Trends in der plastisch-ästhetischen Chirurgie in der HNO von Prof. Dr. med. Werner J. Heppt Autor: Werner J. Heppt, Klinik für HNO-Heilkunde, Kopf-, Halschirurgie, Plastische Gesichtschirurgie, Klinikum Karlsruhe ggmbh, E-Mail: werner.heppt@klinikum-karlsruhe.de Einleitung: Der Boom plastisch-ästhetischer Eingriffe hält unvermindert an und wurde in den letzten 10 Jahren nur durch Zeiten wirtschaftlicher Rezession gebremst. Nach Schätzungen der Amerikanischen Gesellschaft für ästhetisch-plastische Chirurgie wird die Zahl von derzeit etwa 1,6 Millionen Eingriffen pro Jahr bis 2030 auf etwa 3,8 Millionen steigen, was einer jährlichen Steigerungsrate von 7,1 % entspricht. Selbst bei größeren wirtschaftlichen Rezessionen erwartet man 1-2 %ige Steigerungen (Broer 2014). Zu den häufigsten Eingriffen zählen neben Brustoperationen und Liposuktionen Lidplastiken und Rhinoplastiken. Rhinoplastik: Dem allgemeinen minimalinvasiven Trend gegenläufig sind Entwicklungen in der Nasenchirurgie. Gestiegene Ansprüche an ästhetische und funktionelle Ergebnisse haben dazu geführt, dass bei komplexen Deformitäten der offene Zugang mit seinen präzisen Rekonstruktionsmöglichkeiten favorisiert wird (Daniel 2010, Lee 2014). Bei der Höckerabtragung hat sich das segmentale Vorgehen mit Belassen der Seitenknorpel und größtmöglicher Schonung der K-Zone durchgesetzt (Component Hump Resection). Zur Rekonstruktion des Nasenrückens erscheinen bei Primäreingriffen die Readaptation der Seitenknorpel mit und ohne Naht sowie Spreader Flaps ausreichend, Spreader Grafts hingegen entbehrlich (Roostaeian 2014). Bei der Augmentation des Nasenrückens haben sich klein gewürfelte Knorpeltransplantate stabilisiert durch humane Faszie (Daniel 2004) oder Fibrinkleber (Bullocks 2011) bewährt. Wird Fremdmaterial verwendet, ist in jedem Fall an die präoperative Risikoaufklärung bzw. postoperative Sicherungsaufklärung zu denken. Ohrmuscheleingriffe: Die heute gängigen konventionellen Methoden der Ohrmuschelrekonstruktion basieren auf zwei Verfahren, autologem Rippenknorpel und Medpore-Implantaten. Mit beiden Verfahren lassen sich bei entsprechender Erfahrung gute Ergebnisse erzielen, wobei die Vorteile des körpereigenen Materials und der geringeren Extrusionsrate bei Rippenknorpel der Einzeitigkeit, fehlenden Spenderareal-Problemen und partiell feineren Ohrmuschelkonturen der Medpore- Implantate gegenüberstehen (Constantine 2014). Zur Korrektur abstehender Ohrmuscheln haben sich Ausdünnungs- und Nahttechniken gegenüber früher gebräuchlichen Exzisions-, Inzisionsverfahren durchgesetzt. Sie sind weniger invasiv, liefern harmonische Konturen und gehen normalerweise mit keinen gravierenden Komplikationen einher. In einer jüngsten Studie an 72 Patienten lag die Komplikationsrate bei der inzisionslosen Otoplastik bei 14 %, die Revisionsrate bei 13 % (Mehta 2014). Zusätzlich zur anterioren Knorpelschwächung und Legung von Matratzennähten haben sich nach eigener Erfahrung die Durchtrennung der anterioren Helixligamente und Rotation der hyperplastischen Concha nach Furnas bewährt. www.fg-hno-aerzte.de Seite 1
