Pubertät Normale Pubertät- Normvarianten der Pubertät Störungen der Puberätsentwicklung OA Dr Peter Blümel G.v.Preyer Kinderspital 1100 Wien
Danksagung Für diese Fortbildung konnte ich auch einige Folien von Herrn Dr Stefan Riedl, St Anna Kinderspital verwenden
Pubertät Entwicklung der Geschlechtsmerkmale ( primär/ sekundär) Erlangung der Reproduktionsfähigkeit Wachstumsschub und Abschluss Pubertätsbeginn: W: < 8a= P.präcox, MD.11a, > 13a = P.tarda M: <10a= P.präcox, MD.13a, > 15a = P.tarda
Pubertät- Klinik 1. Sekundäre Geschlechtsmerkmale ( n.tanner) Pubarche
Pubertät - Klinik 1. Sekundäre Geschlechtsmerkmale Thelarche
Pubertät - Klinik 1. Sekundäre Geschlechtsmerkmale Genitalentwicklung
Pubertät - Klinik 2. Gonaden Ovarien (Uterus) Sonographische Untersuchung Ovarien: Follikelcysten < 6mm in 40% NGB: Corpus/ Cervix 1:2 Ruhephase: Corpus/ Cervix1:1 Ab Pub. Corpuszunahme
Uterusvolumina - Sonographie
Ovarvolumina - Sonographie Inhaltsfolie Überschrift 1
Pubertät - Klinik 2. Gonaden - Testis Palpatorische Volumensbestimmung Vergleich mit Orchiometer
Pubertät - Klinik 2. Gonaden - Testis Palpatorische Volumensbestimmung Orchidometer 2,5 cm Pubertätsbeginn (Hodenvolumen > 4 ml): 12,5 a (10,5-14,5)
Normale Pubertät beim Knaben Längenentwicklung des Penis Längenmessung: dorsal gestreckt von Sympysenkante - Glansspitze Penisvergrößerung im Stadium G 3 (12-18 mon nach Pubertätsbeginn)
Wachstumsbeurteilung - Pubertätsentwicklung Zeitlicher Ablauf der Pubertätsentwicklung
Normale Pubertät beim Knaben Sequenz der klinischen Pubertätszeichen MW: 30 cm 4ml:10-14,5a/20ml:14-18a G2:11-14a / G5:13-17a 10-15 P2:10-15a/ P5: 14-18a
Pubertät Physiologie Hypothalamus- Hypophysen- Gonaden Gonadostat: LH/FSH Pulsgeber
Pubertät Physiologie Sequenz der pulsatilen LH/FSH Sekretion Ursache: Abnahme der Hemmung des Gonadostaten
Pubertätsentwicklung- Diagnostik
Pubertas tarda Differentialdiagnose Definition: keine Pubertätentswicklung > 13./15.LJ oder verlängerte oder sistierende Pubertätsentwicklung Ätiologie 1. Normvariante: konstitutionelle Entwicklungsverzögerung 2. bei chronischen Erkrankungen ( sekundär ) 3. Hypogonadismus (= insuffiziente Gonadenfunktion ) hypergonadotroper Hypogonadismus ( primär ) hypogonadotroper Hypogonadismus (sekundär )
Pubertas tarda -chronische Erkrankungen Klinik: Grundkrankheit + Pubertätsrückstand bei sonst unauffälligem Genitale ( häufig + Minderwuchs) Anorexie/ Malnutrition Asthma bronchiale / CF Colitis ulcerosa / Mb. Crohn/ Cöliakie chronische Hepatopathie chron Niereninsuffizienz chronische Anämie Endokrinopathie ( Hypothyreose, Cushing, Diabetes mellitus )
Pubertas tarda- Hypogonadismus Differentialdiagnose
Primärer Hypogonadismus
PrimärerHypogonadismus-KlinefelterSyndrom Häufigkeit 1:750 Knaben Chromsomen 47, XXY (80%), Mosaik, and. Polysomie X Klinik: eunuchoider Habitus ( Oseg/Useg < 0,94 ) KL: normal oder über ZL Hodenvolumen < 6 ( 10 ) ml (Tubuli seminiferi Atrophie) Pubertätsentwicklung: ( fehlend ), verzögert, inkomplett Gynäkomastie (20%) Infertilität IQ: häufig subnormal
Primärer Hypogonadismus
Pubertas tarda sekundärer Hypogonadismus
Sekundärer Hypogonadismus
