somit obligat.auch muss der Kraftfahrer in der Lage sein, Objekte im Nahbereich vor dem Fahrzeug mit ausreichender Sicherheit einzuschätzen, wozu er sein stereoskopisches Sehen benötigt. Die Farbwahrnehmung liefert ein wichtiges Zusatzkriterium, um schneller und effizienter Gefahrenobjekte zu erkennen. Spezielle Formen der Farbsinnstörung, insbesondere die Rotschwäche und Rotblindheit (Protanomalie und Protanopie), können zu einer Einschränkung der Fahreignung führen. A 624 Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft 10 7. März 2003

Grundsätzlich muss beim Kraftfahrer das Zusammenspiel der beiden Augen intakt sein. Es dürfen keine Doppelbilder auftreten, weder zeitweilig noch permanent. Bei Auftreten von Doppelbildwahrnehmung besteht keine Fahreignung mehr. Grundlegende Sehfunktionen Unter Sehvermögen versteht man die Gesamtheit aller Sehfunktionen. Im Rahmen der Fahreignungsbegutachtung beschränkt man sich dabei auf jene Sehfunktionen, die sich als grundsätzlich wichtig für die Teilnahme am Straßenverkehr erwiesen haben, nämlich: Sehschärfe (Tagessehschärfe bei photopischer Adaptation), Gesichtsfeld, Dämmerungssehvermögen und Blendempfindlichkeit, Farbensehen, Stellung und Motilität und stereoskopisches Sehen. Tagessehschärfe a c Abbildung 1: Einfluss reduzierter Sehschärfe aufgrund eines optischen Fehlers auf die Wahrnehmung des Kraftfahrers. a) Scharf fokussierte Optik; b) Defokussierung der Sehschärfe von 1,0 auf 0,7; c) Weitere Defokussierung der Optik auf einen Wert von etwa 0,4; d) Bei noch weiterer Defokussierung der Optik auf einen Sehschärfewert von etwa 0,1 kann keine Teilnahme am Straßenverkehr erfolgen. Die Sehschärfe beschreibt die Fähigkeit des Auges, kleine Objekte mit feinem Detail bei hohem Kontrast aufzulösen. Für die Fahreignungsbegutachtung werden so genannte Landolt-Ringe verwendet. Um eine standardisierte Prüfung im Rahmen der Fahreignungsbegutachtung zu gewährleisten, müssen für die Prüfung der Sehschärfe die Vorgaben von ISO 8596/8597 (4) konsequent eingehalten werden. Im Zustand der Helladaptation, also bei Tage (photopisches Sehen) ist die Sehschärfe in der Netzhautmitte am höchsten, sie fällt zur perizentralen und peripheren Netzhaut hin kontinuierlich ab. Ein normales Auge besitzt eine Sehschärfe von 1,0 bis 2,0, das heißt es können Details in der Größenordnung von 1,0 l bis 0,5 l aufgelöst werden. Mit Abnahme des Adaptationszustandes verschlechtert sich die Sehschärfe: Im Bereich des mesopischen Sehens, also in dem Adaptationsbereich, in dem sich der nächtliche Straßenverkehr überwiegend abspielt, ist die zentrale Sehschärfe bereits auf etwa die Hälfte des photopischen Wertes abgesunken. Dies bedeutet, dass selbst ein normal Sehtüchtiger unter den Bedingungen des nächtlichen Straßenverkehrs nur noch eine Sehschärfe besitzt, die etwa halb so groß ist, wie diejenige, die er vom Tage her gewöhnt ist. Bei skotopischer Adaptation, also bei völliger Dunkelheit, fällt die zentrale Sehschärfe noch weiter ab. Es entsteht ein funktionelles Zentralskotom. Allerdings erreicht der Kraftfahrer unter den Bedingungen des nächtlichen Straßenverkehrs praktisch nie eine echte skotopische Adaptation, er bleibt im Bereich des mesopischen Sehens. Die zentrale Sehschärfe kann durch verschiedene Ursachen herabgesetzt werden: Häufig sind Störungen der brechenden Medien des Auges [zum Beispiel Linsentrübungen (Cataracta incipiens)], zum anderen können Störungen der neuronalen Verarbeitung in der Netzhaut oder in der Übertragung zum kortikalen Sehzentrum auftreten. Häufig in der Bevölkerung und damit relevant für den Straßenverkehr ist eine Verminderung der zentralen Sehschärfe durch Fehler der optischen Medien, die in der b d Regel durch einfache optische Hilfsmittel (Brille, Kontaktlinse) behoben werden können. Andere Störungen der optischen Medien, wie zum Beispiel die Eintrübung der Augenlinse (Cataracta incipiens) oder Hornhautnarben nach perforierender Verletzung, erfordern, soweit möglich und sinnvoll, operative Maßnahmen, um das Sehvermögen wieder zu verbessern. Neuronal bedingte Ursachen für eine Sehschärfenminderung entstehen häufig im Alter durch degenerative Veränderungen der Makula (senile Makuladegeneration). Hier kann leider in vielen Fällen keine Abhilfe geschaffen werden. Das gleiche gilt für neuronal bedingte Schäden im Bereich der