B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /

Inhaltsverzeichnis Vorwort... 1 Einleitung... 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 11 A-3 Standort(nummer)... 11 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 11 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 11 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 12 A-6.1 Fachabteilungen... 13 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 14 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 14 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 22 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 24 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 27 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)... 27 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 27 A-13.1 Ambulante Zählweise... 27 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen... 28 B-[1] Innere Medizin... 28 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung... 28 B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel... 28 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung... 29 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 30 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 30 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 30 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD... 31 B-[1].6.1 ICD, 3stellig... 31 B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen... 31 B-[1].7 Prozeduren nach OPS... 31 B-[1].7.1 OPS, 4stellig... 31 B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren... 32 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 32

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 32 B-[1].11 Apparative Ausstattung... 32 B-[1].12 Personelle Ausstattung... 33 B-[1].12.1 Ärzte... 33 B-[1].12.1.1 Facharztqualifikation... 33 B-[1].12.1.2 Zusatzweiterbildung... 34 B-[1].12.2 Pflegepersonal... 35 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal... 35 B-[2] Allgemeine Chirurgie... 36 B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung... 36 B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel... 36 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung... 36 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 39 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 39 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 39 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD... 39 B-[2].6.1 ICD, 3stellig... 39 B-[2].6.2 Kompetenzdiagnosen... 39 B-[2].7 Prozeduren nach OPS... 40 B-[2].7.1 OPS, 4stellig... 40 B-[2].7.2 Kompetenzprozeduren... 40 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 40 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 40 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 41 B-[2].11 Apparative Ausstattung... 41 B-[2].12 Personelle Ausstattung... 42 B-[2].12.1 Ärzte... 42 B-[2].12.1.1 Facharztqualifikation... 42 B-[2].12.1.2 Zusatzweiterbildung... 42 B-[2].12.2 Pflegepersonal... 43 B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal... 43 B-[3] Urologie... 44 B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung... 44 B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel... 44 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung... 44 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 45

B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 45 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 45 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD... 46 B-[3].6.1 ICD, 3stellig... 46 B-[3].6.2 Kompetenzdiagnosen... 46 B-[3].7 Prozeduren nach OPS... 47 B-[3].7.1 OPS, 4stellig... 47 B-[3].7.2 Kompetenzprozeduren... 47 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 47 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 47 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 48 B-[3].11 Apparative Ausstattung... 48 B-[3].12 Personelle Ausstattung... 49 B-[3].12.1 Ärzte... 49 B-[3].12.1.1 Facharztqualifikation... 49 B-[3].12.1.2 Zusatzweiterbildung... 49 B-[3].12.2 Pflegepersonal... 50 B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal... 50 B-[4] Frauenheilkunde... 51 B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung... 51 B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel... 51 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung... 51 B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 52 B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 53 B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 53 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD... 53 B-[4].6.1 ICD, 3stellig... 53 B-[4].6.2 Kompetenzdiagnosen... 53 B-[4].7 Prozeduren nach OPS... 54 B-[4].7.1 OPS, 4stellig... 54 B-[4].7.2 Kompetenzprozeduren... 54 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 54 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 54 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 55 B-[4].11 Apparative Ausstattung... 55 B-[4].12 Personelle Ausstattung... 56

B-[4].12.1 Ärzte... 56 B-[4].12.1.1 Facharztqualifikation... 57 B-[4].12.1.2 Zusatzweiterbildung... 57 B-[4].12.2 Pflegepersonal... 58 B-[4].12.3 Spezielles therapeutisches Personal... 58 B-[5] Geburtshilfe... 59 B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung... 59 B-[5].1.1 Fachabteilungsschlüssel... 59 B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung... 59 B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 62 B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 64 B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 64 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD... 65 B-[5].6.1 ICD, 3stellig... 65 B-[5].6.2 Kompetenzdiagnosen... 65 B-[5].7 Prozeduren nach OPS... 65 B-[5].7.1 OPS, 4stellig... 65 B-[5].7.2 Kompetenzprozeduren... 66 B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 66 B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 66 B-[5].11 Apparative Ausstattung... 66 B-[5].12 Personelle Ausstattung... 67 B-[5].12.1 Ärzte... 67 B-[5].12.1.1 Facharztqualifikation... 67 B-[5].12.1.2 Zusatzweiterbildung... 68 B-[5].12.2 Pflegepersonal... 68 B-[5].12.3 Spezielles therapeutisches Personal... 68 B-[6] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde... 70 B-[6].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung... 70 B-[6].1.1 Fachabteilungsschlüssel... 70 B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung... 70 B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 72 B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 73 B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 73 B-[6].6 Hauptdiagnosen nach ICD... 73

B-[6].6.1 ICD, 3stellig... 73 B-[6].6.2 Kompetenzdiagnosen... 73 B-[6].7 Prozeduren nach OPS... 74 B-[6].7.1 OPS, 4stellig... 74 B-[6].7.2 Kompetenzprozeduren... 74 B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 74 B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 74 B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 75 B-[6].11 Apparative Ausstattung... 75 B-[6].12 Personelle Ausstattung... 75 B-[6].12.1 Ärzte... 76 B-[6].12.1.1 Facharztqualifikation... 76 B-[6].12.1.2 Zusatzweiterbildung... 76 B-[6].12.2 Pflegepersonal... 77 B-[6].12.3 Spezielles therapeutisches Personal... 77 B-[7] Augenheilkunde... 78 B-[7].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung... 78 B-[7].1.1 Fachabteilungsschlüssel... 78 B-[7].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung... 78 B-[7].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung... 79 B-[7].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 80 B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung... 80 B-[7].6 Hauptdiagnosen nach ICD... 80 B-[7].6.1 ICD, 3stellig... 80 B-[7].6.2 Kompetenzdiagnosen... 80 B-[7].7 Prozeduren nach OPS... 81 B-[7].7.1 OPS, 4stellig... 81 B-[7].7.2 Kompetenzprozeduren... 81 B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 81 B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 81 B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 82 B-[7].11 Apparative Ausstattung... 82 B-[7].12 Personelle Ausstattung... 83 B-[7].12.1 Ärzte... 83 B-[7].12.1.1 Facharztqualifikation... 83 B-[7].12.1.2 Zusatzweiterbildung... 83