Pubertas tarda beim Knaben Therapie 1. KEV: s.o. 2. bei chron. Erkrankungen: Grundkrankheit behandeln 3. bei Hypogonadismus: Pubertätsinduktion mit Depottestosteron ab 14. LJ 50 mg i.m. alle 4 Wochen für 12 mon 100 mg i.m. alle 4 Wochen für 12 mon 250 mg i.m. alle 4 Wochen für 12 mon dann 250 mg alle 2-3 Wo ( Ziel: adulte T Spiegel ) Fertilitätsinduktion (bei sek. Hypogonadismus) durch pulsatile GNRH Gabe HCG / HMG Gabe gezielt
Pubertas tarda beim Mädchen Therapie 1. KEV: s.o. 2. bei chron. Erkrankungen: Grundkrankheit behandeln 3. bei Hypogonadismus:
Pubertas tarda Diagnostisches Vorgehen 1.) Anamnese (FA, FK, Ernährung, Wachstumskurve, Anosmie ) 2.) klinische Untersuchung ( interner/ neurologischer Status, Proportionen, Genitalentwicklung ) 3.) Knochenalter ( Handröntgen ) 4.) Hormonstatus: LH,FSH, Sexualhormone 5.) Funktionsteste: bei Vd.auf Hypogonadismus 6.) MRI Hypothalamus / Hypophyse: bei sek. HG 7.) Spezialuntersuchung: nur gezielt
Pubertas praecox Definition Pubertätsbeginn vor dem 8. LJ Mädchen vor dem 10 LJ Knaben Problemfelder: Endgröße vermindert Pubertätsbeginn unphysiologisch Verhaltensprobleme? Mädchen: 90% idiopathisch Knaben : 40-80% organisch
Pubertas praecox Differentialdiagnose Ätiologie Zentral ( Gonadostatenaktivierung) - idiopathisch - familiär - Tumore ( Harmatome, NF etc) - Missbildungen, Hypothyreose Peripher ( Periphere Hormonüberproduktion) - Steroidsynthesedefekte ( AGS) - Mc Cune Albright Syndrom/ Testotoxikose - Sexualhormonproduzierene Tumore ( Gonade, NNR) - exogene Hormonzufuhr
Pubertas praecox Klinische Auffälligkeiten Entwicklung sek. Geschlechtsmerkmale (Genitalentwicklung isosexuell?) Gonadenentwicklung (bei zentraler Form) Wachstumsbeschleunigung Knochenalterakzelleration Verhaltensauffäligkeit
Pubertas praecox Diagnostik Labor - Sexualhormone, SD, NNR Steroide, IGF-1/BP3 - LH RH Test ( LH/FSH Quotient) - Spezialuntersuchungen (gezielt) Radiologie - HWZ Rtg - Sonographie Mädchen: kleines Becken (Uterus/Ovar) Knaben: Hoden - MRI ZNS bei zentraler PP weitere Diagnostik gezielt
Pubertas praecox Therapie PP zentralis: LH RH Analoga sc alle 4 Wochen (zb Enantone, Decapeptyl) bis BA ca 12 a ( Mädchen)? - beste Ergebnisse (KL) bei Beginn vor 6.LJ Periphere PP nach Grundkrankheit
Problematik Vorzeitige Thelarche (vor dem 9.LJ ) Fragestellung: Normvariante? = Prämature Thelarche oder Pathologische Ursache? = z.b. Pubertas präcox
Prämature Adrenarche
Prämature Adrenarche
Prämature Pubarche
Prämature Pubarche
Endokrinologische / andrologische Probleme des Jugendlichen III. Gynäkomastie a) Pubertätsgynäkomastie Gynäkomastie
Gynäkomastie Definition: Brustvergrößerung beim männlichen Geschlecht durch gutartige Proliferation des Brustdrüsengewebes Physiologische Erscheinungsphasen neonatale Form ( 60-90% der NGB durch maternale Hormone ) in der Pubertät ( Imbalanz zwischen T/E ) beim älteren Mann ( Aromatisierung Testosteron )
Gynäkomastie Brustentwicklung erfolgt geschlechtsunabhängig! Hormonelle Regulation der Brustentwicklung Stimulierend Östrogen Milchgänge Fettzellen, Mamille Progesteron Alveolen GH/IGF Brustgewebe Inhibitorisch Testosteron
Gynäkomastie Östrogensynthese beim Knaben 85 % aus Peripherie durch Aromatisierung von T und A Fettgewebe, Haut,Muskel 15% direkt aus Testis
Pubertätsgynäkomastie Psychologische Belastung ( 60-80%) Unsicherheit über die eigene Entwicklung vermindertes Selbstwertgefühl Neigung zur sozialen Isolation
Pubertätsgynäkomastie Häufigkeit Häufigkeit: bis 60 % in Abhängigkeit vom Alter
