Anmeldeformular FUBiS Term I 2016 Freie Universität Berlin Internationale Sommer- und Winteruniversität (FUBiS) 5. 28. Januar 2016 Bitte füllen Sie das Anmeldeformular am Computer aus und schicken Sie es per Fax Post an die folgende Adresse. Mit einem Sternchen * markierte Felder müssen ausgefüllt werden. Freie Universität Berlin Telefon: + 49 30 838 73 472 Internationale Sommer- und Winteruniversität (FUBiS) Fax: + 49 30 838 473 446 c/o ERG Universitätsservice GmbH E-Mail: fubis@fubis.org Malteserstr. 74-100 Internet: www.fubis.org 12249 Berlin Germany 1. Persönliche Angaben Frau * Herr * Familienname* Vorname* Postadresse Straße* Ort* Postleitzahl* Straße 2 Wohnungsnummer Bundesstaat Land* E-Mail* Telefon * Faxnummer (Tag/Monat/Jahr) Geburtstag * z.b. 23. Februar 1983 Staatsangehörigkeit* Passnummer * Kontaktperson in Notfällen* Name* E-Mail* Telefonnummer*: + (Vorwahl Land) + (Vorwahl Ort) + Art des Kontakts*: Eltern Geschwister Freund/in Sonstige Anmeldeformular FUBiS Term I 2016 - Seite 1 von 5
2. Akademische Informationen* Bitte beachten Sie, dass eine Credit-Vergabe nur möglich ist, wenn Sie bereits an einer Universität eingeschrieben sind bzw. waren. Vollständiger (!) Name der derzeitigen bzw. früheren Heimatuniversität * in Landessprache Beispiel: Università degli Studi di Parma Hauptfach* Stadt der Heimatuniversität* Beispiel: Parma Nebenfach* Ich bin (im 1., 2., 3., 4. Studienjahr, Master/Doktorand, Absolvent)* Erkennt Ihre Heimatuniversität die Leistungspunkte (Credits) und Noten (Grades) an, die Sie an der FUBiS erhalten werden? Leistungspunkte (Credits): Ja Nein Noch nicht entschieden Noten (Grades): Ja Nein Noch nicht entschieden Wie sind Sie auf FUBiS aufmerksam geworden? * Professor/in Akademisches Auslandsamt FUBiS Alumni Facebook Study-Abroad-Portal; Welches? Andere Webseite; Welche? Andere Quelle; Welche? 3. Kurswahl* Bitte wählen Sie einen Deutschkurs einen Fachkurs aus, indem Sie die entsprechende Kursnummer angeben. Eine Kombination von Kursen ist nicht möglich. Die Teilnehmerzahl ist begrenzt auf 18 in Fachkursen und 15 in Sprachkursen. Sollte der von Ihnen gewünschte Kurs bereits ausgebucht sein, wird FUBiS Sie kontaktieren und über Alternativen informieren. Deutschkurs Fachkurs Nur für Studierende der A1-Anfänger-Deutschkurse: Ich habe keinerlei Deutsch-Sprachkenntnisse: Stimmt Stimmt nicht FUBiS 2016 Term I Kursangebot Deutschkurse Montag bis Donnerstag Kursgebühr 900 # Titel Sprache Stunden ECTS 1.01 Semi-Intensiv-Deutschsprachkurs Anfänger A1 1.02 Semi-Intensiv-Deutschsprachkurs Anfänger A2 1.03 Semi-Intensiv-Deutschsprachkurs Mittelstufe B1 1.04 Semi-Intensiv-Deutschsprachkurs Mittelstufe B2 1.05 Semi-Intensiv-Deutschsprachkurs Fortgeschrittene C1 Fachkurse Kurstage siehe Syllabus Kursgebühr 900 1.06 European Studies 1.07 Law, Society and Politics in comparative Perspective 1.08 Berlin 1961-1989: Radical Lives in the Shadow of the Wall Deutsch 72 4 Englisch 48 4 1.09 Políticas de igualdad de género en la integración europea: los procesos, instituciones e iniciativas Spanisch Anmeldeformular FUBiS Term I 2016 - Seite 2 von 5
