Leistungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung im Fall einer schweren Krankheit Thomas Brüttinger
Grundsätze der Leistungserbringung in der gesetzlichen Krankenversicherung Die Leistungserbringung erfolgt nach den Grundsätzen des Sozialgesetzbuchs Ca. 95 % der Leistungen sind reglementiert Eine ausreichende Versorgung der Versicherten ist sichergestellt Die Versorgung und Behandlung erfolgt grundsätzlich über zugelassene Vertragspartner Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots S2
Themenübersicht Krankenhausbehandlung Beispiel: bösartige Tumorerkrankung (Krebs) Rehabilitationsmaßnahmen Beispiel: Herzinfarkt Hilfsmittelversorgung / Pflegeversicherung Beispiel: Schlaganfall S3
Darstellung der Versorgungssituation an konkreten Beispielen Krankenhausbehandlung Versorgungssituation im Falle einer Erkrankung an einem bösartigen Tumor (Krebs) S4
Krankenhausbehandlung bei einer Tumorerkrankung Eine adäquate flächendeckende Behandlung bei Auftreten dieses Krankheitsbilds ist gewährleistet Dennoch sind bei speziellen Erkrankungen Diagnostik- und Behandlungsmethoden bekannt, welche nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden können Ärzte, welche für bestimmte Indikationen, zum Teil weltweite, Anerkennung genießen, behandeln oftmals ausschließlich auf Privatliquidation S5
Krankenhausbehandlung bei einer Tumorerkrankung Folge dieser Entwicklung: Bei bestimmten, schwerwiegenden Krankheitsbildern wählen Patienten die Behandlung in nicht zugelassenen Einrichtungen, bzw. bei niedergelassenen Ärzten ohne Kassenzulassung Diese Behandlungskosten, inklusive der Zusatzaufwendungen, gehen zu Lasten des Patienten Eine Beteiligung der Gesetzlichen Krankenversicherung an diesen Kosten ist grundsätzlich nicht möglich S6
Krankenhausbehandlung bei einer Tumorerkrankung im Kopfbereich Behandlungskosten eines bösartigen Hirntumors im Rahmen einer stationären Behandlung in einer Privatklinik ohne Vertrag mit der gesetzlichen Krankenversicherung: Voruntersuchung: 86,59 Unterbringung während des stationärer Aufenthalts (19 Tage): 20.009,32 Ärztliche Leistungen: 15.751,35 Rehabilitation, radiologische Untersuchungen, Arztvisite: 3.679,21 Gesamtkosten: 39.526,47 S7
Krankenhausbehandlung bei einer Tumorerkrankung im Kopfbereich Nicht berücksichtigt wurden gegebenenfalls entstehende Aufwendungen für: Chemotherapie / Bestrahlung Aufwendungen weiterer prä- und postoperativer Untersuchungen Fahrkosten Mitaufnahme von Angehörigen (Unterbringungskosten / Verdienstausfall) geschätzte Gesamtkosten: ca. 50.000,- S8
Darstellung der Versorgungssituation an konkreten Beispielen Rehabilitationsmaßnahmen Versorgungssituation im Falle eines Herzerkrankung S9
Rehabilitationsmaßnahmen im Falle einer Herzerkrankung Träger: Kranken- / Rentenversicherung Formen der Rehabilitationsmaßnahmen: Frührehabilitation ab dem ersten postoperativen Tag (bei komplikationslosem Verlauf) im Krankenhaus Anschlußheilbehandlung (AHB) unmittelbar nach Ende der Krankenhausbehandlung ambulant / teilstationär / stationär Berufliche Rehabilitationsmaßnahmen S10
Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen im Falle einer Herzerkrankung Anschlussheilbehandlung: Bei bestimmten Indikationen Indiziert: Zum Beispiel Herzinfarkt ansonsten nur bei Vorliegen erheblicher Risikofaktoren Träger: Kranken- / Rentenversicherung Dauer: Grundsätzlich drei Wochen, Verlängerung möglich Ziele: Wiederherstellen der körperlichen Belastbarkeit Rentenversicherung verfügt über eigene Einrichtungen, welche belegt werden Eingeschränkte, bzw. keine, Wahlmöglichkeit bezüglich der Einrichtung durch den Patienten S11
Berufliche Rehabilitationsmaßnahmen im Falle einer Herzerkrankung Herzinfarkt geht mit einer eingeschränkten körperlichen Belastbarkeit einher In einigen Fällen ist deshalb eine leichtere berufliche Tätigkeit ratsam: Umbesetzung bei derzeitigem Arbeitgeber Umschulung Träger einer beruflichen Rehabilitation: Rentenversicherung S12
