Schilddrüsenerkrankungen

Guideline Schilddrüsenerkrankungen Erstellt von: Felix Huber Review: Katharina Binz, Fachärztin FMH für Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie Zuletzt revidiert am April 2011 Struma Jod-Mangel-Gegend (Nord-Pakistan, Zentralafrika, Anden, Himalaya) Lithium, Amiodarone Malignität wahrscheinlicher >65y, Malignitätsrisiko ist bei solitären und multiplen Knoten gleich gross. Ein harter, fixierter Knoten oder zervikale Lymphadenopathie sind verdächtig auf Malignität. Familiärer Peroxidasemangel DD Thyreoglossale Zyste (bewegt sich bei Zungenbewegung), Dermoidzyste (direkt unter der Haut), Lipom, Atherom Abklärung (s.u.) TSH, nur bei pathologischem Wert auch ft4, TRAK nur bei Hyperthyreose Ultraschall obligat bei frisch entdeckten Knoten Szintigraphie ev. bei TSH <0.4 (autonome Schilddrüsenfunktion): ein warmer Knoten erlaubt den Verzicht auf weitere Diagnostik Zytologie, insbesondere bei neuen (> 1 1.5cm) und schnell wachsenden Knoten, familiärer Belastung für Schilddrüsenmalignom oder RF für Karzinom: st.n. Radiotherapie Kopf/Hals, st.n. Atomreaktorunfall (Ukraine) Primäre Hypothyreose Die Inzidenz einer Hypothyreose ist bei postmenopausalen Frauen 1%. Lebenslange Inzidenz bei Frauen bis 10%! Häufigste Ursache: Chronische Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto) Schilddrüsenoperation in der Vorgeschichte St.n. Radiojodtherapie oder thyreostatischer Therapie Behandlung mit Amiodaron, Lithium, Interferon Alpha, Interleukin-2 Seite 1 von 8

In der Rekonvaleszenz nach schweren Erkrankungen kann es vorübergehend zu einer TSH- Erhöhung und einem leichten ft4-abfall kommen. Eine Hypothyreose kann mit einer anderen Autoimmunkrankheit assoziiert sein (Typ 1- Diabetes, Addison s Disease (adrenale Insuffizienz) oder Perniciöse Anämie. Zusätzliche Zeichen eines Addison sind: Hyperkaliämie, Haut- und Mucosapigmentationen, orthostatische Hypotonie, Gewichtsverlust. Klinik Verlangsamung von Bewegung und Sprechen, Kälteintoleranz, Verstopfung, Gewichtszunahme, Bradykardie, verlangsamte Entspannung von tiefen Sehnenreflexen (auch Depression und Menstruationsunregelmässigkeiten). Evt. Ansammlung von Matrix-Substanzen im Interstitium vieler Gewebe: Vergröberung/Verdickung von Haaren (die Haare können primär auch ausgedünnt sein) und Haut, Vergrösserung der Zunge, Heiserkeit mit monotoner Stimmqualität. Variable Veränderungen der Muskelfunktion (Bandbreite von asymptomatischem Serumkreatininanstieg bis zu manifester Muskelschwäche). Hypothyreose kann auch asymptomatisch sein. Bei einer Depression oder Demenz soll eine Hypthyreoise ausgeschlossen werden. Bei ausgeprägten Hyperlipidämien soll das TSH bestimmt werden. Unerklärte Hyponatriämie kann ebenfalls ein Hinweis auf Hypothyreose sein. Abklärung (s.u.): TSH, wenn erhöht: ft4. Weitere Abkärungen sind nicht zwingend. Amiodarone-induzierte Hypothyreose: Amiodarone kann weitergeführt werden. Substitution sinnvoll. Die Ursache ist nicht ganz klar. Man denkt, dass es sich um eine Autoimmunthyreoitis handelt (ähnlich Hashimoto), weil die Patienten mit positiven SD- Autoantikörpern mehr Risiko für eine Hypothyreose haben und weil in Jodreichen Gebieten (CH) mehr Autoimmunthyreoiditis verursachte Hypothyreosen auftreten als in jodarmen (D). Prednison ist nicht sinnvoll wegen den NW und weil keine positive Wirkung zu erwarten ist (siehe Hashimoto). Sekundäre Hypothyreose (=zentrale Hypothyreose) Ursache Hypophysen- oder Hypothalamusfunktionsstörung Klinik Oft überlagert durch gleichzeitig vorhandene andere Hormonstörungen; grundsätzlich aber gleich wie bei primärer Hypothyreose. Seite 2 von 8

