Städtisches Klinikum, Postfach 6280, 76042 Karlsruhe Med. Klinik IV/Kardiologie/Angiologie/Internist. Intensivmedizin Medizinische Klinik IV Schwerpunkt Kardiologie/Angiologie/ Internist. Intensivmedizin Direktor Prof. Dr. med. Claus Schmitt Tel. 0721 974-2900 Fax -2909 Claus.schmitt@klinikum- Karlsruhe.de Sekretariat Shila Schätzle /Anja Esper Tel. 0721 974-2901 Fax -2909 Shila.schaetzle@klinikumkarlsruhe.de Kardiologische Ambulanz/ Schrittmacher-/Defibrillator- Ambulanz Annette Wind Tel. 0721 974-2960 Fax 3069 Kardiologie@klinikum-karlsruhe.de CHEST PAIN UNIT Tel. 0721 974-2950 Fax -2999 Anmeldung Herzkatheter/EPU/ Schrittmacher/AICD Tel. 0721 974-2950 Fax -2999 Patientenaufklärung zur Katheterablation von Vorhofflimmern Patientenaufkleber Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, dieses spezielle Informationsblatt zur Vorhofflimmerablation soll Ihnen helfen, die Behandlung Ihrer Erkrankung verstehen zu lernen. Es ist als Ergänzung zum ausführlichen ärztlichen Aufklärungsgespräch und zu den allgemeinen Aufklärungsbögen Elektrophysiologische Untersuchung bzw. Katheterablation gedacht und soll Sie über die Bedeutung des Vorhofflimmerns, Möglichkeiten der Behandlung und die Risiken informieren. Städtisches Klinikum Karlsruhe ggmbh Moltkestraße 90 76133 Karlsruhe Telefonzentrale: 0721 974 0 www.klinikum-karlsruhe.de Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg Aufsichtsratsvorsitzender: Bürgermeister Klaus Stapf Geschäftsführer: Prof. Dr. Martin Hansis, Dipl.-Kfm. Ulrich Meier Sitz der Gesellschaft: Karlsruhe; Registergericht Mannheim, HRB 106805 Sie erreichen uns mit S1, S11 und Tram 2 Haltestellen: Moltkestraße und Kußmaulstraße
Patientenaufklärung zur Katheterablation von Vorhofflimmern /Stand 07/2010 Seite 2/6 1. Bedeutung von Vorhofflimmern Vorhofflimmern ist mit zunehmendem Alter die häufigste Rhythmusstörung und äußert sich vor allem in einem unregelmäßigen Pulsschlag und einer Reduktion der körperlichen Leistungsfähigkeit. Die Reduktion der körperlichen Leistungsfähigkeit ist durch den Ausfall der Vorhöfe an der mechanischen Pumpfunktion des Herzens und damit eingeschränkter Herzleistung bedingt. Das größte Risiko des Vorhofflimmerns besteht darin, dass sich im Herzen Gerinnsel (Thromben) bilden können die, wenn sie in die Blutbahn gelangen, einen Schlaganfall, Herzinfarkt oder andere Embolien (Gefäßverschlüsse) verursachen können. 2. Formen von Vorhofflimmern Wir unterscheiden ein nichtanhaltendes, anfallartiges (paroxysmales) Vorhofflimmern, bei dem das Vorhofflimmern stets von alleine wieder aufhört und sich demnach mit dem normalen Herzrhythmus (Sinusrhythmus) abwechselt, und ein anhaltendes (persistierendes) Vorhofflimmern, das nicht mehr von alleine aufhört und nur durch eine Elektroschocktherapie (Kardioversion) zeitweise zu durchbrechen ist. 3. Ursache des Vorhofflimmerns Seit einigen Jahren ist bekannt, dass Vorhofflimmern durch Extraschläge in Gang gesetzt werden kann. Hierbei spielt vor allem der linke Herzvorhof eine große Rolle insbesondere die Lungenvenen (Pulmonalvenen), die das sauerstoffreiche Blut von der Lunge zum Herzen transportieren. Es konnte gezeigt werden, dass Extraschläge, die das Vorhofflimmern begünstigen zum überwiegendem Teil ihren Ursprung in den Mündungen der Lungenvenen haben. Dies ist vor allem beim nichtanhaltenden (paroxysmalen) Vorhofflimmern von entscheidender Bedeutung. Gegenwärtig müssen wir annehmen, dass auch nichtanhaltendes (paroxysmales) Vorhofflimmern in anhaltendes (persistierendes) Vorhofflimmern übergehen kann. Hierbei scheinen vor allem Umbauprozesse auf der zellulären Ebene der Vorhofmuskulatur eine entscheidende Rolle zu spielen, sodass nicht mehr überwiegend die Lungenvenen (Pulmonalvenen) an der Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns verantwortlich sind. Diese veränderten Zellen der Vorhoffmuskulatur können dann ebenfalls Vorhofflimmern auslösen und aufrecht erhalten. 