Pädiatrische Notfälle in der Präklinik Jörg Brand Zentrum der Kinder- und Jugendmedizin Interdisziplinäre Pädiatrische Intensivstation 1
Prozentuale Verteilung von Notarzteinsätzen 60% 2% 6% 8% 9% 15% Traumatologie Allgemeinchirurgie Neurologie Innere Pädiatrie Sonstige 2
Pädiatrische Notfälle 2% Pädiatrie 3
Verteilung der pädiatrischen Notfallpatienten 38% 13% 16% 33% Neurologisch Allgemeinpädiatrisch Traumatologie Sonstige 4
Niedrige Fallzahlen Schlechter Trainingszustand des ärztlichen und nichtärztlichen Personals Unsicherheit bei der Behandlung 5
Unsicherheit führt zu Angst vor Fehlern und somit häufig zum Unterlassen von notwendigen Behandlungsschritten >80% der Patienten sind suboptimal versorgt 80% der Notärzte haben Angst! 6
Notarztbefürchtungen 1. Psychische Belastungen 2. Alters- und Gewichtseinschätzung 3. Medikamentendosierung 4. Wie reagiere ich, wenn Nebenwirkungen auftreten? 5. Wie präsentieren sich medikamentöse Wechselwirkungen? 6. Manuelle Massnahmen 1. i.v. Zugang 2. Intubation 3. Intraossärer Zugang 7
Alters- und Gewichtseinschätzung < 6-8 Monate Keine Zähne > 8 Monate Freies Sitzen ca. 8Kg > 10 Monate Unterstütztes Stehen > 15 Monate Freies Laufen und Stehen ca. 10Kg > 18 Monate Spricht einzelne Wörter > 24 Monate Zweiwortsätze ca. 13Kg > 36 Monate Koordinierte Motorik ca. 15Kg Faustregel zum Körpergewicht (ab 1 Jahr!) Gewicht (Kg) = (Alter x 2) + 8 8
Alters- und Gewichtseinschätzung Notfalllineal -Erlaubt die Abschätzung des Körpergewichts -Gewichtsadaptierte Auflistung von Notfallmedikamenten -Tubusgröße, Normwerte etc. 9
Kindliche Besonderheiten Kinder - sind keine kleinen Erwachsenen (Grundsatz 1Amp/Mensch = FALSCH) - übertreiben selten - verbergen aus Angst vor dem Krankenhaus - haben einen 2-3x erhöhten Sauerstoffverbrauch - haben eine geringere Hypoxietoleranz -haben eine große Körperoberfläche im Verhältnis zum Gewicht - schnelle Auskühlung - Neugeborene entwickeln kein Kältezittern 10
Verhaltensgrundlagen KASPERLe Kontakt aufnehmen Ablenkung Situation erklären Personen (Eltern) sofern möglich mit einbeziehen Entscheidungsfreiheit einräumen Ruhe bewahren Lieblingsstofftier ernst nehmen 11
Modifizierter Glascow-Coma-Scale 12
Monitoring Standardmonitoring bei ernsthaft bedrohten Kindern: SaO 2, EKG, RR 13
SaO 2 Altersentsprechender Oxymetriesensor So nicht 14
EKG 15
Blutdruckmessung So nicht 16
Monitoring Standardmonitoring bei ernsthaft bedrohten Kindern: SaO 2, EKG, RR Unabhängig vom apparativen Monitoring ist die klinische Zustandsbeobachtung UND die Veränderung des Zustandes das Wichtigste Die Fehlerquellen im Rahmen des apparativen Monitorings sind immer im Hinterkopf zu behalten 17
Venöser Zugang Häufige Fehler im Rahmen der DTI-Anlage: Kein Zugang!!! Falsch oder schlecht fixiert Keine kurze Verlängerung Kein 3-Wege-Hahn Wenn bei vital bedrohten Patienten nach 90sec. kein venöser Zugang zu etablieren ist, ist die Anlage eines intraossären Zugangs indiziert! 18
Mögliche Punktionsorte für peripher-venöse Zugänge 19
Häufige Fehler im Rahmen der i.o.-anlage: Kein intraossärer Zugang!!! Fixierung beachten! Unterpolstern! Cave: Umlagerung! Fehllage Fraktur Epiphysenverletzung Osteomyelitis Intraossärer Zugang 20
