Ä R Z T E K A M M E R B E R L I N Historie und Fehlentwicklungen der DRGs Dr. med. Günther Jonitz Ärztekammer Berlin, 6. Mai 2014 Basiswissen Krankenhausfinanzierung Für Ärztinnen und Ärzte MB Treuhand
It is hard to be a good doctor. The ways we are paid often distort our clinical and moral judgement and seldom improve it. Extreme financial incentives invite extreme distortions. Woolhandler, Himmelstein: NEJM Vol. 333 No. 25, 21. Dec. 1995, p 1707
Ganz früher Gab es die duale Krankenhausfinanzierung und das Selbstkostendeckungsprinzip mit tagesgleichem Pflegesatz. Die Krankenhäuser bekamen von den Kassen das bezahlt, was verbraucht wurde. Wohlstand, Wachstum und Ahnungslosigkeit waren die Voraussetzungen Überlange, Ineffizienz, Intransparenz und Kostenverschiebungen waren normal
Dann begann in den 80ern die Phase der Skandalisierung: Kostenexplosion im Gesundheitswesen
Die Politik begann Budgets und unter Seehofer Fallpauschalen einzuführen. Rot-grün beschloss Ende der 90er die flächendeckende Einführung von DRGs flächendeckendes Experiment mit ungewissem Ausgang
Mit der DRG-Einführung verfolgte der Gesetzgeber folgende Ziele: Verkürzung der Verweildauern der Patienten im Krankenhaus Stabilisierung der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung leistungsbezogene Vergütung der Krankenhäuser mehr Transparenz über Leistungen und Kosten der Krankenhäuser mehr Wettbewerb der Krankenhäuser untereinander Förderung des Strukturwandels Umsetzung des Prinzips Geld folgt Leistung bei Strukturveränderungen im Krankenhausbereich und bei Patientenwanderungen zwischen Krankenhäusern Aus: http://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/drg_system/fragen_und_antworten_drg/fragen_und_antworten_drg.jsp
Hidden agenda Verringerung von Krankenhauskapazitäten (DRGs von Beginn an unterfinanziert und ohne späteren Ausgleich von Kostensteigerungen Energie, Personal etc ) Schrittweiser Einstieg in die monistische Finanzierung (Krankenhäuser zahlen mit DRG-Erlösen Maßnahmen wie Reparaturen, neue Geräte oder Neubauten)
Worin liegen die grundsätzlichen Probleme mit pauschalierenden Entgeltsystemen?
Durch die Einführung von DRGs hängt der wirtschaftliche Erfolg respektive das wirtschaftliche Überleben der Leistungserbringer von dem Umfang ab, in dem sie Kosten bzw. Leistungen minimieren. Damit wird eine Dynamik in Gang gesetzt, die die Patienten einem Versorgungsrisiko aussetzt. Dies kann individuell kaum abgewehrt werden, insbesondere wenn Patienten krankheitsbedingt eingeschränkt sind oder Schichten mit geringerer Bildung angehören. Obwohl dieses Risiko in der internationalen Diskussion weitgehend unbestritten ist, existiert derzeit kein praktikables System, das in der Lage wäre, all die subtilen Mechanismen zu entdecken, mit denen bei so komplexen Dienstleistungen betriebliche Kosten an Patienten und Öffentlichkeit in Form von Risikoselektion, impliziter Rationierung und Qualitätseinschränkung weitergereicht werden. PD Dr. Hagen Kühn, WZB, 1999,Stellungnahme vor dem deutschen Bundestag
Einfluss von Fallpauschalen auf die Qualität der medizinischen Behandlung bei Patienten mit hüftgelenksnahen Frakturen (USA 1987) Ohne Fallpauschalen Mit Fallpauschalen Diff. % Liegezeit Zahl der krankengymnastisc hen Anwendungen Entlassungen in Pflegeheime Hauspflegebedürftig 16,6 Tage 10,3 Tage -37,6% 9,7 4,9-49,5% 21% 48% +129% 13% 39% +300% Quelle: John F. Fitzgerald et al. (Indiana University School of Medicine/Indianapolis, USA) Changing patterns of hip fracture care bevor and after implementation of the prospective 5 payment system ( JAMA 1987; 258: 218-221)
