Arbeitskreis IV Gesundheit und soziale Sicherung Berlin, 25.10.2006 Aktuelle Analyse zum Gesetzesentwurf zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) Die Weichen für die Privatisierung des Gesundheitswesens sind gestellt von Frank Spieth, gesundheitspolitischer Sprecher und Dr. Daniel Rühmkorf Referent für Gesundheitspolitik und Pflege Bundestagsfraktion DIE LINKE. Schwarz-Rot ist an der Aufgabe, eine nachhaltige Reform des Gesundheitswesens zu entwerfen, kläglich gescheitert. Der vorliegende Gesetzesentwurf ist in keinster Weise dazu geeignet, die bestehenden Probleme im Gesundheitswesen Finanzierung, Ausgabenentwicklung und Strukturen - zu lösen. In der Öffentlichkeit wird dieser Entwurf zu Recht durchweg verrissen. Die Koalition konnte sich nur so zu einem Kompromiss durchringen, indem wesentliche Elemente der Reform, die Vergütung der niedergelassenen Ärzte, die Einführung eines Morbiditätsorientierten Risikoausgleichs zwischen den Krankenkassen und vor allem eines Gesundheitsfonds, auf 2009 verschoben worden sind. Wir haben es bei dieser Gesundheitsreform mit einer Fortsetzung einseitiger Kostendämpfungsmaßnahmen zu tun. Wie bei Rot-Grün geht es um das vorrangige Ziel, die Arbeitgeber nicht mehr an der Kostenentwicklung in der GKV zu beteiligen. Dazu wurde der Gesundheitsfonds erfunden: Mit ihm vollzieht die Koalition das Einfrieren der Arbeitgeberanteile, die Einführung der Kopfpauschale und Elemente der Privaten Krankenversicherung in die GKV quasi durch die Hintertür. Die GKV muss jetzt reformiert werden, wenn wir die Leistungsfähigkeit erhalten und zukunftssicher machen wollen. Andernfalls drohen Erhöhungen der Beitrage um bis zu 20 Prozent! Die Privatversicherungen haben sich durchgesetzt: Sie dürfen weiterhin private Vollversicherungen anbieten und werden am sozialen Ausgleich nicht beteiligt werden. Das heißt, sie können sich weiterhin die besten Risiken, junge, gesunde Besserverdienende, herauspicken. Zusätzlich können sie durch den Basistarif als Quasi-GKV einen neuen Geschäftsbereich aufbauen. Zu den einzelnen Punkten: Gesundheitsfonds Der von der Regierungskoalition geplante und nun auf 2009 verschobene Gesundheitsfonds ist ein unsägliches Konstrukt, das langfristig alle Krankenkassen gleichschalten soll. Gesetzlich festgelegte Beitragssätze, kassenartübergreifende Fusionen und die Zwangsvereinigung der Kassen zerstören das Fundament der Selbstverwaltung. Es gäbe durchaus Gründe, um einen Fonds einzuführen, beispielsweise im Rahmen einer Bürgerversicherung. In einen Fonds gehören dann aber auch weitere Elemente: eine Festlegung auf den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (morbirsa) Einbeziehung der Privatversicherten Kontrahierungszwang für alle Kassen Beitragserhebung auf alle Einkommen Anteilige Steuerfinanzierung für die so genannten versicherungsfremden Leistungen 1
All diese Punkte sind im Reform-Entwurf der Bundesregierung nicht zu finden. So wird der Fonds lediglich dazu dienen, die staatliche Einflussnahme zu erhöhen, die Selbstverwaltung zu beschneiden und die Insolvenzfähigkeit von Krankenkassen zu ermöglichen. Ohne Risikostrukturausgleich ist an einen fairen Wettbewerb nicht zu denken, viele Kassen werden deshalb in die Pleite getrieben. Die CDU, die diesen Fonds vorangetrieben hat, kann sich über die Einführung einer unsozialen und unparitätischen Kopfpauschale freuen, die SPD ruht sich auf den kosmetischen sozialen Abfederungen der Einschnitte im Gesundheitswesen aus. Kopfpauschalen Krankenkassen, die mit den staatlich festgelegten Beiträgen nicht auskommen, werden von ihren Versicherten Zusatzbeiträge erheben müssen. Hier haben die Kassen zwei Möglichkeiten: einen prozentualen Beitrag entsprechend des Einkommens oder einen Festbetrag für alle. Nur eine Gemeinsamkeit haben beide Lösungen. Es gibt keine Beteiligung von Arbeitgebern. Deren Beitrag wird eingefroren, weitere Belastungen werden allein auf die Versicherten abgewälzt. Bis zum Schluss haben die Koalitionsparteien darüber verhandelt, wie hoch die Kopfpauschale denn sein dürfe. Nun ist die Belastungsgrenze bei einem Prozent des Bruttoeinkommens festgelegt