,-.."~-",.=~~~~,,,, Vereinbarung zur Umsetzung der Verordnung zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder (Frühförderungsverordnung - FrühV) vom 24. Juni 2003 Zwischen 1. dem Hessischen landkreistag 2. dem Hessischen Städtetag und 1. der AOK- Die Gesundheitskasse in Hessen 2. dem BKK landesverband Hessen für die Betriebskrankenkassen 3. der IKKHessen 4. der landwirtschaftlichen Krankenkassen Hessen, Rheinland-Pfalz und Saarland, handelnd als landesverband zugleich auch für die Krankenkassen für den Gartenbau 5. der Knappschaft, VerwaltungssteUe Frankfurt/Main 6. dem Verband der AngesteUten-Krankenkassen sowie e. V., landesvertretung Hessen 7. dem AEV-Arbeiter-Ersatzkassenverband e. V., landesvertretung Hessen (nachfolgend "Landesverbände der Krankenkassen/Krankenkassen der Ersatzkassen" genannt) sowie den Verbänden wird im Rahmen ihrer Zuständigkeit folgende Vereinbarung geschlossen:
Präambel Das SGB IX vom 19. Juni 2001, BGBI. I. S. 1046 ff., in Kraft getreten zum 1. Juli 2001, hat zum Ziel, behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen in ihrer Selbstbestimmung und in der gleichberechtigten Teilhabe am leben in der Gemeinschaft zu fördern. Die Erreichung dieses Zieles setzt den Zugang zu den erforderlichen Sozialleistungen der Betroffenen voraus. Mit Inkrafttreten der Frühförderungsverordnung (FrühV) zum 1. Juli 2003 ist die Grundlage geschaffen worden, leistungsspektren der Früherkennung und Frühförderung zuständigkeitsübergreifend als Komplexleistung zur Verfügung zu stellen. Die Inanspruchnahme von "leistungen aus einer Hand" wird damit ermöglicht. In Hessen besteht ein flächendeckendes und ortsnah gut ausgebautes Netz an FrühfördersteIlen. Es ist Wille der an dieser Vereinbarung beteiligten Kostenträger, dieses bewährte System zu erhalten. 2
Gegenstand der Vereinbarung Diese Vereinbarung widmet sich ausschließlich der Regelung der Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder, die von Interdisziplinären Frühförderstellen (IFF) und Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ) in Hessen behandelt werden. Versicherte Kinder haben Anspruch auf medizinische Leistungen, nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen sowie auf die Beratung der Erziehungsberechtigten, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden und erforderlich sind. Diese Leistungen werden als Komplexleistung in Verbindung mit heilpädagogischen Leistungen ( 56 SGB IX) erbracht. Ob die Komplexleistung durch eine IFF oder in einem SPZ durchgeführt wird, richtet sich nach Art, Schwere oder Dauer der Erkrankung oder einer drohenden Krankheit des Kindes, den für das Kind bzw. die Eltern/Bezugspersonen erforderlichen Leistungen und wo diese Leistungen entsprechend des Leistungsprofils der jeweiligen Einrichtung angeboten werden. Eine Förderung und Behandlung durch ein IFF oder SPZ im Sinne dieser Vereinbarung ist ausgeschlossen, wenn interdisziplinäre Komplexleistung nicht notwendig ist, um das Therapie- und Förderziel zu erreichen. Gleiches gilt, wenn Heilmittel nach 32 SGB V, Heilpädagogik nach 56 SGB IX, familiäre Beratung oder eine Betreuung in Kindertageseinrichtungen mit Integrationsmaßnahmen ausreichend sind. In den Zeiträumen, in denen eine Behandlung in einem IFF oder SPZ stattfindet, ist eine zeitgleiche Behandlung und parallel verlaufende Behandlung ( 32 SGB V) wegen des gleichen Krankheitsbildes außerhalb der Frühförderung in einer nach 124 SGB V zugelassenen Einrichtung ausgeschlossen. Die