STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT 2010

STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT 2010 Klinik für Akutpsychosomatik am Hahnberg, Bad Wildungen Erstellt Juli 2011 gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V Prävention Akut Reha Pflege

Vorwort SERVET DAG Kaufmännischer Direktor DR. MED. MICHAEL UNGER Chefarzt Klinik für Akutpsychosomatik

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, mit der Eröffnung unserer Klinik für Akutpsychosomatik im März 2010 haben wir ein Angebot zur medizinisch-psychotherapeutischen Versorgung von Patienten geschaffen, die unter akuten seelischen Krisensituationen leiden, wie z.b. bei akuten oder sich zuspitzenden Konflikten, Verlusterlebnissen, traumatischen Erfahrungen, akuten oder chronischen Überlastungssituationen. Die Leitung der MediClin Klinik für Akutpsychosomatik am Hahnberg freut sich daher, Ihnen den ersten strukturierten Qualitätsbericht für das Jahr 2010 vorzulegen. Er gibt einen Überblick über das Leistungsspektrum unserer Klinik sowie über verschiedene Aktivitäten zur Sicherung und Weiterentwicklung der Versorgungsqualität zum Wohle unserer Patienten. Die MediClin Klinik für Akutpsychosomatik am Hahnberg wurde im März 2010 mit der Zulassung für 15 Betten im Krankenhausplan des Landes Hessen eröffnet. Sie ist angegliedert an das MediClin Reha- Zentrum am Hahnberg, zu dem die Fachklinik für Psychosomatik und Psychotherapie sowie die Fachklinik für Orthopädie gehören. Die MediClin ist ein großer Anbieter von ambulanten und stationären Gesundheitsdienstleistungen in Deutschland. Mit 34 Klinikbetrieben, sieben Pflegeeinrichtungen und elf Medizinischen Versorgungszentren ist die MediClin in elf Bundesländern präsent und verfügt über eine Gesamtkapazität von rund 7.900 Betten. Bei den Kliniken handelt es sich um Akutkliniken der Grund-, Regel- und Schwerpunktversorgung sowie um Fachkliniken für die medizinische Rehabilitation. Für die MediClin arbeiten rund 8.000 Mitarbeiter. Mit diesem Bericht richten wir uns an Sie, die interessierte Öffentlichkeit, Patienten, Ärzte und Kostenträger. Bei den Inhalten und in der Gliederung haben wir uns an die bundeseinheitlich festgelegten Vorgaben gemäß 137 SGB V gehalten. Wir bieten Ihnen damit einen Überblick über unser Leistungsangebot. Dadurch können Sie sich bereits im Vorfeld der Krankenhausbehandlung umfassend informieren. Außerdem möchten wir mit diesem Bericht den Vertragsärzten und Kostenträgern bei der Einweisung und Weiterbetreuung von Patienten eine wichtige Orientierungshilfe geben. Wir verstehen ihn nicht nur als gesetzliche Vorgabe, sondern als Informationsmedium für Sie. Für Fragen stehen wir Ihnen natürlich auch weiterhin persönlich zur Verfügung.

Wir möchten mit diesem Bericht darüber hinaus allen Mitarbeitern und Kooperationspartnern für die gute Zusammenarbeit zum Wohle unserer Patienten herzlich danken. Servet Dag Kaufmännischer Direktor Dr. med. Michael Unger Chefarzt Klinik für Akutpsychosomatik Anmerkung: Für eine bessere Lesbarkeit des Qualitätsberichts verwenden wir nur eine Geschlechtsform wir bitten um Ihr Verständnis.

Ansprechpartner Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichtes Dr. rer. nat. Jessica Schneider Qualitätsbeauftragte Telefon: 05621/796-525 E-Mail: Jessica.Schneider@mediclin.de Weitere Ansprechpartner Dr. Ralf Bürgy Leiter Qualität, Organisation und Revision, MediClin Telefon: 0781/488-198 E-Mail: Ralf.Buergy@mediclin.de Gabriele Eberle Leiterin Public Relations, MediClin Telefon: 0781/488-180 E-Mail: Gabriele.Eberle@mediclin.de Die Klinikleitung, vertreten durch Servet Dag Kaufmännischer Direktor Dr. med. Michael Unger Chefarzt Klinik für Akutpsychosomatik ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

INHALT VORWORT 2 A STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES 7 B STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DER FACHABTEILUNGEN 15 B-1 Klinik für Akutpsychosomatik 17 C QUALITÄTSSICHERUNG 25 D QUALITÄTSMANAGEMENT 29 GLOSSAR 45 6

A A-teil Struktur- und Leistungsdaten des krankenhauses

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten Die MediClin Klinik für Akutpsychosomatik ist ein Krankenhaus für die medizinisch-psychotherapeutische Versorgung von Patienten mit akuten psychosomatischen Störungen. Name: Straße: Ziergartenstraße 9 PLZ / Ort: MediClin Klinik für Akutpsychosomatik am Hahnberg 34537 Bad Wildungen Telefon: 05621 / 796-0 Telefax: 05621 / 729-58 E-Mail: Internet: info.hahnberg@mediclin.de www.mediclin.de A-2 Institutionskennzeichen Institutionskennzeichen: 260660782 A-3 Standort(nummer) Die MediClin Klinik für Akutpsychosomatik am Hahnberg ist angegliedert an das MediClin Reha-Zentrum am Hahnberg, zu dem die Fachklinik für Psychosomatik und Psychotherapie sowie die Fachklinik für Orthopädie gehören. Standortnummer: 00 00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internetadresse: MediClin GmbH & Co. KG Zweigniederlassung Bad Wildungen privat www.mediclin.de 8

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: nein A-6 Organisationsstruktur Die folgende Abbildung gibt einen Überblick über die Fachabteilungen der MediClin Bad Wildungen. Die Akutklinik und die Rehabilitationskliniken stehen gleichberechtigt nebeneinander. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Die MediClin Klinik für Akutpsychosomatik am Hahnberg ist kein psychiatrisches Krankenhaus. Verpflichtung besteht: nein 9

