Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Untersuchungsbericht Identifikation Art des Ereignisses: Schwere Störung Datum: 17. Oktober 2010 Ort: Luftfahrzeuge: nahe Flughafen Lübeck-Blankensee 1. Verkehrsflugzeug 2. Motorsegler 3. Segelflugzeug Hersteller / Muster: 1. Airbus / A320-233 2. Burkhart Grob Luft- und Raumfahrt GmbH & Co. KG / Grob G 109 B 3. Alexander Schleicher GmbH & Co. Segelflugzeugbau / ASW 27-18E Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: Aktenzeichen: keiner Segelflugzeug leicht beschädigt keiner Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU BFU EX012-10 Sachverhalt Um 16:50:31 Uhr 1 kam es im Luftraum E ca. 1,5 nautische Meilen (NM) südlich der Kontrollzone des Flughafens Lübeck-Blankensee zu einer Annäherung zwischen ei- 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit.
nem nach Instrumentenflugregeln (IFR) fliegenden Airbus A320-233 (A320) und einem nach Sichtflugregeln (VFR) fliegenden Schleppverband, bestehend aus einer Grob G 109 B (G109) als Schleppflugzeug und einer ASW 27-18 E (ASW 27). Die Radaraufzeichnungen dokumentieren den geringsten Abstand mit ca. 0,02 nautischen Meilen (NM) horizontal und 400 Fuß (ft) vertikal. Flugwege Quelle: Google Earth, Flugsicherungsunternehmen Ereignisse und Flugverlauf Der A320 befand sich mit sechs Besatzungsmitgliedern und 162 Passagieren auf einem Flug von Danzig/Polen nach Lübeck-Blankensee unter Kontrolle der Flugsicherungsstelle Bremen. - 2 -
Der Schleppverband war vom Segelfluggelände am Flughafen Lübeck-Blankensee gestartet. Im Schleppflugzeug und im geschleppten Segelflugzeug saß jeweils eine Person. Um 16:32:51 Uhr kontaktierte die Besatzung des A320 den Kontrollsektor Bremen-Müritz und bat um eine Landung auf der Piste 25 in Lübeck-Blankensee. Der zuständige Koordinationslotse nahm daraufhin Kontakt mit dem zuständigen Anflugsektor auf. Der dortige Koordinationslotse informierte über die derzeitigen Windverhältnisse (050 /5 kt) und teilte mit, falls die Besatzung des A320 trotzdem die Piste 25 nutzen wolle, die weitere Koordination durch den Anflugsektor erfolgen würde. Die Besatzung des A320 entschied sich für eine Landung auf der Piste 25. Um 16:34:39 Uhr bestätigte der Lotse: Roger, so expect runway 25. Um 16:37:05 Uhr erteilte der Radarlotse die Freigabe zum Wechsel auf die Frequenz des Anflugsektors. Um 16:38:09 Uhr kontaktierte die Besatzung des A320 den Anflugsektor [...] descending flight level 100 inbound Lübeck VOR [...]. Die Anfluglotsin erteilte die Information über den zu erwartenden Instrumentenlandeanflug (ILS-Approach) auf die Piste 07, worauf die Besatzung ihre Bitte für eine Landung auf der Piste 25 erneuerte. Die Lotsin bestätigte: We will check with Lübeck. Um 16:38:48 Uhr rief der Koordinationslotse des Anflugsektors beim Kontrollturm in Lübeck an und informierte über die gewünschte Landerichtung der Airbusbesatzung. Diese wurde von der Platzassistentin (PA) abgelehnt. Sie sagte weiterhin, dass der Koordinationslotse des Anflugsektors für einen späteren Sichtanflug (visual approach) noch einmal anrufen solle, da es momentan sehr viel Verkehr nach Sichtflugregeln im Umfeld des Platzes gäbe. Um 16:40:05 Uhr informierte die Radaranfluglotsin die Besatzung des A320: [...] expect ILS approach runway zero seven at Lübeck on request of Lübeck [...]. Um 16:43:38 Uhr meldete sich der Pilot der G109 beim Platzverkehrslotsen in Lübeck-Blankensee: [...] noch einmal für einen F-Schlepp in Richtung Süden. Der Lotse antwortete: [...] QNH 1023, keine Einwände. Daraufhin startete der Schleppzug und flog in südliche Richtung. Um 16:45:11 Uhr erteilte die Radaranfluglotsin der Besatzung des A320 die Freigabe zum Sinkflug auf 4 000 ft (QNH 1023). Die Besatzung bestätigte dies. Um 16:48:19 Uhr erfolgte die weitere Freigabe zum Sinken auf 3 000 ft. Der A320 befand - 3 -