B-[7].12.2 Pflegepersonal... 84 B-[7].12.3 Spezielles therapeutisches Personal... 84 C Qualitätssicherung... 85 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)... 85 C.1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate... 85 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren... 86 C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren... 86 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... 88 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V... 88 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 88 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V.. 88 D Qualitätsmanagement... 89 D-1 Qualitätspolitik... 89 D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission... 90 D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses... 91 D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit).... 92 D-2 Qualitätsziele... 93 D-2.1 strategische/ operative Ziele... 93 D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung... 96 D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung... 97 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements... 98 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements... 102 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte... 106 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 110

Vorwort In diesem Qualitätsbericht für das Geschäftsjahr 2006 stellen wir Ihnen das Leistungsspektrum und die Kennzahlen der Katholisches Marien-Krankenhaus Lübeck gemeinnützige GmbH vor. Im Berichtsjahr konnte die Attraktivität unseres traditionsreichen Belegkrankenhauses erneut entscheidend verbessert werden. Die Sanierungs- und Modernisierungsmaßnahmen wurden auch im Geschäftsjahr 2006/2007 weiter vorangetrieben und sind jetzt vollständig abgeschlossen. Zur Gewährleistung einer optimalen Patientenversorgung kooperieren wir mit rund 50 spezialisierten Belegärzten. Wir vetreten im stationären und ambulanten Bereich die Fachrichtungen Anästhesie, Allgemeine Chirurgie, Augenheilkunde, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Hals-, Nasen-, Ohren-Heilkunde, Innere Medizin und Urologie. Ambulante Operationen und Behandlungsmöglichkeiten bieten wir Ihnen in den Fachrichtungen Orthopädie und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie an. In unser Gesamtkonzept gehört die räumliche Anbindung der Fach- bzw. Belegärzte in Praxiszentren nahe oder direkt an der Klinik. So konnte im Berichtsjahr 2006 ein weiteres neues Ärztehaus am Marien-Krankenhaus bezogen werden. Somit wurde der Prozess der stationären und ambulanten Versorgung weiter miteinander verzahnt und optimiert. Unsere vernetzte stationäre und ambulante Vor- und Nachsorge kombiniert mit einer optimalen Infrastruktur ermöglicht unseren niedergelassenen Fachärzten die Schaffung einer durchgängigen Behandlungsqualität zum Wohl ihrer Patienten. Der Arzt Ihres Vertrauens begleitet Sie von der Diagnosestellung über den stationären Aufenthalt bis zur vollständigen Genesung. Neben den genannten Geschäftsfeldern ist dem Haus die Lübecker Elternschule am Marien-Krankenhaus e.v., das Schlafmedizin Zentrum Lübeck, die Diabetes-Schulungsgemeinschaft der Hansestadt Lübeck am Marien-Krankenhaus e.v. sowie die Bereitschaftsambulanz Lübecker Hausärzte e.v. angegliedert. In den letzten Jahren konnte durch die Gewinnung zusätzlicher Belegärzte unser Operationsspektrum ausgeweitet und komplementiert werden. Dies führte zu einem erweiterten Angebot insbesondere in den Bereichen Allgemeine Chirurgie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde. Wir garantieren Ihnen somit ein Leistungsangebot auf aktuellem medizinischen Niveau. Ein praktizierter kollegialer Dialog unter den verschiedenen Berufsgruppen und eine individuell auf den Patienten abgestimmte fachärztliche Betreuung und Behandlung sind bei uns selbstverständlich. In den Jahren 2001 bis 2007 wurde das Krankenhaus mit einem Investitionsaufwand von mehreren Millionen Euro umfassend erweitert und modernisiert. Das bereits im Qualitätsbericht 2005 formulierte angestrebte Ziel, das Marien-Krankenhaus zu einem medizinisch leistungsfähigen, zukunftssicheren Versorgungs- und Gesundheitszentrum mit Facharztstandard auszubauen, ist damit erreicht worden. Hervorzuheben sind hier die Sanierungsmaßnahmen der gesamten Stationsbereiche, der Operationsabteilung, des Kreißsaals, des Empfangsbereichs und die Schaffung eines architektonisch besonders ansprechenden Andachtraums (Raum der Stille). So überzeugen wir Sie jetzt in allen Bereichen mit hochwertig sanierten Räumlichkeiten mit Hotelcharakter und einer freundlichen und modernen Ausstattung. In diesem Jahr wurde die neu gestaltete Neugeborenen- und Wochenbettabteilung eingeweiht, die mit ihrem warmen Farbkonzept und ihrer Ausstattung unseren schwangeren Frauen bzw. der jungen Familie noch mehr Sicherheit und Komfort bietet. In unseren wohnlich gestalteten Familienzimmern besteht für Sie und Ihren Partner bzw. Angehörigen die Möglichkeit, während des stationären Aufenthalts nach Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 1 von 111

einer Entbindung gemeinsam untergebracht zu werden. Ein weiteres Anliegen ist uns die Darstellung unserer Leistungen. Dies gewährleisten wir durch Information der Öffentlichkeit im Rahmen von Veranstaltungen, Informationsabenden, Patientenbroschüren, Fachvorträgen und Sprechstunden. Mitarbeiter und Geschäftspartner sind sich der Gottes- und Nächstenliebe als Gründungsidee des Marien-Krankenhauses bewusst. Daher geben wir Raum aus christlicher Überzeugung Arbeit zu gestalten. Wir leben dabei eine Kultur der weltanschaulichen Toleranz, Offenheit und Gleichberechtigung. Daraus erwächst unsere Zufriedenheit in der Arbeit, das Gefühl der Anerkennung und die Motivation zur Mitgestaltung. Henning David-Studt Geschäftsführer Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 2 von 111

