Verwirrtes Kind was nun? Reto Cavegn und Barbara Goeggel Simonetti
Bewusstseins-Störungen Definition Bewusstsein Typen von Bewusstseins-Störungen Untersuchung Differentialdiagnosen Fall-Vignetten
Bewusstsein Bewusstsein (Lat. conscientia Gewissen, Mitwissen und Altgr. συνείδησις syneidesis Miterscheinung, Mitbild, Mitwissen, συναίσθησις Mitwahrnehmung, Mitempfindung und φρόνησις von φρονεῖν bei Sinnen sein, denken)
Unterschiedliche Verwendung und Bedeutung des Begriffes Bewusstsein in Philosophie und Naturwissenschaft Bewusstsein als belebt-sein oder als beseelt-sein in verschiedenen Religionen oder als die unbegrenzte Wirklichkeit in mystischen Strömungen. Bei Bewusstsein sein: Hier ist der wachbewusste Zustand von Lebewesen gemeint, der sich unter anderem vom Schlafzustand, der Bewusstlosigkeit und anderen Bewusstseinszuständen abgrenzt. Bewusstsein als phänomenales Bewusstsein: Ein Lebewesen, das phänomenales Bewusstsein besitzt, nimmt nicht nur Reize auf, sondern erlebt sie auch. In diesem Sinne hat man phänomenales Bewusstsein, wenn man etwa Schmerzen hat, sich freut, Farben wahrnimmt oder friert. Bewusstsein als gedankliches Bewusstsein: Ein Lebewesen, das gedankliches Bewusstsein besitzt, hat Gedanken. Wer also etwa denkt, sich erinnert, plant und erwartet, dass etwas der Fall ist, hat ein solches Bewusstsein (Intentionalität). Bewusstsein des Selbst und seiner mentalen Zustände: Selbstbewusstsein in diesem Sinne haben Lebewesen, die nicht nur phänomenales und gedankliches Bewusstsein haben, sondern sich auch darüber im Klaren sind, dass sie ein solches Bewusstsein haben. Dieses Selbstbewusstsein ermöglicht somit ein Bewusstsein von sich selbst als Individuum. Individualitätsbewusstsein besitzt, wer sich seiner selbst und darüber hinaus sich seiner Einzigartigkeit als Lebewesen bewusst ist und die Andersartigkeit anderer Lebewesen wahrnimmt.
Eine allgemeingültige Definition des Begriffes ist aufgrund seines unterschiedlichen Gebrauchs mit verschiedenen Bedeutungen nicht möglich! Fähigkeit, einen mentalen Vorgang bewusst zu erleben
Bewusstseinsstörung = Störung der Gesamtheit von Bewusstseinsinhalten wie Wahrnehmung und Gedanken
Wo ist das Bewusstsein? Prof. Ch. W. Hess, mit freundlicher Genehmigung
Formen der Bewusstseinsstörung Quantitative quantifizierbar nach Glasgow Coma Scale Benommenheit Somnolenz (schläfriger Zustand, aus dem der Betroffenen durch äussere Reize zu wecken ist) Sopor (keine spontanen gezielten Handlungen; nur sehr starke Reize lösen Reaktionen aus) Bewusstlosigkeit (Synkope, Koma) Qualitative die Qualität des Erlebens ist verändert, was subjektiv negativ oder positiv erlebt werden kann Bewusstseinstrübung Bewusstseinseinengung Bewusstseinserweiterung / Bewusstseinsverschiebung / Bewusstseinssteigerung
Qualitative Bewusstseinsstörung - Formen Bewusstseinstrübung Bewusstseinseinengung Bewusstseinserweiterung/ -verschiebung /-steigerung Beeinträchtigung der Fähigkeit, versch. Aspekte der eigenen Person und der Umwelt zu erfassen (Wahrnehmungsstörung, u.u. Desorientiertheit), sie sinnvoll miteinander zu verbinden, entsprechend zu handeln und sich mitzuteilen; Betroffene wirken oft verlangsamt, umständlich, konzentrationsgestört und wie abgekoppelt von der Umgebung ( verwirrt ); nachfolgend oft Amnesie Einengung des gesamten Erlebens und Verhaltens auf wenige Themen und verminderter Ansprechbarkeit auf Aussenreize Die Betroffenen erleben eine gesteigerte Wachheit, Präsenz und Offenheit sowie eine intensivierte Emotionalität; wird subjektiv meist positiv bewertet
Klinische Qualitäten des Bewusstseins wie wird Bewusstsein erfasst? Vigilanz (Wachheit) Aktivität Zielgerichtetheit Orientierung (nach Zeit, Ort und Person) Aufmerksamkeit Auffassung Merkfähigkeit Denkablauf
GCS für Kleinkinder
CAVEATs Aphasie? Dysarthrie? Blindheit? Parese? Spinaler Reflex bei GCS-Prüfung... Prof. Ch. W. Hess, mit freundlicher Genehmigung
Locked-In Syndrome Prof. Ch. W. Hess, mit freundlicher Genehmigung
Bewusstseins-Änderung ABC D (GCS, ICP, fokal-neurologisch) DON T Dextrostick, O 2, Naloxon, Thiamin (Essstörung) Weitere Vitalparameter (T) Exposure
2. Auslöser? 6. PA? 7. FA? 1. Vorboten? KopfSz, Nausea, nü-erbrechen, Infektzeichen Bewusstseins- Trübung 5. Beginn? 3.Trauma? 4. Umgebung? incl. Medikamente zu Hause, Heizung
