Management des Patienten mit Tuberkulose

Management des Patienten mit Tuberkulose Dr. Florian Daxböck, Univ.Prof. Dr. Walter Koller, Klinische Abteilung für Krankenhaushygiene 1. Erreger Mycobacterium tuberculosis ist ein unbewegliches, obligat aerobes, nicht sporenbildendes Stäbchenbakterien. Obwohl die Zellwand vom Aufbau her der von grampositiven Bakterien entspricht, lässt sich M. tuberculosis mittels Gram-Färbung nicht anfärben, und somit weder den Gram-positiven noch den Gram-negativen Bakterien zurechnen. Aufgrund der Färbeeigenschaften wird M. tuberculosis als säurefest bezeichnet, und mit einer Spezialfärbung ( Ziehl-Neelsen Färbung ) im Mikroskop dargestellt. Die Virulenzfaktoren von M. tuberculosis sind zum Teil noch unbekannt, jedenfalls spielt die Induktion einer ausgeprägten zellvermittelten Immunantwort eine wichtige Rolle bei der Gewebszerstörung. 2. Epidemiologie und Übertragung Die Tuberkulose kommt weltweit vor. In Österreich und vergleichbaren entwickelten Ländern ist die Inzidenz der Tuberkulose seit den 50er Jahren parallel mit der Verbesserung der sanitären Verhältnissen stark zurückgegangen. Ausgestorben ist die Erkrankung hierzulande jedoch nicht, es gibt etwa 10 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr. Die meisten Erkrankungen (ca. 95%) treten heute in Entwicklungsländern auf. Besonders betroffen sind die afrikanischen Länder südlich der Sahara, der Süden und Osten Asiens, einige lateinamerikanische Staaten, und zunehmend auch die Nachfolgestaaten der Sowjetunion. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erkrankten im Jahr 2000 8,4 Millionen Menschen neu an Tuberkulose. Ebenfalls gemäß WHO-Schätzungen sind etwa 2 Milliarden Menschen weltweit mit M. tuberculosis infiziert (was allerdings nicht automatisch mit dem Vorliegen einer Tuberkulose gleichzusetzen ist, siehe unten). Für M. tuberculosis sind Menschen das einzige relevante Reservoir. Die Infektion erfolgt fast immer aerogen durch feinste Exspirationströpfchen (Aerosole), die insbesondere beim Husten und Niesen freigesetzt werden. Die Infektion mit Tuberkulose erfolgt nicht so leicht wie etwa bei Varizellen, die ebenfalls aerogen übertragen werden. Dafür ist die Infektionsdosis (Anzahl der Erreger, die man mindestens aufnehmen muss, um zu erkranken) sehr gering, und zwar weniger als 10 Bakterien (zum Vergleich: Shigellen bei oraler Aufnahme: 10 9 Bakterien). Für die Übertragung der Tuberkulose ist weiters zu bedenken, dass Sekrettröpfchen (mit Mykobakterien) mit Durchmessern von bis 10µm bei unbewegter Luft bis zu mehreren Stunden im Raum schweben können. In dieser Zeitspanne kommt es zu keinem Absterben der Mykobakterien. Partikel < 1µm sind alveolengängig. 3. Risikofaktoren Etwa 10% der exponierten Personen entwickeln eine Tuberkulose. Die Wahrscheinlichkeit, bei gegebener Exposition an Tuberkulose zu erkranken, ist nicht für alle Personen gleich groß. Abgesehen von der Menge an Erregern, die in den Organismus gelangt sind, erleichtern folgende Risikofaktoren das Angehen der Erkrankung: 166

Tab. 1: Risikofaktoren für Tuberkulose: Alter (Junge und Alte) Mangelernährung Umwelteinflüsse (hoher Alkoholkonsum, immunosuppressive Einflüsse...) andere Erkrankungen (HIV, Diabetes mellitus, Leukämie, Masern, Keuchhusten, chron. Malaria) Armut (im Sinne von schlechten sanitären Verhältnissen) 4. Klinik I. Inkubationszeit Die Inkubationszeit kann Wochen bis viele Monate betragen. II. Primärtuberkulose Wenn sich eine Tuberkulose entwickelt, so manifestiert sich diese bei etwa 80 % der Erkrankten als Lungentuberkulose. Zu Beginn der Erkrankung zeigen die