Einleitung Das Katholische Marien-Krankenhaus Lübeck ist eine caritative Einrichtung in der Rechtsform einer gemeinnützigen GmbH. Alleiniger Gesellschafter ist der Erzbischöfliche Stuhl zu Hamburg. Die Gesellschaft hat einen ehrenamtlich besetzten Aufsichtsrat und wird von einem Geschäftsführer vertreten. Das Krankenhaus war im Geschäftsjahr 2006 als Belegkrankenhaus im Krankenhausbedarfsplan des Landes Schleswig-Holstein mit 72 Planbetten aufgenommen und konnte die Leistung in diesem Geschäftsjahr auf über 9000 Behandlungsfälle steigern. Auch die Geburtenzahlen waren wieder sehr erfreulich. Mit 1200 Geburten konnten wir unseren Platz unter den vier größten Geburtskliniken in Schleswig-Holstein auch in diesem Geschäftsjahr behaupten. Verteilt auf vier Pflegebereiche stehen unseren Patienten und Angehörigen neben unseren Funktions- und Servicebereichen 120 aufgestellte Betten zur Verfügung. Rund 200 qualifizierte Mitarbeiter des Hauses ergänzen durch eine individuelle, menschliche Pflege und ein serviceorientiertes Handeln das medizinische Leistungsangebot. Die überdurchschnittliche Flexibilität und Motivation der Mitarbeiter und Geschäftspartner, eine qualitativ hochwertige Leistung zur Zufriedenheit unserer Kunden zu erbringen und diese kontinuierlich zu verbessern, zeichnet unser Krankenhaus aus. Die ärztliche Betreuung der Patienten erfolgt durch Belegärzte. Diese betreiben in Lübeck eigene Facharztpraxen und operieren, entbinden und behandeln im Marien-Krankenhaus. Das bedeutet für unsere Patienten, dass der Belegarzt, der Sie in unser Krankenhaus einweist, Sie auch während des stationären Aufenthaltes versorgt. Häufig kennt der Belegarzt die Patienten und ihre Krankengeschichte bereits aus seiner Praxis oder wurde vom betreuenden Hausarzt genau unterrichtet. Die enge Zusammenarbeit zwischen unserem Krankenhaus und den Facharztpraxen gewährleistet daher eine optimale Vernetzung der stationären und ambulanten Versorgung. Angestellte Assistenzärzte unterstützen unsere Belegärzte bei der Versorgung und Betreuung der Patienten. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 3 von 111

Selbstverständlich können Sie weitere aktuelle Informationen auf unserer Internetseite unter www.marien-krankenhaus.de finden. Darüber hinaus gibt es für Ihren Aufenthalt wichtige Hinweise in ausliegenden Patientenbroschüren in unserem Hause. Form und Umfang dieses Qualitätsberichtes sind vom Gesetzgeber weitestgehend vorgegeben. Die von uns gewählten Schwerpunkte und deren transparente Darstellung soll unsere Patienten von unserem hohen Qualitätsanspruch überzeugen. Die Geschäftsleitung, vertreten durch Herrn Henning David-Studt, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Aus Gründen der Einfachheit und im Interesse der leichteren Lesbarkeit haben wir für diesen Qualitätsbericht die männliche Form der Anrede gewählt, diese schließt die weibliche Form ein. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 4 von 111

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Katholisches Marien-Krankenhaus Lübeck gemeinnützige GmbH PLZ: 23552 Ort: Lübeck Straße: Parade Hausnummer: 3 Krankenhaus-URL: http://www.marien-krankenhaus.de Email: info@marien-krankenhaus.de Telefon-Vorwahl: 0451 Telefon: 14070 Fax-Vorwahl: 0451 Fax: 1407100 Funktion Geschäftsführer Ärztlicher Leiter Stellv. Leiter Brustzentrum Ostholstein Assistentin der Geschäftsführung Öffentlichkeitsbeauftragte Qualitätsbeauftragter Arzt Leiterin Pflege Qualitätsmanagementbeauftragte Assistentin Leiterin Pflege Qualitätsbeauftragte Kaufmännische Leitung Stellv. Kaufmännische Leitung Controlling Leiterin OP Leiterin Service Leiterin Küche Personalwesen Einkauf Seelsorger Ansprechpartner Henning David-Studt Dr. med. Reinhard Lettau Tanja Glasmachers glasmachers@marien-krankenhaus.de Steffen Schmoller Ute Röder roeder@marien-krankenhaus.de Andrea Hasenjäger Marlies Scharp scharp@marien-krankenhaus.de Silke Hamann Sigrid Albrecht Petra Guttchen Heinke Hartmann Simone Meink / Christa Metelmann Matthias Steinebach Robert Olbricht Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 5 von 111

Fachärzte für Allgemeinen Chirurgie Praxis Anschrift Telefon Homepage Dr. med. Busse, Friedrich Wilhelm Unfallchirurgie Meesenring 4 23566 Lübeck 0451 / 65242 www.sagebiel-busse.de Dr. med. Danckworth, Wolf-Eckhard Unfallchirurgie Fegefeuer 12-14 23552 Lübeck 0451 / 76103 Dr. med. Ellebrecht, Thomas Unfallchirurgie Schwartauer Allee 14a 23554 Lübeck 0451 / 41014 Hr. Kaduk, Joachim Unfallchirurgie Orthopädie Heiligen-Geist-Kamp 1c 23568 Lübeck 0451 / 71015 Dr. med. Kötschau, Helge Unfallchirurgie Fegefeuer 12-14 23552 Lübeck 0451 / 77278 Dr. med. Kron, Thomas Unfallchirurgie Fegefeuer 12-14 23552 Lübeck 0451 / 77278 Dr. med. Sagebiel, Jürgen Viszeralchirurgie Facharzt für Kinderchirurgie Meesenring 4 23566 Lübeck 0451 / 65242 www.sagebiel-busse.de Dr. med. Siemers, Jan Unfallchirurgie Heiligen-Geist-Kamp 1c 23568 Lübeck 0451 / 71015 Dr. med. Singewald, Martin Unfallchirurgie Orthopädie Oberbüssauer Weg 6 23560 Lübeck 0451 / 29220300 www.dr-singewald.de Dr. med. Student, Axel Gefäßchirurgie Sandstr. 25-27 23552 Lübeck 0451 / 74422 Dr. med. Wehrhahn, Gerardo Ratzeburger Allee 14b 23562 Lübeck 0451 / 797143 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 6 von 111