sich zu diesem Zeitpunkt unter Führung nach Radarvektoren ca. 9 NM südöstlich der Landebahn in Flugrichtung 250 außerhalb der Kontrollzone. Um 16:49:10 Uhr meldete die Besatzung des A320 den Platz in Sicht und bat um die Freigabe für einen Sichtanflug bzw. kurzen Anflug. ( Bremen Radar (A320), we have field in sight, request visual approach or short approach [ ] ) Die Radaranfluglotsin antwortete: Expect vectors first, I have to call at first to the tower first. Um 16:49:23 Uhr folgte die Koordination mit der Platzassistentin in Lübeck. Während dieses Gespräches bat der Koordinationslotse um Information bezüglich eines Flugzeuges, das nach Sichtflugregeln südlich des Platzes flog. Die Platzassistentin antwortete, dass es sich um einen Motorsegler handele. Der verantwortliche Luftfahrzeugführer des A320 gab an, dass auf dem Anzeigegerät des TCAS (Traffic Collision Avoidance System) ein Flugziel in der 12-Uhr-Position in einer Entfernung von etwa 5 NM angezeigt wurde, als der A320 gerade die Flughöhe 4 000 ft passierte. Der Verkehr sei 1 400 ft unterhalb und im Steigflug angezeigt worden. In Flughöhe 3 800 ft habe er die Sinkrate auf 500 ft/min verringert. Das andere Flugzeug sei weiterhin im Steigflug gewesen. Die Auswertung der Flugdaten des A320 belegen, dass die Sinkrate ca. 55 Sekunden vor Auslösung der TCAS-RA beim Passieren von ca. 3 800 ft AMSL von ca. 2 000 ft/min auf ca. 900 ft/min verringert wurde. Um 16:49:32 Uhr erteilte die Radaranfluglotsin die erste Verkehrsinformation: [...] VFR traffic, twelve o clock, range three miles, moving to the south, my radar indicates two thousand three hundred feet, expect further descend when clear. Die Besatzung des A320 antwortete: [...] we have a balloon on the left hand sight at eleven o clock. Is this the traffic? Die Lotsin antwortete: Should be a motorglider, woraufhin die Besatzung antwortete: [...] have the balloon in sight, [...]. Beim ersten Sichtkontakt der Besatzung des A320 zu dem Schleppverband sei dessen Flugweg von rechts nach links verlaufen. Im weiteren Verlauf sei der Schleppverband eine Kurve geflogen und nunmehr von links nach rechts weiterhin im Steigflug geflogen. Das TCAS habe eine Traffic Advisory generiert. Dabei sei der Schleppverband wieder eingekurvt und wieder von rechts nach links auf den A320 zugeflogen. Um 16:49:56 Uhr wies die Radaranfluglotsin die Besatzung an, 10 nach rechts zu drehen. Dies wurde durch die Besatzung ausgeführt. Beim Passieren von Flughöhe 3 300 ft hat das TCAS nach Aussage des verantwortlichen Piloten eine Resolution Advisory ( Climb ) generiert. Der letzte Höhenabstand, den er auf dem Display abgelesen habe, war 400 ft unterhalb und kleiner werdend. Laut Flugdaten- - 4 -