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte In der MediClin Klinik für Akutpsychosomatik behandeln wir Patienten mit akuten seelischen Krisen. Die Versorgungsschwerpunkte des Fachbereiches werden im Kapitel B-1.2 ausführlich dargestellt. A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote der MediClin Klinik für Akutpsychosomatik am Hahnberg sind im Kapitel B-1.3 ausführlich dargestellt. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote Die nicht-medizinischen Serviceangebote der MediClin Klinik für Akutpsychosomatik am Hahnberg sind ausführlich im Kapitel B-1.4 dargestellt. A-11 Forschung und Lehre A-11.1 Forschungsschwerpunkte Nachdem die Hauptaufgabe in 2010 für uns zunächst im Aufbau der Klinik bestand, planen wir nun auch Aktivitäten im Bereich Forschung. Wir wollen uns hierzu am Forschungsprojekt EMO-Forsch der Universität Marburg unter der Leitung von Prof. Berking beteiligen. Prof. Berking entwickelte ein Diagnostikprogramm, mit dem wichtige Informationen über die psychische Gesundheit von Patienten online erhoben, Erfolgsparameter gemessen und ein Benchmarking von Kliniken untereinander ermöglicht wird. Durch diese systematische Ergebnismessung werden Daten vorliegen, die für die Auswertung unter spezifischen Fragestellungen genutzt werden können. 10

Zudem sind die ärztliche Leitung und verschiedene Therapeuten der Klinik für Akutpsychosomatik in verschiedenen Fachgesellschaften vertreten. So bleiben wir stets auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft und vernetzen uns in der Zukunft auch für weitere Forschungsprojekte. Es handelt sich um folgende Fachgesellschaften: Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie (DeGPT) European Society for Traumatic Stress Studies (ESTSS) EMDRIA Deutschland Interdisziplinäre Gesellschaft für Psychosomatische Schmerztherapie (IGPS) Deutsche Gesellschaft für psychologische Schmerztherapie und -forschung (DGPSF) Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) Deutsche Gesellschaft für Verhaltensmedizin und Verhaltensmodifikation (DGVM) A-11.2 Akademische Lehre Nr. Die MediClin Klinik für Akutpsychosomatik arbeitet in enger Kooperation mit verschiedenen Weiterbildungsinstituten zusammen. Dadurch sichern wir die hohe fachliche Kompetenz unserer Therapeuten. Zudem vermitteln wir über unser internes Fortbildungscurriculum, die kontinuierliche Supervision und die kollegiale Intervision die aktuellen Standards der verschiedenen relevanten Behandlungen. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar / Erläuterung FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) Die Klinik ist anerkannt für die Weiterbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten und zum Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. FL09 Doktorandenbetreuung Die Klinik bietet die Möglichkeit, Daten für Doktorarbeiten zu erheben und die Arbeit inhaltlich mitzubetreuen. A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen In der MediClin Klinik für Akutpsychosomatik werden keine Ausbildungen in anderen Heilberufen durchgeführt. 11

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Die MediClin Klinik für Akutpsychosomatik am Hahnberg wurde am 16.03.2010 eröffnet und ist im Krankenhausplan des Landes Hessen mit insgesamt 15 Planbetten gemäß KHG 6 Abs.1 in Verbindung mit HKHG 17ff enthalten. Zusätzlich ist ein teilstationärer/tagesklinischer Platz vorhanden. Bettenzahl: 15 A-13 Fallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fälle: 68 Teilstationäre Fälle: 0 Ambulante Fälle: - Fallzählweise: 0 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Die folgenden Angaben zur personellen Ausstattung und Qualifikation unseres ärztlichen Personals beziehen sich auf den Stichtag 31.12.2010. Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 3,0 - davon Fachärztinnen/ -ärzte 2,0 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0,0 Anzahl A-14.2 Pflegepersonal Die folgenden Angaben zur personellen Ausstattung und Qualifikation unserer Pflegekräfte beziehen sich auf den Stichtag 31.12.2010. Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 5,9 3 Jahre 12

A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Neben den ärztlichen und pflegerischen Leistungen bieten wir zur bestmöglichen therapeutischen Versorgung unserer Patienten ein umfangreiches Behandlungsprogramm an. Im Folgenden sind die dafür vorhandenen personellen Ressourcen und Qualifikationen aufgelistet. Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar / Erläuterung SP31 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z.b. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,1 SP36 SP05 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin / Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin / Entspannungstrainer und Enspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin / Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeitsund Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin SP10 Hippotherapeut und Hippotherapeutin / Reittherapeut und Reittherapeutin SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin / Maltherapeut und Maltherapeutin / Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin / Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin SP15 SP43 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0,5 SP23 Psychologe und Psychologin 1,2 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 0,2 SP46 Sportlehrer und Sportlehrerin / Gymnastiklehrer und Gymnastiklehrerin / Sportpädagoge und Sportpädagogin 0,1 Integrative Bewegungstherapie 0,1 Feldenkrais 0,8 0,1 0,2 0,2 0,1 0,8 0,2 13

A-15 Apparative Ausstattung Zur Diagnostik steht uns in der Klinik folgende Ausstattung zur Verfügung. Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h¹ AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung ² AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen ² AA65 Echokardiographiegerät ² AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung þ AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät þ AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung ² AA58 24h-Blutdruck-Messung ² AA62 3-D-/4-D-Ultraschallgerät ² ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben) 14

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B B-teil Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

B Struktur- und Leistungsdaten B-1 Klinik für Akutpsychosomatik 17 B-1.1 Klinik für Akutpsychosomatik 17 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Akutpsychosomatik 17 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Akutpsychosomatik 18 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Akutpsychosomatik 19 B-1.5 Fallzahlen der Klinik für Akutpsychosomatik 21 B-1.6 Diagnosen nach ICD 21 B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD 21 B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen 21 B-1.7 Prozeduren nach OPS 22 B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 22 B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren 22 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 22 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 22 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 22 B-1.11 Personelle Ausstattung 23 B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen 23 B-1.11.2 Pflegepersonal 23 B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal 24

B STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN B-1 Klinik für Akutpsychosomatik B-1.1 Klinik für Akutpsychosomatik Art: Hauptabteilung Chefarzt Dr. med. Michael Unger leitender Oberarzt Frank Neubauer leitender Psychologe Dirk Strüwing Straße: Ziergartenstraße 9 PLZ / Ort: 34537 Bad Wildungen Telefon: 05621 / 796-212 Telefax: 05621 / 796-595 E-Mail: info.hahnberg@mediclin.de Internet: www.mediclin.de B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Akutpsychosomatik Wir behandeln Patienten in akuten seelischen Krisensituationen. Die Angliederung an das Reha-Zentrum bietet ein umfangreiches Spektrum an therapeutischen und räumlichen Möglichkeiten. Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Psychosomatische Komplexbehandlung (VP13) Psychosomatische Tagesklinik (VP16) Organisation sozialpsychiatrischer Nachsorge (VP00) 17

B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Akutpsychosomatik Die folgende Übersicht gibt einen Überblick über unsere medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote. Atemgymnastik / -therapie (MP04) Meditatives Atmen Belastungstraining / -therapie / Arbeitserprobung (MP56) Berufsberatung / Rehabilitationsberatung (MP08) z.b. bei Fragen bzgl. beruflicher Perspektiven Bewegungsbad / Wassergymnastik (MP10) verschiedene Gruppenangebote, je nach körperlicher Fitness Bewegungstherapie (MP11) z. B. Feldenkrais, Integrative Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung (MP14) als Einzel- und Gruppenangebot Ergotherapie / Arbeitstherapie (MP16) in der Gruppe Gedächtnistraining / Hirnleistungstraining / Kognitives Training / Konzentrationstraining (MP59) Zwei Terminals für computergestütztes Hirnleistungstraining unter fachkundiger Anleitung verfügbar Hippotherapie / Therapeutisches Reiten / Reittherapie (MP20) in Zusammenarbeit mit einem externen Reiterhof Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie / Bibliotherapie (MP23) Gestaltungstherapie in der Gruppe Manuelle Lymphdrainage (MP24) Massage (MP25) Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie (MP29) bei strenger Indikation durch einen Facharzt der orthopädischen Reha-Klinik Physikalische Therapie / Bädertherapie (MP31) z.b. medizinische Bäder, Stangerbäder, Vierzellenbäder, Hydrotherapie, Kneippanwendungen, Ultraschalltherapie, Elektrotherapie Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie (MP32) z.b. Krankengymnastik am Gerät / med. Trainingstherapie 18

Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst (MP34) z.b. Gesprächstherapie, Verhaltenstherapie, systemische Therapie, psychodynamische Therapie, traumatherapeutische Angebote Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik (MP35) Rückentraining, Brunkow-Gruppe, Beckenbodengymnastik Schmerztherapie / -management (MP37) Sozialdienst (MP63) z.b. bei sozialrechtlichen Fragen Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen (MP39) z.b. Beratung zur Sturzprophylaxe Spezielle Entspannungstherapie (MP40) z.b. Progressive Muskelentspannung, Qi Gong, Yoga, Feldenkrais Wärme- und Kälteanwendungen (MP48) B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Akutpsychosomatik Die Klinik verfügt über freundlich eingerichtete Einzelzimmer, die alle mit Dusche und WC sowie Durchwahltelefon ausgestattet sind. Für die Begegnung mit Mitpatienten im Rahmen der therapeutischen Gemeinschaft haben wir Gemeinschaftsräume mit angenehmem Ambiente geschaffen. Im Einzelnen stehen unseren Patienten folgende nicht-medizinische Serviceangebote zur Verfügung: Räumlichkeiten Aufenthaltsräume (SA01) z.b. Billardraum Ein-Bett-Zimmer (SA02) Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA03) Fernsehraum (SA04) Teeküche für Patienten und Patientinnen (SA08) Ausstattung der Patientenzimmer Balkon / Terrasse (SA12) z.t. möglich Betten und Matratzen in Übergröße (SA61) auf Wunsch möglich Telefon (SA18) Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer (SA19) Tresor im Schrank Verpflegung Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) (SA20) Kostenlose Getränkebereitstellung (SA21) 19

z.b. Mineralwasser zu den Mahlzeiten Diät-/Ernährungsangebot (SA44) Frühstücks-/Abendbuffet (SA45) Getränkeautomat (SA46) Nachmittagstee / -kaffee (SA47) durch Getränkeautomaten oder hauseigene Cafeteria möglich Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek (SA22) Cafeteria (SA23) Faxempfang für Patienten und Patientinnen (SA24) Fitnessraum (SA25) Frisiersalon (SA26) in kurzer Entfernung vor Ort Internetzugang (SA27) Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten (SA28) Kirchlich-religiöse Einrichtungen (SA29) in kurzer Entfernung vor Ort Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen (SA30) Kulturelle Angebote (SA31) Informationsmappe mit umfassendem Angebot in der Region (an der Rezeption erhältlich) Maniküre / Pediküre (SA32) in kurzer Entfernung vor Ort möglich Parkanlage (SA33) Europas größer Kurpark direkt vor Ort Rauchfreies Krankenhaus (SA34) im gesamten Klinikum besteht Rauchverbot, Raucherpavillons sind auf dem Klinikgelände vorhanden Sauna (SA35) Schwimmbad / Bewegungsbad (SA36) Wäscheservice (SA38) durch die Hauswirtschaft möglich Geldautomat (SA48) in kurzer Entfernung vor Ort erreichbar Fortbildungsangebote / Informationsveranstaltungen (SA49) Informationsveranstaltungen zu verschiedenen Erkrankungsbildern und gesunder Lebensführung Orientierungshilfen (SA51) Postdienst (SA52) Briefkasten im Haus für ausgehende Post wird täglich geleert, Briefmarken sind an der Rezeption erhältlich, eingehende Post wird in die Postfächer der Patienten gelegt Tageszeitungsangebot (SA54) sind an der Rezeption der orthopädischen Reha-Klinik erhältlich Persönliche Betreuung Beschwerdemanagement (SA55) Seelsorge (SA42) Die ortsansässigen Kirchen bieten auf Wunsch Besuche und Gespräche in der Klinik an, zudem gibt es Gottesdienste und Kirchenführungen vor Ort 20