afferenten Sehbahn, also in der Übertragung vom Sehnerv zum visuellen Kortex. Für das Sehen im Straßenverkehr ist die Tagessehschärfe von essenzieller Bedeutung. Es gilt der Grundsatz: Je schlechter die Sehschärfe, umso später erfolgt die Wahrnehmung eines Objektes, umso kürzer wird die Erkennungsdistanz. Besonders kritisch wird eine Herabsetzung der zentralen Sehschärfe bei Fahrt im Überlandverkehr, beispielsweise wenn der Fahrer sich bei einem Überholmanöver auf größere Distanz vergewissern muss, ob ein Verkehrsteilnehmer vorhanden ist und wie rasch er sich auf ihn zubewegt. Die typische Unfallsituation für einen Kraftfahrer mit herabgesetzter Tagessehschärfe ist ein Unfall im Rahmen eines Überholmanövers im Überlandverkehr. Aber auch bei Abbiege- oder Wendemanövern, beim Einfahren in eine vorfahrtberechtigte Straße, auf der sich Fahrzeuge mit höherer Geschwindigkeit bewegen, muss die Relativgeschwindigkeit von anderen Verkehrsteilnehmern rasch und richtig erfasst werden. Um zu demonstrieren, wie sich die Herabsetzung der zentralen Sehschärfe auf den Seheindruck des Kraftfahrers auswirkt, sind in Abbildung 1 vier Verkehrsszenen wiedergegeben: a) der Seheindruck bei scharf fokussierter Optik Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft 10 7. März 2003 A 625

bei einem voll sehtüchtigen Kraftfahrer, b) bei einer etwas defokussierten Optik, entsprechend einer zentralen Tagessehschärfe in der Größenordnung von 0,7, was noch keine nennenswerte Beeinträchtigung erbringt. c) Hier ist eine Verminderung der zentralen Sehschärfe auf einen Wert von 0,4 bis 0,5 dargestellt, also Abbildung 2: Die Bedeutung des zentralen Gesichtsfeldes für den Kraftfahrer. Es wird klar, dass der wichtigste Teil der Information, auf die der Kraftfahrer überhaupt noch reagieren kann, sich innerhalb der zentralen 30 Grad des Gesichtsfeldes abspielt. Wichtig sind darüber hinaus die horizontalen Gesichtsfeldareale nach links und rechts lateral. (Aus: Lachenmayr B: Sehen und gesehen werden. Sicher unterwegs im Straßenverkehr. Aachen: Shaker Verlag 1995. Mit freundlicher Genehmigung des Shaker Verlags.) die Grenze dessen, was für eine Teilnahme am Straßenverkehr gerade eben noch möglich und zulässig ist. Es zeigt sich, dass bereits erhebliche visuelle Defizite entstehen und eine uneingeschränkte Fahreignung sicherlich nicht mehr vorliegt. Bei noch schlechterer Sehschärfe in der Größenordnung von 0,1 bis 0,2 (Abbildung 1d) können nur noch große Objekte im unmittelbaren Nahbereich identifiziert werden, Details in mittlerer oder größerer Entfernung werden nicht mehr erkannt. Es besteht keine Fahreignung mehr. Eine Herabsetzung der zentralen Tagessehschärfe ist in gewissem Umfang durch eine Änderung des Fahrverhaltens kompensierbar. Der Fahrer mit schlechter Tagessehschärfe benötigt eine kürzere Erkennungsdistanz, um Gefahrenobjekte zu erkennen. Ein Fahrer mit herabgesetzter zentraler Tagessehschärfe muss daher seine Fahrgeschwindigkeit in angemessener Weise reduzieren, um dadurch einen (gewissen) Ausgleich zu schaffen. Die vom Gesetzgeber im Rahmen der Fahrerlaubnisverordnung (FeV/FeV- ÄndV) formulierten Grenzwerte sind der Literatur zu entnehmen (3), ebenso die umfangreicheren und sehr detaillierten Empfehlungen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft zur Fahreignungsbegutachtung (2), die einen sehr viel breiteren Rahmen abstecken und dem gutachterlich tätigen Augenarzt Hilfen an die Hand geben, in kritischen Grenzfällen zu einer vernünftigen Beurteilung zu gelangen. Zudem beschreiben die Empfehlungen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft sehr ausführlich die Anforderungen an die Methodik der Sehschärfenprüfung und an die Einzelheiten der Untersuchungsabläufe. Hierzu gibt der Gesetzgeber im Rahmen der FeV/FeVÄndV nur wenige oder gar keine Hinweise. Die derzeitige Fahrerlaubnisverordnung fordert für einen einfachen Sehtest für die niederen Führerscheinkategorien 0,7/0,7. Wenn die Grenzwerte des Sehtests nicht erreicht werden, muss eine komplette augenärztliche Begutachtung erfolgen, wobei dann eine Sehschärfe von 0,5/0,2 beziehungsweise 0,6 bei einäugigen Patienten nicht unterschritten werden darf. Gesichtsfeld Das Gesichtsfeld umfasst den Raumwinkelbereich des Außenraumes, der bei ruhig gestelltem Kopf und Primärstellung der Augen bei festgehaltener Fixation gleichzeitig