Einfluss von Fallpauschalen/DRGs bei älteren Patienten mit Pneumonie 1992 1997 Diff. % Stationäre Verweildauer? Tage Krankenhauskosten pro Fall Mortalität während des stationären Aufenthalts 11,9 7,7-35,3 % $ 9228 $ 6897-25,3 % 14,1 % 12,0 % -14,9 % Quelle: Mark L. Metersky et al. (University School of Medicine / Connecticut, USA) - Temporal Trends in Outcomes of Older Patients With Pneumonia - (Arch Intern Med. 2000; 160:3385-3391)
Einfluss von Fallpauschalen auf die Qualität der medizinische Behandlung bei älteren Patienten mit Pneumonie Tod innerhalb 30 Tage nach Aufnahme Tod innerhalb 30 Tage nach Entlassung alle Patienten Verlegung in Pflegeeinrichtung Verlegung in Pflegeeinrichtung Stationäre Wiederaufnahme wg. Rückfall 1992 1997 Diff. % 15,7 % 17,8 % 13,4% 6,9 % 14,9 % 9,3 % 16,5 % + 34,8 % + 10,7 % 30,3 % 43,1 % + 42,2 % 3,0 % 3,7 % + 23,3 % Quelle: Mark L. Metersky et al. (University School of Medicine / Connecticut, USA) - Temporal Trends in Outcomes of Older Patients With Pneumonia - (Arch Intern Med. 2000; 160:3385-3391)
Die Ärzte dürfen die Patienten nicht zu früh entlassen. Das ist unverantwortlich! Dr. W. G., Krankenkassenvorstand pers. Gespräch 1999
Gutachten des Sachverständigenrates 2000/2001 4.2. Fallpauschalen: Effizienzpotentiale und Fehlanreize... bedarf es von Beginn an flankierender angemessener Qualitätsmanagementmaßnahmen.... 4.4. Eine einseitige Orientierung des neuen Vergütungssystems an Kosteneinsparungen und dem Grundsatz der Beitragsstabilität ist gefährlich. Krankenhäuser gefährden ihre Existenz derzeit durch schlechte Qualität weniger als durch hohe Kosten.
Nicht mehr der kranke Mensch steht im Mittelpunkt ärztlichen und pflegerischen Handels, sondern die Anzahl und der Fallwert seiner Diagnosen und der ärztlichen Eingriffe
Eine weitere Ursache für eine Rationierung durch Überversorgung ist dem Vergütungssystem DRG anzulasten: Ältere Frau (über 80 J.) wird nachts exsikkiert aufgenommen und am Folgetag nach ärztlicher Betreuung, Pflege und einfacher Infusion mit gebesserten Elektrolytwerten in hausärztliche Behandlung entlassen. Gewählte ICD-Nr. E87.8 = Sonstige Störung des Wasser- und Elektrolyt-Haushalts ohne Prozeduren führt zur DRG K62Z, mit einem Entgelt von 504.60, weil Abschläge für nicht Erreichen der unteren Grenzverweildauer greifen.
Gleiche Patientin wird drei Tage nach Maßgabe aller ihrer medizinischen Diagnosen behandelt, einmal dialysiert und mit normalen Elektrolytwerten in hausärztliche Behandlung entlassen.
Hauptdiagnose: E87.8 = Sonstige Störung des Wasser- und Elektrolyt- Haushalts Nebendiagnosen: J15.9 = bakterielle Pneumonie, nicht näher bezeichnet E11.90 = Diabetes mellitus Typ 2, nicht entgleist I25.10 = KHK ohne hämodynamische Stenosen I173.9 = Periphere Gefäßerkrankung nicht näher bezeichnet N17.9 = akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet Prozeduren: einmalige Hämodialyse, parenterale Ernährung führt zur DRG K62/, mit PCCL-Level von 4 und mit einem Entgelt von 2012,60, weil die untere Grenzverweildauer überschritten ist.