auswertung befand sich der A320 zum Zeitpunkt des Auslösens der TCAS-RA in 3 034 ft AMSL. Um 16:50:02 Uhr erteilte der Platzverkehrslotse von Lübeck-Blankensee die Anweisung an den Piloten der G109 nicht weiter zu steigen und ließ sich die aktuelle Flughöhe von 2 500 ft bestätigen. Der Pilot bestätigte die momentane Flughöhe von 2 500 ft und fragte nach, ob er die Anweisung, nicht weiter zu steigen, richtig verstanden habe. Nach Aussage des Piloten befand sich der Schleppzug zu diesem Zeitpunkt im letzten Teil eines rechten Vollkreises in einem starken Aufwind im Steigflug, etwa in Flugrichtung Nordost. Er habe den Vollkreis durch Nachdrücken und Aufrichten beendet und den A320, welcher seitlich über sein Flugzeug hinwegflog, gesehen. Der Platzverkehrslotse erteilte um 16:50:14 Uhr eine Verkehrsinformation bezüglich des A320 in 3 000 ft. Um 16:50:18 Uhr meldete der Pilot der Grob den A320 in Sicht. Nach Sichtkontakt habe er eine Richtungsänderung mit Kurs Ostsüdost vorgenommen und einen leichten Sinkflug eingeleitet. Die geschleppte ASW befand sich auf der Frequenz des Segelfluggeländes. Somit konnte der Pilot keine Verkehrsinformation bezüglich des A320 vom Platzverkehrslotsen erhalten. Er gab an, dass er beim Sichten des A320, um eine Kollision zu vermeiden, ausklinkte und nach rechts unten wegtauchte. Dabei sei es zur Kollision mit dem Schleppseil der vorausfliegenden Grob gekommen, wobei bei der ASW 27 das linke Winglet abgerissen wurde. Um 16:50:21 Uhr erteilte die Radaranflugslotsin erneut eine Verkehrsinformation an die Airbusbesatzung: [...] have a good look out, the VFR-traffic is in front of you, three hundred feet below. Um 16:50:28 Uhr meldete die Besatzung des A320 eine TCAS RA (Resolution Advisory). Die Auswertung der zur Verfügung stehenden Flugdaten des A320 ergab, dass der A320 ca. zwei Sekunden nach der TCAS-RA climb vom Sinkflug aus 3 034 ft AMSL in den Steigflug überging. Nach zehn Sekunden änderte sich die TCAS-RA in dont t descend und weitere sieben Sekunden später wurde die Meldung clear of conflict generiert. Während der RA stieg der A320 auf 3 382 ft AMSL. Um 16:50:38 Uhr meldete die Besatzung des A320 [ ] clear of conflict [...] descending eh three thousand feet [...]. Der A320 setzte seinen Landeanflug fort und landete auf der Piste 07 auf dem Flughafen Lübeck-Blankensee. Auch die G109 und die ASW landeten sicher auf dem Segelfluggelände. - 5 -
Angaben zu Personen Besatzung Airbus A320-233 Der 32-jährige verantwortliche Luftfahrzeugführer war im Besitz der Lizenz für Verkehrspiloten (ATPL (A)), erstmalig ausgestellt am 23.04.2008 nach den Regelungen JAR-FCL und ICAO durch die Joint Aviation Authorities, United Kingdom, gültig bis 22.04.2013. Er hatte eine Flugerfahrung von über 4 500 Stunden. Der 30-jährige Copilot war im Besitz der Lizenz für Berufspiloten (CPL (A)), erstmalig ausgestellt am 01.07.2010 nach den Regelungen JAR-FCL und ICAO durch das Civil Aviation Office, Poland, gültig bis 01.07.2015. Er hatte eine Flugerfahrung von über 1 900 Stunden. Besatzung Grob G 109 B Der 50-jährige Pilot war im Besitz des Luftfahrerscheines für Privatflugzeugführer (PPL(A)), ausgestellt nach den Richtlinien der ICAO durch den Landesbetrieb Straßenbau und Verkehr Schleswig-Holstein, Bundesrepublik Deutschland, gültig bis 02.10.2014. Er hatte eine Flugerfahrung von ca. 3 300 Stunden. Besatzung Schleicher ASW 27-18 E Der 58-jährige Pilot war im Besitz des Luftfahrerscheines für Segelflugzeugführer (PPL(C)), ausgestellt nach den Richtlinien der ICAO durch die Bezirksregierung Münster, Bundesrepublik Deutschland, gültig bis 08.09.2011. Er hatte eine Flugerfahrung von über 860 Stunden. Flugsicherung Center Bremen Radarlotsin Die 40-jährige Fluglotsin war im Besitz einer gültigen Lizenz für Anflug- und Bezirkskontrolle einschließlich Fluginformationsdienst (FIS), gültig bis 16.08.2011. - 6 -
