INTER QualiMed Premium mit Alte Oldenburger A80, K/S, K20, Z100/80 Allgemeine Tarifinformationen Selbstbeteiligung (SB) pro hr 300 Euro 20% max. 330 Euro SB gilt für welche Bereiche Ambulant und Zahn Ambulant SB gilt nicht für folgende Bereiche und / oder Untersuchungen Stationäre Behandlungen, Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen sowie Schutzimpfungen. Stationär, Zahn, Sehhilfen, ärztliche u. zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen (Liste des Versicherers) und Schutzimpfungen. SB Varianten 300 / 600 / 1.200 Euro 450 / 750 / 1.100 Euro Weltweiter Versicherungsschutz Ambulante Heilbehandlung, bis zu 6 Monate, ohne besondere Vereinbarung. Verzicht auf das Primärarztprinzip Ambulante Heilbehandlung 100% 100% Ambulante Heilbehandlungen in einem Kurort Alternative Heilmethoden / Naturheilverfahren, ambulante Heilbehandlungen sind in einem Kurort im selben Umfang erstattungsfähig wie am Wohnort. 100%, bis max. 3.000 Euro Rechnungsbetrag pro hr, zusammen mit Heilpraktiker. Hufelandverzeichnis Heilpraktikerbehandlung GebüH = Gebührenordnung für Heilpraktiker Erstattung bis zum Höchstsatz (3,5facher Satz) der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Erstattung auch über die Höchstsätze der GOÄ hinaus 100%. bis max. 3.000 Euro Rechnungsbetrag pro hr., soweit eine gültige Honorarvereinbarung zugrunde liegt. Arznei- und Verbandmittel 100% 100% 20% max. 330 / 10% max. 165 Euro, bis zu 3 Monate, danach mit besonderer Vereinbarung., ambulante Heilbehandlungen sind in einem Kurort im selben Umfang erstattungsfähig wie am Wohnort. 100%, auch über die anerkannte Schulmedizin hinaus (offene Positivliste des Versicherers), jedoch max. bis zu dem Betrag, der in der Schulmedizin angefallen wären. 100%, auch über die anerkannte Schulmedizin hinaus (offene Positivliste des Versicherers), jedoch max. zu dem Betrag der in der Schulmedizin angefallen wären. Künstliche Ernährung, parenteral und enteral., parenteral und enteral. Medikamentenähnliche Nährmittel Stand 22.01.2014 1
Ambulante Psychotherapie 100%, ohne Begrenzung der Sitzungszahl und ohne vorherige Genehmigung. 100%, ohne Begrenzung der Sitzungszahl, Genehmigung ab der 6. Sitzung ist vorab erforderlich. Ambulante Transportkosten Fahrten oder Transporte zum nächst erreichbaren, geeigneten Arzt oder Krankenhaus bei Unfällen (am Unfalltag) bzw. zur Erstversorgung bei akuten, lebensbedrohlichen Zuständen. Fahrten (hin und zurück) mit dem Taxi oder privatem Kraftfahrzeug (30 Cent/Km) bis 1.500 Euro Erstattungsbetrag pro Kalenderjahr zur ambulanten Chemotherapie oder Strahlenbehandlung. Fahrten (hin und zurück) mit dem Taxi oder privatem Kraftfahrzeug (30 Cent/Km) bis 3.000 Euro Erstattungsbetrag pro Kalenderjahr zur Dialysebehandlung., zu 100% für Transporte durch anerkannte Rettungsdienste zur Erstversorgung nach einem Unfall oder medizinischen Notfall. Fahrtkosten nur bei ärztlich bescheinigter Fahruntauglichkeit, von und zum Wohnsitz bei Dialysebehandlung, Chemo- und Strahlentherapie. Ambulante Fahrtkosten Ambulante Operationen, zu 100%. Darüber hinaus werden Fahrten am Tag der ambulanten OP bis zu 150 Euro pro hr mit dem Taxi, privaten PKW (30 Cent/Km) oder den