Patienten meistens unspezifische Symptome wie Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme und weitere Allgemeinsymptome (Einschränkungen des Allgemeinbefindens, Konzentrationsstörungen, Appetitmangel, Müdigkeit, allgemeine Schwäche, Zeichen eines grippalen Infektes). Respiratorische Beschwerden können in Form von Husten, Thoraxschmerzen und Atemnot auftreten. Jeder länger als 3 Wochen bestehender Husten sollte (nicht nur aber auch wegen des Verdachts auf Tuberkulose) unbedingt abgeklärt werden, bei blutigem Auswurf ist eine sofortige Abklärung erforderlich. Die Lungentuberkulose läuft zu Beginn folgendermaßen ab: Die Bakterien gelangen durch die Inhalation erregerhaltiger Aerosole in die Lunge, wo sie von Makrophagen aufgenommen werden. Die Mykobakterien können aufgrund ihres Wandaufbaus in den Makrophagen überleben und sich vermehren. Der entstehende Entzündungsherd ist eine granulomatöse Läsion (Tuberkel) und wird als Primäraffekt bezeichnet wird. Die Tuberkel bestehen aus Lymphozyten, Makrophagen, Epitheloidzellen und Riesenzellen. Von dort aus wandern die Erreger in die nächstgelegenen Lymphknoten. Den Primäraffekt und den Befall der regionalen Lymphknoten durch die Mykobakterien bezeichnet man als Primärkomplex. Die Erregerherde können sich nun innerhalb der Entzündungsreaktion im Bindegewebe abkapseln und verkalken. Der verkalkte Primärkomplex lässt sich dann z.b. auch im Röntgenbild nachweisen. Innerhalb dieser abgekapselten Herde können jedoch immer noch lebensfähige Tuberkulosebakterien vorhanden sein, die später reaktiviert werden können (siehe Postprimärtuberkulose). Bei ungünstiger Abwehrlage kann es zur Weiterentwicklung der Tuberkel und zur hämatogenen Verschleppung der Erreger kommen. Man spricht dann von einer Miliartuberkulose. Diese manifestiert sich zumeist entweder als meningeale oder als pleuropulmonale Miliartuberkulose. III. Postprimärtuberkulose Nach durchgemachter Primärtuberkulose können lebende Mykobakterien im Organismus verbleiben (in abgekapselten Herden in der Lunge, oder in abgekapseltem Herden in anderen Organen, die im Rahmen einer hämatogenen Aussaat im Anschluss an die Primärinfektion stattgefunden hat). Solange die Immunlage des Patienten entsprechend gut ist, stellen diese im Körper verbliebenen Mykobakterien keine Gefahr dar. Bei reduzierter Abwehrlage kann sich jedoch (nach unterschiedlich langer Zeit) ausgehend von diesen Herden eine Tuberkulose in einem beliebigen Organ entwickeln. 167

Dabei verflüssigen sich die Erregerherde im Zentrum, es entsteht eine flüssigkeitsgefüllte Höhle, die so genannte Kaverne. Folgende Organe können betroffen sein (Angabe der Häufigkeit in %): Tab. 2: Organmanifestationen der Tuberkulose: Lunge 81,0 % Extrathorakale Lymphknoten 6,9 % Pleura 4,3 % Urogenitaltrakt 3,5 % Knochen / Gelenke 1,3 % Meningen 0,6 % Andere Organe 2,4 % 5. Diagnose I. Tuberkulintest Beim Tuberkulintest nach Mendel-Mantoux-Methode wird ein Antigen-Extrakt von M. tuberculosis subkutan injiziert und nach 72 Stunden der Umfang der entstandenen Induration (nicht der Rötung) beurteilt. Der Grenzwert für Positivität ist abhängig von der Abwehrlage des Patienten (5mm bei Patienten mit gestörter zellulärer Immunantwort, 15mm bei Patienten ohne diesbezügliche Einschränkung). Die injizierte Dosis in Einheiten ist vom Hersteller abhängig. Zu beachten ist, dass bei Patienten aus Ländern mit hoher Tuberkulose-Prävalenz bei Injektion der Standarddosis bereits Nekrosen infolge der starken Immunantwort entstehen können. Bei diesen Patienten ist eventuell die Testdosis zu reduzieren. Der Mendel-Mantoux-Test ist