worden. Bis zu acht Euro werden die Kassen aberv erheben dürfen, ohne das eine Einkommensprüfung zur Anwendung kommt. Allerdings dürfen Bedürftige bei Einführung der Kopfpauschale in ihrer Kasse sofort in eine andere Kasse wechseln, die noch ohne Zusatzbeitrag auskommt. Es ist aber zu erwarten, dass bald alle Kassen Zusatzbeiträge erheben werden Wir fordern, keine Zusatzbeitrag für die Versicherten einzuführen. Die entstehenden Kosten müssen durch das allgemeine und paritätisch finanzierte Beitragsaufkommen gedeckt werden. Die Bundesregierung muss an der paritätischen Finanzierung im Gesundheitssystem festhalten. Einseitige Belastungen sind unsozial und können von Millionen Menschen nicht aufgebracht werden. Staatlich festgelegter Beitragssatz Im Gesundheitsfonds wird ab 1.01.2009 der Beitragssatz für alle Versicherten einheitlich festgelegt. Zunächst soll der allgemeine Beitrag noch 100 Prozent der Kosten tragen, bereits 2010 sollen bereits nur noch 95 Prozent abgedeckt werden. Gut für die Arbeitgeber, schlecht für die Versicherten. Es droht eine verordnete Unterfinanzierung, um die fehlenden Mittel allein über Sonderbeiträge von den Versicherten einzukassieren. Verlieren werden die Kassen, die über viele ältere und chronisch kranke und gering verdienende Versicherte verfügen, da diese Kassen mit den zugewiesenen Beiträgen nicht auskommen werden und unsolidarische Zuschläge erheben müssen. Das werden sich die Mitglieder nicht gefallen lassen. Zumindest diejenigen, die über höhere Einkommen verfügen, jung oder gesund sind, werden entweder in eine andere Krankenkasse ohne Zuschläge wechseln oder sich ggf. privat versichern. Dadurch werden zuerst die großen Krankenkassen, später aber die gesamte GKV in die Pleite getrieben. Weitere Vorschläge zur Kostenreduzierung wie Bonusmodelle, Kostenerstattung oder Selbstbehalte o. ä. können keinesfalls die Unterfinanzierung beheben. Diese Programme verschärfen die soziale Ungleichheit: Während Gesunde weniger Beiträge zahlen und auch mit Teilkaskotarifen gut leben können, müssen Kranke auch noch die dann notwendig werdenden Beitragssteigerungen quasi im Vollkaskotarif mit tragen. Wir fordern: Um die Finanzierungsgrundlage zu sichern, ist eine Auf-, zumindest aber die Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze erforderlich. Wir brauchen eine Einbeziehung aller Einkommen für die Beitragserhebung. Ansonsten werden die Kosten allein den Erwerbseinkommen aufgebürdet. 2
Einführung privatwirtschaftlicher Elemente in die GKV Kassen, die defizitär arbeiten, sollen neben der Option, Sonderbeiträge zu erheben, besondere Tarife anbieten. Mit der Kostenerstattung wird der Grundstein gelegt für die nur noch partielle Übernahme der entstehenden Gesundheitskosten, wie bereits bei zahnmedizinischer Behandlung. Der Selbstbehalt kommt nur für solche Menschen in Frage, die über genügend Mittel verfügen, sich gegebenenfalls privat zu versichern. Da sich diese Tarife nur für junge und gesunde Versicherte rechnen, sind sie in ihrer Wirkung entsolidarisierend. Durch eine Beitragsrückerstattung werden dringend benötigte Mittel aus dem System heraus genommen. Wir fordern: Keine Besserstellung der Gesunden gegenüber den Kranken. Eine solidarische Krankenversicherung braucht auch weiterhin eine solidarische und soziale Finanzierung! Ergänzende Steuerfinanzierung Steuermittel zur Finanzierung der Behandlungskosten von Kindern und Jugendlichen sollen erstmalig 2008 mit 1,5 Milliarden Euro der GKV zugeführt werden. Bereits die Erhöhung der Tabaksteuer 2004 sollte zur Finanzierung versicherungsfremder Leistungen in der GKV dienen. Die 4,2 Milliarden Euro, die in diesem Jahr noch zur Verfügung stehen, wurden aber von der Bundesregierung wieder einkassiert. Eine Regierung, die in dem Moment, wo sie Bundeszuschüsse streicht, erneut Zuschüsse verspricht, ist vollkommen unglaubwürdig. Wir fordern: Beibehalt des Bundeszuschusses aus der Tabaksteuer und die Finanzierung der Kosten für ALG II-Empfänger und Mini-Jobber aus dem Bundeshaushalt! Zuzahlungsregelungen Die Zuzahlungen sollen wasserdicht gemacht werden: Dazu werden alle Befreiungstatbestände überprüft und