Koordinationslotse Der 37-jährige Fluglotse war im Besitz einer gültigen Lizenz für Anflug- und Bezirkskontrolle einschließlich FIS, gültig bis 12.04.2011. Flughafen Lübeck-Blankensee Platzverkehrslotse Der 39-jährige Fluglotse war im Besitz einer gültigen Lizenz für Flugplatzkontrolle ohne Radar einschließlich FIS, gültig bis 11.06.2011. Platzassistentin Die 40-jährige Fluglotsin war im Besitz einer gültigen Lizenz für Flugplatzkontrolle ohne Radar einschließlich FIS, gültig bis 05.09.2011. Angaben zu den Luftfahrzeugen A320-233 Bei dem Flugzeugmuster handelt es sich um ein zweistrahliges Verkehrsflugzeug. Es bietet bis zu 180 Passagieren Platz. Es war in Ungarn zum Verkehr zugelassen und wurde von einem ungarischen Luftfahrtunternehmen betrieben. Grob G 109 B Bei dem Motorsegler handelt es sich um einen zweisitzigen, einmotorigen Tiefdecker mit Propellerantrieb. Er war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde von einem deutschen Luftsportverein betrieben. ASW 27-18 E Bei dem Flugzeugmuster handelt es sich um ein einsitziges Segelflugzeug mit ausklappbarem Hilfsmotor und Propellerantrieb. Es war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde von einem deutschen Luftsportverein betrieben. Meteorologische Informationen Zum Zeitpunkt des Ereignisses herrschten Sichtbedingungen von mehr als zehn Kilometern, der Wind kam aus Richtung 040 mit fünf Knoten Geschwindigkeit, der Luftdruck lag bei 1 023 hpa. In 4 800 ft GND herrschte ein Bewölkungsgrad von ein bis zwei Achtel. - 7 -
Navigationshilfen Der Flughafen Lübeck-Blankensee ist für beide Landerichtungen (07/25) mit einem ILS (Instrumentenlandesystem) ausgestattet. Funkverkehr Der Funkverkehr wurde von den Flugsicherungsunternehmen aufgezeichnet und stand der BFU zur Verfügung. Die Besatzung des Airbus stand in Funkkontakt mit Bremen Radar. Die G109 stand in Funkkontakt mit Lübeck Turm und dem Segelflugstartleiter. Die ASW stand in Funkkontakt mit dem Segelflugstartleiter und der G109. Angaben zum Flugplatz Der Flughafen Lübeck-Blankensee verfügt über eine 2 102 m lange und 60 m breite Start- und Landebahn in Richtung 07/25. Der nördlich der Piste verlaufende Rollweg C kann mit Zustimmung des Kontrollturms von Flugzeugen bis 5 700 kg am Tage für Starts und Landungen genutzt werden. Auf dem südlichen Teil des Flughafens befindet sich ein Segelfluggelände mit zwei parallel zur Start- und Landebahn verlaufenden, jeweils 300 m langen und 15 m breiten Asphaltstreifen, welche für Flugzeugschleppflüge genutzt werden. Südlich dieser Streifen ist auf einer Rasenfläche die Start- und Landebahn für Segelflugzeuge. Flughafen Lübeck-Blankensee Quelle: Luftfahrthandbuch - 8 -
Bei aktivem Betrieb erstreckt sich das Segelfluggebiet bis zur südlichen Grenze der Kontrollzone. Segelfluggebiet Quelle: Betriebsbestimmung Nr. 01/09 Segelflug des Aero Club von Lübeck e.v. und der Segelflugschule Buch - 9 -