Primäre Hyperthyreose M. Basedow (ev. Endokrine Ophthalmopathie, Vitiligo, Onycholyse) Autonomie (toxisches Adenom oder Struma multinodosa) Thyreoiditis de Quervain: schmerzhafte Schilddrüse, Fieber, CRP: selbstlimitierende Hyperthreose: passagere Hyperthyreose für ein bis sechs Monate. Anschliessend hypothyreote Phase von zwei bis acht Monaten, danach in der Regel Normalisierung der Schilddrüsenfunktion. St.n. Jodexposition (Röntgenkontrasmittel, Amiodaron) Hyperthyreose in der Schwangerschaft durch Kreuzreaktion des HCG am TSH- Rezeptor (Strukturanalogie). Ein M. Basedow in der Schwangerschaft kann zu maternalen und kindlichen Komplikationen führen. Auch eine subklinische Hyperthyreose kann ein VHF verursachen (erniedrigtes TSH, normales ft4) und stellt ein RF für Osteoporose bei postmenopausalen Frauen dar. Amiodarone-induzierte Hyperthyreose: ist seltener als die Amiodaroniinduzierte Hypothyreose. Es handelt sich entweder um eine Amiodarone-induzierte Thyreoiditis (Beahndlung mit Prednison) oder um ein Jod-induzierte Hyperthyreose bei Amiodaronetherapie (Behandlung meist nur mit Threostatika). Amiodarone immer absetzen. Behandlung: Meist werden initial Thyreostatika eingesetzt (weil man nicht voraussagen kann um welche Form der Hyperthyreose es sich handelt), bei fehlendem Ansprechen kann man Prednison versuchen. (Überweisung zum Spezialisten). Nach mehreren Wochen bis Monaten kann die Hyperthyreose in eine Hypothyreose übergehen. Die Hyperthyreose kann auch nach vielen Jahren Amiodarone-Therapie plötzlich auftreten. TSH-Wert ist der beste Laborparameter, um die Situation zu beurteilen, weil unter Amiodarone ft4 hoch und ft3 hoch sein kann, ohne dass eine Hyperthyreose vorliegt. Klinik Generalisierte Beschleunigung von metabolischen Prozessen: Hyperaktivität, schnelles Sprechen, feinschlägiger Fingertremor, Herzklopfen, Hitzeintoleranz, verstärktes Schwitzen, Gewichtsverlust bei normalem bis gesteigertem Appetit (charakteristisch!), Hyperreflexie, erhöhte Stuhlfrequenz. Evt. Pollakisurie, Oligomenorrhoe oder Amenorrhoe bei Frauen, Gynäkomastie und erektile Dysfunktion bei Männern. Über die Hälfte der Patienten haben eine Myopathie der proximalen Schulter- und Beckengürtelmuskulatur, wahrgenommen v.a. beim Treppensteigen. Evt. neuropsychiatrische Symptome, wie Konzentrationsstörungen, vermindertes Kurzzeitgedächtnis, emotionale Labilität, Ängstlichkeit bis zu psychotischen Zuständen und Delir. Bei langandauernder Hyperthyreose werden gelegentlich Oncholyse und Trommelschlegelfinger gefunden. Auge: Oberlidretraktion ist Ausdruck eines Hypersympathikotonus (Innervation des M. levator palpebrae); endokrine Orbitopatie jedoch nur bei autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen Schwangerschaft: Hyperemesis gravidarum kann Symptom einer HCG-induzierten Hyperthyreose sein. Bei einer manifesten Hyperthyreose tritt in 20% der Fälle ein Vorhofflimmern auf. Seite 3 von 8