Vergessen Sie alle Humanität. Es geht nur noch um Wirtschaftlichkeit! Zitat eines Ärztlichen Direktors nach den Pflegesatzverhandlungen
Geburtsfehler: Kalkulationsgrundlage (DRG-Krankenhäuser nicht repräsentativ) Unbezahlte Überstunden nicht eingepreist (s. ff.) Personalkosten ungenügend berücksichtigt Personalentwicklungskosten fehlen vollständig Falscher Begriff von Leistung 100% Ansatz ohne krankenhausindividuelle Nachjustierung
Was heißt Leistung? Ist es das, was der Arzt macht oder das, was beim Patienten ankommt? Ist nicht weniger Medizin und mehr Arzt für alle die bessere Lösung?
Problem DRG-System Import Australien: - Bettenmangel - partielle Einführung versus - common sense - Ziel: Optimierung der Krankenhäuser Deutschland: - rel. Überangebot an Krankenhausbetten - flächendeckende Einführung - common dissense - eigentl. Ziel: Dezimierung von KrkH-Betten Stradivariphänomen
Das Stradivari-Phänomen : Sie können mit einer Stradivari in 10 Minuten die Philharmonie mit Menschen füllen. Oder sie leer machen. Je nachdem, was und wie sie darauf spielen.
Das Stradivari-Phänomen : Die bisherige Politik setzt auf DEZIMIERUNG Die Alternative wäre OPTIMIERUNG
Risiken und Nebenwirkungen von DRGs: - Unterversorgung ( quicker and sicker ) - Überversorgung (Medikalisierung) - Industrialisierung der Patientenversorgung - Risikoselektion - implizite, weiche Rationierung - Motivationsverlust der Ärzte -Ärztemangel Quelle: Dr. G. Jonitz 2001 und früher
Versorgungsrealität? Mit ca. 65 bis 70 % stellt der Personalbereich den Hauptblock der Kosten dar. Für die Krankenhausleitung bleibt die qualitative Besetzung (zum Beispiel AIP anstelle Assistenzarzt) der Stellen, die Anzahl der Stellen und Teile der variablen Personalkosten (Bereitschaftsdienste) beeinflussbar. Die Einhaltung des extern vereinbarten Personalbudgets, vermindert um eine kalkulierte Sicherheitsrate, ist der Hauptansatzpunkt jedes Kostenmanagements. (f&w, 3/96, S. 200 206)
dennoch passieren zunehmend Fehler. Zurückzuführen sind sie u. a. auf die Arbeitsbelastungen in den Krankenhäusern. Es wird am falschen Ende gespart. Das kommt einer Massenabfertigung gleich, bei der zwangsläufig Fehler entstehen Quelle: Neue Revue/ 28. November 1996
Wenn wir auf Intensivstationen die Zahl der Intensivschwestern von 5 auf 4 reduzieren, erhöht sich die Zahl der Infektionen um 23%. Prof. Dr. N. N., ÄD einer Uniklinik, März 2012
Versorgungsrealität? Krankenhausfinanzierung, MB-Treuhand, 06.05.2014, ÄKB, Berlin
Berliner Patientenbeauftragte legt Tätigkeitsbericht vor Montag, 25. August 2008 Die Patienten, die sich im Erhebungszeitraum an das Berliner Büro wendeten, beklagten sich außerdem über den spürbaren Kostendruck und die Verdichtung der Arbeit in Krankenhäusern. Das ärztliche Personal und die Pflegekräfte hätten keine Zeit mehr, weil überall Personal abgebaut worden sei. Das führe zu übermäßiger Belastung und Fehlern. http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=33451