wahrgenommen werden kann. Zur Prüfung des Gesichtsfeldes im Rahmen der üblichen Perimetrie wird die so genannte Lichtunterschiedsempfindlichkeit, also die Fähigkeit des Auges, einen Helligkeitskontrast zwischen einem Stimulus und dessen Umfeld wahrzunehmen, getestet. Ein normales Gesichtsfeld erstreckt sich bis etwa 100 nach temporal, 70 nach unten,60 nach oben und 60 nach nasal. Das Gesichtsfeld kann mit bewegter Prüfmarke untersucht werden (kinetische Perimetrie). Hierzu hat sich das Perimeter nach Goldmann zum Standard entwickelt.auch heute noch entscheidet in vielen Fällen, nicht zuletzt bei kritischen Bewertungen im Rahmen der Fahreignungsbegutachtung die kinetische Untersuchung des Gesichtsfeldes am Perimeter nach Goldmann über die Zuteilung oder Aberkennung einer Fahrerlaubnis. Die modernen automatischen Perimeter führen in der Regel eine statische Prüfung des Gesichtsfeldes durch, das heißt, die Prüfmarke wird nicht bewegt, sondern es wird an einem so genannten Prüfpunktraster über einer Auswahl von Gesichtsfeldorten die genaue Schwelle ermittelt, die mit entsprechenden Kodierungen in Graustufe oder numerisch dargestellt wird. Für den Straßenverkehr relevant ist das binokulare Gesichtsfeld, also die Überlagerung der Gesichtsfelder von linkem und rechtem Auge. Wenn beide Augen normal ausgebildet sind, erstreckt sich das binokulare Gesichtsfeld über den gesamten Bereich des zentralen und peripheren Sehens, der für den Kraftfahrer von Bedeutung ist. Mögliche Ursachen für Gesichtsfelddefekte sind alle Erkrankungen, die beidäugig auftreten und beide Gesichtsfelder in Mitleidenschaft ziehen können. Häufig ist hier als Erkrankung des älteren Patienten das Glaukom zu nennen. Wenn die Defekte von rechtem und linkem Auge deckungsgleich liegen, können Skotome im binokularen Gesichtsfeld entstehen, die bei entsprechender Lage zentral oder perizentral zu einem A 626 Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft 10 7. März 2003

a b Abbildung 3: Homonyme hemianopische Skotome nach rechts bei Zustand nach Schädel-Hirn- Trauma mit einer knöchernen Verletzung der Schädelkalotte. a) Linkes Auge, b) rechtes Auge, geprüft am Perimeter nach Goldmann. Aufgrund des zentral gelegenen binokularen homonymen Defektes besteht keine Fahreignung für alle Führerscheinklassen. (Aus: Lachenmayr B: Sehen und gesehen werden. Sicher unterwegs im Straßenverkehr. Aachen: Shaker Verlag 1995. Mit freundlicher Genehmigung des Shaker Verlags.) Verlust der Fahreignung führen. Nicht selten tritt dies auch bei Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma oder nach vaskulärem Insult (Apoplex) mit Schädigungen im Bereich der afferenten Sehbahn zwischen Sehnerv und visuellem Kortex auf. Je nach Ausmaß einer heteronymen (bitemporalen) oder häufiger homonymen Gesichtsfeldschädigung beider Gesichtsfelder, besteht sehr schnell keine Fahreignung mehr. Problematisch ist insbesondere, dass Patienten mit Gesichtsfelddefekten selten oder nie ihre Ausfälle subjektiv erleben, da das Gehirn darauf trainiert ist, Gesichtsfelddefekte wegzuradieren (zu interpolieren). Insofern begreift beispielsweise ein Patient nach einem Schädel-Hirn-Trauma mit einer massiven inkompletten oder kompletten homonymen Hemianopsie oft nicht recht, warum ihm die Fahreignung aberkannt werden soll. Abbildung 2 zeigt schematisch eine Straßenverkehrsszene mit Blick aus einem Fahrzeug auf die Fahrbahn mit einigen Gefahrenobjekten. Es wird ersichtlich, dass sich der ganz überwiegende Teil des Verkehrsgeschehens im zentralen Gesichtsfeld bis etwa 20 Exzentrizität abspielt. Von kardinaler Wichtigkeit ist dabei der Bereich bis etwa 25 nach rechts und links lateral, etwa 15 nach oben und einige Grad nach unten. Der weiter peripher gelegene Gesichtsfeldbereich unten wird durch Fahrzeugteile verdeckt und ist daher unwichtig. Ebenso unwichtig für den Fahrer ist der äußere periphere Gesichtsfeldbereich oben, in den sich das Fahrzeugdach projiziert. Wichtig für den Kraftfahrer ist neben dem zentralen Gesichtsfeld der horizontale Bereich nach rechts und links lateral. Diesen Bereich benötigt er beispielsweise dann, wenn er einen Spurwechsel durchführen will und durch seitliche Kopf- und/oder Blickwendungen feststellen muss, ob die Fahrbahn neben ihm frei ist. Es wird oft die Meinung vertreten, dass ein Patient, bei dem über längere Zeit