Dermatoskopische Diagnose pigmentierter Hauttumoren

10 Dermatoskopische Diagnose pigmentierter Hauttumoren Ulrike Weigert und Wilhelm Stolz 10.1 Einleitung 128 10.2 Physikalische Grundlagen und Geräte 128 10.2.1 Vorgehen bei der Dermatoskopie 128 10.3 Unterscheidung von melanozytären und nicht melanozytären Hautveränderungen 129 10.3.1 Einordnung einer melanozytären Hautveränderung 132 10.3.2 Ermittlung des Dermatoskopiepunktwerts mit Hilfe der ABCD-Regel 132 10.3.3 Spezielle Lokalisationen 134 10.4 Wichtige dermatoskopische Strukturkomponenten 136

128 Kapitel 10 Dermatoskopische Diagnose pigmentierter Hauttumoren 10.1 Einleitung 10 Die Geschichte der Auflichtmikroskopie begann 1655 mit Peter Borellus (Ehring 1958), der mit Hilfe eines einfachen Mikroskops die subungualen Kapillaren am Finger beobachtete. In den folgenden Jahrhunderten wurde mit verbesserten Instrumenten die Technik auch für Veränderungen an der Hautoberfläche verwendet. Die erste detaillierte Beschreibung von möglichen Anwendungsgebieten der Auflichtmikroskopie aus dem Jahr 1920 stammt von Johann Saphier, der auch erstmals den Begriff der Dermatoskopie verwendet (Saphier 1929). Weitere Begriffe, die für die Auflichtmikroskopie benutzt werden, sind Dermoskopie, Epilumineszenzmikroskopie und Hautoberflächenmikroskopie. Definition I I Heute versteht man unter der Dermatoskopie eine nicht invasive Untersuchungsmethode, bei der mit Hilfe einer Lupe, einer Glasplatte und der Verwendung von Kontaktflüssigkeit Hautstrukturen bis zum oberen Stratum reticulare durch die darüberliegenden Hautschichten beurteilt werden können. Durch die Kombination der makroskopischen Inspektion von pigmentierten Hautveränderungen mit der Auflichtmikroskopie kann eine deutliche Verbesserung der präoperativen Diagnostik erzielt und so die Zahl der Exzisionen verringert werden. In einer neueren Metaanalyse von 22 Studien mit 9.004 pigmentierten Hautläsionen erreichten Experten im Vergleich zur klinischen Diagnostik mit der Dermatoskopie einen 35%igen Anstieg der diagnostischen Treffsicherheit und damit eine Sensitivität von 89% und eine Spezifität von 79% (Kittler et al. 2002). 10.2 Physikalische Grundlagen und Geräte Abb. 10.1 veranschaulicht die physikalischen Grundlagen. Im Gegensatz zu den früher üblichen großen und umständlich zu bedienenden Instrumenten sind die heute verwendeten Geräte handlich und einfach in ihrer Handhabung. Sie sind mit Leuchtdioden zur optimalen Beleuchtung und einem Akku ausgestattet ( Abb. 10.2a). Für manche Geräte existiert auch ein Aufsatz mit einem kleinen Zylinder, sodass die Betrachtung von pigmentierten Veränderungen auch an anatomisch ungünstigen a b c Abb. 10.1a c. Physikalische Grundlagen der Auflichtmikroskopie. a Normalerweise wird ein Großteil des Lichts, das auf die Haut trifft, reflektiert. b Verwendet man eine Glasplatte, deren Brechungsindex ähnlich dem Stratum corneum ist, wird die Menge des reflektierten Lichts verringert. c Ein optimales Ergebnis erzielt man, wenn man eine Glasplatte und zusätzlich Flüssigkeit verwendet, sodass das Licht vollständig in die Haut eindringen kann. So können tiefere Strukturen bis zur mittleren Dermis betrachtet werden Lokalisationen, wie den Zehenzwischenräumen oder im Augeninnenwinkel, möglich ist ( Abb. 10.2b). Zur Angleichung des Brechungsindex muss eine Kontakflüssigkeit, wie z. B. Immersionsöl oder Desinfektionsspray, verwendet werden. Bei stärker erhabenen Läsionen oder unebener Untersuchungsoberfläche empfiehlt sich die Verwendung von Ultraschallgel. 10.2.1 Vorgehen bei der Dermatoskopie Grundlage einer modernen Diagnostik pigmentierter Hautveränderungen (HV) ist zunächst die Entscheidung, ob eine Läsion melanozytären Ursprungs ist oder nicht. Anschließend wird untersucht, ob die melanozytäre Ver-