öffentlichen Verkehrsmitteln (2. Klasse) erstattet., zu 100%. Ambulante Kurbehandlung 100% der Kosten sind für bis zu 28 Tage alle drei hre erstattungsfähig. Sehhilfen (Brille / Kontaktlinsen) Sehkraftverbessernde Operationen Impfungen Schutzimpfungen (STIKO = ständige Impfkommission des Robert Koch Institutes) *BRE = Beitragsrückerstattung Erstattung BRE* unschädlich 100%, bis zu 500 Euro Rechnungsbetrag innerhalb von zwei hren. 100%, zur Behebung der Fehlsichtigkeit bis zu 1.500 Euro Rechnungsbetrag pro Auge, alle 5 hre. 100%, einschließlich Impfstoff, für empfohlene (STIKO) Impfungen, berufsbedingte Impfungen und darüber hinaus für Reiseimpfungen (auch private Reisen) gegen Hepatitis A und B, Typhus, Malaria, Gelbfieber und Cholera. 100%, bis zu 160 Euro, darüber hinaus zu 33,33% pro hr. 100%, einschließlich Impfstoff, für empfohlene (STIKO) Impfungen. Nicht ersetzt werden Impfungen aus Anlass einer Auslandsriese oder Impfungen aus beruflichen Gründen. Stand 22.01.2014 2
Vorsorgeuntersuchungen Untersuchungen auch über die gesetzlich eingeführten Programme hinaus Untersuchungen ohne Altersbegrenzungen Erstattung ohne Selbstbeteiligung Erstattung ohne Schädigung der Beitragsrückerstattung (BRE) Häusliche Krankenpflege, auch für über die gesetzlich eingeführten Programme hinaus gehende übliche Untersuchungen zur Vorsorge oder Früherkennung häufig vorkommender schwerer Erkrankungen wird geleistet., bei Untersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen., bei Untersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen., sämtliche zur Früherkennung von Krankheiten notwendige ambulante Untersuchungen. Grundpflege Behandlungspflege Hauswirtschaftliche Versorgung Heilmittel Heilmittel Erstattung (z. B. Massagen, Krankengymnastik) 100% 100% Ergotherapie Logopädie Stimm,- Sprech- u. Sprachtherapie Podologie Physikalische Therapie Erstattung der Mehraufwendungen für die Behandlung außerhalb der Praxis des Behandlers, bei zugrundeliegender ärztlicher Verordnung Erstattung ohne Zugrundelegung eines Preis-, Leistungsverzeichnis des Versicherers Stand 22.01.2014 3
Hilfsmittel Offener Hilfsmittelkatalog Hilfsmitteldefinition* erfüllt Erstattung von Hilfsmitteln bei Beschaffung durch den Versicherungsnehmer Erstattung von Hilfsmitteln bei Beschaffung über den Versicherer Hilfsmittelerstattung ohne Zugrundelegung eines Preis- Leistungsverzeichnis des Versicherers 80% bzw. 100% wenn das Hilfsmittel nicht mehr als 300 Euro kostet. 100% 100% 100% Blindenhund Hörgerät 100% bis 2.500 Euro pro Hörgerät. 100% Orthopädische Schuhe 100% für orthopädische Schuhe bis 1.000 Euro Rechnungsbetrag pro Paar. 100% Krankenfahrstuhl 80 / 100% (siehe Beschaffung) 100% Lebenserhaltende Hilfsmittel 80 / 100% (siehe Beschaffung) 100% Erstattungsbesonderheiten Generell werden Hilfsmittel bei nachgewiesenem Bedarf je einmal im Kalenderjahr erstattet, sofern nachweislich eine längere Gebrauchs-, oder Funktionsfähigkeit nicht gegeben ist. Übernommen wird auch die Leihe von Hilfsmitteln (bis maximal zur Kostenhöhe des Anschaffungspreises) sowie Reparatur und Wartung. * Hilfsmitteldefinition: Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Hilfsmittel, welche körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen (offener Hilfsmittelkatalog). Stand 22.01.2014 4