Fachärzte für Anästhesie im Marien-Krankenhaus Anschrift Telefon Homepage Dr. med. Bähre, Jutta Notfallmedizin Dr. med. Chur, Angela-Maria Notfallmedizin Dr. med. Gerling, Werner Notfallmedizin Dr. med. Kaas, Jörg-Matthias Notfallmedizin Rettungsmedizin Diplom European Academy of Anaesthesiology (DEAA) Hr. Rubien, Jens Notfallmedizin Hr. Schmoller, Steffen Intensivmedizin Notfallmedizin Parade 3 23552 Lübeck Parade 3 23552 Lübeck Parade 3 23552 Lübeck Parade 3 23552 Lübeck Parade 3 23552 Lübeck Parade 3 23552 Lübeck 0451 / 14070 0451 / 14070 0451 / 14070 0451 / 14070 0451 / 14070 0451 / 14070 Fachärzte für Augenheilkunde Praxis Anschrift Dr. med. Hiss, Peter Karl Lindenplatz 1 23554 Lübeck Dr. med. Krämer, Annegret Mönkhofer Weg 56 23562 Lübeck Dr. med. Meyer-Riemann, Wolfgang Mönkhofer Weg 56 23562 Lübeck Telefon 0451 / 864848 0451 / 597676 0451 / 597676 Homepage Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Praxis Dr. med. de Buhr, Karlheinz (keine Entbindungen) Anschrift Kronsforder Allee 14 23560 Lübeck Dr. med. Eberhardt, Ingeborg Klingenberg 6-9 23552 Lübeck Fr. Gomola-Lembcke, Ewa Kronsforder Allee 14 23560 Lübeck Telefon 0451 / 796439 0451 / 75928 0451 / 796439 Homepage www.gemeinschaftspraxis-dr-debuhr.de www.gemeinschaftspraxis-dr-debuhr.de Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 7 von 111

Praxis Dr. med. Holtkamp, Ulfert Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Dr. med. Lettau, Reinhard Spezielle operative Gynäkologie Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Fr. Dipl.-Med. Mädlow, Karin Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Dr. med. Palitza-Hoch, Elisabeth Priv.-Doz. Dr. med. Smrcek, Jan Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Dr. med. Schulz, Beo (keine Entbindungen) Onkologie Anschrift Parade 8 23552 Lübeck Sandstr. 25-27 23552 Lübeck Pferdemarkt 6-8 23552 Lübeck Fegefeuer 12-14 23552 Lübeck Fegefeuer 12-14 23552 Lübeck Heiligen-Geist-Kamp 4 23568 Lübeck Dr. med. Wiegel, Uwe Pferdemarkt 6-8 23552 Lübeck Dr. med. Wulff, Sabine Sandstr. 25-27 23552 Lübeck Dr. med. Zimmermann, Matthias Sandstr. 25-27 23552 Lübeck Telefon 0451 / 73321 0451 / 74774 0451 / 72886 0451 / 75233 0451 / 70102 0451 / 66613 0451 / 72886 0451 / 75992 0451 / 74774 Homepage www.ihr-frauenarzt.com www.frauenarzt-fegefeuer.de www.ihr-frauenarzt.com Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin Praxis Anschrift Hr. von der Lühe, Constantin Marlesgrube 3-7 23552 Lübeck Dr. med. Hussel, Dietrich Marlesgrube 3-7 23552 Lübeck Dr. med. Mahdi, Sohbi Chirotherapie Roeckstr. 3 23568 Lübeck Telefon 0451 / 74004 0451 / 73712 0451 / 3882343 Homepage Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 8 von 111

Fachärzte für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Praxis Anschrift Hr. Boner, Jörg-Alexander Mühlenstr. 70 23552 Lübeck Dr. med. Hollandt, Jan Allergologie Schlafmedizin Dr. med. Katzbach, Ralf Spezielle HNO-Chirurgie Plastische Operationen Dr. med. Klaiber, Susanne Spezielle HNO-Chirurgie Allergologie Plastische Operationen Schlafmedizin Dr. med.kunisch, Markus Allergologie Chirotherapie Schlafmedizin Dr. med. Schäfer, Christian Spezielle HNO-Chirurgie Stimm- und Sprachstörungen Dr. med. Semeradt, Adam Parade 8 23552 Lübeck Schlüsselbuden 30-32 23552 Lübeck Schlüsselbuden 30-32 23552 Lübeck Parade 8 23552 Lübeck Schlüsselbuden 30-32 23552 Lübeck Breite Str.11 23552 Lübeck Telefon 0451 / 75466 0451 / 4005757 0451 / 78087 0451 / 78087 0451 / 4005757 0451 / 78087 0451 / 72177 Homepage www.hno-boner.de www.hno-luebeck.de www.hno-praxis-luebeck.de www.hno-praxis-luebeck.de www.hno-luebeck.de www.hno-praxis-luebeck.de Fachärzte für Inneren Medizin Praxis Anschrift Telefon Homepage Dr. med. Engelmann, Claus Richard Hämatologie Internistische Onkologie Kronsforder Allee 31 23560 Lübeck 0451 / 55039 Dr. med. Horn, Werner Diabetologe DDG Schwerpunktpraxis Fegefeuer 12-14 23552 Lübeck 0451 / 7062442 Dr. med. Lerche, Lutz Gastroenterologie Proktologie Sandstr. 25-27 23552 Lübeck 0451 / 76822 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 9 von 111

Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (ambulant) Praxis Anschrift Telefon Homepage Dr. med. Dr. med. dent. Ulrich, Hans-Peter Fackenburger Allee 1 23554 Lübeck 0451 / 504910 www.mkg-lindenarkaden.de Fachärzte für Urologie Praxis Dr. med. Höppner, Christian Naturheilverfahren Anschrift Schlüsselbuden 10-12 23552 Lübeck Dr. med. Thomas, Stephen Ratzeburger Allee 111-125 23562 Lübeck Telefon 0451 / 77792 0451 / 5041020 Homepage Facharzt für Orthopädie (ambulant) Praxis Anschrift Telefon Homepage Dr. med. Saathoff, Joachim Unfallchirurgie Chirotherapie Sportmedizin Wakenitzstr. 1 23564 Lübeck 0451 / 798000 www.orthopaeden-luebeck.de Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 10 von 111

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses # IK-Nummer 1 260100272 A-3 Standort(nummer) Standort-Nummer: 0 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Erzbischöflicher Stuhl zu Hamburg freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Name der Universität: Nein Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 11 von 111

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Katholisches Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh 10/2007 Belegkrankenhaus und Brustzentrum Ostholstein (Klinikverbund) Gesellschafterversammlung Gesellschafter: Erzbischöflicher Stuhl zu Hamburg Vertreter: Justiziar K.-H. Schmiemann Leiter Recht, Immobilien u. Gesellschaften Direktorium Dipl. Kaufmann (FH) H. David-Studt Dr. med. R. Lettau BBA U. Röder Aufsichtsrat Vorsitzender: Propst F. Mecklenfeld der Herz-Jesu-Kirche zu Lübeck Mitglieder: Justiziar K.-H. Schmiemann, F. Buda, Dipl. Ing. E. Griebsch, Dr. N. Hahn, Dipl. Verwaltungswirt H. Schröder, Ing. E. Schulz, Dr. med. K. Schilling, Dipl. Volkswirt B. Bonekamp-Kerkhoff, S. Bernhard, Dipl. Betriebswirt F.-R. Tietz Geschäftsbegleitender Ausschuß (Direktorium, F. Buda, Dipl. Verwaltungsw. H. Schröder) Geschäftspartner Seelsorge Pastoralreferent R. Olbricht Mitarbeitervertretung E. Stolfa (MAV Vorsitzende) Stab Assistentin der Geschäftsführung Betriebswirtin BA T. Glasmachers kooperierend Stab Geschäftsführung Dipl. Kaufmann (FH) H. David-Studt (Geschäftsführer) Abwesenheitsvertretung: Dipl. Betriebswirtin (FH) M. Scharp BBA U. Röder Sekretariat: I. Heidtmann, U. Schmiegelt Stab Qualitätsmanagementbeauftragte BBA U. Röder Fachabteilungen der Belegärzte Dr. med. R. Lettau (Ärztlicher Leiter) Qualitätsbeauftragter Arzt St. Schmoller Service- und nichtmedizinische Dienstleistungen Dipl. Kaufmann (FH) H. David-Studt (Geschäftsführer) Personalwesen S. Meink Küche/Cafeteria H. Hartmann (Abteilungsleitung) Technischer Dienst Betriebsw. BA T. Glasmachers (Leitung) Einkauf M. Steinebach Service P. Guttchen (Abteilungsleitung) Pflegedienst BBA U. Röder (Leiterin Pflege) Dipl. Pflegewirtin (FH) A. Hasenjäger (Assistentin Leiterin Pflege) Kreißsaal und Entbindungsstation S. Juranek (Bereichsleitung) Kreißsaal J. Schneeberger (Teamleitung) Entbindungsstation S. Marquardt (Teamleitung) Interdisziplinäre Pflegestationen S. Drews (Bereichsleitung) H. Wendel (Stellv. Bereichsleitung) Station 2/3 H. Lüttke-Scheller (Teamleitung) Station 5 I. Winarski (Teamleitung) OP-Abteilung S. Albrecht (Leiterin OP und Anästhesie) U. Nehls (Stellv. Leiter OP und Anästhesie) OP-Anästhesie OP-Chirurgie OP-Koordination Sterilisation Hol- und Bringedienst Kaufmännische Abteilung Dipl. Betriebswirtin (FH) M. Scharp (Kaufmännische Leitung) Dipl. Betriebswirtin (FH) S. Hamann (Stellv. Kaufmännische Leitung) Med. Controlling Finanzbuchhaltung Information B. Raschke (Leitung) Kaufm. Controlling Dipl. Betriebswirtin (FH) S. Hamann Patientenabrechnung Patientenadministration EDV Allgemeine Chirurgie Dr. med. H. Kötschau Dr. med. J. Sagebiel (Fachgruppensprecher) Anästhesie Dr. med. W. Gerling (Fachgruppensprecher) Augenheilkunde Dr. med. A. Krämer (Fachgruppensprecherin) Frauenheilkunde Dipl. med. K. Mädlow (Fachgruppensprecherin) Geburtshilfe Dipl. med. K. Mädlow (Fachgruppensprecherin) Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Dr. med. C. Schäfer (Fachgruppensprecher) Innere Medizin Dr. med. L. Lerche (Fachgruppensprecher) Kooperationspartner Labor Urologie Dr. med. C. Höppner (Fachgruppensprecher) Arzneimittel Merkur Apotheke Lübeck Diabetes- Schulungsgemeinschaft der Hansestadt Lübeck am Marien-Krankenhaus e.v. Abfallbeauftragte Arbeitssicherheit Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie (amb.) Dr. med. Dr. med. dent. H.-P. Ulrich Hygiene Hygiene Institut Hamburg Medizinische Geräte Fa. Greisen Hamburg Lübecker Elternschule am Marien-Krankenhaus e. V. Pathologie Gemeinschaftspraxis Dr. med. A. Turzynski u. Prof. Dr. med. A. Gocht Brandschutzbeauftragter Datenschutzbeauftragte Gerätebeauftragte Breastnurse EDV- Beauftragte Hygienebeauftragte Orthopädie (amb.) Dr. med. J. Saathoff Konsiliarisch: Kinderheilkunde Physiotherapeuten Königsstraße Lübeck O. Haase, M. Germer, M. Reinicke Röntgen Dr. med. Dankworth / Röntgenpraxis im Tesdorpfhaus Lübeck Praxisanleiter Qualitätsbeauftragte Sanitätshaus Goldmann und Becker Orthopädietechnik Lübeck Wäscherei Admiral GmbH & Co. KG Werneuchen Transfusion und Labor UK-SH Campus Lübeck Labor Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Lübeck Schwerbehindertenbeauftragte Stillbeauftragte Umweltbeauftragter Stahlenschutzbeauftragter Transfusionsbeauftragter Die Beauftragten Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggbmh Seite 12 von 111