Gesichtsfelddefekte bestehen, sein Blickverhalten ändern kann und erlernt, das entstandene Wahrnehmungsdefizit durch vermehrte Blickbewegungen in den fehlenden Gesichtsfeldbereich zu kompensieren. Derartige Kompensationsmöglichkeiten bestehen zwar in gewissen Grenzen, sind aber unzureichend. Insofern sind auch die Bemühungen so mancher Rehabilitationseinrichtungen, Patienten mit Halbseitenausfällen durch umfangreiche Trainingsmaßnahmen zu rehabilitieren, zwar als positiv zu würdigen, hinsichtlich der Wiederherstellung der Fahreignung aber als absolut inadäquat und insuffizient einzustufen. Die Anforderungen an das Gesichtsfeld wurden vom Gesetzgeber an die Empfehlungen der Deutschen Opthalmologischen Gesellschaft angeglichen (2,3,12). Abbildung 3 zeigt das Beispiel einer inkompletten homonymen Hemianopsie nach Schädel-Hirn-Trauma. Leider besteht aufgrund der Ausfälle keine Fahreignung mehr für jedwede Führerscheinklasse. A 628 Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft 10 7. März 2003

Dämmerungssehvermögen und Blendempfindlichkeit Auch der normal sehtüchtige Kraftfahrer erreicht unter den Bedingungen des nächtlichen Straßenverkehrs (mesopische Adaptation) regelmäßig die Grenzen seiner physiologischen Wahrnehmungsfähigkeit. Auch bei klaren optischen Medien, wie sie bei einem jungen Fahrer vorliegen, können oftmals schlecht erkennbare Objekte im Straßenverkehr, wie beispielsweise ein dunkel gekleideter Fußgänger, kaum mehr erkannt werden. Umso mehr betrifft dies den älteren Kraftfahrer, der aufgrund von pathologischen Medientrübungen ein vermindertes Dämmerungssehvermögen aufweist. Zur Prüfung des Dämmerungssehvermögens wird ein Sehzeichen mit geringer Sehschärfeanforderung (Landoltring mit Visusanforderung 0,1) dargeboten. Die Größe des Sehzeichens bleibt unverändert, der Kontrast wird in Stufen gegenüber dem Umfeld verringert, bis der Betrachter die kritische Öffnung des Landoltringes nicht mehr erkennen kann. Die Prüfkriterien für Dämmerungssehvermögen und Blendempfindlichkeit sind in der Grafik wiedergegeben. Mit und ohne Blendung sollte ein Kraftfahrer wenigstens einen Kontrast von 1: 5, besser von 1: 2,7 erkennen, damit ein ausreichendes Sehvermögen für die Teilnahme am Straßenverkehr in der Dämmerung und bei Nacht vorliegt. Dämmerungssehvermögen und Blendempfindlichkeit verschlechtern sich mit zunehmendem Lebensalter.Ab dem 50. Lebensjahr ist davon auszugehen, dass in einem nennenswerten Anteil der Bevölkerung bereits Medientrübungen vorliegen, die kein ausreichendes Dämmerungssehvermögen mehr zulassen. Bei den über 70-Jährigen liegt der Anteil der für das nächtliche Fahren ungeeigneten Kraftfahrer bei 34,5 Prozent (ohne Blendung), bei 54 Prozent (mit Blendung) gemäß den Daten von Aulhorn und Harms (1). Es zeigt sich also, dass Störungen des Dämmerungssehvermögens ein typisches Problem des älteren Kraftfahrers sind, die sich zudem langsam und schleichend über viele Jahre und Jahrzehnte entwickeln, sodass oftmals nicht erkannt wird, dass Defizite vorliegen. Nur derjenige Kraftfahrer, der systematisch prüfen lässt, ob er noch über ausreichendes Dämmerungssehvermögen verfügt, kann sein Fahrverhalten in entsprechender Weise ändern. Er sollte nach Möglichkeit das Fahren in der Dämmerung und bei Nacht vermeiden, insbesondere dann, wenn eine kritische Blendung auftritt, wie beispielsweise bei regennasser Fahrbahn durch entgegenkommende Fahrzeuge. Störungen des Dämmerungssehvermögens sind bei jüngeren Kraftfahrern selten und in der Regel durch pathologische Veränderungen der Augenmedien oder durch degenerative oder dystrophische Erkrankungen der Netzhaut bedingt. Grafik Prüfanordnung von Nyktometer und Mesotest/Mesoptometer, den von der DOG zugelassenen Geräten zur Prüfung von Dämmerungssehvermögen und Blendempfindlichkeit im Rahmen der Fahreignungsbegutachtung. (Aus: Lachenmayr B: Sehen und gesehen werden. Sicher unterwegs im Straßenverkehr. Aachen: Shaker Verlag 1995. Mit freundlicher Genehmigung des Shaker Verlags.) Hauptursache für eine Verschlechterung des Dämmerungssehvermögens mit steigendem Lebensalter ist die zunehmende Streulichtentwicklung in den brechenden Medien des Auges, insbesondere in der Augenlinse, aber auch im Bereich des Glaskörpers und der Hornhaut. Durch die Streulichtentwicklung legt sich ein Lichtschleier über die Netzhaut, die den