Stationäre Leistungen Mehrbettzimmer Zweibettzimmer / Privatarzt Einbettzimmer / Privatarzt Privatkliniken (Krankenhäuser die nicht nach dem Krankenhausendgeldgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegeverordnung (BPflV) abrechnen) Leistung in gemischten Anstalten Leistung in gemischten Anstalten ohne vorherige schriftliche Zusage bei bzw. wenn Erstattung bis zum Höchstsatz (3,5facher Satz) der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Erstattung auch über die Höchstsätze der GOÄ hinaus Stationäre Psychotherapie Ersatz- Krankenhaustagegeld. Die Kosten, die durch die BPflV bzw. das KHEntgG vorgegebenen Entgelte um nicht mehr als 100% überschreiten, sind erstattungsfähig., nach vorheriger schriftlicher Zusage des Versicherers. - Notfalleinweisung - Anschlussheilbehandlungen - Heilbehandlungen, die nur in einer gemischten Anstalt angeboten werden und die als einzig Erfolg versprechende Behandlung angesehen werden muss., ohne Begrenzung.. Übernommen werden auch die Wahlleistungen und Komfortzuschläge. Je nach Wahlleistungsverzicht zwischen 50 und 100 Euro pro Tag. Bei Kindern die Hälfte., allerdings erfolgt die Erstattung nur in dem Umfang wie in einem Versorgungskrankenhaus erstattet werden würde, nicht aber darüber hinaus., nach vorheriger schriftlicher Zusage des Versicherers. - Anschlussheilbehandlungen - Notfalleinweisung - die Krankenanstalt das einzige Krankenhaus in der Umgebung des Wohnortes der versicherten Person ist. - akuter Erkrankung während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt, die eine med. notwendige stationäre Behandlung erfordert, ohne Begrenzung., übernommen werden auch die Wahlleistungen. Je nach Wahlleistungsverzicht zwischen 16 und 64 Euro pro Tag. Bei Kindern die Hälfte. Stand 22.01.2014 5
Anschlussheilbehandlung (AHB) 100%, soweit kein Anspruch bei einem anderen Kostenträger geltend gemacht werden kann und die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung aus dem Akutkrankenhaus angetreten wird. 100%, soweit kein Anspruch bei einem anderen Kostenträger geltend gemacht werden kann. Ist ein anderer Kostenträger vorhanden, werden die Wahlleistungen als Kostenersatz oder Ersatzkrankenhaustagegeld geleistet. Stationäre Transportkosten Fahrten oder Transporte zum und vom Krankenhaus bis zu 100 Km, mindestens jedoch bis zum nächst erreichbaren, geeigneten Krankenhaus oder für Verlegungstransporte in ein anderes Krankenhaus mit dem Krankenwagen einer anerkannten Hilfsorganisation, der Feuerwehr oder Rettungshubschrauber, Taxi, öffentlichem Verkehrsmittel (2.Klasse) oder privatem Kraftfahrzeug (30 Cent/Km). 100% für med. notwendige Transportkosten zum oder vom nächstgelegenen behandlungsfähigen (nicht geeigneten) Krankenhaus. Fahrtkosten Begleitperson bei Kindern im Krankenhaus (KH) Stationäre Kurleistungen aus diesem Tarif 100%, bei ärztlicher Anratung. Unterkunft und Verpflegung für ein Elternteil, bis zum vollendeten 13. Lebensjahr des Kindes, bis max. 14 Tage. 100%, soweit sie im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen mit beinhaltet sind. Stand 22.01.2014 6
