Depressive Kinder und Jugendliche

KLINISCHE KINDERPSYCHOLOGIE Gunter Groen Franz Petermann Depressive Kinder und Jugendliche 2., überarbeitete Auflage

Inhalt Vorwort... 5 1 Zum Phänomen im Wandel der Zeit... 11 2 Beschreibung und Klassifikation... 15 2.1 Beschreibung und Definition... 15 2.2 Klassifikation... 17 2.2.1 DSM-IV-TR... 20 2.2.2 ICD-10... 23 2.2.3 Verlaufsbeschreibung... 27 2.2.4 Entwicklungsspezifische Symptomatik... 27 3 Epidemiologie... 31 3.1 Auftretenshäufigkeit... 32 3.1.1 Alter... 36 3.1.2 Geschlecht... 36 3.1.3 Geburtskohorteneffekt... 37 3.2 Psychosoziale Beeinträchtigungen... 38 4 Komorbidität... 41 4.1 Begriffsklärung und Definition... 41 4.2 Komorbidität bei Depression... 41 4.2.1 Kovariation... 44 4.2.2 Alters- und geschlechtsspezifische Komorbidität... 45 4.2.3 Entwicklungsspezifische Komorbidität... 46 4.2.4 Begleiterscheinungen und Folgen von Komorbidität... 46 4.2.5 Zusammenhänge und Ursachen von Komorbidität... 47

8 Inhalt 5 Verlauf... 53 5.1 Verlaufsstudien: Methodische Aspekte... 53 5.2 Störungsverlauf der Depression... 54 5.2.1 Alter bei Störungsbeginn... 54 5.2.2 Dauer depressiver Episoden... 55 5.2.3 Zeitspanne bis zur Genesung... 55 5.2.4 Rückfallrisiko und Stabilität der Diagnose... 55 5.2.5 Depressionsrisiko im Erwachsenenalter... 57 5.2.6 Risiko für andere, nicht depressive psychische Störungen... 59 5.2.7 Suizidneigung... 60 5.2.8 Psychosoziale Beeinträchtigungen... 61 5.2.9 Verlaufsprädiktoren... 63 5.2.10 Bewertung der Ergebnisse... 67 5.3 Ergebnisse dimensionaler bzw. subklinischer Studien... 69 5.3.1 Stabilität der Depression... 70 5.3.2 Prädiktoren der späteren Depressionssymptomatik... 71 5.3.3 Bewertung der Ergebnisse... 73 6 Erklärungsansätze... 75 6.1 Erhöhtes Depressionsrisiko im Jugendalter... 75 6.1.1 Entwicklungsaufgaben und erhöhte Stressbelastung... 75 6.1.2 Körperliche Entwicklung: Pubertät... 77 6.1.3 Psychosoziale Entwicklung: Identität und Selbstwertgefühl... 78 6.1.4 Emotionale Entwicklung: Emotionsregulation... 79 6.1.5 Kognitive Entwicklung... 80 6.1.6 Soziale Entwicklung... 81 6.1.7 Hinweise zum Depressionsrisiko im Jugendalter... 85 6.2 Risiken und Erklärungsmodelle... 85 6.2.1 Konzeptuelle Überlegungen... 87 6.2.2 Erklärungsansätze zur Entstehung und zum Verlauf der Depression... 91

Inhalt 9 6.2.2.1 Kognitive Perspektiven... 92 6.2.2.2 Stress und kritische Lebensereignisse... 96 6.2.2.3 Die interpersonale Perspektive... 98 6.2.2.4 Entwicklungspsychopathologische und integrative Ansätze... 100 6.2.2.5 Elterliche Depression als besonderer familiärer Risikofaktor... 106 6.2.2.6 Lerntheoretische Sichtweise von Lewinsohn... 108 6.2.2.7 Aufrechterhaltung und Wiederauftreten depressiver Störungen... 110 6.2.3 Zusammenfassende Betrachtung... 113 7 Psychologische Diagnostik... 115 7.1 Der diagnostische Prozess... 115 7.2 Multimodale Verhaltens- und Psychodiagnostik... 117 7.3 Depressionsdiagnostik... 117 7.3.1 Exploration und Anamnese... 119 7.3.2 Körperliche Untersuchung... 121 7.3.3 Verhaltensbeobachtung... 121 7.3.4 Verhaltensanalyse... 123 7.3.5 Testdiagnostik... 125 7.4 Therapiebegleitende Verlaufs- und Outcomediagnostik... 137 8 Behandlung... 141 8.1 Therapieplanung... 142 8.2 Rahmenbedingungen und Setting... 142 8.3 Aufklärung der Betroffenen und ihrer Angehörigen... 143 8.4 Kognitive Verhaltenstherapie... 148 8.5 Entwicklungsspezifität... 153 8.6 Komorbidität und Suizidalität... 154 8.7 Weiterbehandlung und Rückfallprophylaxe... 154 8.8 Interpersonelle Psychotherapie... 156 8.9 Familientherapie... 157 8.10 Beispiele kognitiv-verhaltenstherapeutischer Behandlungsprogramme... 159