A-6.1 Fachabteilungen # Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung 1 BA 0100 Innere Medizin 2 BA 1500 Allgemeine Chirurgie 3 BA 2200 Urologie 4 BA 2425 Frauenheilkunde 5 BA 2500 Geburtshilfe 6 BA 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 7 BA 2700 Augenheilkunde Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 13 von 111

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?: Psychiatrisches Krankenhaus: Nein Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Medizinisches Leistungsspektrum unserer Belegärzte Unsere Belegärzte betreuen Sie vor, während und nach der Behandlung als Ihre persönlichen Fachärzte und garantieren Ihnen damit eine gleichbleibend hohe medizinische Versorgungsqualität. Im Rahmen der Visite wird Ihr weiterer individueller Behandlungsverlauf unter Berücksichtigung der notwendigen Pflege bis zur Entlassung festgelegt. Standardisierte Behandlungspläne ergänzen die Versorgung. Klinische Behandlungspfade (clinical pathways), die den Prozess aller ärztlichen, pflegerischen, diagnostischen und therapeutischen Leistungen abbilden, sind eingeführt bzw. befinden sich in der Entwicklung. Im Rahmen des berufsgruppenübergreifenden Entlassungsmanagements sorgen wir dafür, dass Sie auch nach der Entlassung in Ihrem vertrauten Umfeld sicher versorgt sind. Im Rahmen unseres Versorgungszentrums bieten wir Ihnen sowohl stationäre als auch ambulante Behandlungsmöglichkeiten. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 14 von 111

Brustzentrum Ostholstein Die Sana Kliniken Ostholstein GmbH (Eutin und Oldenburg - Zentrum für Gynäkologie und Geburtshilfe), die Klinikum Neustadt GmbH & Co. Betriebs KG (Klinik für Hand-, Brust- und Plastische Chirurgie) und die Katholisches Marien-Krankenhaus Lübeck gemeinnützige GmbH (Bereich Gynäkologische Onkologie) haben sich zum Brustzentrum Ostholstein zusammengeschlosssen. Im Rahmen dieser Kooperation verfolgen wir das Ziel, Patientinnen und auch Patienten mit Brustkrebs wohnortnah, umfassend und qualitativ hochwertig zu versorgen. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 15 von 111

# Versorgungsschwerpunkt Teilnehmende Fachabteilungen 1 Brustzentrum 2425 - Frauenheilkunde Erläuterungen Mitglied im Brustzentrum Ostholstein, alle angeschlossenen Ärzte dieser Kooperation finden Sie auf der Internetseite www.brustzentrum-ostholstein.de (bei Veröffentlichung in Überarbeitung) Auf der Basis der Empfehlungen des Disease Management Programmes für Brustkrebs werden strukturierte Behandlungen realisiert. Ziel ist, mit niedergelassenen Haus- und Fachärzten verschiedener Disziplinen zu kooperieren und eine enge Vernetzung zwischen dem ambulanten und stationären Bereich herzustellen. Die Erstdiagnose und die Durchführung der Mammographien sind im wesentlichen im niedergelassenen Bereich angesiedelt. Die Sana Kliniken Ostholstein, das Klinikum Neustadt und das Marien-Krankenhaus Lübeck planen gemeinsam die Therapie entsprechend der S3-Leitlinie. Dies geschieht in der wöchentlichen Tumorkonferenz, wobei die Ärzte bzw.fachexperten aller Standorte per Videokonferenz miteinander kommunizieren. Die Zahl der Operateure ist begrenzt, so dass eine kontinuierliche, qualitativ hochwertige Therapie gewährleistet ist. Die operative Primärtherapie wird schwerpunktmäßig von den Sana Kliniken Ostholstein und dem Marien-Krankenhaus Lübeck durchgeführt. Die rekonstruktiven Eingriffe an der Brust erbringt das Klinikum Neustadt. Notwendige chemotherapeutische Behandlungen werden in den beiden Tageskliniken der Sana Kliniken Ostholstein und bei den niedergelassenen Onkologen in Lübeck angeboten. Die strahlentherapeutische Behandlung ist durch eine niedergelassene Praxis sichergestellt. Eine psycho-onkologische Betreuung rundet das Angebot ab. Durch diese optimale regionale Vernetzung zwischen den Tumorexperten ermöglichen wir Ihnen eine umfassende kompetente Beratung und Behandlung. Das Angebot wird durch speziell ausgebildete Krankenschwestern mit einer Zusatzqualifikation für Brustkrebserkrankungen (Breast Nurse) vervollständigt. Ärzte, Pflegende und unser Seelsorgeteam begleiten Sie bei kleinen und größeren Sorgen und Ängsten. Folgende Ansprechpartner sind im Marien-Krankenhaus für Sie da: Dr. med. Reinhard Lettau Stellv. Leiter Brustzentrum Ostholstein Sandstr. 25-27 23552 Lübeck Tel. 0451 / 74774 Dr. med Elisabeth Palitza-Hoch Fegefeuer 12-14 23552 Lübeck Tel. 0451 / 75233 Irmgard Fritz Krankenschwester Breast Nurse (Begleiterin bei Brustkrebs-Erkrankungen) Tel. 0451 / 14070 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 16 von 111