129 10 10.3 Unterscheidung von melanozytären und nicht melanozytären Hautveränderungen Alle pigmentierten Hautveränderungen (HV) Nicht Melanozytäre HV melanozytäre HV Benigne melanozytäre ABCD-Regel HV mit speziellem Muster DPW < 4,75 benigne DPW < 4,75-5,45 verdächtig DPW > 5,45 maligne Zusätzliche Kriterien für Malignität Zusätzliche ortsspezifische Kriterien für Malignität benigne verdächtig maligne Abb. 10.3. Vorgehen bei der Dermatoskopie änderung als benigne, verdächtig oder maligne einzustufen ist. ( Abb. 10.3) 10.3 Unterscheidung von melanozytären und nicht melanozytären Hautveränderungen a b Abb. 10.2a, b. Dermatoskopiehandgerät (a) mit Aufsatz zur Betrachtung von pigmentierten Veränderungen auch an anatomisch ungünstigen Lokalisationen (b) Für die Unterscheidung von nicht melanozytären Hautveränderungen einigten sich Experten in einer Konsensus-Internet-Konferenz zur Dermatoskopie, die im Rahmen des 1. Weltkongress für Dermatoskopie im Jahr 2000 durchgeführt wurde, auf einen mehrstufigen Algorithmus, der auch die Basis für unseren Ansatz bildet (Argenziano et al. 2003). In dem in Abb. 10.4 gezeigten Stufendiagramm sind alle wesentlichen Kriterien zur Unterscheidung zusammengefasst. Kann man mit dem Dermatoskop ein Pigmentnetz, verzweigte Streifen oder aggregierte Schollen erkennen, handelt es sich in aller Regel um eine melanozytäre Hautveränderung ( Abb. 10.5). Eine Ausnahme stellen Dermatofibrome und akzessorische Mamillen dar, bei denen peripher ebenfalls ein Pigmentnetz beobachtet werden kann. In der 2. Stufe des melanozytären Algorithmus wird bei Abwesenheit der für melanozytäre Hautveränderungen typischen Strukturen geprüft, ob eine stahlblaue Pigmentierung vorliegt. Diese spricht für einen blauen Nävus ( Abb. 10.6). Im 3. Schritt wird nach Pseudohornzysten, pseudofollikulären Öffnungen, fingerabdruckartigen Strukturen, mottenfraßartiger Begrenzung, dem sog. Ge-

130 Kapitel 10 Dermatoskopische Diagnose pigmentierter Hauttumoren leezeichen oder dem Gyrus- und Sulcusmuster gesucht. Diese Veränderungen sind typisch für Basalzellakanthome ( Abb. 10.7). Für ein Hämangiom sprechen rote, blaurote oder schwarze Lakunen, die dermatoskopisch ebenfalls gut erkennbar sind ( Abb. 10.8). In einem 5. Schritt wird geprüft, ob ahornblattartige Strukturen, größere, baumartig verzweigte oder dünne oberflächliche Gefäße, schiefergraue ovoide Strukturen, radspeichenartige Strukturen oder Ulzerationen sichtbar sind, die man bei Basalzellkarzinomen findet ( Abb. 10.9). 1 Pigmentnetzwerk Verzweigte Streifen Aggregierte Schollen (Ausnahmen: Dermatofibrom, akzessorische Mamille) Melanozytäre Hautveränderung (HV) 10 2 3 4 5 6 Stahlblaue Areale Hornpseudozysten Pseudofollikuläre Öffnungen Gyri und Sulci Fingerabdruckartiges Muster Mottenfraßartige Begrenzung Geleeartiger Randsaum Rote, blaurote oder rotschwarze Lakunen Ahornblattartige Strukturen Große baumartig verzweigte oder feine oberflächliche Gefäße Schiefergraue ovaläre Strukturen Radspeichenartige Strukturen Ulzeration Blauer Nävus Seborrhoische Keratose Hämangiom Basalzellkarzinom Melanozytäre HV Abb. 10.4. Die wesentlichen Kriterien zur Unterscheidung von melanozytären und nicht melanozytären Hautveränderungen Abb. 10.6. Blauer Nävus mit stahlblauer Pigmentierung Abb. 10.5. Melanozytärer Nävus mit Netzstrukur