4. Zahlung und Anmeldung Mit der Anmeldebestätigung (E-Mail) erhalten Sie eine Rechnung. Der in der Rechnung ausgewiesene Betrag ist innerhalb des angegebenen Zahlungszieles nach Rechnungserhalt auf das in der Rechnung angegebene Konto per Überweisung Kreditkarte zu zahlen. Ein Platz im Programm kann nur garantiert werden, wenn der Rechnungsbetrag vollständig bei uns eingegangen ist. Bitte beachten Sie, dass eventuell anfallende Bankgebühren von Ihnen getragen werden müssen. Es gibt eine Frühbuchungsermäßigung von 50 auf die Programmgebühr (200 ) für Anmeldungen bis zum 24. November 2015. Bei einem Kurswechsel nach der Anmeldung wird eine Kurswechselgebühr in Höhe von 75 erhoben. Die Programmgebühr kann grundsätzlich nicht zurückerstattet werden. Bei Stornierung bis zum 08. Dezember 2015 erhalten Teilnehmer die bereits angewiesene Kursgebühr, eventuell unter Abzug anfallender Bankgebühren, zurück. Bei einem späteren Rücktritt ist eine Kostenerstattung nicht möglich. Teilnehmer werden gebeten, sich in diesem Fall an FUBiS zu wenden. Bitte beachten Sie unsere geltenden Allgemeinen Geschäftsbedingungen unter www.fubis.org. Programmgebühr Programmgebühr mit Frühbuchungsermäßigung (bis zum 24. November 2015) 150 Programmgebühr (nach dem 24. November 2015) 200 Die Programmgebühr beinhaltet folgende Leistungen: Offizielles FUBiS-Zeugnis Führung durch das Reichstagsgebäude und Hörsaalkino Studierendenausweis (ermäßigter Preis in der Mensa und kulturellen Einrichtungen, z.b. Museen) Zugang zu Bibliotheken und Computereinrichtungen auf dem Campus Willkommens- und Abschlussveranstaltung mit Buffet Kursgebühr: Semi-Intensiv-Deutschkurs 900 Fachkurs 900 Erhalten Sie ein Stipendium? nein ja Wenn ja, welches? Sind Sie FUBiS-Alumnus/Alumna? nein ja Jahr & Term Ihrer FUBiS-Teilnahme: Extras: Auf Wunsch können die folgenden Leistungen über FUBiS dazugebucht werden: 5. Unterbringung Wie die meisten deutschen Universitäten besitzt die Freie Universität Berlin keine eigenen Studentenwohnheime Unterkünfte. Auf Wunsch vermittelt FUBiS jedoch als zusätzlichen Service Unterkünfte für die Dauer des Programms. Die Vermittlung ist von der Verfügbarkeit abhängig. Die Unterbringung kann nur dann zugesichert werden, wenn alle anfallenden Entgelte innerhalb des angegebenen Zahlungszieles nach Rechnungsstellung auf dem in der Rechnung angegebenen FUBiS-Konto eingegangen sind. Bei Stornierung bis zum 08. Dezember 2015 erhalten Teilnehmer bereits angewiesene Mietkosten, ggf. unter Abzug anfallender Bankgebühren, zurück. Bei einem späteren Rücktritt ist eine Kostenerstattung nur in Ausnahmefällen möglich. Es gelten die Bestimmungen der Anbieter. Teilnehmer werden gebeten, sich in diesem Fall an FUBiS zu wenden. Bitte beachten Sie unsere geltenden Allgemeinen Geschäftsbedingungen unter www.fubis.org. Bitte wählen Sie aus folgenden Optionen: Ich möchte ein Einzelzimmer in einer Wohngemeinschaft im Studentenwohnheim 360 reservieren (Studentendorf Berlin-Schlachtensee). Bad und voll eingerichtete Küche werden gemeinsam genutzt. Ich möchte ein Einzelzimmer im Jugendgästehaus Lichterfelde (Ju-Li) reservieren 375 Bäder werden gemeinsam genutzt, Frühstück inklusive Ich möchte ein Einzimmerapartment reservieren (Berlinovo) 600 Inkl. Küche, Bad, Balkon, TV, Radio, Kaffeemaschine etc. Ich möchte bei einer Berliner Gastfamilie/Gasteltern untergebracht werden. 535 Inkl. Einzelzimmer, Frühstück und einer weiteren Mahlzeit täglich. Ich möchte im Seminaris Campus Hotel untergebracht werden: Bitte kontaktieren Sie FUBiS. Anmeldeformular FUBiS Term I 2016 - Seite 3 von 5