Labordiagnostik TSH als Ersttest zum Ausschluss einer Hyper- oder Hypothyreose ausreichend. Eine sekundäre Schilddrüsenfunktionsstörung (Hypophyse) wird damit allerdings nicht erfasst, weil das TSH meist im Normbereich liegt. Sie ist aber 100x seltener als eine primäre Störung (von der Schilddrüse ausgehend). Bei hochgradigem klinischem Verdacht auf eine Schilddrüsenfunktionsstörung: TSH und ft4 Ein erhöhtes TSH bestätigt eine Hypothyreose, der ft4-wert hilft zwischen primärer und sekundärer/tertiärer (zentraler) Hypothyreose zu unterscheiden. Ein erniedrigtes TSH bestätigt eine Hyperthyreose. Das ft3 soll nicht bestimmt werden, weil die Halbwertszeit nur 1 Tag beträgt und die Messung methodisch schlecht ist. Einzige Indikation für ft3: bei supprimiertem TSH und normalem ft4 zur Erfassung einer isolierten T3-Hyperthyreose (sehr selten). Der TRH-Test hat heute keine Bedeutung mehr. Zur Unterscheidung zwischen sekundärer (Hypophyse) und tertiärer (Hypothalamus) Hypothyreose ist eine Bildgebung der Hypophysen-Hypothalamusregion nötig. Bei Patienten mit diagnostizierter zentraler Hypothyreose sollten auch die adrenocorticale, die gonadale, die HHL- und, bei Kindern; die Wachstumshormachse überprüft werden. Bei einer Thyroxin-Substitutionsbehandlung ist ebenfalls die alleinige TSH-Bestimmung ausreichend, welches nicht supprimiert sein sollte, ausser beim Schilddrüsencarcinom: soll das TSH für 3-5 Jahre supprimiert werden. Bei einer thyreostatischen Therapie eines M. Basedow soll als Verlaufsparameter primär nur das ft4 bestimmt werden, da das TSH oft länger supprimiert bleibt. Normales bis erhöhtes TSH bei gleichzeitiger ft4-erhöhung weist auf einen TSHproduzierenden Tumor der Hypophyse hin. Zur Bestätigung muss in der Bildgebung eine Raumforderung in der Hypophyse nachgewiesen werden. Bei erniedrigtem TSH, hohem ft4 aber normalem T3 immer auch an überlagernde, nichtthyroidale Erkrankungen denken! Amiodaron-Therapie, exogene T4-Ingestion. Patienten ohne klinische Zeichen einer Schilddrüsenfunktionsstörung mit erniedrigtem TSH und normalem ft4 und ft3 haben meistens eine subklinische Hyperthyreose. Andere Möglichkeiten sind nichtthyroidale Erkrankungen, Erholung nach einer Hyperthyreose oder eine zentrale Hypothyreose. TSI (Threoidea-stimulierende Immunglobuline) = TRAK (Thyreoidea-Rezeptor-Antikörper): Beim M. Basedow meistens erhöht (können aber auch normal sein: dann ist die Indikation für eine Szintigraphie gegeben). Seite 4 von 8

Thyreoperoxidase (TPO)-Antikörpern, früher mikrosomale Antikörper (MAK) Genannt: Indikation bei primärer Hypothyreose oder bei Struma diffusa (Hashimoto). Mikrosomale Antikörper ungeeignet als Screening-Test oder Verlaufskontrolle. (Die Thyreoglobulin-Antikörper (TAK) bringen keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn) Thyreoglobulin: nur noch als Tumormarker bei der Frage, ob nach vollständiger Strumektomie oder Radiojodbehandlung noch Schilddrüsengewebe vorhanden ist. Sonografie Neben klinischen Untersuchung und Labordiagnostik gehört die Sonografie zu den wichtigsten diagnostischen Verfahren bei klinischem V.a. eine Schilddrüsenerkrankung. Die Sonographie kann bei folgenden Auffälligkeiten eingesetzt werden: Knoten: Die Prävalenz der tastbaren Knoten liegt bei 20-30%, die von sonographisch darstellbaren bei 50-70%. Schiddrüsenkarzinome sind dagegen sehr selten. Unter 1000 sonographisch entdeckten Knoten befindet sich ein Karzinom (0.1%) In Studienpopulationen, die zur FNP zugeführt wurden (Grösse 0.8-4.6 cm, 1.96 ± 0.88 cm) ist die Malignomhäufigkeit höher (5.3%). Das Paradox liegt in der