131 10 10.3 Unterscheidung von melanozytären und nicht melanozytären Hautveränderungen Abb. 10.7. Basalzellakanthom mit pseudofollikulären Öffnungen (grüne Pfeile) und Pseudohornzysten (roter Pfeil) Abb. 10.8. Angiom mit roten Lakunen Abb. 10.9. pigmentiertes Basalzellkarzinom mit ahornblattartigen Strukturen (grüner Pfeil) und baumartig verzweigten Gefäßen (roter Pfeil)

132 Kapitel 10 Dermatoskopische Diagnose pigmentierter Hauttumoren 10 Konnten all diese in den einzelnen Algorithmusstufen aufgeführten Strukturen und Muster nicht identifiziert werden, ist letztendlich doch von einer melanozytären Hautveränderung auszugehen. 10.3.1 Einordnung einer melanozytären Hautveränderung Im Rahmen des 1. Weltkongress für Dermatoskopie im Jahr 2000 wurden die 4 meistverbreiteten Methoden zur Beurteilung melanozytärer Läsionen verglichen: die modifizierte Musteranalyse (Pehamberger et al. 1993; Soyer et al.2000), die ABCD-Regel der Dermatoskopie (Stolz et al. 1994), die Bewertungsmethode nach Menzies (Menzies et al. 1996) und die 7-Punkte-Checkliste (Argenziano et al. 1998). Bei der modifizierten Musteranalyse werden melanozytäre Läsionen anhand von»globalen Eigenschaften«, den so genannten Mustern, und anhand von»lokalen Kriterien«klassifiziert. Es werden 8 Muster unterschieden, das retikuläre, globuläre, Pflasterstein-, Strahlenkranz-, homogene, paralelle, Mehrkomponenten- und das unspezifische Muster. Um zu entscheiden, welches Muster vorliegt, ist der Gesamteindruck ausschlaggebend. Zur genaueren Einordnung der melanozytären Läsion werden dann noch lokale Kriterien, wie Pigmentnetzwerk, Pseudopigmentnetzwerk, Punkte, Schollen, Streifen, blauweiße Schleier, Regressionszonen und Hypopigmentierung herangezogen. Die Bewertungsmethode nach Menzies stützt sich auf 11 Kriterien, die auf ihr Vorhandensein bzw. Nichtvorhandensein untersucht werden müssen. Dabei werden 2 negative Kriterien (Symmetrie, Vorhandensein einer einzigen Farbe) und 9 positive Kriterien (blauweißer Schleier, multiple braune Punkte, Pseudopodien, radiale Ausläufer, narbenähnliche Depigmentierung, periphere schwarze Punkte oder Schollen, 5 6 Farben, multiple blaue oder graue Punkte und verbreitertes Netzwerk) unterschieden. Um ein Melanom zu diagnostizieren, darf keines der beiden negativen Kriterien vorliegen, und es muss mindestens eines der positiven Kriterien vorhanden sein. Die 7-Punkte-Checkliste nach Argenziano stellt ein quantitatives Bewertungssystem mit 3 Hauptkriterien (atypisches Pigmentnetzwerk, blauweißer Schleier, atypisches Gefäßmuster) und 4 Nebenkriterien (irreguläre Streifen, irreguläre Pigmentierung, irreguläre Punkte oder Schollen, Regressionszonen) dar. Beim Vorliegen eines Hauptkriteriums werden jeweils 2 Punkte, beim Vorhandensein eines Nebenkriteriums jeweils 1 Punkt vergeben. Die Punktwerte der einzelnen Eigenschaften werden dann addiert. Für die Diagnose eines Melanoms ist eine Mindestpunktzahl von 3 erforderlich.! Alle 4 Kriterienkombinationen erwiesen sich für die Diagnose des Melanoms als sehr geeignet. Welche Methode der Kliniker letztendlich verwendet, ist abhängig von seiner persönlichen Erfahrung im Umgang mit dem jeweiligen Verfahren. Im Folgenden möchten wir näher auf die ABCD-Regel eingehen. 10.3.2 Ermittlung des Dermatoskopiepunktwerts mit Hilfe der ABCD-Regel Falls die Diagnose einer melanozytären Hautveränderung gestellt wird, kann mit Hilfe der ABCD-Regel der Dermatoskopie und dem daraus resultierenden Dermatoskopiepunktwert (DPW) eine Unterscheidung in benigne, suspekte oder maligne melanozytäre Hautveränderungen vorgenommen werden ( Abb. 10.3). Zuvor müssen aber einige benigne melanozytäre Hautveränderungen mit besonderem Muster abgegrenzt werden. Im einzelnen sind hier melanozytäre Nävi vom Schollentyp, papillomatöse melanozytäre Nävi, pigmentierte Spitz-/Spindelzellnävi, rezidivierende Nävi, kongenitale Nävi, Nävi spili und agminierte melanozytäre Nävi bedeutsam. Obwohl es sich um keine melanozytäre Hautveränderung handelt, ist auch die Sonnenbrandlentigo (»Ink-spot-Lentigo«) dabei zu berücksichtigen. Die ABCD-Regel zur Beurteilung melanozytärer Hautveränderungen beruht auf einer semiquantitativen Bestimmung der 4 Merkmale Asymmetrie, Begrenzung, Farbe (Color) und Differenzialstruktur ( Abb. 10.10a; Kap. 9). Mit Hilfe einer Formel ( Abb. 10.10b) lässt sich ein endgültiger Dermatoskopiepunktwert (DPW) berechnen. Liegt er zwischen 1 und 4,75, so handelt es sich in den meisten Fällen um eine unauffällige melanozytäre Hautveränderung. Bei einem Wert >5,45 muss mit hoher Wahrscheinlichkeit vom Vorliegen eines Melanoms ausgegangen und die Hautveränderung rasch exzidiert wer-

