Arzneiverordnungen Gesetzliche und vertragliche Bestimmungen bei der Rezeptbelieferung Sonja Stipanitz, Landesbeauftragte für Selbsthilfegruppen 21.07.2009 1
Gesetzliche Bestimmungen Sozialgesetzbuch V: Festbeträge Zuzahlung Ausschluss von Arzneimitteln Rabattverträge 2
Verträge mit den gesetzlichen Krankenkassen Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach 129 SGB V Ergänzende Verträge: Apothekenversorgungsvertrag Bayern (Regionalkassen) Arzneimittellieferungsvertrag (Ersatzkassen) 3
Verträge mit sonstigen Kostenträgern 1. Verträge auf Bundesebene Berufsgenossenschaften Bundeswehr ziviler Ersatzdienst Bundespolizei Postbeamtenkrankenkasse 2. Verträge auf Landesebene Arzneilieferungsvertrag zwischen den Trägern der Sozialhilfe 4
Festbeträge 35 SGB V 5
Festbeträge Für ein Arzneimittel, für das ein Festbetrag festgesetzt ist, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages, für andere Arzneimittel die vollen Kosten, jeweils abzüglich der vom Versicherten zu leistenden Zuzahlung ( 31 Abs. 2 SGB V). Festbetrag = Höchstbetrag 6
Festbeträge/ Beispiel Beispiel: Voltaren 50 mg 20 Drag. Apothekenabgabepreis: 14,14 Festbetrag: 10,64 Differenz (= Mehrkosten): 3,50 Diese Mehrkosten muss der Versicherte zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung leisten! 7
Festbeträge/ Geltungsbereich Die Festbeträge gelten für folgende Kostenträger: alle Regionalkassen (= Primärkassen) alle Ersatzkassen Träger der Sozialhilfe Berufsgenossenschaften und sonstige Unfallversicherungen Krankenversorgung nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) Krankenversorgung nach dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG) Postbeamtenkrankenkasse 8
Festbeträge/ Geltungsbereich Die Festbeträge gelten nicht für folgende Kostenträger: Bundeswehr Ziviler Ersatzdienst Bundespolizei Landesversicherungsanstalt 9
Zuzahlung 31(3), 61 Satz 1SGB V 10
Zuzahlung Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten an die abgebende Stelle zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Arzneimittel als Zuzahlung 10 % des Abgabepreises bzw. Festbetrages, mindestens 5, höchstens 10, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. 11
Zuzahlung/Abgabe mehrerer Arzneimittel-Packungen Bei Abgabe mehrerer Packungen, um die verordnete Menge zu erreichen: die Zuzahlungsbeträge einer jeden Packung müssen addiert werden also: packungsbezogene Zuzahlung bei Arzneimitteln 12
Beispiel: Zuzahlung/ Abgabe mehrerer Packungen Verordnung von Lanitop 200 Stück! größte Packung enthält 100 Stück Abgabepreis von 100 Stück: 15,90 Zuzahlung: 5 (Mindestbetrag) pro Pckg. Gesamtzuzahlung für 200 Stück: 2x 5 = 10 Euro 13
Zuzahlung/ Freistellung Zuzahlungsfreistellung bei bestimmten Arzneimitteln ( 31 Abs. 3) Seit 1.04.2006 besteht die Möglichkeit der Freistellung von Festbetragsarzneimitteln von der Zuzahlung Voraussetzungen: AEK des Festbetragsarzneimittels liegt mindestens 30 % unter dem auf den AEK bezogenen Festbetrag für die KKen sollen dadurch Einsparungen entstehen 14
Zuzahlung/Freistellung Krankenkassen haben Rabattverträge mit Herstellern abgeschlossen Jeweilige Krankenkasse entscheidet, ob sie auf die Zuzahlung für Rabattarzneimittel zur Hälfte oder komplett verzichtet 15