Haut Ex-/Enanthem, Petechien, Verletzungen, Einstichstellen AbdomenH SM, Invagination Fundoskopie Fontanelle Bewusstseins- Trübung Mund Foetor, Zungenbiss ABCDE Kardial, vaskulär Strömungsgeräusch? Meningismus Pupillen- Reaktion
Qualität DD der Bewusstseins-Änderung Exogene Noxen Inflammation Hypersomnie Fieber- Delir Epilept.Enzephalopathien, Status epilepticus Metabolischendokrine Enzephalopathien Komplex-partielle epilept.anfälle Psychose Migraine confusionelle Stimulanzien Drogen Idiopathischer rezidivierender Stupor Manie Panik- Störung Akute oder posttraumatische Belastungsstörung Hypoxie, Ischämie ICP Dissoziative Zustände Quantität
Qualität DD der Bewusstseins-Änderung Exogene Noxen Inflammation Hypersomnie Fieber- Delir Epilept.Enzephalopathien, Status epilepticus Metabolischendokrine Enzephalopathien Komplex-partielle epilept.anfälle Psychose Migraine confusionelle Stimulanzien Drogen Idiopathischer rezidivierender Stupor Manie Panik- Störung Akute oder posttraumatische Belastungsstörung Hypoxie, Ischämie ICP Dissoziative Zustände Quantität
Remember Your Immunizations DD Koma DPT Dehydration Poisoning Trauma OPV Occult trauma Postictal or postanoxia VP-shunt HIB Hypoxia or hypothermia Infection, Intussusception Brain masses MMR Meningitis or encephalitis Metabolic Reye syndrome, other Rarities Schunk JE. J Emerg Nurs 1992
Fallvignete 1 5j Mädchen Kopfschmerz beim aufwachen, am nächsten Tag verwirrt, visuelle Halluzinationen PA: Nephrotisches Syndrom, unter Cyclosporin Sinusvenenthrombose vor 4 Monaten Was tun?
GCS 5j Mädchen Notfall Augen auf Schmerzreiz geöffnet Verbal auf Schmerzreiz gewimmert Gezieltes Zurückziehen auf Schmerzreiz Vitalparameter bis auf AF normal Restl. Status unauffällig CT Schädel unauffällig MRI: PRES
14 2/12 jährig Fallvignete 2 Jugendliches Mädchen Gut 2 Monate vor Eintritt akute linksseitige Halbseitenlähmung, eingeordnet im Rahmen einer Migräneexazerbation Rezidivierende unklare Stürze begleitet von Schwarzwerden vor den Augen und kurzem Bewusstseinsverlust
Fallvignete 3 14j Mädchen Epileptischer Anfall, fokal und sek.generalisiert PA: St.n. Appendektomie, Tonsillektomie und laparoskopisch entfernter Paraovarial-Zyste FA: blande Soz.A.: Vater arbeitslos, ans. Blande EEG: Verlangsamung der Grundaktivität Klinik, Labor, Schädel-MRI normal Demissio, Res.Benzodiazepin, Schlafentzugs-EEG
14j Mädchen 7 Tage später Psychostatus: Zustand von Verwirrung, Verängstigung und Agitation adäquate Kontaktaufnahme ist nicht möglich. Auf Fragen geht sie nicht ein, redet daneben, konfabuliert, macht Wortneubildungen nestelt, geht auf und ab, scheint sich bedroht zu fühlen visuelle und auditorische Halluzinationen, paranoide Ideen
14j Mädchen Verlauf Vorwiegend expressive Aphasie, Dysphagie, orofaziale Dyskinesie, autonome Dysfunktion mit BD-Schwankungen, afebril Labor normal bis auf LP: ZZ 15 M/L (mononukleäre Zellen) Lactat 1.8mmol/L Glucose 3.82mmol/l, Glu-Ratio (Liquor/Blut) 0.7 Protein 0.28 g/l LZ-EEG: verlangsamte GA, ansonsten normal
14 Mädchen Verlauf Positive oligoklonale Banden im Liquor Positive NMDA-Rezeptor-Ak im Liquor NMDA-Rezeptor-Antikörper Enzephalitis
Psychotische Symptomatik somatisch oder psychisch? Prinzipiell kann jede psychotische Symptomatik somatische oder nichtsomatische Ursachen haben! Psychose vor dem 14. Lebensjahr sehr selten! Ein fluktuierender Verlauf (z.b. mehrmals pro Tag wechselnd) kann auf eine somatische Ursache hinweisen - ist aber nicht konklusiv! Ein akuter oder schleichender Beginn liefert diesbezüglich keinen Hinweis! Es gibt keine biologischen Marker, sondern nur die Psychopathologie! Prinzipiell können alle nicht-somatischen und die meisten somatischen Psychosen antipsychotisch behandelt werden! EEG, MRI, LP je nach Klinik, um eine somatische Ursache auszuschliessen Es gibt keinen beweisenden Hinweis für oder gegen ein psychisches Krankheitsbild
Klinik Take Home Gute Anamnese => Clue in der Vorgeschichte? Gut beobachten => Patient wacher als gedacht? ABC => DON T => GCS Hirnstammfunktionen? Fokal/Trauma => Bildgebung Generalisiert => EEG/Labor Unklar => Verlauf beobachten
Anything that we are aware of at a given moment forms part of our consciousness, making conscious experience at once the most familiar and most mysterious aspect of our lives. (Susan Schneider & Max Velman in The Blackwell Companion to Consciousness)