133 10 10.3 Unterscheidung von melanozytären und nicht melanozytären Hautveränderungen Asymmetrie Begrenzung Color (Farbe) Dermatoskopische Strukturen a b In keiner, einer oder zwei Achsen (Farbe, Struktur, Form) Abrupter Abbruch des Pigmentmusters in 0-8 Segmenten Vorkommen von bis zu 6 Farben (hell-, dunkelbraun, weiß, schwarz, blaugrau, rot) Netzwerk, verzweigte Streifen, Schollen, Punkte, strukturlose Areale Asymmetrie x 1,3 + B egrenzung x 0,1 + C olor x 0,5 + Dermatoskopische Struktur x 0,5 = Dermatoskopischer Punktwert (DPW) Punktwert 0-2 0-8 1-6 1-5 Abb. 10.10a, b. Ermittlung des dermatoskopischen Punktwerts (DPW). a Punktevergabe nach der ABCD-Regel. b Berechnungsformel den. Pigmentierte Hautveränderungen mit einem DPW zwischen 4,75 und 5,45 werden als verdächtig eingestuft. Sie müssen entweder entfernt oder engmaschig kontrolliert werden. Selbstverständlich können auch mit der ABCD-Regel nicht immer alle Melanome identifiziert werden. Insbesondere bei zum großen Teil amelanotischen, regressiven oder knotigen Melanomen sind niedrigere Punktwerte als 5,45 möglich.! Bei unauffällig eingestuften Veränderungen sollten noch 2 Schlüsselkriterien, das Gefäßmuster und die Regression, geprüft werden. Bestimmung des Dermatoskopiepunktwerts (DPW) mit Hilfe der erweiterten ABCD-Regel Asymmetrie: Zur Beurteilung der Asymmetrie werden 2 senkrecht zueinander stehende Achsen so auf die Hautveränderung projiziert, dass ein möglichst geringer Punktwert erreicht wird, d. h. die Veränderung möglichst symmetrisch ist. Die Asymmetrie wird dabei nicht nur anhand der Kontur, sondern auch in Abhängigkeit von den vorkommenden Farben und Strukturen beurteilt. Besteht keine Asymmetrie, wird der Punktwert 0 vergeben. Besteht Asymmetrie bezüglich einer Achse, wird 1 Punkt gegeben, bei Asymmetrie bezüglich beiden Achsen 2 Punkte. Häufig erscheinen die Läsionen makroskopisch symmetrisch, und erst bei der Betrachtung mit dem Dermatoskop, wenn die Farben und Strukturen besser beurteilt werden können, wird eine Asymmetrie erkennbar. Begrenzung: Hier wird beurteilt, ob die Läsion scharf begrenzt ist und die Pigmentierung abrupt endet, oder ob das Pigment am Rand langsam in die Umgebung ausläuft. Die Hautveränderung wird in 8 gleiche Sektoren unterteilt. Für den abrupten Abbruch in einem Segment wird jeweils 1 Punkt vergeben, sodass die möglichen Punktwerte von 0 8 reichen. Von den beschriebenen 4 Kriterien der ABCD-Regel ist die Begrenzung am wenigsten wichtig und auch nicht immer reproduzierbar zu erheben. Farbe (»Color«): Es werden 6 Farben unterschieden: hell- und dunkelbraun (Melanin in der Junktionszone), schwarz (Melanin im oberen Stratum granulare oder Stratum corneum), blaugrau (Melanin in der papillaren Dermis), weiß (muss heller als die umliegende Haut sein, Regressionszone) und rot (durch Entzündung oder Neovaskularisation). Für jeden Farbton wird 1 Punkt vergeben. Dermatoskopische Strukturen: 5 Strukturen müssen berücksichtigt werden ( Abb. 10.10). Punkte und verzweigte Streifen werden nur dann gewertet, wenn in der zu beurteilenden Läsion >2 vorkommen. Schollen werden ab 2 Stück gewertet. Je mehr Strukturen in einer melanozytären Hautveränderung vorkommen, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um ein Melanom handelt.