10 Inhalt 8.10.1 Kognitive Verhaltenstherapie bei depressiven Kindern und Jugendlichen... 159 8.10.2 Stimmungsprobleme bewältigen Ein Gruppenprogramm... 166 8.10.3 Primary and Secondary Control Enhancement Training... 170 8.11 Pharmakotherapie... 173 8.12 Wirksamkeit psychologischer Behandlungsprogramme... 176 8.13 Wirksamkeit der Pharmakotherapie... 179 8.14 Offene Fragen und Perspektiven... 181 9 Prävention... 185 9.1 Selektive Prävention... 186 9.1.1 Prävention bei ersten Depressionssymptomen... 186 9.1.2 Familienorientierte Prävention... 187 9.1.3 Soziale Fertigkeitstrainings als selektive Depressionsprävention... 188 9.1.4 Weitere selektive Ansätze... 191 9.2 Universelle Prävention... 191 9.2.1 Aufkärungsbroschüre für Jugendliche Wissenstransfer zu Depression.. 192 9.2.2 LARS&LISA: Lust An Realistischer Sicht & Leichtigkeit Im Sozialen Alltag Schulbasierte universale Prävention bei Jugendlichen... 193 9.2.3 GO! Gesundheit und Optimismus Ein Trainingsprogramm gegen Angst und Depression für Jugendliche... 199 9.3 Perspektiven... 201 Literatur... 203

4 Komorbidität Das gleichzeitige Auftreten unterschiedlicher Symptome und Störungen stellt ein generelles Phänomen der Psychopathologie im Kindes- und Jugendalter dar. Das Verständnis von Komorbidität ist eine große Herausforderung bei psychischen Störungen von Kindern und Jugendlichen. Ihre Implikationen reichen von der Ätiologieforschung bis hin zur Diagnostik und Therapie. Komorbide Störungen führen in vielen Fällen zu stärkeren psychosozialen Beeinträchtigungen, einer schlechteren Verlaufsprognose und zu geringeren Behandlungserfolgen. Für das Kindes- und Jugendalter wird heute davon ausgegangen, dass Depression mindestens ebenso häufig gemeinsam mit weiteren Störungen auftritt wie als alleinige Diagnose. Zu den häufigsten komorbiden Auffälligkeiten bei depressiven Kindern, das heißt vor der Pubertät, zählen aggressiv-dissoziales Verhalten, Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsdefizite sowie Angststörungen. Im Jugendalter kommen Störungen durch Substanzkonsum und Essstörungen hinzu. Bei einer vorliegenden depressiven Störung erhöht sich das Risiko für diese weiteren Störungen erheblich. 4.1 Begriffsklärung und Definition Mit dem Begriff Komorbidität wird das gemeinsame Auftreten mehrerer Störungen bezeichnet. In einem engeren Sinne handelt es sich um das gleichzeitige Vorliegen verschiedener Störungen (Querschnitts-Komorbidität). Als Erweiterung dazu wird aber auch das Auftreten unterschiedlicher Diagnosen im Lebensverlauf einer Person betrachtet (lebenszeitbezogene Komorbidität). Aus einer solchen Längsschnittperspektive lassen sich zusätzlich die kausale Komorbidität und die entwicklungsbezogene Komorbidität unterscheiden. Bei der kausalen Komorbidität wird angenommen, dass die zuerst auftretende Störung eine Ursache bzw. ein Risiko für die zweite, komorbide Störung darstellt. Mit der entwicklungsbezogenen Komorbidität wird das chronologische Auftreten unterschiedlicher Auffälligkeiten über den Entwicklungsverlauf nachgezeichnet (vgl. Angold, Costello & Erkanli, 1999; Petermann & Resch, 2008). Im Rahmen epidemiologischer Studien sollte zur Bestimmung von Komorbidität die Rate des gemeinsamen Vorliegens zweier Störungen überzufällig häufig sein, das heißt die sich aufgrund der Basisverteilung der beteiligten Diagnosen ergebende Wahrscheinlichkeit signifikant übertreffen. 4.2 Komorbidität bei Depression Auch wenn die Komorbidität psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter erst seit einigen Jahren Gegenstand intensiverer Forschungsbemühungen ist, liegen