Kontrast des Netzhautbildes vermindert. Wenn die Medien stark verändert sind, beispielsweise im Rahmen einer Katarakt (Linsentrübung), so ist oft schnell der Punkt erreicht, an dem überhaupt keine Wahrnehmungsfähigkeit bei Nacht mehr vorliegt. Auch Störungen der Pupille oder der Adaptationsfähigkeit der Netzhaut durch Erkrankungen von Netzhaut und Sehnerv können zu einer Beeinträchtigung von Dämmerungssehvermögen und Blendempfindlichkeit führen. Derartige Veränderungen sind aber in der Bevölkerung selten, häufig sind demgegenüber Trübungen der brechenden Medien. Abhilfe schafft eine entsprechende Regulation des Fahrverhaltens mit Vermeidung von kritischen Situationen. Zudem muss Sorge getragen werden, dass der Kraftfahrer möglichst viel Licht der Außenwelt in seine Augen bekommt: Es sollten keine getönten Brillengläser getragen werden, keine getönten Frontscheiben Verwendung finden, die Frontscheiben müssen innen und außen hinreichend gereinigt werden, ebenso wie die Scheinwerfer, und nach Möglichkeit sollten in der Dämmerung frühzeitig die Fahrzeuglichter eingeschaltet werden. Eine große Hilfe ist hier das Tagfahrlicht (Daytime Running Light, DRL), das zu einer erheblichen Verbesserung der Sichtbarkeit nicht nur in der Dämmerung, sondern vor allem auch bei Tage führt. Letztlich profitieren alle Verkehrsteilnehmer vom Tagfahrlicht, das aus augenärztlicher Sicht absolut zu befürworten ist (7).Abzuraten ist in jedem Falle vom Tragen getönter Gläser oder gar von Lichtschutzgläsern in der Meinung, damit die nächtliche Blendung durch ein entgegenkommendes Fahrzeug zu verringern. Es ist klar zu belegen, dass der Verlust von Licht durch die verminderte Transmission getönter Gläser den Zugewinn an Blendminderung bei weitem übersteigt. Auch die Gelbfilterbrillen, die alljährlich zur Herbstzeit erneut propagiert werden sind absolut trügerisch: Die Gelbfilterbrillen haben zwar den subjektiven psychologischen Effekt einer Kontraststeigerung (die Welt sieht sonniger aus), objektiv aber kommt es zu einer Verminderung des Lichteinfalls und damit zu einer Herabsetzung des Dämmerungssehvermögens. Die optimale Brille des Kraftfahrers bei Nacht ist eine völlig klare, nicht getönte und hochwirksam reflexgeminderte Brille,um möglichst viel Licht in die Augen des Fahrers gelangen zu lassen. Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft empfiehlt für die Führerscheinkategorien der minderen Anfor- A 630 Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft 10 7. März 2003

derung eine Mindestkontraststufe von 1 : 5 mit und ohne Blendung, für die höheren Anforderungen eine Kontraststufe von 1 : 2,7. Wenn diese Grenzwerte nicht erreicht werden, sollte die Konsequenz eines Nachtfahrverbotes gezogen werden mit einem entsprechenden Eintrag in der Fahrerlaubnis. In jedem Fall muss der Fahrer auf seine Mängel ausreichend hingewiesen werden. In der deutschen Gesetzesregelung (Fahrerlaubnisverordnung FeV/FeVÄndV) ist leider das Dämmerungssehvermögen nicht verankert worden. Die derzeitige Gesetzeslage in Deutschland widerspricht den Vorgaben des europäischen Rechtes: In der Richtlinie des Rates über den Führerschein (14) wird explizit verlangt, dass in Zweifelsfällen das Dämmerungssehvermögen geprüft werden muss (!). Das europäische Recht hat Vorrang vor der nationalen Rechtsprechung, sodass hier Nachholbedarf für den deutschen Gesetzgeber besteht. Abbildung 4 zeigt den Einfluss von Trübungen der brechenden Medien auf das Wahrnehmungsvermögen des Kraftfahrers. Bei klaren optischen Medien können entgegenkommende Fahrzeuge blendfrei erkannt werden (Abbildung 4 a). Bei geringen Medientrübungen kommt es bereits zu erheblichen Lichthöfen um entgegenkommende Lichtquellen (Abbildung 4 b), bei stärkeren Medientrübungen (Abbildung 4 c) kann der Kraftfahrer im entstehenden Lichtschleier keine Einzelheiten mehr erkennen. Es sei darauf hingewiesen, dass die in Abbildung 4 b dargestellte geringfügige Medientrübung bei Tage noch nicht merklich ist, ein Fahrer mit einer derart geringen Medientrübung weist immer noch eine Sehschärfe von 1,0 auf, wenn sonst keine pathologischen Veränderungen vorliegen. Die in Abbildung 4 c wiedergegebene mäßige Medientrübung ist bei Tage gering zu bemerken und vermindert die Sehschärfe von 1,0 auf etwa 0,7. Dies bedeutet, dass von einem noch ausreichenden Sehvermögen bei