Pubertätsgynäkomastie Ätiologie Imbalance zwischen (im Normbereich liegenden) höherem Östrogen (E) und niedrigerem Testosteron (T) durch ( nachgewiesen bei Pubertätsgynäkomastie): vermehrte E 1 Bildung aus NNR-Androgenen erhöhte E / T Ratio erhöhte periphere Aromataseaktivität erhöhte Sensibilität der Brustdrüse auf Östrogene
Pubertätsgynäkomastie - Klinik subareoläre Vergrößerung des BDK > 0,5 cm ( konzentrische Scheibe, retromamillärer Mittelpunkt) gut verschieblich, z.t. einseitig Größe : milde Form bis 5 cm ( Tanner II bis III ) Makromastie bis 11 cm ( häufig Tanner IV ) assoziiert mit Pubertätsbeginn seit einigen Monaten ( Hoden > 4 ml, Pubes II -IV, Genitale III - IV ) keine Sekretion Mamille: unauffällig, verschieblich
Pubertätsgynäkomastie -Prognose abhängig von Größe : < 5 cm : Regression ( 100 % ) innerhalb von 1-3 Jahren > 5 cm : Regression ( max. 60 %) innerhalb von 4 Jahren abhängig von Dauer : < 2 Jahre : häufig nur BDK mit Gängen und lockerem BG Spontane Regression > 4 Jahre : häufig Fibrosierung / Bindegwebsvermehrung Persistenz
Pubertätsgynäkomastie Diagnostik durch Ultraschall Indikation: unsicherer Tastbefund oder atypische Lokalisation ( Abgrenzung von Lipomastie oder lokalem TU ) Gynäkomastie bei 16 jäh. Knaben Pseudogynäkomastie bei 16 jährigem Knaben
III. Gynäkomastie a) Pubertätsgynäkomastie b) Gynäkomastie - Differentialdiagnose
Pathologische Gynäkomastie vermehrte Östrogenproduktion a) Hodentumore ( H Tu ) Leydigzell Tu : ( 2% der H Tu, in 20% E2 Sekretion ) Sertolizell Tu : ( 1% der H Tu, Peutz Jeghers Synd.) Keimzell Tu : ( 95% der H Tu, in 6% durch HCG ) b) andere Tumore NNR Tumore ( sehr selten, evtl. Cushingzeichen, DHEAS + Androstendion + Östron ) Keimzelltumore anderer Lokalisation ( Hepar, ZNS ) c) andere Ursachen Aromataseüberaktivität Lebercirrhose ( verminderter E2 Abbau )
Pathologische Gynäkomastie verminderte Testosteronwirkung a) verminderte Testosteronbildung primärer Hypogonadismus Testosteronsynthesestörung b) verminderte Androgenwirkung Mildes Androgen Insensitivitätssyndrom ( MAIS ) Hyperthyreose ( SHBG Anstieg Testosteronabfall) chronisch renale Insuffizienz Malnutrition
Pathologische Gynäkomastie durch Medikamente/Substanzen die wie Östrogene oder am E2 Rezeptor wirken E2haltige Präparate,Marijuhana, Digitalis die Östrogenbildung stimulieren Phenytoin, exogene Androgene ( z.b. Anabolika ) die Testosteronsynthese/ Wirkung hemmen Ketokonazol, Sprinolacton, Cimetidin,Zytostatika die ungeklärt eine Gynäkomastie bewirken INH, ACE Hemmer, Amphetamine
( Pubertäts ) Gynäkomastie diagnostisches Vorgehen Anamnese FA, chron. Erkrankung und Medikamente Klinik Gynäkomastieausmass Pubertätsentwicklung, Hodenvolumen/struktur int. Erkrankung Procedere: a) Anamnese unauffällig + klinisch Pubertätsgynäkomastie < 5cm : keine weitere Diagnostik Kontrolle in 3 mon
( Pubertäts ) Gynäkomastie diagnostisches Vorgehen b) Makromastie oder sonst auffällige Klinik: Hormonstatus LH, FSH, Testosteron / Östradiol Dheas / Androstendion/ Östron HCG Zusatzuntersuchungen ( gezielt) : SD Funktion, LFP, Prolaktin z.b. Chromosomen, Testosteronsynthese US Testis/ Leber/ NNR
Pubertätsgynäkomastie Therapie BDM < 4cm und Dauer unter 2 Jahren : zuwarten und beruhigen BDM > 4-6 cm: Therapieversuch (Erfolgsquote 50-70%) mit Tamoxifen ( E 2 Rezeptoren Blocker ) 2 x 10-20 mg/ d für 3 mon BDM > 6 cm und Dauer länger als 4 Jahre: chirurgisches Vorgehen