42 Kapitel 4 heute bereits eine Vielzahl von Ergebnissen aus epidemiologischen und klinischen Studien vor, in denen das gemeinsame Auftreten depressiver und anderer psychischer Störungen erhoben wurde. Klinische Studien scheinen dabei weniger geeignet, repräsentative Aussagen abzuleiten, da in entsprechenden Stichproben aufgrund der Schwere der behandelten Störungen von einer gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöhten Komorbiditätsrate ausgegangen werden kann (vgl. Angold et al., 1999). Trotz gewisser methodischer und diagnostischer Faktoren, die als Ursachen für die Komorbidität im Kindes- und Jugendalter diskutiert werden (z.b. überlappende Symptome, Beurteilungsverzerrungen, Konzepte einzelner Störungsdefinitionen; s.u.), ist Komorbidität auch ein tatsächlich häufig auftretendes Phänomen. In einer Reihe von Übersichtsarbeiten wird auf einer umfangreichen empirischen Grundlage demonstriert, dass von einer hohen Rate komorbider Störungen bei Depression im Kindes- und Jugendalter ausgegangen werden kann (vgl. AACAP, 2007; Groen & Petermann, 2008a). Nach der Übersichtsarbeit von Angold und Costello (1993) ist das Risiko weiterer psychischer Störungen bei depressiven Kindern und Jugendlichen bis zu 100-fach erhöht. Nach Birmaher et al. (1996) weisen zwischen 40 und 70% der Kinder und Jugendlichen mit Major Depression eine weitere psychiatrische Diagnose auf. Mindestens 20 bis 50% haben sogar mindestens zwei weitere Störungen. In einer Metaanalyse von über 20 Untersuchungen an Kindern und Jugendlichen der Allgemeinbevölkerung, in denen standardisierte Interviewverfahren und DSM- Kriterien verwendet wurden, fassen Angold et al. (1999) ermittelte Ergebnisse zur Komorbidität von depressiven Störungen (zumeist die beiden Diagnosen Major Depression und dysthyme Störung) mit anderen Diagnosen zusammen. Fast alle der hier zugrunde liegenden Studien berücksichtigten entweder drei, sechs oder zwölf Monate für den Zeitraum des gemeinsamen Auftretens. Für den jeweiligen Zusammenhang zweier Störungen errechneten Angold et al. (1999) bidirektionale mittlere Wahrscheinlichkeiten (s. Tab. 4.1). Diese angegebenen joint odds ratios (OR, mit dem jeweiligen Konfidenzintervall, KI) zeigen das deutlich erhöhte Risiko, mit denen beide Diagnosen, in Relation zu ihrem jeweiligen alleinigen Auftreten, gemeinsam vorliegen. Bei Vorliegen einer Depression oder Angststörung ist zum Beispiel das Risiko für das zusätzliche Auftreten der jeweils anderen Störung mehr als acht Mal so groß als ihr alleiniges Auftreten. Tabelle 4.1: Komorbiditätsrisiko für depressive und weitere ausgewählte Störungen (nach Angold et al., 1999) Komorbide Diagnosen OR KI Depression Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung 5.5 3.5-8.4 Depression Störung des Sozialverhaltens/Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten 6.6 4.4-11.0 Depression Angststörungen 8.2 5.8-12.0