Lidplastik, Facelift: Der Trend bei der Ober- und Unterlidplastik ist, möglichst auf Fettexzisionen zu verzichten und eher Fetttranspositionen vorzunehmen. Belassen des medialen präaponeurotischen Fettkörpers, Lateroposition medialer Fettanteile sowie die Kontourierung der Lidfurche durch sparsame Muskelexzision und Fassen tiefer liegenden Bindegewebes bei der Hautnaht sind wichtige Schritte für ein natürliches Oberlidergebnis (Weissmann 2013). Die Technik der Fetttransposition hat sich auch bei der Unterlidplastik durchgesetzt. Nach Ablösen des Orbita retinierenden Ligaments und der Orbicularis-Fasern wird prolabiertes Fett nicht reseziert, sondern über den knöchernen Infraorbitalrahmen nach unten geschlagen. Zusätzliches Anheben des unter den Orbicularisfasern gelegenen Fettkörpers (SOOF) hilft den Übergang zum Mittelgesicht zu glätten (Drolet 2014). Aus Gründen der besseren Übersicht geht der Trend heute eher weg vom transkonjunktivalen Zugang wieder hin zum transkutanen Vorgehen (Collar 2013). Bei Gesichtsstraffungen ist das Interesse am nichtinvasiven Fadenlift ungebrochen. Häufig verwendet werden eingekerbte Polypropylenfäden (Park 2014) oder Polydioxanon (PDS)-Fäden mit sog. Cones, die aus Poly-Milchsäure bestehen (Kalra 2008). Da es sich in den überwiegenden Fällen um nichtresorbierbares Fadenmaterial handelt, sind die Patienten über alle Komplikationsmöglichkeiten, einschließlich der Möglichkeit von therapieresistenten Granulomen aufzuklären. Die heute geläufigsten Techniken des konventionellen Facelifts sind das MACS-Lift (Mast 2014) und das biplanare SMAS-Lift (Guyuron 2010, Rousso 2014). Beide werden oft mit einer Platysmaplastik kombiniert. Filler: Fillerunterspritzungen gehören weiter zu den häufigsten ästhetischen Behandlungen und werden zunehmend auch bei Nasenkorrekturen eingesetzt. Die sog. Medical Rhinoplasty avanciert zu einem willkommenen Verfahren, postoperative Unregelmäßigkeiten auszugleichen oder Formveränderungen der Nase auch ohne Operation zu erreichen (Kurkjian 2014). Zu beachten ist, dass es auch bei der Verwendung von Hyaluronsäure zu gravierenden Komplikationen, wie Nekrosen, kommen kann, die eine sofortige Behandlung erfordern (Sclafani 2009). Besondere Gefahrenzonen an der Nase sind Glabella und Nasion sowie der Nasenflügel (Park 2011). Um vaskuläre Läsionen zu vermeiden, sollten in Gesichtsregionen möglichst atraumatische stumpfe Kanülen verwendet werden (Fulton 2012). Fett bietet sich als autologes Füllmaterial bei größerem Augmentationsbedarf an, ist jedoch vom Zeitbedarf deutlich aufwändiger und an strenge sterile Kautelen gebunden. Von vielen Operateuren wird es heute routinemäßig mit einem Facelift kombiniert (Rohrich 2014). Rekonstruktive Chirurgie: Wie in der übrigen Gesichtschirurgie, wird auch bei rekonstruktiven Eingriffen ein ästhetisch optimales Ergebnis angestrebt. Dies beginnt bei der Schnittführung und Dissektion und endet nach erfolgreicher Tumorentfernung mit der Defektdeckung. Beispiele hierfür sind die Entfernung periorbitaler subkutaner Tumoren über einem kosmetisch günstigen Blepharoplastikzugang oder die Präparation eines SMAS-Lappens vor Entfernung eines Parotistumors, wodurch spätere Defekte besser ausgeglichen und möglicherweise der Entstehung eines Freyschen Syndroms entgegengewirkt werden kann (Barberá 2014). Neben den ästhetischen Gesichtseinheiten, RSTL-Linien, der Art und Größe eines Gesichtsdefekts bestimmen Alter und Gesundheitszustand die Wahl der Defektdeckung. So sollte bei einem Patienten in schlechtem Allgemeinzustand beispielsweise www.fg-hno-aerzte.de Seite 2