Zahnärztliche Behandlung Zahnbehandlung / Zahnprophylaxe 100% 100% Professionelle Zahnreinigung (PZR) 100%, zweimal im Kalenderjahr. 100% Zahnprophylaxe BRE unschädlich Kieferorthopädie für Kinder 90%, bis zum 21. Lebensjahr. 80% Kieferorthopädie für Erwachsene 80% Zahnersatz 90% 80% Implantate 90% 80% Gnathologie 90% 80% Inlays 90% 100% Material- u. Laborkostenerstattung ohne Zugrundelegung eines Preis- Leistungsverzeichnis des Versicherers Erstattung bis zum Höchstsatz (3,5facher Satz) der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) Erstattung auch über die Höchstsätze der GOZ hinaus, ohne Begrenzung. Summenbegrenzungen / Zahnstaffel 1.000 Euro im ersten hr, 2.000 Euro in den ersten beiden hren, 3.000 Euro in den ersten drei hren, 4.000 Euro in den ersten vier hren. Summenbegrenzung entfällt ab dem 5. hr 4. hr Summenbegrenzung / Zahnstaffel Wegfall bei Unfall Vorlage Heil- und Kostenplan Besondere Tarifleistungen Leistung bei Elternzeit / Elterngeld, ab 5.000 Euro, ansonsten reduziert sich die Erstattung für den 5.000 Euro übersteigenden Anteil auf 45%. Bei Bezug von Elterngeld besteht für jeden Monat Anspruch auf die Erstattung eines Monatsbeitrages. Der Anspruch ist auf sechs Monate begrenzt. 1.000 Euro im ersten hr, 1.500 Euro in den ersten beiden hren, 2.000 Euro in den ersten drei hren, für Zahnersatz, Inlays und Kieferorthopädie., bei Zahnersatz und Kieferorthopädie, sonst erfolgt die Erstattung nur zu 60%. Stand 22.01.2014 7
Tarifgestaltungsmöglichkeiten Optionsrecht Option auf eine niedrigere Selbstbeteiligung innerhalb der QualiMed- Premium- Tarife ohne erneute Gesundheitsprüfung zum Ende des 3., 5. und 10. Versicherungsjahres oder bei Wechsel des beruflichen Status von Selbständiger in Angestellter und umgekehrt sowie bei Wechsel des Arbeitgebers. Sonstige Leistungen (Zusammenfassung in Auszügen) Erstattungsfähig sind unter anderem und unter Berücksichtigung von zu erfüllenden Kriterien folgende Leistungen Auslandsrücktransport - psychiatrische Pflege - spezialisierte ambulante Palliativversorgung und Intensiv-, Behandlungspflege - Hospizversorgung - umfangreiche medizinische Serviceleistungen und Unterstützung - Betreuung bei Auslandsreisen - Hilfsmittelmanagement - Betreuung und Organisation von Therapie und Pflege - Hilfe bei der Gestaltung des Umfelds des Patienten bei schweren Erkrankungen 100%, bis zu 5.000 Euro innerhalb Europas, bzw. bis zu 10.000 Euro weltweit unter Berücksichtigung einiger (in der Leistungspraxis gängiger) zugrunde liegender Kriterien. - spezialisierte ambulante Palliativversorgung Beitragsrückerstattung (BRE) bei Leistungsfreiheit Garantierte (pauschale) BRE Erfolgsabhängige BRE MB = Monatsbeiträge MMB = maßgebliche Monatsbeiträge Von 3 MMB (maßgebliche* Monatsbeiträge) nach dem ersten leistungsfreien hr bis zu 6 MMB nach sieben leistungsfreien hren. * errechnet sich aus dem ambulanten und zahnmedizinischen Anteil des Monatsbeitrags (ohne gesetzlichen Zuschlag) und beträgt 2/3 des gesamten Monatsbeitrags Von 2 MB* nach dem ersten leistungsfreien hr bis zu 4 MB* nach drei leistungsfreien hren * aus den Tarifen A80 und Z100/80. Aus den Tarifen K20 und K/S erfolgt keine BRE. Stand 22.01.2014 8