Komorbidität 43 Wie auch die großen Konfidenzintervalle anzeigen, variieren die in den einzelnen Studien ermittelten Komorbiditätsraten teilweise erheblich. Bei vorliegender Depression reicht der Anteil komorbider Angststörungen von 0.0% (nächst höherer Wert 15.5%) bis 75.0%, der Anteil einer komorbiden Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung von 0.0% (2.4%) bis 57.1% und einer komorbiden Störung des Sozialverhaltens bzw. Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten von 0.0% (4.4%) bis 83.3%. Es überwiegen Ergebnisse, nach denen das Risiko für eine Angststörung sowie eine Störung des Sozialverhaltens bzw. eine Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten bei vorliegender Depression höher liegt als das Risiko einer Depression bei Vorliegen der jeweils anderen Störungen. Für die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ist dieses Verhältnis weniger eindeutig. Auch Störungen durch Substanzkonsum oder Alkohol- und Drogenmissbrauch konnten in anderen Übersichten als häufig auftretende komorbide Störungen festgestellt werden. Nach Birmaher et al. (1996) sowie Fleming und Offord (1990) kann bei 20 bis 30% depressiver Jugendlicher eine entsprechende Diagnose gestellt werden (vgl. auch Merikangas, Dierker & Szatmari, 1998a). Als weitere häufige, aber weniger untersuchte komorbide Störungen bei Depression im Jugend- und jungen Erwachsenenalter werden Ess-, somatoforme und Persönlichkeitsstörungen genannt (vgl. Daley et al., 1999; Schulte & Petermann, 2011). Im Rahmen der Bremer Jugendstudie (Essau et al., 1998) wiesen von den 185 Jugendlichen (12 bis 17 Jahre) mit der lebenszeitbezogenen Diagnose einer depressiven Störung 63.2% (n=117) mindestens eine zusätzliche Diagnose aus den weiteren untersuchten Störungsbereichen auf. 31.4% der Jugendlichen (58) hatten dabei zusätzlich eine Angststörung, 28.1% (52) eine somatoforme Störung, 18.9% (35) eine Störung durch Substanzkonsum (überwiegend Missbrauch von Alkohol und/oder Cannabis) und 16.2% (30) eine externalisierende Verhaltensstörung (überwiegend Störung des Sozialverhaltens). Bei 38.4% der depressiven Jugendlichen (71) zeigten sich komorbide Diagnosen in einem weiteren Störungsbereich, bei 19.5% (36) in zwei, bei 4.3% (8) in drei und bei zwei Jugendlichen (1.1%) in allen vier Störungsbereichen. Im Verhältnis zur Grundverteilung der Diagnosen war bei den Jugendlichen mit einer Depressionsdiagnose gegenüber den nichtdepressiven Jugendlichen das Risiko einer somatoformen Störung am stärksten erhöht (relatives Risiko OR=3.56), gefolgt von externalisierenden Störungen (OR=3.23), Angststörungen (OR=2.44) und Störungen durch Substanzkonsum (OR=1.92; vgl. Groen, 2002). Auch das häufig gemeinsame Vorliegen der beiden Diagnosen Major Depression und dysthyme Störung konnte in verschiedenen Studien festgestellt werden ( double depression ). Angold et al. (1999) bezeichnen das in diesem Fall gegebene gemeinsame Vorliegen von Störungen der gleichen diagnostischen Gruppe als homotypische Komorbidität, das gleichzeitige Auftreten von Störungen unterschiedlicher diagnostischer Gruppen bezeichnen sie dagegen als heterotypische Komorbidität (wie z.b. Angst und Depression). Die Komorbidität beider depressiver Störungsbilder zeigt sich vor allem bei Kindern und Jugendlichen mit dysthymer Störung (z.b. Nottelmann & Jensen, 1999). Feehan und Mitarbeiter (1994)

44 Kapitel 4 konnten bei knapp zwei Drittel der 18-jährigen Personen mit ermittelter dysthymer Störung zusätzlich eine Major Depression im bisherigen Lebensverlauf diagnostizieren. Lewinsohn et al. (1998) konnten eine entsprechende Rate von 42% feststellen. In einer klinischen Längsschnittstudie von Kovacs, Akiskal, Gatsonis und Parrone (1994) entwickelten 76% der Kinder mit ursprünglicher dysthymer Störung über einen Zeitraum von drei bis zwölf Jahren eine Major Depression, die in den meisten Fällen die noch bestehende dysthyme Störung überlagerte. Geht man von Kindern und Jugendlichen mit Major Depression aus, zeigt sich dagegen bei weitaus weniger der Fälle eine komorbide dysthyme Störung (z.b. Lewinsohn et al., 1998; Nottelmann & Jensen, 1999). Unterschiedliche Ursachen werden hierfür diskutiert (s.u.). Eine aktuelle Übersicht von Pinquart und Shen (2011) belegt nochmals eindrücklich das besondere Depressionsrisiko für einige chronisch-körperliche Krankheiten im Kindes- und Jugendalter. Diese umfassende Analyse, die auf Daten aus 340 Studien (insgesamt mehr als 33.000 Patienten) basiert, verglich chronischkranke Kinder und Jugendliche (mittleres Alter 12,6 Jahre) mit Gesunden im gleichen Alter. Am stärksten waren Kinder und Jugendliche betroffen, die die Diagnosen Chronische Fatigue und Fibromyalgie aufwiesen. Bei diesen beiden Diagnosen ist eine differenzialdiagnostische Abgrenzung zwischen Depression auf der einen Seite und den körperlichen Symptomen auf der anderen Seite kaum mehr möglich; so wiesen in dieser Analyse 71,3% aller Kinder mit Chronischer Fatigue depressive Symptome auf; bei Fibromyalgie waren es 64,1%. Allerdings waren auch zumindest drei weitere Patientengruppen von depressiven Symptomen sehr stark betroffen. Es handelt sich hierbei um Migräne-/Kopfschmerz-Kinder, Kinder mit einer Epilepsie und Kinder mit einer Gaumenspalte. Mäßiger, aber immer noch signifikant häufiger als Gesunde waren folgende Patientengruppen durch eine Depression belastet: Kinder mit einer Sehbehinderung, Kinder mit Asthma und Kinder mit Spina bifida. 4.2.1 Kovariation Im Vergleich zur Komorbidität, die das gemeinsame Vorliegen kategorialer Störungsdiagnosen bezeichnet, versteht man unter Kovariation das gemeinsame Vorliegen bzw. den statistischen Zusammenhang von unterschiedlichen Symptomen oder empirisch abgeleiteten Symptommustern im Rahmen eines dimensionalen bzw. subklinischen diagnostischen Ansatzes (Compas & Hammen, 1994; Döpfner & Petermann, 2008a). Bei der dimensionalen Diagnostik werden psychische Auffälligkeiten als fließende Übergänge und Abweichungen von der normalen Variation eines Verhaltens betrachtet. Es wird angenommen, dass die einer Störung zugrunde liegenden Merkmale kontinuierlich verteilt sind.