Organisationen und deren Verfahren Untersuchungsbericht BFU EX012-10 Als Reaktion auf die Schwere Störung hat das Luftfahrtunternehmen im Mai 2011 die Verfahrensanweisungen für die Besatzungen (OM-C) hinsichtlich der An- und Abflüge konkretisiert. Im zum Ereigniszeitpunkt gültigen OM-C des Luftfahrtunternehmens waren für den Anflug und die Landung in Lübeck-Blankensee folgende Verfahrensanweisungen veröffentlicht: APPROACH and LANDING Speed limit 250kts below 10,000 must be strictly observed there is Class E airspace surrounding the airport to 10,000. There is general aviation activity in the region: ballooning, gliders and parachuting. Generally, it is advisable to maintain a good lookout and a careful listening watch. Expect an ILS approach to either runway. Im neuen OM-C vom Mai 2011 sind folgende Verfahrensanweisungen veröffentlicht: WARNING: See and avoid rules apply at all time. Trajectory below FL 100 is susceptible to enter class E airspace. High concentration of VFR traffic. Approach and departure limitations apply (See DESCENT and TAKE OFF). Two VORs and one NDB named Lubeck. Ensure correct tuning. DESCENT Trajectory below FL 100 is susceptible to enter class E airspace. In good weather conditions there is a high probability to meet VFR traffic with or without transponder, known or unknown by ATC. Speed limitations in approach: Max 220 kts below 10 000 ft. Max Green dot speed below 7000 ft. STARs published for both runways although shortcuts are often given. Zusätzliche Informationen Die Annäherungen zwischen den Luftfahrzeugen fanden im Luftraum E statt. Der Luftraum E ist ein kontrollierter Luftraum in dem sowohl Flüge nach Instrumentenflugregeln (IFR) als auch Flüge nach Sichtflugregeln (VFR) stattfinden. Gemäß Anlage 4 (zu 10 Abs. 2 LuftVO) werden IFR-Flüge zu IFR-Flügen, nicht aber zu VFR-Flügen gestaffelt. Soweit möglich, erhalten IFR-Flüge Verkehrsinformationen in - 10 -
Bezug auf VFR-Flüge. VFR-Flüge erhalten, soweit möglich, ebenfalls Verkehrsinformationen. Es gilt eine Höchstgeschwindigkeit von 250 Knoten (IAS). Für VFR-Flüge im Luftraum E gelten weiterhin folgende Voraussetzungen: 8 km Flugsicht, Abstand zu den Wolken 1,5 km horizontal und 1 000 ft vertikal. Oberhalb von 5 000 ft AMSL besteht für motorgetriebene Luftfahrzeuge Transponderpflicht. Es gilt 13 Luftverkehrs-Ordnung (LuftVO): (1) Luftfahrzeuge, die sich im Gegenflug einander nähern, haben, wenn die Gefahr eines Zusammenstoßes besteht, nach rechts auszuweichen. (2) Kreuzen sich die Flugrichtungen zweier Luftfahrzeuge in nahezu gleicher Höhe, so hat das Luftfahrzeug, das von links kommt, auszuweichen. Jedoch haben stets auszuweichen 1. motorgetriebene Luftfahrzeuge, die schwerer als Luft sind, den Luftschiffen, Segelflugzeugen, Hängegleitern, Gleitsegeln und Ballonen; 2. Luftschiffe den Segelflugzeugen, Hängegleitern, Gleitsegeln und Ballonen; 3. Segelflugzeuge, Hängegleiter und Gleitsegel den Ballonen; 4. motorgetriebene Luftfahrzeuge den Luftfahrzeugen, die andere Luftfahrzeuge oder Gegenstände erkennbar schleppen. [ ] Das Standard-ILS-Anflugverfahren für die Piste 07 beginnt am Drehfunkfeuer (DVOR) Lübeck, ca. neun NM nördlich des Platzes. Die Anfangsanflughöhe (IAF- Höhe) und somit die niedrigste zulässige Flughöhe, beträgt 3 000 ft AMSL. Der Anflug führt in Richtung 227 zum Eindrehpunkt. An diesem Punkt geht es in einer Linkskurve auf das Endanflugfix (FAF). Die Mindesthöhe beträgt 3 000 ft AMSL. Vom FAF geht es im Sinkflug auf einem magnetischen Kurs von 071 in Richtung Landekurssender bis zur Landung auf der Piste 07. Bis zu einer Entfernung von ca. 6 NM DME (Entfernungsmessgerät, Mitte der Bahn) befindet man sich im Luftraum E. Die Kontrollzone (CTR (D)) erstreckt sich bis 2 000 ft AMSL. - 11 -