nicht sehr aussagekräftig. Die Interpretation der Befunde des Tuberkulintests kann durch eine mögliche Kreuzreaktion aufgrund einer Infektion mit ubiquitären Mykobakterien (Umweltmykobakterien) und durch eine vorausgegangene BCG-Impfung erschwert sein. Auch bei einer vergangenen Primärtuberkulose (ohne aktuelle Reaktivierung) ist der MM-Test positiv. Andererseits kann das Testergebnis aufgrund des Untersuchungszeitpunktes in der präallergischen Phase noch negativ sein. Darüber hinaus ist auch bei schwerem generalisiertem Verlauf, wie bei der Miliartuberkulose, das Ergebnis in etwa der Hälfte der Fälle falsch negativ. II. Mikroskopischer Nachweis Der mikroskopische Nachweis von M. tuberculosis wird vor allem zur raschen Abklärung der Infektiosität bei pulmonaler Tuberkulose angewandt: Finden sich Mykobakterien in Sekreten des Respirationstrakts, liegt eine offene Lungentuberkulose vor. Der mikroskopische Nachweis säurefester Stäbchen erfolgt nach Ziehl-Neelsen-Färbung lichtmikroskopisch (Alternative: Fluoreszenzmikroskopie nach Auramin- Färbung). Das Ergebnis der Mikroskopie liegt in der Regel sehr schnell vor, es müssen aber etwa 10 4 Bakterien pro ml Sekret vorhanden sein, um ein positives Ergebnis zu erhalten. Der Test ist also in der Praxis wenig sensitiv. Zwischen lebenden und toten Bakterien sowie zwischen Tuberkulosebakterien und Umweltmykobakterien kann in der mikroskopischen Diagnostik nicht unterschieden werden. III. Kultureller Nachweis Der Erregernachweis erfolgt in der Regel aus Sputum, Bronchialsekret oder Trachealsekret, ist aber auch aus Magensaft, Urin, Pleuraexsudat, Liquor, anderen Punktionsproben bzw. Biopsieproben möglich. Durch die lange Generationszeit von Tuberkulosebakterien (16 20 h) werden auf Festmedien sehr lange Anzuchtzeiten (bis zu 6-8 Wochen) benötigt. Um ein positives Ergebnis zu erhalten, werden für 168

Festmedien (Medium nach Loewenstein-Jensen) 100 Bakterien/ml benötigt. Durch die Verwendung von flüssigen Nährmedien kann die Sensitivität gesteigert (Nachweisgrenze etwa 10 Bakterien/ml) und die Nachweiszeit verkürzt werden. Eine Kultur sollte bei Verdacht auf Tuberkulose immer angelegt werden, um die Resistenz der Bakterien gegen Antibiotika bestimmen zu können. IV. PCR, LCR Mittels der molekularbiologischen Methoden PCR (Polymerase chain reaction) bzw. LCR (Ligase chain reaction) können Fragmente aus dem Genom von M. tuberculosis rasch und mit hoher Sensitivität nachgewiesen werden. Als Untersuchungsmaterialien bieten sich die selben an wie für die Kultur. Zu bedenken ist allerdings, dass auf jeden Fall auch eine Kultur angelegt werden sollte: Erstens ist die Sensitivität von PCR/LCR wie bei vielen anderen diagnostischen Methoden nicht 100%, zweitens wird durch PCR/LCR auch DNA von nicht mehr lebensfähigen Bakterien nachgewiesen, und drittens sollte der Erreger wie oben erwähnt für eine Empfindlichkeitsprüfung isoliert werden. Verlässliche serologische Tests zum Antikörpernachweis stehen derzeit noch nicht zur Verfügung. Röntgendiagnostik Neben den bakteriologischen Nachweisverfahren ist das Thoraxröntgen in der Erkennung und Verlaufsbeurteilung der Lungentuberkulose wichtig. 