B-1.5 Fallzahlen der Klinik für Akutpsychosomatik Vollstationäre Fallzahl: 68 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 15 B-1.6 B-1.6.1 Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Die folgende Tabelle bietet einen Überblick über das Behandlungsspektrum unserer Klinik für Akutpsychosomatik. Angegeben sind die Hauptdiagnosen nach der ICD-Klassifikation mit Kurzbeschreibung. Es ist zu beachten, dass viele unserer Patienten neben der Hauptdiagnose weitere Nebendiagnosen aufweisen. Rang ICD-10 Bezeichnung Fallzahl 1 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit - Rezidivierende depressive Störung 2 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 17 3 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben - Anpassungs- und Belastungsstörungen 4 F45 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 5 1 F31 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 5 2 F41 Sonstige Angststörung < 5 5 3 F40 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen < 5 5 4 F42 Zwangsstörung < 5 24 13 7 < 5 B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen Da die vorangehende Tabelle das Spektrum der von uns vorrangig behandelten Erkrankungen ausreichend abbildet, entfällt dieser Punkt für unsere Klinik. 21

B-1.7 B-1.7.1 Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Im Folgenden werden die von uns erbrachten therapeutischen Leistungen aus 2010 vollständig dargestellt. Rang OPS Bezeichnung Anzahl 1 9-603 Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 2 9-602 Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 3 9-600 Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 4 9-601 Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen bzw. durch die Psyche verursachten körperlichen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 479 449 400 177 B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren Da die vorangehende Tabelle das Spektrum der von uns vorrangig erbrachten therapeutischen Leistungen ausreichend abbildet, entfällt dieser Punkt für unsere Klinik. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Die MediClin Klinik für Akutpsychosomatik am Hahnberg bietet keine ambulanten Behandlungsmöglichkeiten an. B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V In der MediClin Klinik für Akutpsychosomatik am Hahnberg werden keine ambulanten Operationen durchgeführt. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung þ nicht vorhanden 22

B-1.11 B-1.11.1 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Die folgenden Angaben zum ärztlichen Dienst beziehen sich auf den Stichtag 31.12.2010. Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 3,0 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 2,0 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0,0 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychiatrie und Psychotherapie Anzahl¹ Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Spezielle Psychotraumatherapie Suchtmedizinische Grundversorgung Notfallmedizin Sozialmedizin Ärztliche Begutachtung Akupunktur Ärztliches Qualitätsmanagement Medizinische Informatik B-1.11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 5,9 3 Jahre Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. ZP10 ZP12 ZP16 Zusatzqualifikationen Mentor und Mentorin Praxisanleitung Wundmanagement 23

B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal Neben den ärztlichen und pflegerischen Leistungen bieten wir zur bestmöglichen therapeutischen Versorgung unserer Patienten ein umfangreiches therapeutisches Programm an. Im Folgenden sind die dafür vorhandenen personellen Ressourcen und Qualifikationen aufgelistet. Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar / Erläuterung SP31 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z.b. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,1 SP36 SP05 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin / Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin / Entspannungstrainer und Enspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin / Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeitsund Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin SP10 Hippotherapeut und Hippotherapeutin / Reittherapeut und Reittherapeutin SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin / Maltherapeut und Maltherapeutin / Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin / Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin SP15 SP43 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0,5 SP23 Psychologe und Psychologin 1,2 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 0,2 SP46 Sportlehrer und Sportlehrerin / Gymnastiklehrer und Gymnastiklehrerin / Sportpädagoge und Sportpädagogin 0,1 Integrative Bewegungstherapie 0,1 Feldenkrais 0,8 0,1 0,2 0,2 0,1 0,8 0,2 24

C C-teil Qualitätssicherung

C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Die Klinik nimmt an keinem spezifischen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung teil. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. C-6 Qualitätssicherung nach 137 SGB V - Strukturqualitätsvereinbarung Die Strukturqualitätsvereinbarung trifft auf unsere Klinik nicht zu. 26

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA- Regelungen erbracht haben² Anzahl³ ¹ nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom 19.03.2009 (siehe www.g-ba.de) ² Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. ³ Anzahl der Personen 3 2 2 27

D D-teil qualitätsmanagement

D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Unsere Qualitätspolitik und die daraus abgeleiteten Qualitätsziele orientieren sich an den Leitsätzen der MediClin. Diese Leitsätze wurden 2008 neu formuliert und im Rahmen einer Zukunftswerkstatt 2015 gemeinsam mit Mitarbeitern aus verschiedenen Kliniken und Fachbereichen ausgearbeitet und anhand konkreter Projekte weiterentwickelt. Leitsätze der MediClin Unsere Patienten und Bewohner Wir begegnen unseren Patienten und Bewohnern mit Respekt und Fachkompetenz und fördern ihre Selbständigkeit und Eigenverantwortung. Im Mittelpunkt unserer Arbeit stehen unsere Patienten sowie deren Gesundheit. Mit gezielter Zuwendung und Aufklärung wollen wir deren Selbstständigkeit und Eigenverantwortung fördern. Durch Respekt im Umgang mit den uns anvertrauten Menschen, durch qualifizierte Mitarbeiter und moderne technische Ausstattung unterstützen wir eine bedarfsgerechte medizinisch-therapeutische Versorgung. Unsere Mitarbeiter Wir wollen unseren Mitarbeitern ein attraktiver Arbeitgeber sein, ihre Kompetenz und ihre Motivation durch innovative Personalentwicklung und klare Kommunikation fördern und weiterentwickeln. Unseren Mitarbeitern begegnen wir mit Wertschätzung und Respekt. Motivation und Kompetenz wollen wir durch innovative Personalentwicklung und klare Kommunikation stärken. Ein fairer und kollegialer Umgang miteinander, sichere und familiengerechte Arbeitsbedingungen sowie ein wirkungsvoller Arbeitsschutz sind für uns zentrale Bausteine für ein positives Arbeitsklima und damit für die Zufriedenheit und Leistungsbereitschaft unserer Mitarbeiter. Unsere Strategie: Integration und Kooperation Wir entwickeln integrative Konzepte für eine umfassende und patientenorientierte Behandlung sowie bewohnerorientierte Versorgung. Durch den systematischen Ausbau sektorenübergreifender Zusammenarbeit innerhalb der MediClin sowie mit externen Gesundheitsdienstleistern wollen wir kontinuierlich unser qualitativ hochwertiges medizinisches Versorgungsangebot entlang der gesamten Behandlungskette optimieren. Dazu vereinbaren wir gemeinsame Versorgungsziele und Behandlungsziele, die wir mit allen Beteiligten partnerschaftlich abstimmen. 30