Fallbeispiel Sie werden als Notarzt zu einem 2 Tage alten Säugling gerufen, der zuvor in einem Geburtshaus zur Welt gekommen ist. Die U1 soll unauffällig gewesen sein. Jetzt sei das Neugeborene zyanotisch. Der zuvor eingetroffene RTW hat O 2 (6l/min) verabreicht und folgende Parameter ermittelt: SaO 2 : 77% RR: 75/40mm/Hg Puls: 140/min Sichtbare zentrale Zyanose, sonst vital, schreit - Diagnose? / DD? -Welche Fragen stellen sie (Maßnahmen ergreifen sie) um die Diagnose zu sichern? -Maßnahmen? -Welche Anforderungen an die Zielklinik stellen sie? 21
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Sedierung Analgesie Narkose I Ein nicht vorhandener Zugang (i.v., i.o.) ist kein Grund pädiatrische Patienten nicht zu analgosedieren! Alternativen Ketamin i.m. [1 1,5mg/kgKG] Diazepam rectal [5mg oder 10mg Rectiole] Midazolam rectal/nasal [0,2mg/kgKG] Chloralhydrat rectal [50mg/kgKG] Nach der Stressreduktion (Analgesie, Sedierung) ist die Anlage eines venösen Zugang häufig einfacher. 23
Sedierung Analgesie Narkose I Streßreduktion ohne Zugang zum Gefäßsystem: MAD = Mucosal Atomisation Devices 24
Sedierung Analgesie Narkose II Vor der Einleitung einer Intubationsnarkose (i.v., i.o.) ist folgendes Monitoring unabdingbar: SaO 2, EKG, RR Medikamente: 1. 2. Etomidate [0,2mg/KgKG] Fentanyl [5-10µg/KgKG] Succinyl [1mg/KgKG] Ketamin [1-2mg/KgKG] Midazolam [0,1mg/KgKG] Succinyl [1mg/KgKG] 25
Intubation -Einleitung der Intubationsnarkose nur mit Zugang (i.v., i.o.) -(Crush-Intubation) -Ausreichende Präoxygenierung -Monitoring -Korrekte Kopflage -Wahl des Tubus (Kleinfingerdiameter) [+ eine Größe größer und kleiner] -Absaugung -Alternative Atemwege berücksichtigen (Larynxmaske, Larynx-Tubus) 26
Häufige Fehler im Rahmen der Intubation -Falsche Tubusgröße (häufig zu klein) -Tubuslage (häufig zu tief) -Tubuslage schwierig zu verifizieren [ggf. Re-Laryngoskopie] -Insuffiziente Fixierung 27
Pneumothorax Indikation zur Anlage einer Thoraxdrainage bei erwachsenen Patienten ist ein adäquates Trauma und/oder ein einseitig vermindertes Atemgeräusch. ABER Häufigste Ursache für ein einseitiges Atemgeräusch in der Pädiatrie ist: 28
Aus diesem Grund ist die Anlage einer Thoraxdrainage erst dann indiziert, wenn eine Tubusfehllage ausgeschlossen ist (ggf. Re- Laryngoskopie) und/oder wenn weitere klinische Anzeichen eines Spannungspneumothorax bestehen. Im Notfall: Entlastungspunktion mittels Braunüle 29
Volumenmanagement Grundsätzlich: Keine frei tropfenden Infusionen bei Kindern < 10KgKG Standardinfusion für Säuglinge: 45 ml VE + 5 ml Glukose 20 % (Perfusorspritze) Schocktherapie: Initial 20ml/KgKG Ringerlösung Wiederholung der Bolusgaben bis zur Stabilisierung des Kreislaufs Merkmale der Kreislaufstabilität: Gute Rekapillarisierung Peripher warm Altersentsprechender Blutdruck Altersentsprechende Herzfrequenz 30
Immobilisation Der Immobilisationsanspruch ist gleich dem der Erwachsenen. Jedoch besteht häufig eine Diskrepanz zwischen dem Gößenanspruch und dem verfügbaren Immobilisationsmaterial. Eventuell muss individuell improvisiert werden. Dabei ist immer an die Grundsätze zu denken: -Schienung einer frakturierten Extremität immer über beide benachbarte Gelenke -Größenabhängige Halskrause -Großzügiger Einsatz des VTI -SamSplint -ProSplint -Kinderrückhaltesystem 31
Immobilisation Sam Splint Schiene Pro Splint Schiene 32
So nicht! 33
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