134 Kapitel 10 Dermatoskopische Diagnose pigmentierter Hauttumoren 10 Diese können insbesondere bei den zuletzt genannten Melanomtypen beobachtet werden. Falls eines der 3 Gefäßmuster (milchig-rote oder blaurote Schollen oder flächige Areale, polymorphes Muster mit Punkten und Linien oder polymorphe haarnadelartige Gefäße) vorkommt, ist auch ein Melanom zu diagnostizieren. Auch regressive Veränderungen, die im Dermatoskop als weißliche narbenartige Areale imponieren, weisen auf ein Melanom hin. Fallbeispiel 1 ( Abb. 10.11) Betrachtet man die pigmentierte Hautveränderung mit dem Dermatoskop, erkennt man ein deutliches Pigmentnetz, sodass man von einer melanozytären Hautveränderung ausgehen kann. Zur Beurteilung der Dignität wird anschließend die ABCD-Regel angewandt. Legt man 2 senkrecht zueinander stehende Achsen durch den Herd, fällt eine Asymmetrie bezüglich beider Achsen auf (A2). Die Begrenzung ist in allen 8 Segmenten nicht abrupt (B0). Man findet an Farben hell- und dunkelbraun (C2). Alle 5 dermatoskopischen Strukturen können identifiziert werden (D5). Der DPW (2 1,3+0 0,1+2 0,5+5 0,5) errechnet sich damit zu 6,1. Es muss von einer malignen Veränderung ausgegangen werden, die exzidiert werden muss. In diesem Fall handelte es sich um ein superfiziell spreitendes malignes Melanom (TD 0,8 mm, CL II III). Fallbeispiel 2 ( Abb. 10.12) Durch das Vorhandensein eines Pigmentnetzes erfolgt die Zuordnung zu den melanozytären Veränderungen. Verwendet man die ABCD-Regel, kommt man zu folgendem Ergebnis: A2, B2 (im unteren rechten Quadranten abrupter Abbruch des Pigmentnetzes), C4 (hell- und dunkelbraun, blaugrau, schwarz), D5 (Netzwerk, verzweigte Streifen, Punkte, Schollen, strukturlose Areale). Es ergibt sich ein DPW von 7,3. Histologisch zeigte sich ein superfiziell spreitendes Melanom (TD 0,4 mm, CL II). 10.3.3 Spezielle Lokalisationen Im Gesicht und an den Hand- und Fußflächen sind zusätzliche Kriterien für die Dignitätsbeurteilung wichtig.! Klinisch bedeutsam im Gesicht ist die Unterscheidung zwischen einer Lentigo senilis und einer Lentigo maligna bzw. einem Lentigo-maligna-Melanom. In einer von uns durchgeführten multivariaten Analyse (Schiffner et al. 2000) konnte gezeigt werden, dass asymmetrisch pigmentierte Follikelöffnungen, blaugraue Punkte und Schollen sowie dunkelbraune und schwarze anuläre Streifen, im Ergebnis also ein anulär-granuläres Muster, für eine maligne Veränderung sprechen ( Abb. 10.13), Pseudohornzysten und fingerabdruckartige Muster für eine Lentigo senilis ( Abb. 10.14). Abb. 10.11. Diagnose in Fallbeispiel 1: superfiziell spreitendes Melanom (Tumordicke 0,8 mm, CL II III). A2, B0, C2 (hell- und dunkelbraun), D5; DPW=6,1 (Tumordicke 0,8 mm, CL II III)