evaluiert. Die Überforderungsregel, die besagt, dass chronisch Kranke nur 1% ihres Haushaltseinkommens für Gesundheitsleistungen zuzahlen müssen, soll für Patienten, die bei einer adäquaten Therapie nicht hinreichend mitwirken, entfallen. Diese ungehorsamen Menschen werden deshalb mit der regulären Zuzahlung von 2 Prozent bedacht. Von dieser Regelung werden selbst Krebskranke erfasst, die sich nicht regelmäßig an Vorsorgeuntersuchungen (ihrer Krebsart) beteiligt haben. Das Krankenhaustagegeld, das bisher bei der Überforderungsklausel angerechnet wurde, wird zukünftig bei selbiger nicht mehr mit einbezogen. Wir fordern das Ende der unsozialen Zuzahlungen Menschen müssen unabhängig von ihrem Einkommen die Chance auf eine gute medizinische Versorgung haben! Eine höhere Beteiligung an den Vorsorgeuntersuchungen sollte mit Verstand, also Aufklärung, und nicht über den Geldbeutel erreicht werden. Wahlmöglichkeiten für Privatversicherte Der Status der PKV als Vollversicherung bleibt unangetastet. Die Aufnahme von freiwillig Versicherten in den PKV-Basistarif ohne Risikoprüfung eröffnet ein neues Geschäftsfeld der Privatversicherungen. Die PKV erhält durch diese Reform weitere Wettbewerbsvorteile. Wer als Privatversicherter seine Versicherung wechseln möchte, kann dies zukünftig unter Mitnahme seiner Altersrückstellungen tun. Wir fordern die Einführung der solidarischen Bürgerinnen- und Bürgerversicherung. Privatversicherungen müssen auf den Markt der Zusatzversicherungen beschränkt werden! Krankenversicherungsschutz für alle Die Regierung sieht zwar formal vor, dass diejenigen, die durch Beitragsrückstände ihren Krankenversicherungsschutz verloren haben, wieder aufgenommen werden müssen. Für sie wird der Basistarif angeboten, der nicht höher sein darf als der höchste GKV-Tarif. Außerdem müssen die Privaten diese Versicherte aufnehmen, ohne anhand ihres 3
Risikoprofils einen individuellen Beitragssatz festlegen zu können. Versicherte, die sich für dieses Modell entscheiden, verlieren jedoch in der Praxis und der Klinik ihre Privilegien. Für Bedürftige reduziert sich der Beitrag auf den halben Satz, wobei die PKV diese Beitragsreduzierung nicht zurückerstattet bekommt. Die Regierung verspricht, dass nun alle Menschen versichert sein könnten. Doch wer nicht die nötigen Mittel hat, um seine Beiträge zu bezahlen, wird weiterhin ohne Krankenversicherung bleiben müssen. Wir fordern eine Zusammenlegung von privater und gesetzlicher Krankenversicherung. Erst dann kann der Staat tatsächlich einen Versicherungsschutz für alle versprechen! Arzneimittelbereich In diesem Bereich gibt es seit Jahren den höchsten prozentualen Kostenanstieg. Die von Experten geforderte Positivliste lässt weiter auf sich warten. Für die Verschreibung besonders teurer Medikamente wird demnächst eine Zweitmeinung eines anderen Arztes erforderlich. Die Eckpunkte sehen eine unverbindliche Kosten-Nutzen-Prüfung von Präparaten durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) vor. Solange eine Neuzulassung von Arzneimitteln nicht zwingend an eine solche Kosten-Nutzen-Analyse gebunden ist, bleibt dieser Schritt wirkungslos. Apotheken, denen erst mit dem Arzneimittelverordnungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) im März dieses Jahres die Aushandelung von Naturalrabatten verboten wurde, sollen nun jährlich Einsparungen durch Rabattverträge mit den Großhändlern in Höhe von 500 Mio. Euro realisieren. Sollte ihnen das nicht gelingen, werden sie bis zu dieser Höhe haftbar gemacht. Wir fordern die Einführung der Positivliste. Das wäre der konsequente, und mittlerweile auch von Teilen der Ärzteschaft geforderte Schritt, gewesen. Ambulante Versorgung Die Honorierung der Niedergelassenen soll erst ab 2009 in festen Eurobeträgen erfolgen. Durch Abstaffelungsregelungen und Leistungsmengenbegrenzungen soll erreicht werden, dass die Umstellung kostenneutral erfolgt. Hinsichtlich des überholten Einzelpraxismodells konnten die Kassenärzte punkten: Es bleibt beim Fortbestehen der Freiberuflichkeit der niedergelassenen Ärzte. Wir fordern die konsequente Weiterentwicklung der ambulanten Versorgung, eine Angleichung