Fragebogen Verkehrsunfall Wir bitten Sie, den Fragebogen soweit wie möglich auszufüllen und uns vorab per E-Mail oder Telefax zukommen zu lassen vielen Dank. Ihre persönlichen Daten Vor- und Zuname: Anschrift: Sind Sie damit einverstanden, dass wir Ihnen relevanten Schriftverkehr per E-Mail übermitteln? Ja E-Mail-Adresse: @ Nein Ihre Bankverbindung für Zahlungen der Gegenseite: Kontoinhaber: Konto-Nr.: Bankleitzahl: Wie waren Sie am Unfall beteiligt? Eigentümer des Kfz Falls Sie nicht Eigentümer sind: wer ist Eigentümer des Kfz: Halter des Kfz Führer des Kfz Beifahrer Sind Sie zum Vorsteuerabzug berechtigt? Ja Nein
- 2 - Ihre Kfz-Haftpflichtversicherung Name und Anschrift: Versicherungs-Nr.: Vollkasko Teilkasko Höhe der Selbstbeteiligung: Schaden bereits gemeldet? Ihre Rechtsschutzversicherung Name und Anschrift: Versicherungs-Nr.: Selbstbeteiligung: Ihr Fahrzeug Fahrzeugart: Hersteller: Typ: Amtliches Kennzeichen: Datum Erstzulassung: km-stand: Zweck der Kfz-Nutzung im Unfallzeitpunkt? Privat Geschäftlich
- 3 - Angaben zum Unfallgegner Fahrzeugart: Hersteller: Typ: Amtliches Kennzeichen: Name und Anschrift des Fahrzeughalters: Name und Anschrift des Fahrzeugführers: Kfz-Haftpflichtversicherung des gegnerischen Fahrzeughalters: Name und Anschrift: Versicherungs-Nr.: Beachten Sie bitte, dass sich die gegnerische Versicherung erfahrungsgemäß sehr schnell nach dem Unfall mit Ihnen in Verbindung setzt. Führen Sie bitte mit der gegnerischen Versicherung und deren Vertretern keine persönlichen Gespräche, sondern verweisen Sie sie an uns. Formulare der gegnerischen Versicherung leiten Sie bitte an uns weiter wir werden dann alles Weitere veranlassen. Hat sich der Unfallgegner an der Unfallstelle zum Unfallgeschehen geäußert?
- 4 - Angaben zum Unfallhergang Datum und Uhrzeit des Unfalls: Unfallort (möglichst präzise Beschreibung): Wetter- und Sichtverhältnisse zum Unfallzeitpunkt: Aufnahme des Unfalls durch die Polizei? Anschrift der Polizeidienststelle: Aktenzeichen: Informieren Sie uns bitte unverzüglich, sofern die Polizei wegen des Unfalls gegen Sie ein Verwarnungs- oder Bußgeld verhängt oder ein Ermittlungsverfahren eingeleitet hat. Ohne Rücksprache mit uns sollten Sie keine eigenen Angaben gegenüber der Polizei machen. Name und Anschrift etwaiger Unfallzeugen: 1. 2. 3.
- 5 - Unfallschilderung mit Skizze: Sollte der Platz auf dieser Seite nicht ausreichen, dann fertigen Sie die Skizze bitte auf einem Beiblatt vielen Dank.
- 6 - Sachschäden Wo und wie wurde Ihr Kfz beschädigt? Wo befindet sich Ihr Kfz jetzt? Ist Ihr Kfz noch verkehrstüchtig? Sind Sie aktuell oder für die Dauer der Reparatur auf einen Mietwagen angewiesen? Haben Sie bereits einen Mietwagen in Anspruch genommen? Für diesen Fall überreichen Sie uns bitte den Mietvertrag. Haben Sie die Reparaturkosten bereits schätzen lassen? Nein Ja Kostenvoranschlag Sachverständigengutachten Voraussichtliche Reparaturkosten: Voraussichtliche Reparaturdauer: Restwert: Wertminderung nach Reparatur: Name und Anschrift des Sachverständigen: Sofern durch den Verkehrsunfall weitere Gegenstände von Ihnen beschädigt worden sind, listen Sie diese bitte auf einem gesonderten Blatt mit Kaufdatum und Kaufpreis auf und überreichen Sie uns die Kaufbelege, damit wir Ihr Eigentum nachweisen und den jeweiligen Wert im Unfallzeitpunkt (sog. Zeitwert) beziffern können.
- 7 - Personenschäden Ihr Geburtsdatum: Ihr Familienstand: Anzahl und Alter der Kinder: Beruf: Nettoeinkommen pro Monat: Beziehen Sie unabhängig von diesem Unfall eine Rente? Ja Nein Ihre Verletzungen: Krankenhausaufenthalt von/bis: Ambulante Behandlung (Name und Anschrift der Ärzte): Arbeitsunfähigkeit von/bis: Name und Anschrift Ihrer Krankenkasse: Sofern Sie unfallbedingt stationär und/oder ambulant behandelt worden sind (oder werden), müssen wir Arztberichte anfordern. Ihre Ärzte dürfen uns oder der gegnerischen Versicherung indes nur Auskunft erteilen, wenn Sie sie von ihrer Schweigepflicht entbunden haben. Wir bitten Sie deshalb, die Erklärung auf der Folgeseite (und zwar für jeden behandelnden Arzt) zu unterzeichnen und uns im Original zu überreichen vielen Dank.
- 8 - Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht Vor- und Nachname: Anschrift: Verkehrsunfall am: Zur Beurteilung der von mir geltend gemachten Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche anlässlich des o. g. Verkehrsunfalls müssen meine Angaben überprüft werden, die ich zur Begründung meiner Ansprüche gemacht habe. Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe sowie Bedienstete von Krankenhäusern und Arztpraxen, die an der Heilbehandlung beteiligt waren oder sind, von ihrer Schweigepflicht - auch über meinen Tod hinaus. Dies bestätige ich mit meiner Unterschrift. Ort, Datum: Unterschrift