Zuzahlung/ Befreiung Befreiung von der Zuzahlung( 62 SGBV) Grundsatz: Zuzahlung bis zur Belastungsgrenze Belastungsgrenze für normale Versicherte: 2% des Familienbruttoeinkommens pro Kalenderjahr 16
Zuzahlung/ Befreiung Belastungsgrenze für chronisch Kranke: 1% der Familienbruttoeinnahmen pro Kalenderjahr Chronisch krank: wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung; Pflegestufe 2 od. 3, Behinderung über 60 % 17
Zuzahlung/ Befreiung Zuzahlungspflicht beginnt ab 01. Januar stets neu und dauert an, solange Belastungsgrenze nicht erreicht ist. Bei Erreichen der Belastungsgrenze: Befreiungsausweis durch die Krankenkasse. Möglichkeit der Vorabbefreiung bei verschiedenen Krankenkassen 18
Zuzahlung/ Quittierung Erforderliche Angaben ( 5 (4)): Name und Vorname des Versicherten, Art oder Bezeichnung des abgegebenen Mittels, Zuzahlungsbetrag, Datum der Abgabe, Name und Adresse der Apotheke (Stempel oder Aufdruck) 19
Zuzahlung/ Ausnahmen Generelle Ausnahmen von Zuzahlungspflicht: - Kinder und Jugendliche bis 18. Geburtstag - Verordnungen für Schwangere nur im Zusammenhang mit Schwangerschaft oder Entbindung - Blut- und Harnteststreifen - BVG-Verordnungen (Feld 6 angekreuzt) 20
Zuzahlung/ Ausnahmen - Verordnungen zu Lasten einer Berufsgenossenschaft (Unfall) - Verordnungen zu Lasten der Bundeswehr - Verordnungen zu Lasten des Zivildienstes Modifizierung der Zuzahlung bei: - Bundespolizei: keine Zuzahlung für Hilfsmittel 21
Verhältnis Zuzahlung - Mehrkosten bei Festbetragsarzneimitteln Beispiel: verordnet ist Voltaren 50mg 20 Drag. Apothekenabgabepreis: 14,14 Festbetrag: 10,64 Differenz (= Mehrkosten): 3,50 1. Patient ist gebührenpflichtig Gesetzliche Zuzahlung: 5,00 Mehrkosten: 3,50 zu zahlen sind: 8,50 2. Patient ist gebührenfrei Gesetzliche Zuzahlung: 0,00 Mehrkosten: 3,50 zu zahlen sind: 3,50 22
Ausgeschlossene Arzneimittel 23
1.Nichtverschreibungspflichtige Fertigarzneimittel (sog. OTC) Grundsätzlicher Ausschluss von der Versorgung ( 34 Abs. 1 SGB V)!!!!aber!!!!: Kein Ausschluss für Kinder bis zum 12. Geburtstag und für Jugendliche bis zum 18. Geburtstag mit Entwicklungsstörungen; 24
1.Nichtverschreibungspflichtige Fertigarzneimittel Kein Ausschluss bei über 18-Jährigen von nichtverschreibungspflichtigen AM, die bei der Behandlung von schwerwiegenden Erkrankungen zum Therapiestandard gehören. =>Ausnahmeliste des GmBA in den Arzneimittelrichtlinien 25
2. Life-style-Arzneimittel ( 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V) Ausschluss von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zur Erhöhung der Lebensqualität (z. B. Raucherentwöhnung, erektile Dysfunktion, Verbesserung des Haarwuchses, Verbesserung des Aussehens, Appetitzügler) Abgabeverbot für Apotheke besteht! 26
Lifestyle Arzneimittel Regional- / Ersatzkasse X z.b. Hans AOK Mustermann Bayern x Musterstr. 7 27.08.54 Josef 80363 Mustermann München Musterstraße 7 17.08.55 80363 8310400 München27055401 1234567 9876543 21.07.2009 8416214 98745 989876 Viagra 25 mg 12 St. 00.00.0000 Adalat ret. Bayer. N3 Kps. Patient muss Kosten tragen! 1234567 Dr. med. Hans Dampf Internist Brillengasse 12 83854 München Dr. Jan Fischer Internist Brillenstr. 45 80901 München Tel. 098/1245667 9898765 Tel. 089-999838245 123456/9876543 27