Unsere Zukunft: Wachstum und Fortschritt Wir wollen gezielt wachsen für regional vernetzte Gesundheitsdienstleistungen. Um unsere Patienten und Bewohner umfassend zu versorgen, wollen wir durch die Integration neuer Versorgungsangebote gezielt weiter wachsen. Dies heißt auch, die Kooperation mit regionalen Partnern zu stärken und damit die Attraktivität unserer Gesundheitsdienstleistungen für Patienten, Zuweiser und Kostenträger kontinuierlich zu verbessern. Ferner bedeutet dies für uns, neue und innovative Behandlungsmöglichkeiten für unsere Patienten zu erschließen, deren Wirksamkeit zu sichern und nachhaltig zu optimieren. Unser Anspruch: Qualität und Wirtschaftlichkeit Wir wollen Qualität und Wirtschaftlichkeit unserer Dienstleistungen durch die systematische Prüfung unseres Handelns stärken. Der transparente Umgang mit den erzielten Ergebnissen ist Grundlage für die kontinuierliche Verbesserung unserer Dienstleistungen und deren Wirtschaftlichkeit. Bestmöglichen Erfolg in der Patientenversorgung sichern wir durch die systematische Einbeziehung neuester Erkenntnisse in Medizin, Therapie und Pflege. D-2 Qualitätsziele Die Qualitätspolitik der MediClin Klinik für Akutpsychosomatik am Hahnberg spiegelt sich in den durch die Klinikleitung aufgestellten Qualitätszielen wieder, auf deren Basis jede Abteilung jährlich für sich selbst spezifische Ziele sowie konkrete Maßnahmen zu deren Erreichung formuliert. Besonderes Augenmerk legten wir im Berichtsjahr 2010 auf vier Qualitätsziele, die im Folgenden präzisiert werden: Die bestmögliche und umfassende Versorgung der Patienten die Identifikation der Mitarbeiter mit der Klinik die Optimierung der Zusammenarbeit mit den Kostenträgern sowie ein wirkungsvoller Arbeitsschutz für unsere Mitarbeiter. Die Qualitätsziele werden im Rahmen der jährlichen Qualitätsmanagementbewertung durch die Klinikleitung auf ihren Erreichungsgrad überprüft und bewertet. Diese Ergebnisse werden allen Mitarbeitern z.b. im Rahmen von Abteilungsbesprechungen kommuniziert. 31

Qualitätsziel: Bestmögliche und umfassende Versorgung der Patienten Unser oberstes Ziel ist die Sicherung einer bestmöglichen medizinischen, psychotherapeutischen, pflegerischen, therapeutischen (Physiotherapie, Bewegungstherapie, Ergotherapie, Ernährungstherapie, Physikalische Therapie) und psychosozialen Behandlung. Dabei orientieren wir unsere Standards an den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen. Diese Zielsetzung erreichen wir durch: Qualifizierte Mitarbeiter Entwicklung und Überprüfung von Behandlungsstandards Leitliniengerechte Behandlung Implementierung medizintechnischer Innovationen Therapie- und Pflegestandards Hygienestandards effektive Ablauforganisation interdisziplinäre Kommunikation und Zusammenarbeit Den Erfolg unserer Bemühungen überprüfen wir regelmäßig. Hierzu nutzen wir unter anderem klinikinterne Ergebnismessungen wie z.b. die Evaluation des Behandlungserfolges mit spezifischen Fragebögen (ausgewählte Ergebnisse hierzu stellen wir in Kapitel D-6 vor). Eine weitere Prüfgröße ist die Anzahl und Art interner bzw. externer Fort- und Weiterbildungen. Im Aufbau der Klinik kam diesem Ziel im Jahr 2010 die größte Bedeutung zu. Konkret bedeutet dies zum Beispiel, dass wir die bereits vorhandenen Hygienestandards des Reha-Zentrums überprüft und für uns übernommen haben, die zentralen Abläufe festgelegt und schriftlich dokumentiert haben sowie aufgrund der gemeinsamen Erfahrungen feste interdisziplinäre Kommunikationszeiten wie Visiten, Teambesprechungen, Intervision festgelegt haben. Qualitätsziel: Wirkungsvoller Arbeitsschutz für unsere Mitarbeiter Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind die wichtigste Ressource: Sie gilt es zu fördern und zu schützen. Ein aktives Gesundheitsmanagement bedeutet eine nachhaltige Investition in das betriebliche Sozial- und Humankapital und mobilisiert unerschlossene Leistungspotenziale, die den Beschäftigten und dem Unternehmen nutzen. Diese Zielsetzung erreichen wir durch: Abwehr von Unfall- und Gesundheitsgefahren arbeitsschutzgerechte Gestaltung von Arbeitsplätzen Beteiligung der Mitarbeiter regelmäßige Ein- und Unterweisung jährliche Mitarbeitergespräche Angebote im Rahmen des betrieblichen Gesundheitsmanagements regelmäßige Gefährdungsanalysen Belehrungen/Schulungen durch Betriebsärztin und Fachkraft für Arbeitssicherheit Die Klinik für Akutpsychosomatik ist seit dem Tag der Eröffnung in das zertifizierte Arbeitsschutzmanagement des Reha-Zentrums integriert und kann so auf die vorhandenen Strukturen und Abläufe zurückgreifen. So haben die Mitarbeiter 2010 z.b. an der Brandschutzfortbildung teilgenommen und die Untersuchung bei der Betriebsärztin absolviert. Für 2011 ist die Begehung der Klinik durch die externe Fachkraft für Arbeitsschutz- und Arbeitssicherheit sowie die Umsetzung der Ein- und Unterweisungen in Zusammenarbeit mit dem Reha-Zentrum geplant. Arbeitsunfälle kamen nicht vor. 32