135 10 10.3 Unterscheidung von melanozytären und nicht melanozytären Hautveränderungen Abb. 10.12. Diagnose in Fallbeispiel 2: superfiziell spreitendes Melanom (Tumordicke 0,4 mm, CL II). A2, B2, C4, D5; DPW=7,3 Abb. 10.13. Lentigo maligna mit beginnendem anulär-granulärem Muster Abb. 10.14. Lentigo senilis mit geleeartigem Randsaum

136 Kapitel 10 Dermatoskopische Diagnose pigmentierter Hauttumoren Abb. 10.15. Akraler melanozytärer Nävus (paralleles Furchenmuster) 10 An Hand- und Fußflächen sind bei melanozytären Nävi anstatt eines Netzmusters parallel zu den Papillarleisten verlaufende streifenförmige Verdichtungen zu erkennen ( Abb. 10.15), die teilweise auch ein quadratisches Gittermuster ausbilden können. Auch ein fibrilläres Muster kann manchmal beobachtet werden. Neben den vaskulären Mustern, die auch in den anderen Lokalisationen eine wichtige Bedeutung haben, und regressiven Phänomenen sind für Melanome hier inverse parallele oder bizarre Muster typisch. Auch irregulär verteilte Punkte, Schollen und Streifen können auf ein Melanom hindeuten. 10.4 Wichtige dermatoskopische Strukturkomponenten Der Schlüssel zur korrekten Einordnung von pigmentierten Hautveränderungen liegt im Erkennen von bestimmten Strukturen. Nachfolgend werden die für die Dermatoskopie wichtigsten Strukturkomponenten stichwortartig erläutert. Pigmentnetzwerk: Regelmäßiges honigwabenähnliches Netzwerk, verursacht durch die Lage des Melanins in den Keratinozyten der epidermalen Reteleisten; Länge der Reteleisten und Menge des Melanins sind ausschlaggebend für das Aussehen des Netzes; identifiziert melanozytäre Läsionen (Ausnahmen: Dermatofibrom, akzessorische Mamille). Strukturlose Areale: Kein Netzwerk erkennbar, da Reteleisten kurz und wenig pigmentiert; verschiedene Brauntöne möglich, aber v. a. bei Melanomen auch schwarz, blaugrau, weiß (Regressionszone) oder milchig-rot. Pigmentierte Schollen: Bei stark pigmentierten melanozytären Nestern mit einem Durchmesser größer 0,1 mm in der unteren Epidermis oder der oberen Dermis, vor allem bei papillomatösen melanozytären Nävi, häufig plastersteinartig angeordnet; aggregierte braune, blau-graue und schwarze Schollen werden nur bei melanozytären Läsionen gesehen. Punkte: Braun bis schwarz, kleiner als Schollen (Durchmesser <0,1 mm); blaugraue und rotbraune Punkte häufig bei regressiven malignen Melanomen; rote Punkte entstehen, wenn kleine Kapillaren vertikal in der Haut zu den Papillenspitzen verlaufen. Verzweigte Streifen: Gestörtes Pigmentnetzwerk, Farbe von hell- bis dunkelbraun, blaugrau oder schwarz, abhängig von der Tiefe der Melanozytennester; Kennzeichen melanozytärer Hautveränderungen. Pseudostreifen: dicker, ohne oder nur kurze Verzweigungen; Vorkommen bei papillomatösen pigmentierten Hautveränderungen und gelegentlich in seborrhoischen Keratosen aufgrund der Aggregation von Pigment in den Gräben der gefalteten Oberfläche.