Vereinbarung gilt ausschließlich für Kinder ab Geburt bis maximal zum Schuleintritt. Die Regelungen des 7 SGB IX sind zu beachten. Die Vereinbarung gilt: Geltungsbereich Für die Versicherten und Anspruchsberechtigten der Rehabilitationsträger im Bundesland Hessen (Leistungsortprinzip) sowie für Interdisziplinäre Frühförderstellen (lff) und Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ), die die Voraussetzungen dieser Vereinbarung erfüllen. Anerkennungsverfahren Interdisziplinäre Frühförderstellen sind die Frühförderstellen, die 1. eine Zulassung für die medizinisch therapeutische Versorgung nach 124 SGB V haben sowie 2. eine Anerkennung durch die örtlichen Sozialhilfeträger auf der Grundlage der abgeschlossenen Leistungs-, Vergütungs- und Prüfvereinbarung nach 75 Abs. 3, 76 sowie 77 SGB XII vorweisen können. Auf den Rahmenvertrag nach 79 SGB XII für ambulante Einrichtungen in der jeweils gültigen Fassung wird verwiesen. 3
Sozialpädiatrische Zentren sind gem. 119 SGB V vom Zulassungsausschuss ( 96 SGB V) zu ermächtigen. Die Vertragspartner stimmen darin überein, dass Komplexleistungen im Sinne dieser Vereinbarung nur von hierfür anerkannten und zugelassenen Einrichtungen erbracht werden dürfen (Anlage 1). Förder- und Behandlungsplan Der Förder- und Behandlungsplan ist das Ergebnis der interdisziplinären Diagnostik. Er muss folgende Parameter enthalten: - DiagnosesteIlung nach ICD 10 - relevante anamnestische Daten - wesentliche Befunde - Darstellung und Beurteilung der nach dem individuellen Bedarf voraussichtlich erforderlichen Förder- und Behandlungsangebote für das Kind unter Einbeziehung seiner Bezugsperson sowie -Art - wöchentliche Frequenz - Förder- und Behandlungszeitraum - Erforderliche Hilfen und Hilfsmittel - Behandlungs-/Förderort (lff oder SPZ) - Festlegung eines individuellen Gesamtziels sowie individueller fachspezifischer Förder- und Behandlungsziele - Besonderheiten bei der Umsetzung des Förder- und Behandlungsplans Die vertragsärztliche Verordnung für medizinisch-therapeutische Leistungen ist die Grundlage für die Erstellung des Förder- und Behandlungsplans. Antragsverfahren Komplexleistungen nach 30 SGB IX sind zuständigkeitsübergreifend zu erbringen. Um lange und aufwendige Verfahren auch vor dem Hintergrund einer zweiwöchigen Bearbeitungszeit (Fristenregelung des 14 SGB IX) zu vermeiden, verständigen sich die Vertragspartner im Rahmen ihrer Zuständigkeit zu einem arbeitsteiligen Genehmigungsverfahren mit gegenseitiger Informationspflicht. Die Krankenkassen entscheiden über die Anträge auf Frühförderung in einem SPZ. Die Träger der Sozialhilfe entscheiden über die heilpädagogischen Maßnahmen in der IFF; für die medizinisch-therapeutischen Maßnahmen in der IFF gelten die Bestimmungen der Heilmittel-Richtlinien nach 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V in der jeweils gültigen Fassung. 4
Finanzierung Die Vergütung durch die zuständigen Rehabilitationsträger erfolgt nach Maßgabe der jeweiligen leistungsrechtlichen Grundlagen ( 7 SGB IX). Für die Abrechnung gegenüber den Krankenkassen gelten die Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens nach 302 SGB V in der jeweils gültigen Fassung. Für die örtlichen Sozialhilfeträger gelten die abgeschlossenen Leistungs- Vergütungs- und Prüfvereinbarungen nach 75 Abs. 3, 76 sowie 77 SGB XII. Auf den Rahmenvertrag nach 79 SGB XII für ambulante Einrichtungen in der jeweils gültigen Fassung wird verwiesen. Über ergänzende Leistungen schließen die