Tumorerkrankungen des Kopf-Hals-Bereiches Inhalt Epidemiologie Ätiologie Präkanzerosen Plattenepithelkarzinom Diagnostik: Screening Staging Grading Behandlungskonzepte : Operative Zungänge Gestielte Lappen Freie Lappen Epidemiologie Epidemiologie Malignome des Kopf-Hals-Bereiches machen 6,3% der jährlichen Krebserkrankungen aus (hinter Prostata-, Lungen-, Kolorektalkarzinom) Geschlechtsverteilung: Männer 5% Frauen 1,3% Tumorlokalisationen:Männer Frauen Zunge 12,9% 19,3% Lippe 0,6% 1,2% Speicheldrüse 2,4% 7,3% Mundhöhle 14,3% 15,7% Larynx 26,1% 13,2% Oropharynx 16,4% 19,2% Hypopharynx 2,2% 3,7% Nase, Nasennebenhöhlen 17,7% 10,2% Äußeres Ohr 0,6% 3,7% Sonstige Lokalisationen 4,6% 3,7%
Epidemiologie Epidemiologie Überlebensraten: 5 Jahre 10 Jahre Zunge 43% 31% Lippe 76% 57% Speicheldrüse 56% 43% Mundhöhle 45% 31% Larynx 57% 39% Oropharynx 39% 24% Hypopharynx 48% 36% Nase, Nasennebenhöhlen 27% 16% Äußeres Ohr 46% 34% Große Vielfalt gutartiger und bösartiger epithelia mesenchymaler und lymphatisch hämatologischer Neoplasien im Kopf-Hals-Gebiet Diese Tumoren sind vielfach nicht spezifisch für den Kopf-Hals-Bereich Im folgenden werden Leukoplakien als Präkanzerosen und das Plattenepitkelkarzinom als häufigstes Malignom des Kopf-Hals-Bereiches behandelt Ätiologie Ätiologie Tumorgenese exogene Faktoren endogene Summation mit fortschreitendem Alter ansteigende Tumorrate in höherem Lebensalter Exogene Faktoren der Tumorentstehung: Tabakrauch Alkohol!! überadditiver Zusammenhang von Tabak und Alkohol!! Tabakrauch vor allem Larynx zusätzlich Alkohol vor allem Oro-, Hypopharynx und Mundhöhle schlechte Mundhygiene virale Faktoren (EBV beim Nasopharynxkarzinom, HPV beim Larynxkarzinom) Sonnenexposition, UV-Strahlung (Lippenkarzinom)
Ätiologie Ätiologie Exogene Faktoren der Tumorentstehung: Teer, Chrom, Nickel Holzstaub (Adenokarzinome) chronische mechanische Reizung thermische Reize Malnutrition (Vitamin A, C) Endogene Faktoren der Tumorentstehung: vererbbare Individualdisposition Rassendisposition Altersdisposition Gendefekte Ätiologie Ätiologie Aufbau des menschlichen Körpers: 5/6 aus sarkombildendem mesenchymalem Gewebe 1/6 aus karzinombildendem epithelialem Gewebe Gewebe ekto- und endodermalen Ursprunges bedecken innere und äußere Oberflächen und sind den Einwirkungen der Umwelt intensiver ausgesetzt Karzinome sind zwanzigmal häufiger als Sarkome Karzinome sind vornehmlich durch äußere Ursachen hervorgerufen, Sarkome vorsächlich durch endogene Faktoren.
