Abschied - Die Sinnfrage bei Trauer und Depression Daniel Hell Berlin 25. März 2015 01.04.2015 1

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Agenda. Historische Depressionskonzepte (mit Sinnzuschreibung) a) Melancholie als Auszeichnung b) Akedia als Drama der Freiheit. Trauer und Depression heute Depression als Komplikation einer Bewahrungsreaktion Depression an der Wegscheide (zwischen Patho-und Salutogenese, Zwischen Schicksal und Freiheit) 01.04.2015 6

Die Vier-Säfte-Lehre Rot: Blut Blau: Schleim Gelb: Gelbe Galle Grau: Schwarze Galle 01.04.2015 7

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Agenda. Historische Depressionskonzepte (mit Sinnzuschreibung) a) Melancholie als Auszeichnung b) Akedia als Drama der Freiheit. Trauer und Depression heute Depression als Komplikation einer Bewahrungsreaktion Depression an der Wegscheide (zwischen Patho-und Salutogenese, Zwischen Schicksal und Freiheit) 01.04.2015 10

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Agenda. Historische Depressionskonzepte (mit Sinnzuschreibung) a) Melancholie als Auszeichnung b) Akedia als Drama der Freiheit. Trauer und Depression heute Depression als Komplikation einer Bewahrungsreaktion Depression an der Wegscheide (zwischen Patho-und Salutogenese, Zwischen Schicksal und Freiheit) 01.04.2015 16

Prozess-und Kontextmodell versus Zustands- und Strukturmodell Melancholie als Ringen um Gleichgewicht Akedia als Versuchung/Herausforderung Burnout als Erschöpfungsprozess Depression als Folgezustand Trauer als Verarbeitungsprozess Depressive Episode als Symptommuster 01.04.2015 17

Phänomenologische Abgrenzungen Traurigkeit: Primärgefühl, vitales Erleben mit universell eindeutigem Ausdruck (Mimik, Tränen) Depressive Stimmung: Bedrücktheit, devitalisierte Leereempfindung (widersprüchliche Botschaft) Trauer: Kognitiver, emotionaler und verhaltensbezogener Prozess zur Verlustbewältigung (aktivierende Wirkung) Depression: anhaltende Bedrücktheit und Antriebsstörung mit Zusatzsymptomen (desaktivierende Wirkung) 01.04.2015 18

DD Trauer - Depression Trauer Depression - intensive Gefühle - wenig Gefühle, Leere - Selbstwert erhalten - Selbstwert vermindert - dynamischer Prozess -Stillstand(mentale (Verarbeitung des Verlustes) Aktionshemmung) 01.04.2015 19

Tränen 01.04.2015 20

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Depressive Episode (Major Depression) nach IDC-10 und DMS 5 ICD-10 Diagnosekriterien Hauptsymptome: 1. Gedrückte Stimmung 2. Interesseverlust und Freudlosigkeit 3. Verminderter Antrieb, erhöhte Ermüdbarkeit Zusatzsymptome 1. Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit 2. Vermindertes Selbstwertgefühl 3. Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit 4. Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven 5. Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlung 6. Schlafstörungen 7. Verminderter Appetit Mindestens zwei Haupt-und zwei Zusatzsymptome während mindestens zwei Wochen vorhanden DSM5 - Diagnosekriterien 1. Gedrückte Stimmung 2. Interesseverlust und Freudlosigkeit 3. Müdigkeit oder Energieverlust 4. Verminderte Fähigkeit zu denken, sich zu konzentrieren oder sich zu entscheiden 5. Gefühle von Wertlosigkeit oder unangemessene Schuldgefühle 6. Gedanken an Tod oder Suizid, todesähnlicher Suizidversuch oder genaue Planung 7. Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf 8. Deutlicher Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme 9. Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung Mindestens 5 der aufgeführten Symptome während mindestens zwei Wochen vorhanden 01.04.2015 22

Phasenmodell der Trauer Autor Kübler-Ross (1969) Bowlby (1981, 1980) und Parkes (1972) Phasen Nicht-Wahrhaben-Wollen Feilschen und Verhandeln Wut und Zorn Depression -Akzeptanz Erschütterung Intensives Verlangen und Suchen Unordnung und Verzweiflung Neuordnung Yorick Spiegel (1972) Schockphase Kontrollierte Phase Regression Anpassung Verena Kast (1982) Nicht-Wahrhaben-Wollen Aufbrechende Emotionen Suchen, Finden, sich Trennen Neuer Selbst- und Weltbezug 01.04.2015 23