6. Therapie und Prognose Jede aktive Tuberkulose muss behandelt werden. Die Standardtherapie wird über einen Zeitraum von ca. 9 Monaten durchgeführt. In der Initialphase erfolgt eine Kombinationstherapie mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol oder Streptomycin über eine Dauer von 2 Monaten. Andere Kombinationen sind möglich. Prinzipiell ist die Therapie der Tuberkulose im Vergleich zu den meisten anderen Antibiotikatherapien mit relativ starken Nebenwirkungen behaftet. Deshalb ist das follow up des Patienten während der Therapie sehr wichtig, welche Parameter hier überwacht werden müssen ergibt sich aus den eingesetzten Substanzen. Einen Überblick über die verfügbaren Substanzen gibt die nachfolgende Tabelle. Bei Behandlung ist die Prognose der Tuberkulose generell gut. Unbehandelt sterben mehr als die Hälfte der Patienten innerhalb von 5 Jahren. Tab. 3: Therapie der Tuberkulose: Jahr der Einführung TB- Wirksamkeit Wirkmechanismus Resistenzgene Toxizität Kosten First-Line Drugs Isoniazid (INH) 1952 ++++ Mycolsäuresynthese inha,katg oral niedrig niedrig Rifampicin RMP) 1965 ++++ RNA-Polymerase rpob oral niedrig mittel Pyrazinamid (PZA) 1970 +++? pnca oral niedrig mittel Streptomycin (SM) 1944 +++ Ribosomenproteine rpol,rrs,stra im mittel hoch Ethambutol (EMB) 1968 ++ Zellwandsynthese emba,b,c oral niedrig mittel Sesond-Line Drugs Ethionamid 1966 +++?? oral hoch mittel Kanamycin/Amikacin 1957 +++ Ribosomenproteine? im mittel hoch Cycloserine 1955 ++ Zellwandsynthese? oral hoch hoch Capreomycin 1967 ++?? im mittel hoch Thioacetazone 1950 +?? oral mittel niedrig P-aminosalicyls. 1946 + Folatbiosynthese? oral mittel hoch Ofloxacin 1987 ++ DNA-Gyrase gyra,b oral niedrig hoch 169

7. Hygiene bei Tuberkulose Die offene Lungentuberkulose ist aufgrund der relativ leichten aerogenen Übertragung und des unter Umständen sehr schweren Verlaufs eine Erkrankung, die sehr hohe und umfassende Anforderungen an das krankenhaushygienische Management stellt. Infektiöses Material: Bei offener Tuberkulose der Atemwege: Sputum, Tracheal- und Bronchialsekret, Speichel Bei extrapulmonaler Tuberkulose je nach Lokalisation: Urin, Eiter, Sekrete aus Läsionen befallener Organe (Liquor, Magensaft, Faeces, genitaler Ausfluss) Bei der offenen extrapulmonalen Tuberkulose ist allerdings nicht wie bei der offenen Lungentuberkulose mit einem Versprühen der Erreger zu rechnen. Übertragungsmechanismen: Fast immer aerogen. Bei offener Tuberkulose der Atemwege über Exhalation kleinster Aerosolpartikel, vor allem beim Husten, Niesen und Sprechen (5 minütiges Sprechen setzt ungefähr gleich viele infektiöse Tröpfchenkerne frei wie ein Hustenstoß). Bei extrapulmonaler Tuberkulose über Aerosolbildung von erregerhältigem Material (z.b. bei Spülungen). Es kann auch zu einer Kontaktübertragung kommen (Inokulation von erregerhältigem Material in eine vorhandene Wunde oder bei Verletzungen mit kontaminierten Gegenständen). Die notwendigen krankenhaushygienischen Maßnahmen sind in den folgenden Tabellen taxativ aufgezählt (siehe Tabellen 4-10). Tab. 4: Bauliche und technische Anforderungen an das Isolierzimmer *Unterdruck gegenüber anderen Räumen der Station *Schleusentür zum Korridor und Schleusentür zum Patientenzimmer dürfen nicht gleichzeitig offen stehen *Beim Lüften sind Schleusentüren geschlossen zu halten *Einsatz von UV in Bettenzimmern und Arbeitsräumen ist hinsichtlich Effektivität nicht bewiesen Tab. 5: Praxis der Tuberkulose-Isolierung 1 * Schulung des Patienten bezüglich Tbc-Übertragung und Gründen für Isolierung * Schulung der Patienten, bei Husten oder Niesen Mund und Nase mit Tüchern abzudecken * Erleichterung der Kooperation der Patienten bei Isolierung (TV, Telefon) * Türen des Isolierzimmers geschlossen halten * Begrenzung der Personenzahl, die das Isolierzimmer betreten dürfen * Tbc-Schutzmaske und Kittel bei Betreten des Isolierzimmers * Diagnostische und therapeutische Maßnahmen, sofern möglich, im Isolierzimmer durchführen. * Bei Aerosol-erzeugenden Eingriffen (Bronchoskopie, Sputum-indikation) muss Personal Tbc-Schutzmaske und Kittel tragen, anschließend Entsorgung in schwarze Tonne und Händedesinfektion * Bei zwingender Notwendigkeit des Verlassens des Isolierzimmers trägt der Patient einer Tbc- Schutzmaske * Transfer in andere Klinikbereiche nur bei strenger Indikation * Information der Zieleinrichtung vor Transport 170