Präkanzerosen Präkanzerosen definiert als morphologische Gewebeveränderungen, die häufiger eine maligne Entartung aufweisen als entsprechendes unverändertes Gewebe stellen potentiell (nicht obligat) Vorläuferstadien einer Krebserkrankung dar Risiko der malignen Entartung hängt vom histologischen Subtyp der Erkrankung ab Leukoplakische Mundschleimhautveränderungen: Präleukoplakie homogene Leukoplakie (L. simplex) nicht-homogene Leukoplakie: verrukös (L. verrucosa) nodulär Erythroleukoplakie (L. erosiva) Erythroplakie Präkanzerosen Präkanzerosen Präleukoplakie leichteste weißliche Schleimhautalteration, grau bis grau-weißliche Verschleierung der Schleimhaut, harmlos und meist reversibel ev. Vorstadium der eigentlichen Leukoplakie homogene Leukoplakie (L. simplex) gleichförmige weiße Veränderung der Mundschleimhaut, glatte oder runzelige Oberfläche
Präkanzerosen Präkanzerosen verruköse Leukoplakie (L. verrucosa) exophytische Läsion mit warziger Oberfläche noduläre Leukoplakie leicht erhabene Läsion, rundliche, rote / rot-weißliche Vorwölbungen (Noduli) Präkanzerosen Präkanzerosen Erythroleukoplakie (Leukoplakia erosiva) nicht oder kaum erhabener, homogener roter Schleimhautfleck, Risiko einer malignen Entartung bis 50% Therapie der Leukoplakie Exzision Kryotherapie Lasertherapie Chemoprophylaxe (Retinoide)
Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom Plattenepitherkarzinom Aerodigestivtraktes: (PEC) des oberen WHO-Definition: maligner epithelialer Tumor, charakterisiert durch ein vom histopathologischen Malignitätsgrad abhängiges Ausmaß an Hornbildung und Interzellularbrücken Histopathologische Subtypen: Verruköses Karzinom 1% aller PEC hohe histologische Differenzierung exophytisch, stark verhornend lokal aggressives Wachstum hohe Rezidivneigung Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom Histopathologische Subtypen: Spindelzellkarzinom 0,3-1,3% aller PEC dominante spindelzellige Komponente hohe Zellpleomorphie, hoher Malignitätsgrad hohe Rate an Lymphknotenmetastasen ungünstige Prognose Histopathologische Subtypen: Basaloides PEC 1% aller PEC dominante basaloide Zellkomponente hohe Zellpleomorphie hoher Malignitätsgrad ungünstige Prognose
Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom Histopathologische Subtypen: Lymphoepitheliales (undifferenziertes) Karzinom syn. Lymphoepithelom, Schmincke-Tumor Hauptmanifestation Nasopharynx maligne Zelltransformation durch EBV lockere synzytiale Zellverbände hohe Rate an Lymphknotenmetastasen auch hämatogene Metastasierung hoher Malignitätsgrad ungünstige Prognose Klinische Wachstumsformen: ulzerierend exophytisch szirrhös Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom Klinische Wachstumsformen: ulzerierend Klinische Wachstumsformen: exophytisch
Plattenepithelkarzinom Diagnostik Klinische Wachstumsformen: szirrhös Anamnese Klinische Untersuchung (Inspektion, Palpation) Labor Nativröntgen Biopsie CT, ggfs. MRT Sonographie (Hals, Abdomen) Ganzkörperszintigraphie Thoraxröntgen Spezialuntersuchungen (PET) (Eine ausführlichere Abhandlung der einzelnen Untersuchungen erfolgt im klinischen Praktikum) Diagnostik Staging Basierend auf diesen Untersuchungen (Screening), erfolgt die Einteilung (Staging) der Erkrankung hinsichtlich Tumorausdehnung (T), Lymphknotenbefall (N) und Fernmetastasierung (M) nach dem TNM-Schema In Abhängigkeit davon erfolgen dann Therapieplanung und Umsetzung therapeutischer Maßnahmen TNM-Klassifikation (System der International Union against Cancer, 5. Auflage TX Primärtumor nicht beurteilbar T0 Kein Anhaltspunkt für Primärtumor Tis Carcinoma in situ T1 Tumor 2 cm T2 Tumor > 2 cm, < 4 cm T3 T4 Tumor > 4 cm Tumor infiltriert Nachbarstrukturen (z.b. Knochen, Mundboden, Zungenmuskulatur, Gesichtshaut)