Tage keinesfalls auf das Sehvermögen bei Nacht geschlossen werden kann: Es handelt sich um zwei völlig verschiedene Sehfunktionen, die getrennt geprüft und bewertet werden müssen. Stellung und Motilität a b c Abbildung 4: Einfluss von Medientrübungen auf das Wahrnehmungsvermögen des Kraftfahrers bei Nacht. a) Bei klaren optischen Medien entstehen durch entgegenkommende Lichtquellen keine übermäßigen Streulichteffekte; b) Bei bereits geringen Medientrübungen kommt es zu deutlichen Streulichteffekten um entgegenkommende Lichtquellen; c) Bei einer mäßigen Medientrübung, die bei Tage die Sehschärfe auf einen Wert von etwa 0,7 von ursprünglich 1,0 herabsetzt, entstehen nachts massive Streulichtphänomene, sodass keine vernünftige Wahrnehmung mehr vorliegt. (Aus: Lachenmayr B: Sehen und gesehen werden. Sicher unterwegs im Straßenverkehr. Aachen: Shaker Verlag 1995. Mit freundlicher Genehmigung des Shaker Verlags.) Bei Störungen des muskulären und/ oder neuronalen Zusammenspiels beider Augen können zeitweilige oder permanente Doppelbilder auftreten (Diplopie). Wenn Diplopie besteht, ist keine eindeutige Richtungszuordnung der Objekte im Raum möglich (Konfusion). In diesem Zustand besteht somit keine Fahreignung. Auch latente Abweichungen (Phorien), die bei Belastung und unter bestimmten Umständen (Stress, Alkoholeinfluss) dekompensieren, bedeuten Fahruntauglichkeit. In der Fahrerlaubnisverordnung (FeV, FeVÄndV) sind entsprechende Anforderungen unterschiedlich für die niederen und die höheren Führerscheinkategorien formuliert. Die sehr kurz gefassten Ausführungen im Gesetzestext (3) sind durch detaillierte und den oftmals problematischen Einzelfällen besser gerecht werdende Empfehlungen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft ergänzt worden (2). Farbensehen Das Farbensehen ist für den Straßenverkehr von untergeordneter Bedeutung. Kritisch für den Straßenverkehr ist eine Rotsinnstörung (Rotschwäche [Protanomalie] oder Rotblindheit [Protanopie]). Ein Fahrer mit einer derartigen Farbsinnstörung, wie sie häufiger angeboren, seltener auch erworben auftreten kann, erkennt unter schlechten Sichtverhältnissen (Regen, Nebel, Schneetreiben et cetera) von seinem Vordermann unter Umständen nur noch dessen Rücklichter. Da diese eine rote Farbe aufweisen, kann er sie erst später erkennen als ein normal Farbtüchtiger. Der typische Unfall eines Rotsinngestörten ist somit der Auffahrunfall unter ungünstigen Sichtverhältnissen. Aus diesem Grunde wurde für die höheren Führerscheinkategorien eine Limitierung eingeführt, wie sie auch in die Fahrerlaubnisverordnung (FeV/FeVÄndV) übernommen wurde. So ist Rotblindheit oder Rotschwäche mit einem Anomalquotienten unter 0,5 unzulässig für die höheren Führerscheinkategorien (Busfahrer, Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung). Für Lkw-Fahrer gilt gemäß Fev/FeVÄndV die Forderung einer Aufklärung. Hier geht die Empfehlung der DOG weiter, die einen Ausschluss fordert (2). Durch eine Änderung des Fahrverhaltens in kritischen Situationen kann der Rotsinngestörte sein Wahrnehmungsdefizit partiell ausgleichen.wichtig ist, dass der Betroffene weiß, dass bei ihm eine derartige Farbsinnstörung vorliegt und dass er bestimmte Verkehrssituationen vermeiden soll. Grünsinnstörungen, wie sie angeboren häufiger auftreten als Rotsinn- Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft 10 7. März 2003 A 631

störungen (Grünschwäche [Deuteranomalie] und Grünblindheit [Deuteranopie]) sind für den Straßenverkehr ohne Belang. Ein Grünsinngestörter kann jede Fahrerlaubnisklasse erwerben, es ergeben sich keinerlei Beschränkungen. Stereoskopisches Sehen Stereoskopisches Sehen (querdisparates Tiefensehen) benötigt der Kraftfahrer im Nahbereich vor seinem Fahrzeug bei der Abstandsschätzung von Gefahrenobjekten oder bei Rangiermanövern. Ansonsten hat das stereoskopische Sehen für den Straßenverkehr nur nachrangige Bedeutung. Insofern ist auch die Bewertung im Rahmen der augenärztlichen Begutachtung fallen gelassen worden. Visuelle Voraussetzungen für den Straßenverkehr Für eine sichere Teilnahme am Straßenverkehr ist eine ausreichende zentrale Tagessehschärfe obligat. Dies gilt in besonderem Maße für den Überlandverkehr (Überholsituationen). Hier ist der Fahrer mit reduzierter bis grenzwertiger Sehschärfe einem deutlich erhöhten Unfallrisiko ausgesetzt. Das