eine anstehende Komplettrekonstruktion eines Nasenflügels nicht durch eine aufwändige Stirnlappentechnik erfolgen, sondern mittels einer weniger invasiven, einzeitigen Technik wie einen nasolabialen Perforatorlappen der A. facialis (D`Arpa 2014). Mit der neuen Generation finanzierbarer intraoperativer CT-Scanner beginnt auch in der rekonstruktiven Chirurgie eine neue Ära. Hochwertige fahrbare CT-Scanner ermöglichen ohne Zeitverzug eine intraoperative Sofortdiagnostik und geben dem Operateur vor allem bei traumatologischen Fällen wichtige Informationen über das Repositions- oder Rekonstruktionsergebnis. Ausblick: Parallel mit der Verfeinerung der Operationstechniken eröffnen technische Innovationen in der plastischen Gesichtschirurgie neue faszinierende Möglichkeiten. Morphometrische 3D-Analysen (Bared 2014), Strömungssimulationen der oberen Atemwege (Hildebrandt 2013) und hochwertige intraoperative CT-Scanner machen es in vielen Bereichen erstmals möglich, Operationsergebnisse objektiv zu erfassen und den Wert unterschiedlicher OP-Techniken zu evaluieren. Jüngst veröffentlichte in-vitro und in-vivo Studien aus dem Bereich Tissue-Engineering und digitaler 3D Print (Gerstle 2014) stellen Lösungen beim Ersatz von Körperteilen in Aussicht, die weit über die Herstellung einer autologen Knorpelmatrix für Septum- und Nasenflügelrekonstruktionen (Mendelson 2014) oder die Beschichtung alloplastischer Ohrmuschelimplantate mit autologen Chondrozyten (Hwang 2014) hinausgehen. Literatur: 1. Broer N, Levine, S, Juran, S. Plastic Surgery: Quo Vadis? Current Trends and Future Projections of Aesthetic Plastic Surgical Procedures in the United States. Plastic & Reconstructive Surgery. March 2014 - Volume 133 - Issue 3 - p 293e 302e 2. Daniel R. Mastering Rhinoplasty: A Comprehensive Atlas of Surgical Techniques with Integrated Video Clips. 2010 Springer New York. 3. Lee SB, Jang YJ. Treatment Outcomes of Extracorporeal Septoplasty Compared With In Situ Septal Correction in Rhinoplasty. JAMA Facial Plast Surg. Published online July 31, 2014. 4. Roostaeian J, Unger J, Lee M, Geissler P, Rohrich Rod J. Reconstitution of the nasal dorsum following component dorsal reduction in primary rhinoplasty. Plastic & Reconstructive Surgery, March 2014 - Volume 133 - Issue 3 - p 509 518 5. Daniel RK, Calvert JW. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery. Plast Reconstr Surg. 2004 Jun;113(7):2156-71. 6. Bullocks JM, Echo A, Guerra G, Stal S, Yuksel E. A novel autologous scaffold for diced-cartilage grafts in dorsal augmentation rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg. 2011 Aug;35(4):569-79. 7. Constantine K, Gilmore J, Lee K, Leach Jr J,.Comparison of Microtia Reconstruction Outcomes Using Rib Cartilage vs Porous Polyethylene Implant. JAMA Facial Plast Surg. 2014;16(4):240-244. 8. Mehta S, Gantous A. Incisionless Otoplasty. A Reliable and Replicable Technique for the Correction of Prominauris. JAMA Facial Plast Surg. Published online September 11, 2014. 9. Weissmann J, Most S. Upper lid blepharoplasty. Facial Plast Surg 2013:29:16-21 10. Drolet B, Sullivan P. Evidence-Based Medicine: Blepharoplasty. Plastic & Reconstructive Surgery, May 2014 - Volume 133 - Issue 5 - p 1195 1205 www.fg-hno-aerzte.de Seite 3
11. Collar R, Lyford-Pike S, Byrne P. Algorithmic approach to lower lid blepharoplasty. Facial Plast Surg 2013;29:32-39 12. Park TH, Seo SW, Whang KW. Facial rejuvenation with fine-barbed threads: the simple Miz lift. Aesthetic Plast Surg. 2014 Feb;38(1):69-74 13. Kalra R. Use of barbed threads in facial rejuvenation. Indian J Plast Surg. Oct 2008; 41(Suppl): S93 S100. 14. Mast BA. Advantages and limitations of the MACS lift for facial rejuvenation. Ann Plast Surg. 2014 Jun;72(6):S139-43. 