Qualitätsziel: Optimierung der Zusammenarbeit mit den Kostenträgern Eine optimale Zusammenarbeit mit den verschiedenen Kostenträgern ist für uns unabdingbar. So ermöglichen wir im Interesse unserer Patienten ein schnelles, kompetentes und wirtschaftliches Handeln. Diese Zielsetzung erreichen wir durch: regelmäßige persönliche Kontakte mit den Kostenträgern Weiterbildung der Mitarbeiter (Sozialrecht, sozialmedizinische Dokumentation) Sachkunde im Verfahrensablauf Optimierung im Entlassungsberichtswesen Einhaltung der Leitlinien der Berichterstattung Einhaltung der Kostenträgervorgaben Der Erfolg unserer Bemühungen zeigt sich z.b. darin, dass die Entlassungsberichte zeitnah nach der Entlassung eines Patienten erstellt und versendet werden. Zudem sehen wir die vollständige Nutzung der vorhandenen Kapazität von 15 Betten als Beleg für die Zufriedenheit der Kostenträger. Qualitätsziel: Identifikation der Mitarbeiter mit der Klinik Für unseren Erfolg brauchen wir engagierte und qualifizierte Mitarbeiter. Nur motiviertes und ausgebildetes Personal kann die gestellten Aufgaben zur Zufriedenheit aller erfüllen. Diese Zielsetzung erreichen wir durch: moderne Leitung und modernes Management Einbeziehung der Mitarbeiter in Entscheidungsprozesse, das bedeutet Transparenz und gemeinsam erarbeitete Problemlösungen Übertragung von Verantwortung und Entscheidungsbefugnissen partnerschaftliche Wertschätzung der Mitarbeiter Gesundheitsförderung der Mitarbeiter: Bereitstellung von klinikeigenen Gesundheits- und Sportmöglichkeiten wie Schwimmbad, Sporthalle, Sauna Gemeinschaftsveranstaltungen regelmäßige strukturierte Mitarbeitergespräche Durch die Eröffnung der Klinik sind alle Mitarbeiter der Klinik für Akutpsychosomatik neu, so dass die Teambildung die zentrale Aufgabe in 2010 war. Hierzu wurde von Anfang an darauf Wert gelegt, dass alle Mitarbeiter an der Entwicklung von Abläufen und Arbeitsmaterialien wie Formularen und Dokumenten beteiligt waren. Dies fördert die Identifikation und Zufriedenheit der Mitarbeiter, so dass bisher kein Mitarbeiter das Team verlassen hat. Die neuen Abteilungsleitungen haben 2010 an einer umfassenden Schulung teilgenommen, um eine kompetente und qualifizierte Basis zur Durchführung von jährlichen und anlassbezogenen Mitarbeitergesprächen zu entwickeln. So konnten alle Mitarbeitergespräche wie geplant durchgeführt werden. Um den Teamgeist weiter zu stärken, treffen sich Mitarbeiter und Leitung einmal pro Quartal außerhalb der Arbeit zu einem gemeinschaftlichen Abendessen. Regelmäßige Mitarbeiterbefragungen sollen künftig stattfinden, deren Ergebnisse den Mitarbeitern vorgestellt werden. 33

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Internes Qualitätsmanagement ist für uns das Schlüsselinstrument zur kontinuierlichen Sicherung und Weiterentwicklung der Leistungsqualität. Dabei stellen wir den Erfolg der Behandlungen und die Zufriedenheit der Patienten und Kooperationspartner in den Fokus unserer Betrachtungen. Die erfolgreiche Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung der MediClin Klinik für Akutpsychosomatik am Hahnberg erreichen wir durch einen interdisziplinären Ansatz. Dieser berücksichtigt sowohl die Einzelanforderungen der verschiedenen Professionen (medizinische, pflegerische, therapeutische) als auch betriebswirtschaftliche Anforderungen sowie deren organisationsbezogenes Zusammenspiel. Damit erreichen wir eine qualitativ hochwertige, bedarfsorientierte und wirtschaftliche Versorgung unserer Patienten. Die folgende Grafik stellt die QM-Strategie in der MediClin dar. QUALITÄTSMANAGEMENTSYSTEM Externe Anforderungen (Patienten, Gesetzgeber, Kostenträger etc.) Klinikleitbild, Strategie und Qualitätsziele Mitarbeiter Weiterentwicklung Optimierung Behandlungsprozess Bewertung des Behandlungsprozesses (Patientenzufriedenheit, Behandlungsergebnis, Wirtschaftlichkeit) Leitung Unterstützende Prozesse Bewertung der Klinik (Management, Ergebnisse, Qualitätsziele) Arbeitsabläufe und Behandlungsprozesse sowie das gesamte QM-System überprüfen wir systematisch sowohl intern als auch extern. Auf diese Weise verbessern wir unsere Dienstleistungen kontinuierlich zum Wohl der Gesundheit unserer Patienten. 34

Hierzu ist die Klinik für Akutpsychosomatik vollständig in das bereits seit vielen Jahren bestehende umfassende interne Qualitätsmanagementsystem des MediClin Reha-Zentrum am Hahnberg integriert. Sie nahm nach ihrer Eröffnung am 16.3.2010 erstmals im Juli 2010 erfolgreich am Überwachungsaudit des gesamten Klinikums teil. Unser Qualitätsmanagementsystem orientiert sich an den international gültigen Qualitätsanforderungen der DIN EN ISO 9001 sowie an den umfassenden Vorgaben zum betrieblichen Arbeitsschutz nach MAAS- BGW. Qualitätsmanagement-Strukturen Steuerungsgruppe Wir verstehen den Aufbau und die Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagements als Führungsaufgabe. Die Klinikleitung nimmt hier eine besondere Rolle ein, in der sie durch eine Qualitätsmanagementbeauftragte unterstützt wird. Diese Funktion ist als Stabsstelle der Klinikleitung zugeordnet. Die Klinikleitung und die Qualitätsbeauftragte treffen sich regelmäßig in der Steuerungsgruppe, in der sie die Qualitätsplanung festlegen, deren Entwicklung verfolgen und zentrale Projekte steuern. Qualitätsbeauftragte Die Qualitätsbeauftragte unterstützt die Klinikleitung bei der Weiterentwicklung des klinikinternen QM- Systems, koordiniert und leitet Projekte und ist in alle relevanten Gremien des gesamten Klinikums eingebunden. In Fragen der Organisation und Koordination der Qualitätsarbeit ist sie Ansprechpartnerin für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Die zentrale Abteilung Qualität, Organisation und Revision der MediClin unterstützt, schult und berät die Qualitätsbeauftragte. Gemeinsam mit dieser Abteilung werden konzernweite Qualitätsprojekte entwickelt und gesteuert. Daneben finden regelmäßige Arbeitstreffen der Qualitätsbeauftragten der MediClin und wechselseitige Audits statt. Eine interaktive Intranetplattform sorgt zusätzlich für den konzernweiten Know-how-Transfer im Qualitätsmanagement. Einbeziehung der Mitarbeiter Die Mitarbeiter sind vielseitig in das Qualitätsmanagement integriert. Sie nehmen z.b. an Qualitätszirkeln und internen Audits teil und geben Anregungen und Verbesserungsvorschläge über das betriebliche Vorschlagswesen und Fehlermanagement weiter. Darüber hinaus übernehmen sie in ihren Abteilungen die Aufgabe, die abteilungsinternen Ziele jährlich zu definieren, konkrete Verbesserungsmaßnahmen hierzu zu entwickeln und deren Effektivität zu überprüfen. 35