4. Katheterablation von Vorhofflimmern Durch eine Verödungstechnik (Ablation), die mittels Radiofrequenzenergie ( Wärme ca. 40 C) eine punktuelle Verödung von Herzmuskelzellen zulässt, kann eine Isolation der Lungenvenen erreicht werden (Pulmonalvenenisolation). Dies hat zur Folge, dass trotz weiterhin vorhandener elektrischer Aktivität der Lungenvenen es nicht mehr zum Entstehen von Vorhofflimmern kommen kann. Derzeit stehen im Wesentlichen zwei Energieformen zur Verfügung, neben der punktuellen Verödung mit Radiofrequenzenergie ist mittlerweile auch eine kreisförmige Verödung mit Cryo-Energie ( Kälte, ca. -30-50 C) möglich. In Abwägung der Vor- und Nachteile jeder Energieform ist nach derzeitigen Erkenntnissen kein wesentlicher Vorteil der einen Energieform gegenüber der anderen erkennbar. 5. Ablationskonzepte und Erfolgsaussichten Durch eine komplette Isolation aller Lungenvenen (Pulmonalvenenisolation) ist nach derzeitiger Studienlage bei nichtanhaltendem (paroxysmalem) Vorhofflimmern in ca. 70-80% eine Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus möglich. Bei ca. 1/3 der Patienten die sich einer Vorhofflimmerablation unterziehen, ist zur endgültigen Isolation der Lungenvenen (Pulmonalvenenisolation) ein Zweiteingriff erforderlich. Bei anhaltendem (persistierendem) Vorhofflimmern kann in ca. 55-65% eine Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus erreicht werden. Zur Steigerung der Effektivität der Vorhofflimmerablation bei anhaltendem (persistierendem) Vorhofflimmern werden deshalb zwei zusätzliche Ablationskonzepte angewandt.
Patientenaufklärung zur Katheterablation von Vorhofflimmern /Stand 07/2010 Seite 3/6 Zum einen kann durch das zusätzliche Ziehen von Ablationslinien im linken und rechten Herzvorhof das Vorhofflimmern beeinflusst werden, zum anderen dienen punktuelle Verödungen der veränderten Herzmuskelzellen (fraktionierte Potentiale, Substrat- Ablation) dazu die Effektivität der Vorhofflimmerablation zu steigern. Eines der beiden zusätzlichen Ablationskonzepte wird in der Regel direkt an eine Isolation der Lungenvenen (Pulmonalvenenisolation) angeschlossen, bei Bedarf können beide auch kombiniert werden. 6. Technischer Ablauf einer Vorhofflimmerablation 6.1 Vorbereitung Um das Komplikationsrisiko vor, während und nach der Behandlung zu minimieren, sollte in den 4 Wochen vor stationärer Aufnahme eine ausreichende Blutverdünnung (Antikoagulation) mit Marcumar (Ziel INR 2,0-3,0) durchgeführt werden. Diese sollte wöchentlich dokumentiert sein und soll vor stationärer Aufnahme nicht abgesetzt werden! Am Tag der stationären Aufnahme werden neben einer Blutuntersuchung eine Ultraschalluntersuchung des Herzens über die Speiseröhre (transösophageale Echokardiographie, TEE) und ggf. eine computertomographische Untersuchung (CT) oder Magnetresonanz - Tomographie (MRT) des Herzens durchgeführt. Für den nächsten Tag ist dann die Vorhofflimmerablation geplant. 