Das duale Prozess-Modell der Trauerbewältigung nach Stroebe & Shut (2001) 01.04.2015 24 24

Trauer als Entwicklungsprozess Phasenmodelle sind nicht mehr zeitgemäss Trauerprozess erfolgt spiralförmig ( hin und zurück ) als Schwingen zwischen verschiedenen Polen 1. Abschiednehmen 2. Verinnerlichung der verstorbenen Person und Integration in eigene Biographie (Reorganisation der Beziehung) und Neuorientierung 01.04.2015 25

Verlauf der Trauerreaktion Verlust erstes Jahr zweites Jahr 15% - 50% geringe Trauer 85 % geringe Trauer 50-85% normale Trauer 15 % komplizierte Trauer - Anpassungsstörung - Depression - Angststörung - Posttraumatische Belastungsreaktion 01.04.2015 Bonanno und Kaltmann 2001 Bonanno + Kaltmann 2011

Risiko- und Resilienzfaktoren (nach Znoj) Art des Verlustes (Kind > Partner > übrige Angehörige) traumatisierende Umstände (z.b. Suizid, Unfall) sekundäre Verluste (soziales Netz, ökonomische Ressourcen Persönliche Ressourcen (Kohärenzsinn, optimistische Lebenseinstellung etc.) Unterstützung durch Angehörige, Freunde und weitere Nahestehende 01.04.2015 27

Unkomplizierte und komplizierte Formen trauerbedingter Depression (Wakefield) 2007) a. Unkomplizierte Form(beschränkt auf): Deprimiertheit, Weinen verminderter Appetit, Schlafstörung Konzentrationsstörung, vermindertes Interesse b. Komplizierte Form(zusätzlich): ungewöhnlich lange Dauer (über 2 Monate) schwere Funktionsbeeinträchtigung starke und anhaltende Gefühle der Wertlosigkeit suizidale Ideen psychotische Symptome psychomotorische Retardierung 01.04.2015 28

Unterschiede von unkomplizierter und komplizierter Formen bei Trauer bedingter Depression Anzahl Symptome (durchschnittlich) Unkompliziert Kompliziert 5,7 6,9 Melancholische Form 5,1% 26,9% Suizidversuch 0% 10,9% Schwere Beeinträchtigung 4,6% 46,2% Wakefieldet al, Arch.Gen.Psychiatry 2007 01.04.2015 29

Kommentar im DSMS (zur Anwendung der Depressionskriterien etc.) Note: Responses to a significant loss (e.g. bereavement) may include the feelings of intense sadness, rumination about the loss, insomnia, poor appetite and weight loss. This decision inevitabely requires the exercise of clinical judgment based on the individual s history and the cultural norms for the expression of distress in the context of loss. 01.04.2015 30

Agenda. Historische Depressionskonzepte (mit Sinnzuschreibung) a) Melancholie als Auszeichnung b) Akedia als Drama der Freiheit. Trauer und Depression heute Depression als Komplikation einer Bewahrungsreaktion Depression an der Wegscheide (zwischen Patho-und Salutogenese, Zwischen Schicksal und Freiheit) 01.04.2015 31

Ergebnisse der Life-Event-Forschung bei Depressionen (Paykel & Dowlatshahi 1988) Wesentlich mehr belastende Lebensereignisse vor Ausbruch der Depression als bei anderen psychischen Störungen (vor allem Trennungs- und Verlustereignisse) Nur bei 20%: keine Belastungen im Vorfeld 01.04.2015 32

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Depressionsrate nach Belastung Belastung mit Demütigung oder Blosstellung Belastung ohne Demütigung (z.b. Todesfall) Depressionsrate bei 130 Frauen(mit geringem Selbstwertgefühl und geringer sozialer Unterstützung) in Abhängigkeit von Belastungsart/ Brown 2004 01.04.2015 33

Deprimiertsein bzw. Aktionshemmung als Bewahrungsreaktion Abwehr möglich Belastung (Distress) Abwehr unmöglich Verteidigungsreaktion (Mobilität, Aggression, Flucht oder Angriff) Bewahrungsreaktion (Immobilisierung, Passivierung, Unterordnung) Adrenalin Testosteron Cortisol Testosteron Bewahrungsreaktion geht mit Deprimierung und Aktionshemmung einher Sressmodell nach Henry und Stephens 01.04.2015 34