zentrale binokulare Gesichtsfeld und das periphere Gesichtsfeld im horizontalen Bereich müssen intakt sein, damit keine anderen Verkehrsteilnehmer übersehen werden. Kardinal wichtig sind ein ausreichendes Dämmerungssehvermögen und eine intakte Blendempfindlichkeit, um nachts und in der Dämmerung am Straßenverkehr sicher teilnehmen zu können. Gerade hier ergeben sich mit zunehmendem Lebensalter gehäuft Probleme, die in vielen Fällen letztlich nur durch eine Beschränkung der Fahrtätigkeit kompensiert werden können. Natürlich müssen die bereits gegebenen Empfehlungen hinsichtlich der Gestaltung der Fahrzeugfrontscheibe und der Brille des Kraftfahrers, soweit ein derartiges Hilfsmittel benutzt wird, beachtet werden. Permanente oder zeitweilige Diplopie ist ein absoluter Ausschluss für die Teilnahme am Straßenverkehr. Das Farbensehen ist nur insofern von Bedeutung, als der Rotsinngestörte wissen muss, dass er in kritische Unfallsituationen geraten kann. Das stereoskopische Sehen ist lediglich von nachrangiger Bedeutung. Die Verkehrskommission der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft hat eine umfassende Empfehlungsschrift für die Fahreignungsbegutachtung herausgegeben, die sehr viel genauer die Hintergründe für die Prüfung einzelner Sehfunktionen, für die Messmethoden und für die Bewertung in schwierigen und komplexen Fällen liefert (2). Der gutachterlich tätige Augenarzt oder auch sonst ein Gutachter anderer Fachdisziplin ist gut beraten, sich auf die Empfehlungsschrift der DOG zu beziehen, die im Bedarfsfall bei der Geschäftsstelle der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft in Heidelberg angefordert werden kann, die im Übrigen auch im Internet verfügbar ist. Anforderungen aus dem Bereich der Nachbardisziplinen Die visuelle Informationsaufnahme ist zwar mit Abstand der wichtigste Bereich aller möglichen Sinnesmodalitäten für den Kraftfahrer. Andere Disziplinen müssen aber in Einzelfällen angemessene Berücksichtigung finden. Dies gilt in besonderem Maße für neurologische Erkrankungen, für orthopädische, chirurgische und internistische Fragen, für Fragen von Seiten des Gehörs (HNO), für psychiatrische Probleme, auch für Probleme der Abhängigkeit und der Toxikologie (Alkohol und Drogen). Wenn dem Gutachter Mängel der Wahrnehmungsfähigkeit außerhalb seiner eigenen Fachdisziplin auffallen oder aufgrund der Aktenlage bekannt sind, darf im Zweifelsfall nicht gezögert werden, eine Zusatzbegutachtung anderer Fachdisziplinen zu fordern. Dies kann der Gutachter nach freiem Entschluss im Rahmen seiner Begutachtung vorschlagen.wenn Zweifel an ausreichender Wahrnehmungsund Verarbeitungsfähigkeit bestehen, ist im Übrigen ein Gang zur medizinisch-psychologischen Untersuchungsstelle (MPU) zu empfehlen, um über entsprechende psychologische Testmethoden ausreichende Verarbeitungsfähigkeit für visuelle oder andere sensorische Reize zu prüfen. Unfallanalytische Daten Ein eingeschränktes Sehvermögen kann zu erhöhtem Unfallrisiko führen. Wenngleich die Erhebung derartiger Daten ausgesprochen problematisch ist, liegen mittlerweile eine Reihe von Studien vor, die zweifelsfrei belegen, dass eingeschränktes Sehvermögen zu erhöhtem Unfallrisiko führt. Es soll auf eine Studie hingewiesen werden, die unter der Leitung des Autors durchgeführt wurde und im Auftrag der Bundesanstalt für Straßenwesen umgesetzt worden ist. Bei dieser Studie wurden 754 Unfallfahrer einer vollständigen augenärztlichen Untersuchung unterzogen. 250 Personen mit vergleichbarer Alterszusammensetzung und Fahrerfahrung wurden als Kontrollgruppe rekrutiert. Drei Unfalltypen wurden analysiert: Dunkelheitsunfall, Vorfahrtsverletzung und Überholunfall im Außerortsverkehr. Die Daten wurden ausführlich und in verkürzter Form publiziert (8, 9). Die wichtigste Erkenntnis aus dieser breit angelegten Unfallstudie kam aus dem Bereich der Dunkelheitsunfälle: Bei den 261 Unfallfahrern dieser Kategorie haben ohne Blendung 15,0 Prozent den Grenzkontrast von 1 : 5 nicht erreicht, mit Blendung 20,7 Prozent. Im Kontrollkollektiv liegt der Anteil derjenigen, die den kritischen Kontrast von 1 : 5 nicht erreicht haben, ohne Blendung bei lediglich 4,0 Prozent, mit Blendung bei 7,6 Prozent. Diese Unterschiede sind hoch signifikant. Dies bedeutet, dass bei einer Einschränkung des Dämmerungssehvermögens beziehungsweise einer Steigerung der Blendempfindlichkeit in statistisch signifikant erhöhtem Maße mit dem Auftreten eines Dunkelheitsunfalls zu rechnen ist. In der Kategorie Überholunfall im Außerortsverkehr zeigte sich eine statistisch signifikant verminderte Tagessehschärfe der Un- A 632 Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft 10 7. März 2003