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Weitere Angebote: Unverbindliche ärztliche Sprechstunde Terminvergabe: über die Praxis von Dr. med. Reinhard Lettau Die Ärztliche Sprechstunde bietet den Patientinnen und Patienten mit Brustkrebs eine individuelle und unverbindliche Beratung zu allen Fragen der Erkrankung, Erstellung einer Zweitmeinung, Erläuterungen zum Krankheitsverlauf und Anregungen für die langfristige Versorgung. Die Beratung ist kostenlos, ein Überweisungsschein ist nicht erforderlich. Brustkrebs-Initiative Betroffene und Interessierte treffen sich an jedem ersten Mittwoch im Monat um 19:00 Uhr im Marien-Krankenhaus unter der Leitung von Irmgard Fritz. www.info@marien-krankenhaus.de Schminkseminare für Betroffene nach Chemotherapie In Kooperation mit dem Caritas-Verband Veranstaltungsort: Caritas-Haus, Fegefeuer www.caritas-luebeck.de Anästhesie Leistungsspektrum Anwendung modernster schonender Narkosetechniken für allgemeine sowie lokale und regionale Narkoseverfahren Anwendung von Regionalanästhesien zur Geburtserleichterung (z.b. PDA) postoperative, auf individuelle Bedürfnisse abgestimmte, schmerztherapeutische Verfahren mit Einsatz von PCA-Schmerzpumpen Anästhesiesprechstunde Der medizinische Fortschritt hat auch die Anästhesie entscheidend geprägt. Moderne Narkoseverfahren erlauben für nahezu jeden Patienten einen sanften, genau dosierten Schlaf, wobei belastende Nebenwirkungen weitestgehend ausgeschlossen werden. Grundlage hierfür sind moderne, gut steuerbare Narkosemedikamente und modernste Überwachungstechniken. Ein sicherer Narkoseverlauf wird ferner durch die langjährige Erfahrung und den persönlichen Einsatz des Teams möglich gemacht. Im Rahmen des Aufnahmemanagements ermöglichen wir durch regelmäßig stattfindende Anästhesie- und Pflegesprechstunden eine Verbesserung der Ablauforganisation hinsichtlich der Einbestellung und Vorbereitung unserer Patienten auf die Operation. In einem persönlichen Gespräch vor der Operation nehmen wir uns ausführlich Zeit für Ihre Fragen und Ängste, damit Sie Ihrem Eingriff ruhig und entspannt entgegensehen können. Die Betten- und OP-Koordination erfolgt zeitnah nach Anmeldung durch den Belegarzt nach Terminabstimmung mit dem Patienten. So garantieren wir Ihnen die Einhaltung der Operationstermine und vermeiden am Operationstag lange Wartezeiten. Wir nutzen vorhandene Vorbefunde wie Laborparameter, EKG und Röntgenaufnahmen für die Weiterbehandlung. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 18 von 111

Unser Anästhesie-Team legt besonderen Wert darauf, die Narkose an die individuellen Erfordernisse Ihres Eingriffes anzupassen. Neben der optimalen Narkoseführung sehen wir unsere Aufgabe auch darin, Sie in den Phasen vor und nach Ihrem operativen Eingriff zu betreuen. Nach dem sanften Erwachen stehen wir Ihnen im Bedarfsfall mit schmerz-therapeutischen Konzepten (u.a. PCA-Schmerzpumpe) zur Verfügung. Patienten, die nach der Operation einer besonderen Überwachung bedürfen, werden in unseren Aufwachräumen im OP und in speziell ausgestatteten Überwachungseinheiten auf der Station versorgt. Durch unsere flexiblen Mitarbeier steuern wir unseren Personaleinsatz und können so jederzeit angemessen auf unvorhersehbare Situationen eingehen. Im Rahmen der Geburtshilfe bieten wir den Frauen unter der Geburt jederzeit modernste Verfahren zur Linderung des Wehen- und Geburtsschmerzes an. Modernste medizintechnische Ausstattung vier allgemeinchirurgische Operationssäle ein separat dem Kreißsaal angeschlossener Kaiserschnitt-OP ein Augen-OP Behandlungszimmer und Entbindungsräume zwei Überwachungsräume auf der Station mit fünf Monitoreinheiten zur optimalen Kreislaufüberwachung Labor Durch das hauseigene Notfalllabor und die Kooperation mit einer Laborärztlichen Gemeinschaftspraxis sowie dem Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck sind Laboruntersuchungen und die Verabreichung von Blutersatzstoffen jederzeit möglich. Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Lübeck Von-Morgenstr. 3 23554 Lübeck Tel. 0451 / 610900 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck Tel. 0451 / 5000 Pathologie Für eine intraoperative Schnellschnittdiagnostik und die mikroskopische Befundung von Operationspräparaten etc. kooperieren wir mit der krankenhausnahen fachärztlichen Gemeinschaftspraxis für Pathologie. Dr.med. Andreas Turzynski und Prof. Dr. med. Andreas Gocht Pferdemarkt 12 23552 Lübeck Tel. 0451 / 78511 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 19 von 111