Standard- ILS-Anflugverfahren, Piste 07 Quelle: Flugsicherungsunternehmen Beurteilung Alle am Vorfall beteiligten Personen hatten gültige Lizenzen. Airbus A320 Die Besatzung des A320 hatte rechtzeitig Kenntnis über den Schleppverband. Die Radaraufzeichnungen, verbunden mit der Beschreibung des Flugweges des Schleppverbandes durch den Kapitän des A320, belegen, dass rechtzeitig Sichtkontakt zu dem Schleppverband bestand. So, wie der Kapitän den Flugweg beschrieb, bestand dieser spätestens zum Zeitpunkt der Kurskorrektur durch die Lotsin (ca. 2,5 NM Entfernung). Die Geschwindigkeit des A320 betrug zu diesem Zeitpunkt 260 kt (über Grund). Die Besatzung führte eigenständig weder ein laterales Ausweichmanöver durch noch beendete sie den Sinkflug. Eine frühzeitige Kursänderung der Besatzung des A320 hätte dazu beitragen können, die gefährliche Annäherung zu vermeiden. Bei einem kurzen Landeanflug sind die erforderlichen Arbeitsschritte in einem deutlich engeren Zeitraum als bei einem standardisierten Anflug durchzuführen. Dadurch erhöht sich die Arbeitsbelastung der Besatzung und es stehen weniger Ressourcen zur Verfügung, beispielsweise den Luftraum zu beobachten und gegebenenfalls geeignete Schritte zur Gefahrenabwehr einzuleiten. - 12 -
Schleppverband Die erste Verkehrsinformation über den A320 erhielt der Pilot des Schleppflugzeuges bei einer Entfernung von ca. 1 NM und einem Höhenunterschied von 400 ft. Er meldete den Verkehr daraufhin in Sicht und leitete eine Kursänderung, verbunden mit einem leichten Sinkflug ein. Es bestand keine Möglichkeit mehr, den Piloten der ASW über den A320 zu informieren, da das Funkgerät der ASW auf der Frequenz des Segelfluggeländes gerastet war. Der Pilot der ASW sah den A320 nach eigenen Angaben erst zum Zeitpunkt des Überfluges. Zur Kollisionsvermeidung habe er ausgeklinkt und sei nach unten weggetaucht. Zu dem Zeitpunkt, als die Piloten des Schleppverbandes von dem A320 Kenntnis erlangten, hatten sie nicht mehr genügend Zeit, um die gefährliche Annäherung zu verhindern. Eine effektivere Luftraumbeobachtung hätte ein frühzeitiges Erkennen des A320 ermöglichen und somit zur Vermeidung der gefährlichen Annäherung beitragen können. Flugsicherung Center Bremen Radarlotsin Der A320 wurde nach Radarvektoren südlich des Flugplatzes geführt. Bei dieser Verkehrsführung sind Richtungs- und Höhenänderungen für andere Verkehrsteilnehmer nicht vorhersehbar. Die Standard-Anflugverfahren beginnen nördlich des Platzes und sind hinsichtlich der Höhen- und Routenführung für andere Luftfahrzeugführer besser kalkulierbar. Die Radarlotsin erteilte die erste Verkehrsinformation bei einer Entfernung von ca. 3,8 NM twelve o clock, range tree miles. Die Besatzung gab zur Antwort, dass Sichtkontakt zu einem Ballon left hand side at eleven o clock bestehe. Sie antwortete should be a motorglider. Es bestand somit eine Diskrepanz in der Richtung (zehn Grad) und auch hinsichtlich der Luftfahrzeugart. Eine Präzisierung der Verkehrsinformation wäre angebracht gewesen. Allerdings ist festzuhalten, dass dieser Umstand im weiteren Verlauf nicht zum Tragen kam, da die Besatzung Sichtkontakt zu dem Schleppverband hatte. - 13 -