Hiermit beauftrage ich FUBiS, für die Dauer des Programms die gewählte Unterkunft für mich zu buchen. Ich habe verstanden und bestätige, dass FUBiS nur als Vermittler der Unterkunft agiert und als solcher nicht für die Vereinbarungen zwischen Mieter und Vermieter haftet. Unterschrift des Teilnehmers Ich werde mir selbst eine Unterkunft in Berlin suchen. 6. Versicherung Internationale Versicherung für den Zeitraum von FUBiS Term I 40 beinhaltet Krankenversicherung, Haftpflichtversicherung* und Unfallversicherung Internationale Haftpflicht*- und Unfallversicherung für den Zeitraum von FUBiS Term I 12 für Studierende, die bereits über eine gültige internationale Krankenversicherung verfügen Eigene Versicherung für den Zeitraum von FUBiS Term I Hiermit bestätige ich, dass ich eine international gültige Versicherung besitze bzw. dass ich eine internationale Versicherung für den Zeitraum des FUBiS-Programms abschließen werde. *Haftpflichtversicherung: Bitte beachten Sie, dass bei Schäden an unbeweglichem Eigentum eine Selbstbeteiligung von 250 pro Schadensfall gilt. 7. Exkursionen Videobustour Zeitreise durch Berlin (09.01.2016) 22 2-stündige Videobustour als Zeitreise durch Berlin mit historischen Film-, Bild- und Tondokumenten und Live-Kommentaren Tagesfahrt nach Potsdam/Schloss Sanssouci (16.01.2016) 30 Altstadtrundgang, Führung im Schloss Sanssouci, Ergänzungsticket für den öffentlichen Verkehr Falls eine Sprachauswahl besteht, möchte ich an den Führungen in deutscher englischer Sprache teilnehmen. Bitte beachten Sie, dass Führungen in deutscher Sprache nur bei ausreichender Teilnehmerzahl durchgeführt werden können. zu zahlende Gesamtsumme: Anmeldeformular FUBiS Term I 2016 - Seite 4 von 5
8. Zahlungsarten Ich zahle per Banküberweisung in EURO ( ). Der Teilnehmer hat alle anfallenden Bankgebühren zu tragen. Empfänger: Hauptkasse der Freien Universität Berlin Berliner Bank (Bankleitzahl 100 708 48) Konto - Nr. 512164500 BIC / Swift-Code: DEUTDEDB110 IBAN: DE90100708480512164500 Berliner Bank Hardenbergstr. 32 10623 Berlin Deutschland per Kreditkarte Visa Master Card Kartennummer (16 stellig) Ablaufdatum: / (Monat/Jahr) Kartenprüfnummer (3 stellig) Name des Karteninhabers (wie auf Karte angegeben): Postadresse des Karteninhabers: Mit der unten stehenden Unterschrift bestätige ich, der/die Karteninhaber/in, dass die Internationale Sommer- und Winteruniversität der Freien Universität Berlin (FUBiS) alle Entgelte für Anmeldung, Kurse, Unterkunft und Extras, wie im Anmeldeformular angegeben, von meiner Kreditkarte abbuchen darf. Unterschrift des Karteninhabers Ich versichere hiermit die Richtigkeit meiner im Anmeldeformular gemachten Angaben. Hiermit bestätige ich, dass ich die unter www.fubis.org stehenden Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) der ERG Universitätsservice GmbH bezüglich der Internationalen Sommer- und Winteruniversität FUBiS und die FUBiS- Programmrichtlinien gelesen und verstanden habe und akzeptiere. Für den Fall, dass ich mich nicht für die Internationale Versicherung (Punkt 6. Versicherung) entschieden habe, ist mir bekannt, dass ich über FUBiS generell nicht gegen Krankheit Unfälle andere Schadensfälle versichert bin. Die Freie Universität Berlin übernimmt keine Haftung für den Fall, dass ich die Teilnahme an der FUBiS aus persönlichen Gründen absagen abbrechen muss. Unterschrift des Teilnehmers Ich wünsche zukünftig den Newsletter der FUBiS zu erhalten, um über aktuelle Terms, Kurse und geplante Programme informiert zu werden. Ja Nein Kommentare / Buchungscode (falls Sie FUBiS-Alumni sind, nennen Sie bitte hier das Jahr Ihres Aufenthalts und den besuchten Term): Anmeldeformular FUBiS Term I 2016 - Seite 5 von 5