der Honorierung ärztlicher Leistungen in Ost und West sowie die Verbesserung der fachärztlichen Versorgung in Medizinischen Versorgungszentren. Stationäre Versorgung Die generelle Öffnung der Kliniken für ambulante Versorgung wurde weiter verhindert. Damit wird der Zustand der kostenintensiven doppelten Facharztschiene festgezimmert. Für eine Integrierte Versorgung muss aber die Abschottung der ambulanten und stationären Sektoren aufgehoben werden. Hier hat die Bundesregierung gegenüber der Ärztelobby klein beigegeben. Kliniken dürfen weiterhin nur hochspezialisierte ambulante Leistungen erbringen. Trotzdem sollen die Kliniken dafür ein halbes Prozent der Gesamtvergütung reservieren. Die generelle Öffnung der Kliniken, um ihr fachärztliches Angebot auch den ambulanten Patienten anbieten zu können, wird weiterhin verweigert. Und die Kliniken müssen noch weitere Einschnitte hinnehmen: Zur Mitfinanzierung der Reform werden sie mit einem Sanierungsbeitrag vom 1 Prozent ihres Budgets (Landesbasisfallwert) herangezogen. Das entspricht einem Volumen von ca. 500 Mio. Euro. Es ist geplant, die duale Krankenhausfinanzierung (Länder zahlen Investitionskosten, Kassen die Betriebskosten) zugunsten einer monistischen Finanzierung (allein die Kassen 4
kommen für alle Kosten auf) aufzugeben. Damit verabschieden sich die Länder aus ihrer Verantwortung für die Krankenhausfinanzierung, entledigen sich ihrer Mitsprachemöglichkeiten und überlassen die Existenz der Krankenhäuser dem freien Spiel des Marktes. Zurück bleibt ein Investitionsstau der deutschen Krankenhäuser in Höhe von 50 Milliarden Euro, der zusätzlich von den Kassen getragen werden müssen. Wir fordern die Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung, einen Verzicht auf die Leistungskürzung in Höhe von 350 Millionen Euro und die Behebung des Investitionsstaus. Die monistische Finanzierung der Kliniken in der vorliegenden Form lehnen wir ab. Leistungsumfang Die im Regierungsentwurf enthaltene Regelung, zukünftig im Leistungskatalog keine Kosten der Folgen von Tätowierungen, Piercings etc. zu übernehmen, scheint ein Publikumsgag zu sein. Diese Kosten haben nichts mit den Finanzierungsproblemen der GKV zu tun. Bedenklich ist hierbei, dass durch die Begründung selbstverschuldet das Verursacherprinzip in einer Sozialversicherung zur Anwendung kommt. Gilt bisher das elementare Sachleistungsprinzip, bei dem die Kasse alle notwendigen und wirtschaftlichen Maßnahmen zur Gesundung übernimmt, wird auf diese Weise damit gebrochen. So werden zukünftig Ärzte und andere Heilberufe zu Gesundheitspolizisten, die das Verhalten ihrer Patienten, die ihnen ja vertrauen sollen, zu bewerten und zu melden haben. Ähnliches findet sich in dem Passus zu den chronisch Kranken, deren Zuzahlungen dann steigen sollen, wenn sie sich nicht adäquat an der Therapie beteiligen. Hier bedient die Koalition niedere Moralinstinkte. Es gibt viele Gründe, um individuell oder kollektiv die Leistungen der Krankenkassen zu beschneiden. Hier kann mit weiteren Einschnitten gerechnet werden. Bereits von der CDU angedacht ist die Ausgrenzung von selbst verschuldeten Privatunfällen. Wir fordern: Keine Schuldzuweisungen im Gesundheitswesen zur Ausgrenzung weiterer Leistungen. Was heute mit dem Piercing beginnt, ist als nächstes der private Unfall, das Rauchen der Krebskranken oder die Übergewichtigkeit des Diabetikers, die jeweilige individuelle Beitragssteigerungen oder erhöhte Zuzahlungen oder Sonderversicherungen rechtfertigen helfen. Fazit Die vorgelegten Reformfragmente der Koalition zur Gesundheit sind nicht in der Lage, die Probleme in den Griff zu bekommen. Die Tür zur Umstrukturierung auf das CDU-Modell Kopfpauschale ist weit geöffnet, die SPD hat ihre Positionen zur Bürgerversicherung aufgegeben. Die Beiträge werden weiter steigen, weil das Finanzierungsproblem weder auf der Einnahme- noch auf der Ausgabenseite durch diese Reform angegangen wird. Chronisch Kranke werden zukünftig mehr zahlen und weniger Leistungen erhalten. Das Solidarsystem wird langsam aber sicher zerlegt. Nutznießer der Reform sind wieder einmal die Privatversicherten und die Arbeitgeber. 5