Gebietskörperschaften gemäß 6 der Rahmenvereinbarung über die Grundsätze zur Neustrukturierung und Kommunalisierung sozialer Hilfen in Hessen Verträge mit den Anbietern sozialer Hilfen in ihrem Zuständigkeitsbereich ab. Diese fallen nicht in die Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung. Die beteiligten Kostenträger machen eine pauschale Aufteilung der Kosten nicht geltend. Des weiteren besteht Einigkeit darüber, dass die seitens der örtlichen Sozialhilfeträger vorsorglich eingereichten Erstattungsansprüche gegenüber den Krankenkassen nicht geltend gemacht werden. Dies gilt auch für den Zeitraum vom 1. Juli 2001 bis einschließlich 31. Dezember 2005. Die Abgabe von Heilmitteln (Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie) setzt eine vertragsärztliche Verordnung voraus, die den Vorgaben der Heilmittel-Richtlinien nach 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V jeweils gültigen Fassung entspricht. Die Heilmittel-Richtlinien finden auch im Rahmen der Komplexleistung "Frühförderung" Anwendung. Die Vergütung der erbrachten medizinisch-therapeutischen Leistungen erfolgt entsprechend der mit den jeweiligen Berufsverbänden niedergelassener Therapeuten abgeschlossenen Leistungs- und Vergütungsvereinbarung. Damit sind alle Leistungen abgegolten. Weitere Zahlungen dürfen nicht gefordert werden. Die Vergütung von heilpädagogischen Maßnahmen in der IFF erfolgt auf der Grundlage einer Kostenübernahmeerklärung durch den zuständigen örtlichen Träger der Sozialhilfe. Die Vereinbarungspartner sind sich darüber einig, dass die Erbringung von Komplexmaßnahmen angemessen, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muss und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf. Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen der Vereinbarung nichtig sein bzw. durch gesetzliche Neuregelungen oder höchstrichterliche Rechtsprechung ganz oder teilweise unwirksam werden, so wird hierdurch die Wirksamkeit dieser Vereinbarung im übrigen nicht berührt. Tritt ein solcher Fall ein, verständigen sich die Vertragspartner unverzüglich über notwendige Neuregelungen. Die unwirksame Bestimmung ist durch eine sinngemäß wirksame Bestimmung zu ersetzen, die der angestrebten Regelung am nächsten kommt. 5
In krafttreten/kü nd ig ung Diese Vereinbarung tritt am 01. Januar 2006 in Kraft. Sie kann mit einer Frist von 6 Monaten zum Jahresende, frühestens zum 31. Dezember 2007, gekündigt werden. Die örtlichen Träger der Sozialhilfe erklären ihren Beitritt zu dieser Vereinbarung gegenüber ihrem kommunalen Spitzenverband. Die kommunalen Spitzenverbände informieren die Verbände der Krankenkassen/Krankenkassen sowie die Verbände der Ersatzkassen über die erklärten Beitritte. Bad Homburg, Frankfurt/Main, Kassel, Wiesbaden, den 15. Dezember 2005 Anlage Anlage 1: Liste zugelassener Einrichtungen I~~ :~ Hessischer Städtetag /./ ~~~~-djo':1aj Hessischer Landkreistag 'nvertretung _-L~ ~ -------------------------------------------- Verband der Angestellten- Krankenkassen (VdAK) e. V. Der Leiter der Landesvertretung Hessen AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband Der Leiter der Landesvertretung Hessen 6
Anlage 1*zur "Vereinbarung zur Umsetzung der Verordnung zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder (Frühförderungsverordnung - FrühV) vom 24. Juni 2003" A..._. H.. Name der Iterdisziplinären Anschrift Ins.titution" zugelassenf(jr Frühförderstelle(lFF) kerinzeicheg KG..EraotherapiQ l.,.odoqädiq * Anlage wird noch erstellt