Berufliche Rehabilitationsmaßnahmen im Falle einer Herzerkrankung Finanzielle Absicherung während der Rehabilitation: Träger leistet Übergangsgeld Berechnungsgrundlage: 80% des letzten Bruttogehalts, höchstens jedoch das ausgefallene Nettoentgelt Übergangsgeld in Höhe von 75 % / 68% der Bemessungsgrundlage Weiteres Vorgehen nach der Maßnahme: Arbeitsplatzsuche nach Umschulung Sicherung des bisherigen Lebensstandards S13
Berufliche Rehabilitationsmaßnahmen - Kranken- / Übergangsgeld Berechnung des Kranken- und Übergangsgeldes am Beispiel eines 41 jährigen Mannes, verheiratet, ein Kind: Steuerklasse III / 1,0 Monatliches Entgelt: 2.734,11 brutto 1.963,08 netto Jährliche Sonderzahlung: 2.160,18 brutto S14
Berufliche Rehabilitationsmaßnahmen - Krankengeld Arbeitsunfähig ab: 23.04.2003 Entgeltfortzahlung bis: 05.06.2003 Krankengeld ab: 06.06.2003 1.883,10 brutto / 1.622,30 netto Differenz Netto-Lohn / Netto-Krankengeld: 340,78 S15
Berufliche Rehabilitationsmaßnahmen - Übergangsgeld Berufliche Rehabilitation ab: 17.09.2004 Übergangsgeld ab: 17.09.2004 1.472,40 Differenz Netto-Lohn / Übergangsgeld: 490,68 S16
Darstellung der Versorgungssituation an konkreten Beispielen Hilfsmittelversorgung Leistungen der Pflegeversicherung Versorgungssituation im Falle eines Schlaganfalls S17
Versorgungssituation im Falle eines Schlaganfalls Ein Schlaganfall stellt ein akut eintretendes Ereignis dar: Notfallmaßnahmen sind unabdingbar Verlorengegangene oder eingeschränkte Funktionsstörungen, können durch Rehabilitationsmaßnahmen gegebenenfalls wieder hergestellt oder verbessert werden Eine ausreichende Behandlung ist durch die gesetzliche Krankenversicherung sichergestellt S18
Hilfsmittelversorgung im Falle eines Schlaganfalls Die Funktionsdefizite können zum Teil durch Hilfsmittel, wie zum Beispiel Gehhilfen, Rollstühle und Krankenbetten ausgeglichen werden Ausgeschlossen sind Hilfsmittel, welche als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens angesehen werden können, bzw. kein Hilfsmittel im Sinne des SGB darstellen Zum Beispiel: elektrische Haushaltsgeräte, Treppenlifte S19
Leistungen der Pflegeversicherung im Falle eines Schlaganfalls Eingetretene Funktionsstörungen lassen sich auf Dauer nicht verringern Es entsteht ein Hilfebedarf bei den Aufgaben des täglichen Lebens Der Hilfebedarf besteht in erheblichem oder hohem Maß auf Dauer Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung können beantragt werden S20
Leistungen der Pflegeversicherung im Falle eines Schlaganfalls Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds sind Teil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Pflegeversicherung, um eine häusliche Pflege zu ermöglichen die häusliche Pflege zu erleichtern eine möglichst selbständige Lebensführung zu gewährleisten Zuschusshöhe: maximal 2.557,00 je Umbaumaßnahme S21
Leistungen der Pflegeversicherung im Falle eines Schlaganfalls Notwendige Umbaukosten am Beispiel eines 40-Jährigen Schlaganfallpatienten mit einer linksseitigen Hemiparese (Pflegestufe I, Pflegegeld: 205,- monatlich): Installation eines Treppenlifts: 11.248,42 Umbau des Badezimmers : 5.778,60 Verbreiterung der Türen: 3.206,60 Einbau von festinstallierten Rampen: 1.462,72 Gesamtkosten des Umbaus bisher: 21.696,34 S22
Zusammenfassung Die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung stellt weiterhin eine ausreichende Grundversorgung sicher. Bei schweren Erkrankungen und / oder besonderen Konstellationen reicht die gesetzliche Sicherung nicht, oder nur teilweise aus. Weitere Leistungseinschränkungen sind bereits beschlossen, beziehungsweise stehen zur Diskussion. Eine private Absicherung für diese Situationen gewinnt, auch aus Sicht der gesetzlichen Sozialversicherung, immer mehr an Bedeutung. S23
Leistungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung im Fall einer schweren Krankheit Thomas Brüttinger