Staging Staging TNM-Klassifikation (System der International Union against Cancer, 5. Auflage NX Regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar N0 Keine Lymphknotenmetastasen N1 Metastase ipsilateral, solitär, 3 cm N2a Metastase ipsilateral, solitär, > 3 cm, 6 cm N2b Metastasen ipsilateral, multipel, 6 cm N2c Metastasen bilateral oder kontralateral, 6 cm N3 Metastase(n), > 6 cm TNM-Klassifikation (System der International Union against Cancer, 5. Auflage MX Fernmetastasen nicht beurteilbar M0 Keine Fernmetastasen M1 Fernmetastasen Grading Grading Malignitätsgraduierung Grad 1 - hochdifferenziert histologische und zytologische Ähnlichkeit zur regulären Plattenepithelschleimhaut häufige Verhornung reichlich Interzellularbrücken geringe Zellpleomorphie selten Mitosen, keine atypischen Mitosen Malignitätsgraduierung Grad 2 - mäßigdifferenziert Hornbildung geringer spärlich Interzellularbrücken höhere Kernpleomorphie höhere Mitoserate
Grading Behandlungskonzepte Malignitätsgraduierung Grad 3 - niedrigdifferenziert kaum Zeichen einer plattenepithelialen Differenzierung kaum Interzellularbrücken hochgradige Kernpleomorphie häufige atypische Mitosen Karzinome des Oberkiefers (T1-T4) Karzinome von Mundboden, Zunge und Pharynx (T1) Karzinome von Mundboden, Zunge und Pharynx (T2, T3, T4) primär operativ ohne Halsdissektion primär operativ mit Halsdissektion multimodale Therapie mit neoadjuvanter RCHT, Radikaloperation en-block mit Halsdissektion Behandlungskonzepte Behandlungskonzepte Ablauf der multimodalen Therpie Screening, Staging und Therapiefestlegung, danach Tumortätowierung, Zahnsanierung, Fluoridierungsschiene Ablauf der multimodalen Therpie Beginn der neoadjuvanten konkomitanten RCHT: Tag 1: Tag 1-5: Mitomycin C 15mg/m 2 als Bolus 5-Fluorouracil 750mg/ m 2 über 24 Stunden Radiatio (Teletherapie) in 25 Fraktionen (Einzeldosis 2Gy) über 5 Wochen bis zu einer Gesamtdosis von 50Gy
Behandlungskonzepte Behandlungskonzepte Ablauf der multimodalen Therpie nach Beendigung der CHT bei stabilem BB ambulante Fortführung der RT (wöchentliche Kontrollen, supportive Maßnahmen) 6 Wochen nach Abschluß der neoadjuvanten RCHT: En-bloc-Resektion von Primärtumor (1 cm im Gesunden) und ableitenden Lymphbahnen Konzept der Halsdissektion keine suspekten Lymphknoten: supraomohyoidale Halsdissektion (Ausnahme Oberkieferkarzinom) suspekte Lymphknoten: modifiziert radikale Neck dissection klinisch manifeste fixierte Lymphknoten: radikale Neck dissektion Operative Zugänge zum Unterkiefer Operative Zugänge zum Unterkiefer Inzision in der mittleren Halsfalte, ggf. mit Durchtrennung der Unterlippe und temporärer Spaltung des Unterkiefers
Operative Zugänge zum Oberkiefer Midface degloving Operative Zugänge zum Oberkiefer Inzision nach Dieffenbach - Weber (und Modifikationen) Operative Zugänge zum Oberkiefer Operative Zugänge zum Hals Submandibulärer Schnitt (SND)
Operative Zugänge zum Hals Inzision nach Mc Fee (1960) (ND) Operative Zugänge zum Hals Inzision nach Ariyan (1980) (ND) Gestielte Lappen Gestielte Lappen: Trapezlappen Transpositionslappen Trapezlappen Nasolabiallappen Stirnlappen Insellappen Rotationslappen (Esser) Zungenlappen M. temporalis M. pectoralis major M. latissimus dorsi M. sternocleidomastoideus
Gestielte Lappen: Trapezlappen Gestielte Lappen: Zungenlappen Gestielte Lappen: Zungenlappen Gestielte Lappen: M. pectoralis major (myocutan)
Gestielte Lappen: M. pectoralis major (myocutan) Gestielte Lappen: M. latissimus dorsi (myocutan) Gestielte Lappen: M. latissimus dorsi (myocutan) Freie Lappen Jejunumtransplantat A. radialis - Transplantat Beckenkammtransplantat M. latissimus dorsi - Transplantat Skapulatransplantat Fibulatransplantat
Freie Lappen: Jejunumtransplantat Freie Lappen: Jejunumtransplantat Oraler und pharyngealer Weichgewebsersatz ausreichend verfügbar hohe Flexibilitär keine Schrumpfung Schleimproduktion Freie Lappen: Jejunumtransplantat Freie Lappen: A. radialis - Transplantat Fasziokutan Osseofasziokutan Fasziomukös (prälaminiert) langer Gefäßstiel, Hautanhangsgebilde, Schrumpfung der prälaminierten Lappen
Freie Lappen: A. radialis - Transplantat Freie Lappen: A. radialis - Transplantat Fasziokutan Fasziomukös Freie Lappen: Beckenkammtransplantat A. und V. circumflexa ilium profunda Freie Lappen: Beckenkammtransplantat Myossär Myossär Osseomyokutan Osseomyokutan
Freie Lappen: Beckenkammtransplantat Implantatgetragene prothetische Rehabilitation Freie Lappen: M. latissimus dorsi - Transplantat A. und V. thorakodorsalis Muskulär Myokutan Myossär Osseomyokutan Freie Lappen: M. latissimus dorsi - Transplantat Freie Lappen: M. latissimus dorsi - Transplantat Myokutan Myossär Muskulär