fallfahrer gegenüber dem Normalkollektiv und gegenüber den anderen Unfallkategorien. Die subjektive Selbsteinschätzung des Sehvermögens der Unfallfahrer stand in einer deutlichen Diskrepanz zu den objektiv erhobenen Befunden. Dies gilt insbesondere für die Einschätzung des Dämmerungssehvermögens, das häufig überschätzt wurde und nicht mit dem tatsächlichen Unfallrisiko korrelierte.als wichtigtste Konsequenz aus dieser Studie ergibt sich die Forderung nach einer konsequenten Prüfung von Dämmerungssehvermögen und Blendempfindlichkeit im Rahmen der Fahreignungsbegutachtung. Die alleinige Prüfung der Tagessehschärfe, wie sie beim üblichen Sehtest durchgeführt wird, ist gerade in höherem Lebensalter absolut insuffizient und widerspricht auch den Vorgaben der europäischen Rechtssprechung (14). Schlussfolgerungen Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2003; 100: A 624 634 [Heft 10] Literatur 1.Aulhorn E, Harms H: Über die Untersuchung der Nachtfahreignung von Kraftfahrern mit dem Mesoptometer. Klin Mbl Augenheilk 1970; 157: 843 873. 2. Empfehlung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft zur Fahreignungsbegutachtung für den Straßenverkehr. Anleitung für die augenärztliche Untersuchung und Beurteilung der Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen. Heidelberg: Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG), 1999, 2. Auflage. 3. Fahrerlaubnisverordnung (FeV): Verordnung über die Zulassung von Personen zum Straßenverkehr. Bundesgesetzbl 1998 Teil I Nr.55, ausgegeben zu Bonn am 26.8.1998, Änderungsverordnung (FeVÄndV) Bundesgesetzblatt Jahrgang 2002 TeilI, Nr.59, ausgegeben zu Bonn am 23. 8. 2002. 4. ISO 8596/8597. Berlin, Köln: Beuth- Verlag. 5. Harms H: Unfallursache Sehmangel heutige Situation und künftige Risiken. In: Wahrnehmung und Verkehrssicherheit. 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In manchen Fällen ist eine Zusatzbegutachtung durch einen Vertreter der ophthalmologischen Nachbardisziplinen erforderlich. Eine Hilfe für die Begutachtung gerade von komplexen Fällen ist die Empfehlungsschrift der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (2), die viele Hilfen an die Hand gibt, in schwierigen Einzelfällen zu einer vernünftigen Beurteilung und Bewertung zu kommen. Gerade wenn Mehrfachdefizite in verschiedenen Bereichen vorliegen, muss der Gutachter Rechenschaft abgeben, ob noch Fahreignung vorliegt oder nicht, was im Einzelfall durchaus problematisch sein kann. Manuskript eingereicht: 2. 9. 2002, angenommen: 6. 11. 2002 Referiert TIPS oder Parazentese plus Albumin bei refraktärem Aszites? Der transjugulare intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) wird in zunehmendem Maße zur Therapie des refraktären Aszites eingesetzt, alternativ zur Parazentese und der Gabe von Albumin. Die Autoren berichten über eine prospektive Studie mit 70 Patienten, bei denen wegen eines therapieresistenten Aszites der Behandlungserfolg nach TIPS (35 Patienten) beziehungsweise wiederholter Parazentese und intravenöser Gabe von Albumin (35 Patienten) verglichen wurde. Primärer Endpunkt war das Überleben ohne Transplantation, sekundärer Endpunkt Komplikationen der Zirrhose und Kosten. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass bei Patienten mit refraktärem Aszites der transjugulare intrahepatische portosystemische Shunt die Rezidivrate des Aszites zu senken vermag und das Risiko eines hepatorenalen Syndroms vermindert. Die Überlebensrate wird jedoch durch TIPS nicht verbessert. TIPS geht mit einer höheren Frequenz an schwerer Enzephalopathie einher und verursacht deutlich höhere Kosten als wiederholte Parazentese plus Albumingabe. w Ginès P, Uriz J, Calahorra B et al.:transjugular intrahepatic portosystemic shunting versus paracentesis plus albumin for refractory ascites in cirrhosis. Gastroenterology 2002; 123: 1839 1847. Dr. P. Ginès, Liver Unit, Hospital Clinik Villaroel, 170 08036 Barcelona, Spanien A 634 Deutsches Ärzteblatt Jg. 100 Heft 10 7. März 2003