Bewahrungsreaktion bei Tier und Mensch (Verhütung eines zusätzlichen Schadens) Biologisch (Tierversuche) psychologisch: (Beobachtungen an Menschen) Immobilisierung Unterordnung Passivierung Bedrücktheit Unlust Motivationsverlust = Aktionshemmung = Deprimiertheit 01.04.2015 35

WHO-Kriterien der depressiven Episode (ICD 10) Leitsymptome (über mindestens 2 Wochen konstant vorhanden) 1. Depressive Stimmung (Niedergeschlagenheit) 1. Interesseverlust 2. Antriebsverminderung oder Ermüdbarkeit entspricht einer Art Bremsmanöver gegen den Willen lang anhaltende starke Deprimiertheit 01.04.2015 36

Dysfunktionelle Entwicklung: von deprimiert zu depressiv abhängig von: Persönlichkeitsstörungen Selbstbild Interpersonellen Einflüssen (Biographie, Kultur) Psychologische Einstellung und Reaktion evtl. ungünstiges Coping (Grübeln) Verlustereignisse (privat, beruflich), Konfliktsituationen, chron. Belastung, Isolation, Armut Belastung, Distress Biologische Reaktion Deprimierung (motorische und mentale Aktionshemmung) abhängig von: Genetik (z.b. Serotonin- Transporter-Gen) Biographie, Neuroplastizität (z.b. Reagibilität der hormonellen Stressachse HHN) Neuropathologie (z.b. Stirnhirninsulte, degenerative Veränderungen) Wahrnehmung der Handlungserschwerung abhängig von: Sensibilität früherer (depressiver) Erfahrungen 01.04.2015 37

Depressionsmodell unter Berücksichtigung der intrapsychischen und interpersonellen Dynamik Belastung Distress Psychologische Einstellung und Reaktion ev. ungünstiges Coping (Grübeln) Biologische Reaktion Deprimierung (motorische und mentale Aktionshemmung) Wahrnehmung der Handlungserschwernis Reaktion der Bezugspersonen veränderte Kommunikation 01.04.2015 38

Therapeutische Möglichkeiten bei Depressionen Soziotherapie Belastung, Distress Psychopharmaka und andere biolog. Th. Psychologische Einstellung und Reaktion evtl. ungünstiges Coping (Grübeln) Biologische Reaktion Deprimierung (motorische und mentale Aktionshemmung) Wahrnehmung der Handlungserschwernis Psychotherapie Selbsthilfe 01.04.2015 39

Die drei wichtigsten spezifischen Psychotherapiemethoden der Depression im Überblick Interpersonelle Therapie Cognitive Therapie Psychodynamische Therapie (v.a. psychoanalytische) Krankheits belastende verzerrendes, abgewehrte Gefühle -Ursache: interpersonale negatives (Ich-Regression) Beziehungen Denken Therapeutische Mittel Lösung der interpersonalen Probleme Veränderung der Denkmuster Aufarbeiten von biographisch angelegten inneren Konflikten 01.04.2015 40

Hauptziele der interpersonellen Psychotherapie bei trauerbedingten Depressionen Bisher misslungenen Trauerprozess fördern Patienten bei der Trauerarbeit sowie bei der Bewältigung des Verlustes unterstützen Relevante Strategien dazu sind: Beziehungen zum Verstorbenen ansprechen und sorgfältig rekonstruieren Schmerzhafte Verlustereignisse behutsam wieder erleben lassen Vorhandene Interessen wecken und Möglichkeiten, auf andere Menschen zuzugehen, fördern Zeit geben, Trauerprozess als langwierig akzeptieren 01.04.2015 41

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Agenda. Historische Depressionskonzepte (mit Sinnzuschreibung) a) Melancholie als Auszeichnung b) Akedia als Drama der Freiheit. Trauer und Depression heute Depression als Komplikation einer Bewahrungsreaktion Depression an der Wegscheide (zwischen Patho-und Salutogenese, zwischen Schicksal und Freiheit) 01.04.2015 44

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Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit und freue mich auf die Diskussion Daniel Hell www.daniel-hell.com 01.04.2015 46