tiefen Häufigkeit klinisch relevanter Karzinome, d.h. viele Karzinome sind ohne Relevanz (hohe Prävalenz, tiefe klinische Manifestation). Bei einer Hypothyreose ist eine Sonographie nicht indiziert, ausser es besteht eine klinisch palpable grosse Struma mit der Frage nach einem infiltrativen Prozess (z.b. Lymphom) Bei der Hyperthyreose lässt die Sonographie keine sichere ätiologische Beurteilung zu, kann aber insbesondere in Kombination mit einem Farbdoppler Hinweise darauf geben. SD-Vergrösserung (Struma) kann sonographisch Knotenpalpation weiter geklärt werden (Grösse, Struma diffusa, nodosa) Diffuse Veränderungen: Hashimoto Thyreoiditis: fiennoduläre spezifische Struktur in B-Mode Sonografie Struma Basedow: echoarm, mit Inferno Durchblutungsmuster Subakute Thyreoditis De Quervain: typisches Bild von landkartenähnlichen echoärmeren (ödematösen) Zonen Weitere Thyreoiditiden: sind sehr selten Fokale Veränderungen: Regressive Veränderungen Zysten Verkalkungen Adenome Karzinome Seite 5 von 8

Feinnadelpunktion von sonographischen Schilddrüsenknoten: Die SD-Knoten sind sonographisch sehr oft nachweissbar (Inzidenz 50-70%). Feinnadelpunktion (FNP) ist nur bei Knoten von > 1-1.5 cm Grösse indiziert (siehe oben) Es existieren keine sicheren sonomorphologischen Malignitätskriterien-Kriterien, so dass die FNP zur Differenzierung benigne/maligne notwendig ist. Einschränkungen: 90% der sonogesteuerten FNP erlauben eine definitive Diagnose Follikuläre Adenome (15%) können cytologisch nicht immer von Carcinomen unterschieden werden. Falsch negative Resultate: bei 1% der benignen Befunde stellt sich später ein Carcinom heraus. Szintigraphie: Keine Indikation zur Beurteilung der Malignität (sowohl heisse wie kalte Knoten können maligne sein. Nur noch ausnahmsweise anfordern: vor einer Radiojodtherapie Unklare Hyperthyreose (z.b. Struma nodosa und positive Antikörper) Diagnose des toxischen Adenoms zur Kontrolle beim radiojodtherapierten Schilddrüsenkarzinom) Therapie Hypothyreose Levothyroxin (T4): gute Bioverfügbarkeit und lange Halbwertszeit (7 Tage), geringe therapeutische Breite: bei KHK vorsichtig eindosieren: 25-50mcg/d. Tagesdosis alle 4-6 Wochen anpassen. Levothyroxin sollte nüchtern, mind. eine halbe Stunde vor dem Frühstück oder vor dem Schlafen mit einem grossen Glas Wasser eingenommen werden. Wirkung wird nach 2-3 Wochen manifest. Hormonstatus nach 6 Wochen, nach Dosisanpassung erneut nach 6 Wochen, bei Euthyreose alle 6-12 Monate. Subklinische Hypothyreose: Behandlung bei einem TSH >10, bei TSH 6-10 nur wenn Symptome, bzw. Progredienz der Werte. Bei Frauen mit Infertilität und in der Schwangerschaft immer substituieren. Hyperthyreose M. Basedow Thyreostatische Therapie mit Carbimazol: Neo-Mercazole oder Propylthiouracil: Propycil (in Schwangerschaft und Stillzeit). Hochdosiert einleiten (20 60 mg Neo-Mercazole pro Tag, auf 3 Gaben verteilt), Tagesdosis alle 10 Tage um jeweils 15 mg herabsetzen, bis zu einer Tagesdosis von 1 4 Tabl. (5 20 mg). ft4 kann nach 2 Wochen, das TSH erst nach 3-6 Monaten erstmals kontrolliert werden. Ziel: ft4 im mittleren Normbereich. Seite 6 von 8