15. Guyuron B. An evidence-based approach to face lift. Plast Reconstr Surg. 2010 Dec;126(6):2230-3 16. Rousso D, Rutherford K. Biplanar superficial musculoaponeurotic system imbrication rhytidectomy. Facial Plast Surg 2014:30:380-393 17. Kurkjian TJ, Ahmad J, Rohrich RJ. Soft-tissue fillers in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2014 Feb;133(2):121e-6e. 18. Sclafani A, Fagien S. Treatment of injectable soft tissue filler complications. Dermatol Surg. 2009 Oct;35 Suppl 2:1672-80. 19. Park TH, Seo SW, Kim JK, Chang CH. Clinical experience with hyaluronic acidfiller complications. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011 Jul;64(7):892-6. 20. Fulton J, Caperton C, Weinkle S, Dewandre L. Filler injections with the blunt-tip microcannula. J Drugs Dermatol. 2012 Sep;11(9):1098-103. 21. Rohrich RJ, Ghavami A, Constantine FC, Unger J, Mojallal A. Lift-and-fill face lift: integrating the fat compartments. Plast Reconstr Surg. 2014 Jun;133(6):756e- 767e 22. Barberá R, Castillo F, D'Oleo C, Benítez S, Cobeta I. Superficial musculoaponeurotic system flap in partial parotidectomy and clinical and subclinical Frey's syndrome. Cosmesis and quality of life. Head Neck. 2014 Jan;36(1):130-6. 23. D'Arpa S, Pirrello R, Toia F, Moschella F, Cordova A. Reconstruction of Nasal Alar Defects with Freestyle Facial Artery Perforator Flaps. Facial plast Surg 2014; 30(03): 277-286 24. Bared A, Rashan A, Caughlin BP, Toriumi DM. Lower lateral cartilage repositioning. Objective analysis using 3-dimensional imaging. JAMA Facial Plast Surg. 2014;16(4):261-267. 25. Hildebrandt T, Goubergrits L, Heppt WJ, Bessler S, Zachow S. Evaluation of the intranasal flow field through computational fluid dynamics. Facial Plast Surg. 2013 Apr;29(2):93-8. 26. Mendelson, A Ahn J, Paluch K, Embree M, Mao J. Engineered Nasal Cartilage by Cell Homing: A Model for Augmentative and Reconstructive Rhinoplasty. Plastic & Reconstructive Surgery, June 2014 - Volume 133 - Issue 6 - p 1344 1353 27. Hwang C, Lee B, Green D, Jeong S, Khang G, Jackson J, Atala, A, Lee S, Yoo J. Auricular Reconstruction Using Tissue-Engineered Alloplastic Implants for Improved Clinical Outcomes. Plastic & Reconstructive Surgery, March 2014 - Volume 133 - Issue 3 - p 360e 369e 28. Gerstle T, Ibrahim A, Kim P, Lee B, Lin S. A Plastic Surgery Application in Evolution: Three-Dimensional Printing. Plastic & Reconstructive Surgery, February 2014 - Volume 133 - Issue 2 - p 446 451 www.fg-hno-aerzte.de Seite 4
V 26 Trends in der plastischästhetischen Chirurgie in der HNO Werner J. Heppt Klinik für HNO-Heilkunde Kopf-, Halschirurgie Plastische Gesichtschirurgie Klinikum Karlsruhe ggmbh 48. Fortbildungsveranstaltung HNO-Facharzt-Medizin in der Zukunft Statistik Amerikanische Gesellschaft für ästhetisch-plastische Chirurgie Eingriffe/Jahr: 2012-1,6 Millionen 2030 ca. 3,8 Millionen Jährl. Steigerungsrate: 7,1% Häufigste Eingriffe: Brustoperationen, Liposuktionen Lidplastiken, Rhinoplastiken. Broer N et al. Plastic Surgery: Quo Vadis? Cu rrent Trends and Future P rojections of Aesthetic Plastic Surgical Procedures in the United States. Plastic & Reconstructive Surgery. March 2014, Vol 133, Issue 3, 293-302 Themen Rhinoplastik Ohrmuscheleingriffe Lidplastik, Facelift Filler Rekonstruktive Chirurgie www.fg-hno-aerzte.de Seite 5
Fazit In allen Bereichen gestiegene ästhetische und funktionelle Ansprüche Gute Langzeitergebnisse erfordern stabile, gewebsschonende OP-Techniken Übersichtliche Zugänge erlauben höhere Präzision Fremdmaterialien erfordern Aufklärung! Vorsicht vor nicht resorbierbaren Materialien Ausblick Morphometrische 3D-Analysen Strömungssimulationen Tissue-Engineering Digitaler 3D Print www.fg-hno-aerzte.de Seite 6