Tab. 6: Schutzkittel * Bei Kontakt zu Patienten mit offener Lungen-Tbc * Bei möglichem Kontakt zu erregerhältigem Material oder kontaminierten Objekten * Schutzkittel in Schleuse anlegen und nach Verlassen des Isolierzimmers dort wieder ablegen * Erneuerung täglich und/oder nach Kontamination mit erregerhältigem Material * Bei Verlassen des Isolierzimmers Schutzkittel für Patienten mit offener Lungen-Tbc innerhalb des Krankenhauses empfehlenswert Tab. 7: Handschuhe und (Über-)Schuhe * Einmalhandschuhe bei möglichem Kontakt mit erregerhältigem Material oder kontaminierten Objekten * Anlegen der Handschuhe in der Schleuse oder im Isolierzimmer; Entsorgung im Isolierzimmer * Nach Verlassen des Isolierzimmers hygienische Hände-desinfektion in der Schleuse * Desinfektion angelegter Handschuhe wird nicht empfohlen (Handschuhe würden beschädigt) * Wechsel der Schuhe oder Anlegen von Überschuhen ist nicht erforderlich Tab. 8: Entsorgung * Erregerhältiges Material und Abfälle, die mit erregerhältigem Material kontaminiert sein könnten, sind als Abfall der Gruppe C in eine schwarze Tonne zu entsorgen, z. B. * benutzte Taschentücher oder * Material, das vom Patienten direkt angehustet wurde * Faeces und Urin können ohne weitere Aufbereitung der Kanalisation zugeführt werden Tab. 9: Desinfektionsmaßnahmen Verfahren * Für die routinemäßige Desinfektion gelistete bzw. -zertifizierte Präparate der ÖGHMP anwenden, dabei Konzentration-/Einwirkzeit-Verhältniss beachten * Für die Schlussdesinfektion nach Entlassung oder Verlegung eines Patienten ebenfalls gelistete Präparate anwenden * Tägliche Desinfektion patientennaher Flächen als Scheuer-Wischdesinfektion * Sprühdesinfektion ist einer Scheuer-Wischdesinfektion grundsätzlich unterlegen * Instrumentedesinfektion grundsätzlich thermische oder chemothermische maschinelle Reinigungs- Desinfektions-Verfahren * Bei zentraler Desinfektion Transport der Instrumente in geschlossenen Behältnissen Tab. 10: Geschirr und Wäsche * Einweggeschirr nicht erforderlich, wenn sichere maschinelle Aufbereitung gewährleistet ist * Aufbereitung in stationseigener Spülmaschine bei mindestens 75 C / 10 min * Wäsche von Tbc-Patienten: gleiche Behandlung wie Wäsche von Infektionsstation (Doppelsack, Kennzeichnung infektiös ) Wie lange bleiben Patienten mit offener Tuberkulose infektiös, d.h. wie lange müssen die krankenhaushygienischen Maßnahmen aufrechterhalten werden? Eine allgemeingültige Angabe ist hier nicht 171

möglich, weil das Ansprechen auf die Therapie unterschiedlich ist. Als Anhaltspunkt kann gelten, dass nach 2 Monaten Therapie >80% der Patienten kulturnegativ sind. Es gilt in jedem Fall die Regel, dass ein Patient so lange als infektiös zu sehen ist, bis 2 Sputum-Proben im Abstand von 1 Woche negativ sind (in der PCR). Bei fistulierender Tuberkulose solange, bis die Fistelgänge verschlossen sind. Gesetzliches: Bei Erkrankung oder Tod durch Tuberkulose muss binnen 3 Tagen eine Meldung an das zuständige Gesundheitsamt erfolgen. Zur Meldung verpflichtet sind Arzt bzw. Totenbeschauer. Erkrankte sind zur Untersuchung und Therapie verpflichtet! 8. Impfung Der früher verwendete BCG (bacille Calmette-Guérin)-Impfstoff ist nicht effektiv. In den nächsten Jahren werden verschiedene Impfstoffe zur Testung anstehen 172