Eine Ausweichempfehlung erfolgte zu diesem Zeitpunkt nicht, wäre aber angebracht gewesen. Die Lotsin widerrief auch nicht die Freigabe für den Sinkflug auf 3 000 ft AMSL. Der Airbus befand sich zu diesem Zeitpunkt in ca. 3 700 ft AMSL und der Schleppverband in ca. 2 300 ft AMSL. Eine Beendigung des Sinkfluges des A320 hätte zu einer Vermeidung der Situation beitragen können. Bei einer Entfernung von ca. 2,5 NM wies sie eine Kurskorrektur um zehn Grad nach rechts an, da der Schleppverband (sie hatte die Information, dass es sich um einen Motorsegler handelt) nach ihrer Aussage in südlicher Richtung flog. Tatsächlich kurvte dieser zu diesem Zeitpunkt jedoch wieder nach rechts in einen Vollkreis ein. Dies war auf dem Radarsichtgerät zu diesem Zeitpunkt jedoch noch nicht erkennbar. Der A320 befand sich zu diesem Zeitpunkt in ca. 3 400 ft AMSL und hatte weiterhin die Freigabe zum Sinken auf 3 000 ft AMSL. Eine Beendigung des Sinkfluges wäre spätestens jetzt angebracht gewesen. Die Kurskorrektur um zehn Grad erfolgte sehr spät und war zu gering, um genügend Lateralabstand herzustellen. Dadurch dass der Schleppverband nach Norden einkurvte, verringerte sich der Abstand noch mehr. Die Führung nach Radarvektoren südlich der Kontrollzone und die unzureichende, zu späte Ausweichempfehlung trugen dazu bei, dass sich die Luftfahrzeuge so nahe kamen. Die Standard-Anflugverfahren beginnen nördlich der Kontrollzone und sind somit nicht durch das Segelfluggebiet eingeschränkt. Koordinationslotse Der Koordinationslotse erhielt in dem Koordinationsgespräch mit der Platzassistentin in Lübeck-Blankensee die Information, dass es sich um einen Motorsegler handelt. Die Information, dass es sich um einen Schleppverband handelt, hatte er somit nicht und konnte diese Information nicht an die Radarlotsin weitergeben. Flughafen Lübeck-Blankensee Platzverkehrslotse Der Platzverkehrslotse hatte um 16:43:38 Uhr die Freigabe an den Schleppzug für eine Flugzeug-Schlepp in Richtung Süden erteilt. Bis 16:50:02 Uhr gab es keinen weiteren Funkverkehr mit dem Piloten der G109. Eine rechtzeitige Verkehrsinformation des Lotsen an den Piloten der G109 hätte dessen Situationsbewusstsein erheblich steigern können. Somit hätte die Information über den A320 auch den Piloten der ASW rechtzeitig erreichen können. - 14 -
Platzassistentin Während des Koordinationsgespräches für den Sichtanflug des A320 erteilte die Platzassistentin auf Nachfrage beim Platzverkehrslotsen die Information an den Koordinationslotsen, dass es sich bei dem VFR im Süden (Schleppverband) um einen Motorsegler handelt. Obwohl die G109 in Funkkontakt mit dem Platzverkehrslotsen stand, wurde die Information, dass es sich um einen Schleppverband handelt, nicht weitergegeben. Die Weitergabe dieser Information an den Koordinationslotsen hätte dazu beitragen können, dass die Besatzung des A320 den Schleppverband frühzeitiger erkennt und ausweicht. Auch die Radarlotsin hätte möglicherweise eine angemessenere Ausweichempfehlung gegeben. Schlussfolgerungen Die Schwere Störung ist darauf zurückzuführen, dass die Besatzungen der beteiligten Luftfahrzeuge die Kollisionsgefahr nicht beziehungsweise zu spät erkannten. Die Kurskorrektur des A320 erfolgte zu spät und war nicht ausreichend, um einen angemessenen Abstand zu dem Schleppverband sicherzustellen. Beitragende Faktoren: Die Führung des A320 nach für den Schleppverband unvorhersehbaren Radarvektoren, verbunden mit einer relativ hohen Geschwindigkeit, minimierte die Möglichkeit der Piloten des Schleppverbandes, diesen frühzeitig zu erkennen. Die Flugroute des A320 war für die Piloten des Schleppverbandes nicht vorhersehbar. Untersuchungsführer: Mitwirkung: Blanke Hempelmann Lampert Braunschweig, 17.Oktober 2013-15 -
Die Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon 0 531 35 48-0 Telefax 0 531 35 48-246 Mail Internet box@bfu-web.de www.bfu-web.de - 16 -