Komorbidität 45 Bei der Entwicklung der Child Behavior Checklist konnten mit Hilfe einer faktoranalytischen Auswertung aus einer Vielzahl psychischer Einzelmerkmale acht psychopathologische Syndrome abgeleitet werden (Achenbach, 1991). Dabei wurde sowohl nach den Angaben der Kinder und Jugendlichen als auch der Eltern und Lehrer keine reine depressive Skala identifiziert. Vielmehr zeigte sich ein typisches gemeinsames Auftreten von Symptomen von Angst und Depression. Weiterhin zeigte sich, dass auch dieses ängstlich-depressives Syndrom für unterschiedliche Informationsquellen und Stichproben deutlich mit anderen Symptommustern korrelierte (durchschnittlicher Gesamtzusammenhang r =.48; Achenbach, 1991). Diese Überschneidungen konnten in vielen weiteren Studien festgestellt werden (vgl. zusammenfassend Döpfner & Petermann, 2008a). In einer Studie von Hinden, Compas, Howell und Achenbach (1997) zeigten sich zum Beispiel für unterschiedliche Informationsquellen signifikante Zusammenhänge der Dimension Angst/Depression sowohl mit anderen internalisierenden (z.b. somatische Beschwerden, sozialer Rückzug) als auch mit externalisierenden Syndromen (z.b. Aufmerksamkeitsprobleme, aggressives Verhalten). In Frage zu stellen ist, inwieweit Studien mit einem dimensionalen Ansatz auch das gemeinsame Auftreten klinisch-relevanter Abweichungen repräsentieren können und nicht lediglich die Kovariation von Symptomausprägungen im normalen, subklinischen Bereich widerspiegeln (Angold et al., 1999). 4.2.2 Alters- und geschlechtsspezifische Komorbidität Vergleichsweise wenige Ergebnisse liegen bisher zur Alters- und Geschlechtsabhängigkeit komorbider Störungen bei depressiven Kindern und Jugendlichen vor. Die Komorbiditätsraten in einzelnen Geschlechts- und Altersgruppen scheinen aber weitestgehend in Relation zu den grundsätzlichen Auftretenshäufigkeiten der einzelnen Störungen über die Geschlechter und Altersgruppen zu liegen. So weisen depressive Mädchen häufiger zusätzlich andere internalisierende Störungen (wie etwa Angst- und somatoforme Störungen) und Essstörungen auf, wogegen Jungen häufiger komorbide externalisierende Auffälligkeit zeigen (wie z.b. Störung des Sozialverhaltens; vgl. Wolff & Ollendick, 2006). Im Hinblick auf die Altersabhängigkeit komorbider Störungen können bei depressiven Kindern im vorpubertären Alter am häufigsten Angst- und externalisierende Verhaltensstörungen (Störung des Sozialverhaltens, Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitätsstörung, Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten) diagnostiziert werden. Im Jugendalter treten vermehrt zusätzliche Störungen durch Substanzkonsum sowie Essstörungen auf (AACAP, 2007). Für komorbide Angststörungen kann angenommen werden, dass im Kindesalter häufiger eine Störung mit Trennungsangst und bei Jugendlichen häufiger eine soziale Phobie oder generalisierte Angststörung vorliegt.