6.2 Elektrophysiologische Untersuchung Für die Ablation werden Katheter über die großen Gefäße in beiden Leisten, zusätzlich auch in die Schlagader am linken Handgelenk, in örtlicher Betäubung (lokaler Anästhesie) eingeführt. Zusätzlich werden Ihnen Medikamente über die Vene verabreicht, die einen oberflächlichen Schlaf und Schmerzlinderung bewirken. Das Platzieren der Katheter geschieht unter Röntgenkontrolle und ist in der Regel schmerzlos. Um den linken Herzvorhof zu erreichen ist eine Punktion der Vorhofscheidewand (transseptale Punktion) erforderlich. Dieses ist in geübten Händen mit einem sehr geringem Risiko behaftet und kommt bereits seit vielen Jahren bei anderen Verödungsverfahren von Herzrhythmusstörungen zur Anwendung. In seltenen Fällen kann ein angeborenes und nicht verschlossenes kleines Loch in der Herzscheidewand (persistierendes Foramen ovale) benutzt werden, um die Katheter im linken Vorhof zu positionieren. Nach Entfernung der Katheter ist ein Druckverband über beiden Leisten und am Handgelenk für durchschnittlich 6 Stunden erforderlich. Eine Entlassung ist in der Regel nach 2-3 weiteren Tagen möglich. 6.3 Nachsorge In ca. 60-70% der Patienten tritt unmittelbar nach und in den ersten 1-2 Monaten nach der Vorhofflimmerablation erneut Vorhofflimmern/Vorhofflattern auf. Dies ist in direktem Zusammenhang mit der Irritation des Herzens durch die Ablation zu sehen und unterliegt demnach einem anderen Mechanismus als das ursprüngliche Vorhofflimmern. Es hat daher keine Bedeutung hinsichtlich des weiteren Therapieerfolgs und es ist unerheblich welche Art der Rhythmusstörung in dieser Zeit auftritt. Im weiteren Verlauf sollten sich dann aber die Vorhofflimmerepisoden erheblich reduzieren. Vor Ablauf von 3 Monaten kann nicht über einen eventuellen Therapieerfolg entschieden werden. Wir bitten Sie deshalb, sich nach 3 Monaten zur Nachuntersuchung in unsere kardiologische Ambulanz überweisen zu lassen um gemeinsam über das weitere Vorgehen zu diskutieren. Bis zu diesem Zeitpunkt muss in jedem Falle die Blutverdünnung (Antikoagulation) mit Marcumar (Ziel INR 2,0-3,0) fortgeführt werden.
Patientenaufklärung zur Katheterablation von Vorhofflimmern /Stand 07/2010 Seite 4/6 7. Risiken und mögliche Komplikationen 7.1 Allgemeine Risiken einer Katheteruntersuchung In Einzelfällen kommt es nach einer Katheteruntersuchung zu Nachblutungen oder einem Bluterguss im Bereich der Einstichstelle. Sehr selten sind Nervenverletzungen. Ebenfalls sehr selten kann eine Aussackung der Arterie (Pseudoaneurysma) oder einer Verbindung zwischen Vene und Arterie (Fistel) entstehen, die dann erneut komprimiert werden muss und nur in Ausnahmefällen eine chirurgische Sanierung notwendig macht. Extrem selten werden beim Positionieren der Katheter die Gefäßwand, die Herzwand oder die Herzklappen verletzt. Eine Überempfindlichkeit auf Betäubungs- oder Narkosemittel kann zu vorübergehendem Juckreiz, Hautausschlag oder Übelkeit führen. Schwerwiegende Erscheinungen wie Atem- und Nierenfunktionsstörung, Herz- und Kreislaufreaktionen sowie lebensbedrohliche Komplikationen oder bleibende Schäden (Sehstörungen, Lähmungen) sind extrem selten. Bitte informieren Sie uns deshalb über bekannte Allergien!!!!! Extrem selten kann es zu Infektionen kommen, die im ungünstigsten Fall bis in das Herzinnere vordringen und dort eine Entzündung der Herzinnenhaut (Endokarditis) verursachen können. Diese Infektion müsste dann stationär mit Antibiotika behandelt werden. Durch die Verabreichung von Kontrastmittel (jodhaltig) während der Untersuchung kann es zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion und einer Überfunktion der Schilddrüse kommen. 7.2 Spezielle Risiken der Vorhofflimmerablation Grundsätzlich ist bei jeder Katheteruntersuchung das Risiko eines thromboembolischen Ereignisses (Schlaganfall, Herzinfarkt, Lungenembolie, Durchblutungsstörungen in Beinen und Armen) erhöht. Diese Gefahr ist bereits durch das Vorhandensein von Vorhofflimmern, speziell aber auch bei Ablationen im linken Herzvorhof erhöht. Durch eine gute Vorbereitung (Blutverdünnung mit Marcumar vor und nach Ablation, TEE vor Ablation, ausreichende Blutverdünnung mit Heparin über die Vene oder als Injektion unter die Haut während und nach der Untersuchung) kann