Beauftragte und Verantwortliche Um klinikweite Standards zu gewährleisten, haben wir Beauftragte und Verantwortliche ernannt, die für bestimmte Themenbereiche zuständig und hierfür entsprechend qualifiziert sind. Besonders relevante Themenbereiche hierzu sind: Abfall Arbeitsschutz und Arbeitssicherheit Arzneimittel und Betäubungsmittel Betriebsmedizin Brandschutz Datenschutz Gefahrstoffe Hygiene Integration von Arbeitnehmern mit einer Behinderung Medizingeräte Qualitätsmanagement Röntgen- und Strahlenschutz Zur Umsetzung der definierten Standards werden z.b. regelmäßige Sitzungen verschiedener Kommissionen und Begehungen vor Ort durchgeführt. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Als Instrumente des Qualitätsmanagements setzen wir kontinuierlich Prozesse zur Messung und Verbesserung der Qualität ein. Internes Auditsystem Ein wesentliches Instrument zur Bewertung unserer Qualitätsaktivitäten sind systematisch durchgeführte, einrichtungsübergreifende Verbesserungsgespräche (Audits). Hierbei werden einmal jährlich alle Abteilungen und relevanten Abläufe überprüft. Mit Hilfe eines zentralen Auditsystems koordinieren wir innerhalb der MediClin den klinikübergreifenden Austausch von Qualitätsbeauftragten und ausgebildeten Fachkollegen. Durch diesen kollegialen Dialog entdecken wir auf effiziente Weise immer wieder Verbesserungspotenziale. Gleichzeitig erleichtert das Verfahren den Know-how-Transfer zwischen den Kliniken im Sinne des Best Practice-Ansatzes. Qualitätszirkelarbeit Die Qualitätszirkelarbeit ist für uns ein wichtiges Instrument zur Erarbeitung von Verbesserungspotentialen. Hier treffen sich in regelmäßigen Abständen Vertreter verschiedenster Abteilungen, um mit ihrem spezifischen Know-how und ihren speziellen Erfahrungen unser Vorgehen und Angebot in definierten Bereichen weiter zu verbessern. Moderiert und koordiniert werden die Qualitätszirkel durch die Qualitätsbeauftragte, Protokolle mit klarer Maßnahmenfestlegung und -verfolgung informieren auch nichtbeteiligte Mitarbeiter über den Stand zum Thema. 2010 haben wir unter anderem Qualitätszirkel zu den Themen Angebot für blinde und sehbehinderte Patienten" und Verbesserung der Therapiedisposition" durchgeführt. 36

Patientenbefragung Wir führen kontinuierlich interne Patientenbefragungen durch, um Rückmeldungen zur Zufriedenheit mit den therapeutischen Leistungen, den Serviceangeboten und dem Therapieerfolg zu erheben. Diese Befragungen erfolgen anonym mittels Fragebogen und werden von der zentralen Abteilung Qualität, Organisation und Revision" vierteljährlich ausgewertet. Innerhalb der MediClin-Gruppe vergleichen wir die Ergebnisse der Kliniken miteinander. Diese Form des Vergleichs ist eine sehr gute Orientierungshilfe für die Bewertung der Angaben. Die Ergebnisse der Befragung werden in der Klinik allen Mitarbeitern mitgeteilt und bei Bedarf ergreifen wir entsprechende Maßnahmen zur Optimierung der Patientenversorgung. Einige ausgewählte Ergebnisse hierzu sind in Kapitel D-6 dargestellt. Mitarbeiterbefragung Im Abstand von drei Jahren führt das Reha-Zentrum anonymisierte Mitarbeiterbefragungen mit Unterstützung der zentralen Abteilung Qualität, Organisation und Revision" durch. Die Auswertung beinhaltet auch einen Vergleich mit den Ergebnissen der vorangegangenen Befragungen, so dass Entwicklungen erkennbar werden. Die Ergebnisse der Befragung werden in der Klinik allen Mitarbeitern mitgeteilt. Die Klinik für Akutpsychosomatik wird sich an der nächsten Mitarbeiterbefragung beteiligen, die für 2012 geplant ist. Die Ergebnisse sollen dann diskutiert werden. Bei Bedarf werden anschließend entsprechende Maßnahmen zur Optimierung festgelegt. Beschwerdemanagement Unsere Patienten können sich mit Beschwerden und Verbesserungsvorschlägen prinzipiell an alle Mitarbeiter wenden, die dann diese Informationen an die Zuständigen weiterleiten. Zudem haben wir eine regelmäßige Veranstaltung mit dem Titel Der Patient hat das Wort" eingerichtet, in der der Chefarzt und der kaufmännische Direktor direkt Beschwerden, Wünsche und Verbesserungsvorschläge entgegennehmen und ggf. Fragen beantworten. Für 2011 ist geplant, das Vorgehen zum Beschwerdemanagement weiter zu optimieren. Hierzu sind die Qualitätsmanagement-Moderatoren beauftragt, Vorschläge zu erarbeiten und diese dann mit der Klinikleitung abzustimmen. Vorbeuge- und Fehlermanagement Um mögliche systematische Fehler frühzeitig zu erkennen bzw. weitere Fehler zu vermeiden, haben wir ein internes Fehlermanagement eingeführt. Wir nutzen dies dazu, unsere Abläufe weiter zu verbessern. 37