Nach Normalisierung genügt die TSH-Bestimmung. Therapieeffekt stellt sich nach einer Woche ein. Initial können begleitend Betablocker gegeben werden. Therapiedauer min. 12-18 Monate. Bei kleiner Struma, niedrigen Anti-TSH-AK-Spiegeln und mässig ausgeprägter Hyperthyreose kommt es meistens in 12-18 Monaten zu einer Remission, die bei 1/3 der Kranken anhält. Cave Agranulozytose bei 0.1 0.4% der Behandelten, ev. dosisabhängig, kann auch bei erneuter Behandlung auftreten, nachdem die Behandlung früher gut vertragen wurde. Radiojodtherapie entweder nach szintigraphischer Berechnung oder in fixer Dosierung je nach Schilddrüsengrösse mit radioaktivem Jod. Wirkung tritt je nach Dosierung zwischen 2 und 4 Monaten ein, initial können Betablocker oder nach einer Woche überbrückend Thyreostatika gegeben werden. Rezidivrate deutlich niedriger als bei thyreostatischer Therapie. Kontraindiziert in Schwangerschaft und Stillzeit. Nach Therapie sechs Monate Antikonzeption. Subtotale Thyreoidektomie bei grosser Struma oder Knoten unklarer Dignität (Knotenexzision und Histologie) Präoperativ muss mit Thyreostatika ein euthyreoter Zustand erreicht werden. Autonomie (toxisches Adenom oder Struma multinodosa) Radiojodtherapie (Rezidivrate und Hypothyreoserate je 10%). Bei sehr grosser Struma oder Tracheakompression Strumektomie (nach Erreichen der Euthyreose). Die wiederholte perkutane Äthanolinjektion in toxische Knoten erreicht ähnliche Heilungsraten wie die Radiojodtherapie, kann aber zu Dysphonie, Schmerzen und gelegentlich zur Aggravation der Hyperthyreose führen. St.n. Jodexposition (Röntgenkontrasmittel, Amiodarone) Thyreostatische Therapie über neun bis zwölf Monate, initial unterstützt durch Betablocker und bei massiver Hyperthyreose zusätzlich mit Perchlorat (cave schwere NW!) und Prednison (hemmt periphere T4-T3 Konversion). Hyperthyreose in der Schwangerschaft Niedrigdosierte Betablocker. Bei Basedow in der Schwangerschaft: thyreostatische Therapie mit Propylthiouracil (PTU) in der niedrigst nötigen Dosierung, um das ft4 im mittleren bis oberen Normbereicht zu halten. Bei Therapieresistenz Thyroidektomie im 2. oder 3. Trimenon. Subakute Thyreoditits de Quervain Selbstlimitierend; symptomatische Therapie mit NSAR, Prednison in Reserve (rasche Schmerzlinderung). Seite 7 von 8

Quellen: Thyroid swellings, BMJ 2009;399:295 Giovanella L, Schilddrüenknoten Klinik und Differentioaldiagnose, Praxis 2009;98:83 CME Hypothyreose, Praxis 2007;96:1411 CME Morbus Basedow, Praxis 2004;93:841 Pharma-kritik 5/2009 (1.10.2009) Stöckli R, Subklinische Störungen der Schilddrüsenfunktion, Praxis 2007;96:2047 Wiesli P., Hyper- und Hypothyreose: Welche Tests sind in der Praxis sinnvoll? Praxis 2001; 90:877-881 Ganz K., 10 Merkpunkte zur rationellen Schilddrüsen-Diagnostik, Ars Medici, 6/95, S. 448 Müller B., Bürgi U., Hyperthyreose und Hypothyreose in der Praxis, Der informierte Arzt, 16/97, S. 695-698 Burger/Ganz/Scheidegger, Die Rolle der Nuklearmedizin in der Schilddrüsen-Diagnostik, SAeZ 18.6.97, S. 950 Bürgi U., Klinik, Diagnostik und medikamentöse Therapie der Hyperthyreose, Schwiwo 1995, S. 1489-1494 Murray J. Deterioration of symptoms after start of thyroid hormone replacement, BMJ, 323, 11.8.01, 332-333 Jones M., Management of nodular thyroid disease, BMJ, 11.8.01, 293-294 Blank W. et al: Sonographie der Schiddrüse, Teil 1. Ultraschall in der Med 2007; 28; 554-575 Blank W. et al: Sonographie der Schilddrüse, Teil 2. Ultraschall in der Med 2008; 29; 128-155 Iannucilli J.J et al: Risk for malignancy of thyroid nodules as assessed by sonographic criteria. J Ultrasound Med. 2004; 23: 1455-1464 Seite 8 von 8