dieses jedoch reduziert werden. Bei der Punktion der Vorhofscheidewand (transseptale Punktion) besteht ein sehr geringes Risiko der Verletzung der Hauptschlagader oder des Herzbeutels mit Ergussbildung, sollte diese Komplikation auftreten kann eine Punktion des Herzbeutels (Pericardpunktion) erforderlich werden. Ein spezielles Risiko der Radiofrequenzablation besteht bei der Verödung an den Mündungen der Pulmonalvenen in einer möglichen Einengung der Lungenvenen (Pulmonalvenenstenosen). Dies kann sich durch Luftnot, Hustenattacken oder sehr selten in Bluthusten bemerkbar und eine nachfolgende Katheterballonerweiterung bzw. Stent- Implantation oder Operation erforderlich machen. Die Häufigkeit wird in der Literatur mit 0,5-1,5% beziffert. Weiter kann in extrem seltenen Fällen durch die Ablation eine Verbindung zwischen Speiseröhre und Herzvorhof (ösophago-atriale Fistel) entstehen. Dies ist eine lebensbedrohliche Komplikation, die nur durch eine Operation behoben werden kann. Diese Komplikation ist bisher nur in einzelnen Fallberichten beschrieben worden, die Häufigkeit liegt vermutlich bei 0,05% und kann sich in Schluckstörungen äußern, die typischerweise ca. 2 Wochen nach Ablation auftreten.
Patientenaufklärung zur Katheterablation von Vorhofflimmern /Stand 07/2010 Seite 5/6 Bei der Verwendung von Cryo ( Kälte ) -Energie kann insbesondere bei der Ablation (Verödung) der rechten Lungenvenen eine Schädigung des rechten Zwerchfellnervs (Nervus phrenicus) auftreten. Diese Komplikation wird in der Literatur derzeit mit 5-10% angegeben, und äußert sich zu Beginn mit Luftnot vor allem bei körperlicher Belastung. In den bisher berichteten Fällen war die Symptomatik meist nach wenigen Tagen, in Einzelfällen erst nach 12 Monaten rückläufig. 8. Alternative Behandlungsmöglichkeiten a.) Fortsetzung und ggf. Steigerung der bisherigen medikamentösen Therapie b.) Schrittmacherimplantation und ggf. AV-Knotenablation: Bei einem sehr schnellen Herzrhythmus während Vorhofflimmern kann zur Unterstützung der medikamentösen Therapie dauerhaft ein Herzschrittmacher implantiert werden. Dieser Herzschrittmacher beeinflusst nicht die Häufigkeit des Auftretens von Vorhofflimmern, ermöglicht aber eine Steigerung der herzfrequenzverlangsamenden Medikamente und somit eine bessere Kontrolle der Herzfrequenz. Zusätzlich kann bei Bedarf auch eine Ablation (Verödung) des AV-Knotens durchgeführt werden. Der AV-Knoten stellt die Überleitung der Herzvorhöfe zu den Herzkammern dar. Bei einer Verödung des AV-Knotens wird dieser unwiderruflich zerstört und die Herzkammerfunktion wird dann vom zuvor implantierten Schrittmacher übernommen. Diese Form der Behandlung wird nur in Ausnahmefällen angewendet. c.) Bei einer Behandlung innerhalb von Studien können auch neuartige Ablationsverfahren zum Einsatz kommen.
Patientenaufklärung zur Katheterablation von Vorhofflimmern /Stand 07/2010 Seite 6/6 Patientenaufklärung zur Katheterablation von Vorhofflimmern Patientenaufkleber Über die geplante Untersuchung sowie evtl. erforderliche Erweiterungen des Eingriffes hat mich Herr/Frau Dr.... in einem ausführlichen Aufklärungsgespräch informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtigen Fragen über Art und Bedeutung des Eingriffes, über spezielle Risiken und mögliche Komplikationen sowie über mögliche Neben- und Folgeeingriffe und deren Risiken stellen. Der Patientenaufklärungsbogen wurde mir vorgelegt. Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in die geplante Ablationsuntersuchung ein. Mit erforderlichen und auch unvorhersehbaren Erweiterungen des Eingriffes bin ich einverstanden. Ort, Datum, Uhrzeit Unterschrift des Patienten Ort, Datum, Uhrzeit Unterschrift des Arztes