3. Negativliste unwirtschaftlicher Arzneimittel Unwirtschaftliche Arzneimittel nach 34 Abs. 3 SGB V in Verbindung mit der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung dürfen weder verordnet noch abgegeben werden. = sog. Arzneimittel der Negativliste! 28
3 Abs. 7 Ziffer 1: Abgabeverbot: Negativliste Arzneimittel Regional- / Ersatzkasse / p.c. X z.b. Hans AOK Mustermann Bayern x Musterstr. 7 27.08.04 Josef 80363 Mustermann München Musterstraße 7 17.08.55 80363 8310400 München27055401 1234567 9876543 21.07.2009 8416214 98745 989876 Korodin Tropfen 00.00.0000 Dr. med. Hans Dampf Internist Brillengasse 12 83854 München Tel. 089-999838245 Dr. Jan Fischer Adalat ret. Bayer. N3 Kps. 123456/9876543 Internist Brillenstr. 45 Patient muss die Kosten tragen! 80901 München Keine Abgabe im Sprechstundenbedarf! Tel. 098/1245667 1234567 Arzt muss Kosten 9898765 tragen! 29
Rabattverträge 130a (8) SGB V 30
Rabattverträge GKV-WSG Krankenkassen können mit Herstellern Rabatte für Arzneimittel vereinbaren die Apotheke muss vorrangig ein Rabattarzneimittel abgeben, wenn die Substitutionsvoraussetzungen erfüllt sind Rahmenvertrag nach 129 Abs. 1 Satz 3 SGB V regelt die Abgabevoraussetzungen der Arzneimittelversorgung für die Apotheken 31
Arzneimittelversorgungsvertrag Bayern (AV-Bay) in Kraft seit 01.09.2007 Ergänzungsvereinbarung zum Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach 129 Abs. 2 SGB V und die Vereinbarung über die Übermittlung von Daten im Rahmen der Arzneimittelabrechnung nach 300 SGB V Vertragspartner: vom 14.06.2007 BAV Bayerischer Apothekerverband und Landesverbände der bayerischen Regionalkassen 32
3 Abgabebestimmungen Kernaussage Absatz (1): Ein Vertrag zwischen Krankenkasse und Apotheke kommt für vertragsgegenständliche Produkte durch die Annahme einer > ordnungsgemäßen, > gültigen > vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Verordnung durch die Apotheke zustande. Ist eine dieser Voraussetzungen nicht erfüllt, besteht kein vertraglicher Zahlungsanspruch gegenüber der Krankenkasse! 33
Ordnungsgemäß (vollständig) ausgestelltes Rezept: Gesetzliche Krankenkassen (GKV) X Regional-/Ersatzkasse Hans Mustermann Musterstr. 7 80363 München 27.08.54 11/12 8310400 27055401 1 123456700 9876543 20.06.2009 Beloc Zoc comp. ret. 100 St.. 123456700 Dr. med. Hans Dampf Internist Brillengasse 12 83854 München Dr. Jn Fischer Internist Brillenstr. 45 80901 München Tel. 098/1245667 9898765 Tel. 089-999838245 123456/9876543 34
Gültigkeitsdauer des Rezeptes Regionalkassen Arzneimittel: Belieferung innerhalb von 1 Monat nach dem Ausstellungstag ( 3 Abs. 3 ALV für Bayern) Ersatzkassen Arzneimittel: Vorlage der Verordnung innerhalb 1 Monats nach Ausstellung ( 4 Abs. 6 Arzneilieferungsvertrag) BTM-Rezepte Privatrezepte Isotretinoinhaltige Arzneimittel Belieferung der Verordnung innerhalb von 7 Tagen nach Ausstellung ( 12 Abs. 1 Nr. 1 c BTMVV) Belieferung innerhalb von 3 Monaten, sofern der Arzt keine andere Anordnung trifft ( 2 Abs. 5 der Verordnung über verschreibungspflichtige Arzneimittel). Abgabe für Frauen im gebährfähigen Alter: Bedarf für maximal 30 Tage, Belieferung der Verordnung innerhalb 7 Tagen nach Ausstellung des Rezeptes 35