137 10 Literatur Hornpseudozysten: Zirkuläre gelblich-weiße Areale, hauptsächlich in seborrhoischen Keratosen, auch in papillomatösen Nävi; Größe 0,1 1,0 mm; nicht selten auch bei Basalzellkarzinomen. Pseudofollikuläre Öffnungen: Komedoartige pseudofollikuläre Öffnungen, ebenfalls typisch für seborrhoische Keratosen, evtl. in papillomatösen melanozytären Nävi. Gyri und Sulci: Vorkommen bei seborrhoischen Keratosen, das Muster erinnert an die Oberfläche des Gehirns oder an eine Bergkette mit Gipfeln und dazwischen liegenden Tälern. Fingerabdruckartiges Muster: Feine parallel zueinander verlaufende Leisten, ähnlich einem Fingerabdruck; Vorkommen bei flachen seborrhoischen Keratosen. Mottenfraßartige Begrenzung: Konkave Begrenzung bei einer flachen seborrhoischen Keratose. Geleeartiger Rand: Pigment scheint auf der Hautoberfläche zu liegen, nahezu transparent, typisch bei Lentigo senilis (flaches Basalzellakanthom). Gefäßmuster: Siehe Tabelle ( Abb. 10.16) Ahornblattartige Strukturen: Graubraune bis schiefergraue noduläre Strukturen, die ähnlich den Fingern einer Hand oder wie ein Ahornblatt wachsen, typisch für Basalzellkarzinome. Graue ovale Areale: Schiefergraue ovaläre oder größere Areale, bei Basalzellkarzinomen. Speichenartige Strukturen: Weiteres Kennzeichen für Basalzellkarzinome; radiale blaue bis graue Ausläufer von einer oft dunkleren Achse ausgehend. Stahlblaue Areale: Stahlblaue Areale ohne Struktur oder mit einzelnen blauen Schollen oder Punkten, typisch für blaue Nävi; bei kombinierten Nävi zusätzlich Vorkommen von braunen Arealen. Eine ausführliche Darstellung der dermatoskopischen Kriterien mit zahlreichen Beispielen findet sich in Stolz et al. (2004) und weiteren Lehrbüchern (Blum et al. 2003). Scharf begrenzte rote Lakunen Eruptives Hämangiom Feine haarnadelartige Gefäße Seborrhoische Keratose Dickere Gefäße, parallel zur Oberfläche, aber tiefer und verwaschen Papillomatöser melanozytärer Nävus Irreguläres polymorphes Muster Melanom Milchig-rote oder blau-rote Schollen, verwaschen Melanom Irreguläre haarnadelartige Gefäße Melanom Baumartig verzweigte Gefäße Basalzellkarzinom Strahlenförmige oder kranzartige Gefäße Talgdrüsenhyperplasie Abb. 10.16. Gefäßmuster Literatur Argenziano G et al. (1998) Epiluminescence microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. Comparison of the ABCD rule of dermatoscopy and a new 7-point checklist based on pattern analysis. Arch Dermatol 134: 1563 1570 Argenziano G, Soyer HP et al. (2003) Dermoscopy of pigmented skin lesions. Results of a Consensus Meeting via the Internet. J Am Acad Dermatol 48: 679 693 Blum A et al. (2003) Dermatoskopie von Hauttumoren-Auflichtmikroskopie, Dermoskopie, Digitale Bildanalyse. Steinkopff, Darmstadt Ehring F (1958) Geschichte und Möglichkeiten einer Histologie an der lebenden Haut. Hautarzt 9: 1 4 Kittler H et al. (2002) Diagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol 3: 59 165 Menzies SW, Ingvar C, McCarthy WH (1996) A sensitivity and specificity analysis of the surface microscopy features of invasive melanoma. Melanoma Res 6: 55 62 Pehamberger H et al. (1993) In vivo epiluminescence microscopy: improvement of early diagnosis of melanoma. J Invest Dermatol 100: 356S 362S

138 Kapitel 10 Dermatoskopische Diagnose pigmentierter Hauttumoren Saphier J (1920) Die Dermatoskopie. I. Mitteilung. Arch Dermatol Syphiol 128: 1 19 Schiffner R et al. (2000) Improvement of early recognition of lentigo maligna using dermatoscopy. J Am Acad Dermatol 42: 25-32 Soyer H et al. (2000) Dermoscopy of pigmented skin lesions. An atlas based on the Consensus Net Meeting on Dermoscopy 2000. Edra, Milan Stolz W et al. (1994) ABCD rule of dermatoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanoma. Eur J Dermatol 4: 521 527 Stolz W et al. (2004) Farbatlas der Dermatoskopie, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart 10

http://www.springer.com/978-3-540-28987-6