Aktionen der Ärzteschaft: Seit 1994 DÄT Ablehnung von Fallpauschalen 1998 DÄT Arzt im Krankenhaus Primat der Ökonomie über die Menschlichkeit 1. 2. 2001 Pressekonferenz BÄK MB VLK gegen DRGs 2001 Artikel Konrad Görg DÄ Wandel um jeden Preis Klinikärzte im Spannungsfeld zwischen Ökonomie, Technik und Menschlichkeit 2001 DÄT 11 Anträge zu DRGs, alle ablehnend 2002 DÄT Das Gesundheitswesen ist mehr als ein Wirtschaftszweig. Ökonomisches Effizienzdenken gefährdet den humanen Umgang mit kranken Menschen
Beschlussantrag der Delegiertenversammlung der Ärztekammer Berlin Die Einführung von DRGs als Vergütungsinstrument wird in der jetzigen Form abgelehnt Die Delegiertenversammlung der Ärztekammer Berlin erwartet mit der Einführung von DRGs eine deutliche Verschlechterung der Patientenversorgung durch einen Verlust an Qualität und Humanität. Eine Industrialisierung der Patientenversorgung in deutschen Krankenhäusern ist absehbar. Das Festhalten an dem derzeitigen Einführungsverfahren führt zum Abbau der stationären Versorgung in Deutschland ohne Rücksicht auf medizinische Kriterien, Qualität und Humanität der Patientenversorgung, volkswirtschaftliche Ergebnisse und verfassungsrechtliche Gebote. Im Ergebnis führt das vorgesehene Verfahren zu einem erschwerten Zugang für Patienten zu notwendiger Behandlung. Statt dessen führt es zu Anreizen für wohldotierte, aber fraglich indizierte Maßnahmen und damit zu schlechterer Medizin bei insgesamt höheren Kosten. Die Delegiertenversammlung der Ärztekammer Berlin lehnt daher die Einführung eines DRG- Systems in der vorgesehenen Form ab. Berlin, den 21. März 2001
Die Politik kann nicht sagen, sie hätte es nicht gewusst
Vergessen.
Innerärztliche Webfehler
Wir haben uns doch so über ein leistungsorientiertes Vergütungssystem gefreut Hochrangiger Ärztefunktionär, Vorstand Bundesärztekammer 2013
Eigener Brief an die BÄK Unbezahlte Überstunden DRGs zementieren einen flächendeckenden Rechtsbruch
Bei der historischen Sitzung zur Festlegung der Art der DRGs (australische oder 3M) am 20. Juni 2000 in den Räumen der DKG wurde die BÄK gebeten, die Forderung nach Vergütung der unbezahlten und nicht dokumentierten Überstunden schriftlich einzubringen. Mündlich wurde diese Forderung auch vom Verhandlungsführer der Kassenseite konstruktiv aufgenommen.
Dies geschah letztlich am 1. Februar 2001 per Pressekonferenz!
Krankenhausfinanzierung, MB-Treuhand, 06.05.2014, ÄKB, Berlin
Ist bereits via Bundesrat auf dem Weg! Senator Mario Czaja! 41
Fazit:
Rückschau: Erfolglose Kostendämpfungspolitik! 43
Nach 25 Jahren Kostendämpfung unter Einführung der DRGs ist die Patientenversorgung für die GKV Versicherten teurer und schlechter geworden
Wären DRGs ein Medikament, müssten sie sofort aus dem Verkehr gezogen werden: Alle Nebenwirkungen sind eingetreten, fast alle Wirkungen ausgeblieben GJ
Die Einführung des Systems diagnosebezogener Fallgruppen (DRG-System) als leistungsorientiertes Entgeltsystem war richtig. Koalitionsvertrag Seite 58
Wird jetzt trotzdem alles gut?: 11/2013: Qualitätsorientierte Vergütung für Krankenhäuser von den Koalitionspartnern beschlossen!
Im Zentrum unserer Gesundheitspolitik stehen die Patientinnen und Patienten und die Qualität ihrer medizinischen Versorgung.
Ja, Günther, ich weiß, wir investieren zu viel Geld in Produkte und zu wenig in die Menschen. [SPD-Politiker im Hintergrund der Koalitionsgespräche im Zwiegespräch mit GJ, Herbst 2013]
Herzlichen Dank! g.jonitz@aekb.de