Hygienemanagement Im Bereich Hygiene wurden 2010 umfassende Änderungen mit dem Ziel der weiteren Verbesserung vorgenommen. Das MediClin-Handbuch zur Umsetzung der Lebensmittelhygieneverordnung (LMHV) wurde vollständig aktualisiert, die Klinik hat einen Beratungsvertrag mit einer externen Fachfirma für Hygiene geschlossen und die Geschäftsordnung der Hygienekommission wurde vollständig überarbeitet. Die Hygienekommission wird künftig zweimal jährlich tagen, die Überarbeitung und Abstimmung des Hygieneplans der Klinik mit dem Lebensmittelhygienehandbuch ist in Arbeit. Diese Dokumente bilden die Grundlage für das tägliche Handeln und die regelmäßigen Schulungen unserer Mitarbeiter. Alle relevanten Unterlagen einschließlich der Protokolle von Sitzungen stehen den Mitarbeitern online zur Verfügung. Arbeitsschutzmanagement Zu unserem Arbeitsschutzmanagement gehören u.a. regelmäßige Vor-Ort-Begehungen und die Erstellung von Gefährdungsanalysen durch die Fachkraft für Arbeitsschutz, die Betriebsärztin, den zuständigen Sicherheitsbeauftragten und der jeweiligen Abteilungsleitung. Hierbei werden Verbesserungsmaßnahmen formuliert und dokumentiert. Dies wird ergänzt durch Angebote im Rahmen des betrieblichen Gesundheitsmanagements wie z.b. Qi-Gong-Kurse oder die Nutzung von Schwimmbad und Kraftraum. Arbeitsunfälle werden erfasst und ausgewertet, Maßnahmen bei Bedarf definiert. Regelmäßige Schulungen der Mitarbeiter zu verschiedenen Themen wie z.b. Einrichtung des Bildschirmarbeitsplatzes, Heben und Tragen o.ä. halten das Wissen über gesundheitsgerechtes Verhalten wach. Notfallmanagement Im Rahmen des Notfallmanagements haben wir Regelungen zum Vorgehen bei medizinischen, psychischen aber auch technischen Krisen festgelegt. Besonders das korrekte Vorgehen bei medizinischen und psychischen Krisen wird durch entsprechende Einarbeitung, regelmäßige Fortbildungen und durch Supervision und Nachbesprechung von erfolgten Notfällen immer wieder besprochen. Systematische Ergebnismessung Zur Erfassung und Beurteilung der Ergebnisqualität werden bei allen Patienten bei Aufnahme und bei Entlassung klinische Fragebögen eingesetzt, die z.b. die aktuelle Ausprägung von Depressivität oder Ängstlichkeit erfassen. Hierdurch ist es möglich, Veränderungen des Befindens im Therapieverlauf zu messen. Näheres hierzu ist auch Kapitel D-6 zu entnehmen. 38

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Da die Klinik für Akutpsychosomatik am Hahnberg im März 2010 neu eröffnet wurde, kann der Aufbau der Klinik als übergeordnetes Projekt bezeichnet werden. Im Rahmen dieses Großprojektes" wurden einige umschriebene kleinere Projekte in Angriff genommen, die im Folgenden kurz beschrieben werden. Projekt: Integration der Akutklinik in das bestehende QM-System des Reha-Zentrums Ausgangslage Die Klinik für Akutpsychosomatik wurde im März 2010 neu eröffnet. Basis für die tägliche Arbeit bildet das bereits bestehende Klinikkonzept. Entsprechendes Personal im ärztlichen und psychologischen Bereich sowie im Pflegedienst wurde neu eingestellt. Zielformulierung Erarbeitung von Strukturen (z.b. Aktenstruktur, Kommunikationsstruktur) und Abläufen (z.b. Erstellung Entlassbericht, Einbestellung von Patienten) gemeinsam im Team sowie deren verbindliche Festlegung für alle Beteiligten in Form schriftlicher Regelungen. Diese Festlegung soll unter Berücksichtigung der Vorgaben aus dem bereits bestehenden Qualitätsmanagement erfolgen. Zudem wurde die erfolgreiche Beteiligung am Überwachungsaudit im Juli 2010 angestrebt. Maßnahmen Im Rahmen von regelmäßigen Sitzungen der Akutklinik wurde Schritt für Schritt definiert, welche Prozesse und Strukturen aktuell bearbeitet werden sollten. Teilnehmer hierbei waren der leitende Oberarzt, der leitende Psychologe, die Bezugstherapeuten sowie die Pflege. Es wurden Verantwortliche benannt und unter Zusammenarbeit der relevanten Berufsgruppen die Themen bearbeitet. Dabei ist die Akutklinik an relevanten Schnittstellen wie z.b. der Steuerungsgruppe oder der QM-Moderatorenrunde personell in das bestehende Qualitätsmanagement des Reha-Zentrums integriert. Aktueller Stand der Zielerreichung Alle wesentlichen Strukturen und Prozesse sind im Team bearbeitet worden und werden umgesetzt. Einige dieser Strukturen und Prozesse sind den Vorgaben des bestehenden Qualitätsmanagements entsprechend schriftlich verfasst worden und sind Bestandteil des Qualitätsmanagement-Handbuchs. Die Klinik für Akutpsychosomatik nahm erfolgreich am Überwachungsaudit im Juli 2010 teil. Der leitende Oberarzt der Klinik ist regelmäßiger Teilnehmer der Steuerungsgruppe und der QM-Moderatorenrunde. Das Projekt gilt für uns noch nicht als abgeschlossen, da die weitere Erfassung und Dokumentation der Strukturen und Prozesse sowie die Einhaltung der Vorgaben des Dokumentenmanagements noch nicht umfassend umgesetzt sind. Zudem wird sich durch den Dienstantritt einer Stationsassistentin die Ablaufstruktur nochmals deutlich ändern. Wir werden dieses Projekt daher fortführen. 39