Röntgen In Kooperation mit der Röntgenpraxis im Tesdorpfhaus in Lübeck werden differenzierte radiologische Untersuchungen für alle Fachabteilungen des Marien-Krankenhauses vorgenommen. Röntgenpraxis im Tesdorpfhaus Gemeinschaftspraxis für Radiologie Mengstr.66-70 23552 Lübeck Tel. 0451 / 702477 Leistungsspektrum Konventionelle Röntgenaufnahmen Ultraschalluntersuchungen Native Sonographie Computertomographie (CT) nativ mit Kontrastmittel Spezialverfahren Darstellung des Gefäßsystems Artheriographie Phlebographie nuklearmedizinische diagnostische Verfahren Szintigraphie Single-Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT) Magnetresonanztomographie (MRT) nativ mit Kontrastmittel Spezialverfahren Andere bildgebende Verfahren Knochendichtemessung, alle Verfahren Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Quantitative Bestimmung von Parametern Aufgrund des Leistungsspektrums im Marien-Krankenhauses sind nicht alle aufgeführten Untersuchungsmethoden ständig erforderlich und daher in unserem Hause auch nicht vorhanden. Sollten Sie dennoch einmal benötigt werden, stehen Sie im Testorpfhaus oder in anderen Krankenhäusern in Lübeck zur Verfügung und können in organisatorischer und fachlicher Kooperation genutzt werden. Die apparative Ausstattung unseres Hauses und in den angegliederten Praxen finden Sie unter den einzelnen Fachabteilungen in den Kapiteln B-11. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 20 von 111

Physiotherapie Alle krankengymnastischen Leistungen werden von der Praxis Physiotherapie Königstrasse Physiotherapeuten in unseren Räumlichkeiten erbracht. Oliver Haase / Matthias Germer / Maren Reinicke Königstr.97-99 23552 Lübeck Tel. 0451 / 704477 Sanitätshaus Sanitätsfachkräfte der Firma Goldmann und Becker Orthopädietechnik betreuen Sie direkt auf der Station. Detlef Goldmann und Jens Becker Fegefeuer 12-14 23552 Lübeck Tel. 0451 / 7075678 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 21 von 111

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Pflege Wir nehmen unserem Pflegeverständnis entsprechend Ihre Bedürfnisse und Wünsche ernst und nehmen Sie als Kunden sowie als Mitmenschen in einer besonderen Lebenssituation wahr. Gemeinsam setzen wir Schwerpunkte mit dem Ziel der baldigen Genesung und der unterstützenden Begleitung. Wir fördern die Eigenständigkeit durch aktivierende Pflege und setzen auf die Eigenmotivation zur Förderung Ihrer Gesundheit. Die Pflegenden im Marien-Krankenhaus haben sich das Ziel gesetzt, die ihnen anvertrauten Patienten mit einem Höchstmaß an Fachlichkeit und Individualität zu betreuen. Daher wird nach dem Konzept der Bereichs- bzw. Bezugspflege vorgegangen. Im Ergebnis führt dies dazu, dass Sie bzw. Ihre Angehörigen einen persönlichen Ansprechpartner haben. Bereits vor der Aufnahme wird im Rahmen der Pflegesprechstunde der erste Kontakt zum Patienten aufgebaut und die Pflege geplant. Pflegerische Tätigkeiten werden immer unter Berücksichtigung der Intimsphäre durchgeführt. Das Befinden des Patienten und die Tätigkeiten werden EDV-gestützt genau dokumentiert, damit auch andere an der Behandlung beteiligte Mitarbeiter den Pflegeprozess nachvollziehen können. Durch die ständige Überprüfung des Erfolgs der pflegerischen Unterstützung können Maßnahmen den Gegebenheiten rasch angepasst werden, um den in der Regel kurzen Aufenthalt in unserem Hause für die Patienten so angenehm wie möglich zu gestalten. Die enge Zusammenarbeit mit Medizinern und anderen an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen ist selbstverständlich. Toleranz und Wertschätzung gegenüber den Menschen, die sich uns anvertrauen und mit denen wir zusammen arbeiten, ist uns wichtig. Um die freundliche Athmosphäre unseres Hauses auch in Zeiten der knappen Budgets zu erhalten, leisten die Mitarbeiter des Marien-Krankenhauses oft Außergewöhniches. Die hohe Zufriedenheit unserer Patienten zeigt, dass wir hier auf dem richtigen Weg sind. Hygienemanagement In Kooperation mit dem Hygieneinstitut Hamburg (externe Beratung) setzen wir die Empfehlungen und gesetzlichen Bestimmungen des Robert-Koch-Instituts um. Mindestens zweimal im Jahr findet eine abteilungsübergreifende Hygienekommissionssitzung statt. In dieser werden alle hygienerelevanten Fragestellungen erörtert. Hier sind die Krankenhausleitung, der hygienebeauftragte Arzt und die Hygienebeauftragten der Abteilungen vertreten. Selbstverständlich führen wir Infektionsstatistiken. Unser hauseigenes Reinigungspersonal sorgt für hygienisch einwandfreie Räumlichkeiten. Auch hier wird nach Standards und Richtlinien gearbeitet. # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Anästhesie- und Pflegesprechstunde zur Aufklärung und Beratung der Patienten vor der Operation 2 Akupunktur 3 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare 4 Atemgymnastik Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 22 von 111

# Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 5 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden 6 Diabetiker-Schulung Angebot von Diabetes-Schulungen für Typ II- Diabetiker mit und ohne Insulintherapie in Kooperation mit der Diabetes- Schulungsgemeinschaft der Hansestadt Lübeck am Marien-Krankenhaus e.v. 7 Diät- und Ernährungsberatung Vegetarisch, glutenfrei, selbstgebackene Torten und Kuchen, Frühstücks- und Abendbüfett, Sonderwünsche nach Absprache und Voranmeldung 8 Entlassungsmanagement 9 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege 10 Kinästhetik 11 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung 12 Massage In Kooperation mit der Physiotherapie Königstraße 13 Physikalische Therapie In Kooperation mit der Physiotherapie Königstraße 14 Physiotherapie/ Krankengymnastik In Kooperation mit der Physiotherapie Königstraße 15 Schmerztherapie/ -management 16 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen In Kooperation mit der Barmer Ersatzkasse 17 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Weiterbildungszertifikat im Bereich Palliativpflege, Breast Nurse (Brustkrebserkrankungen) und Aromapraktik 18 Stomatherapie und -beratung 19 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik In Kooperation mit der Orthopädietechnik Goldmann + Becker GmbH www.goldmannbecker.de 20 Wärme- u. Kälteanwendungen 21 Wundmanagement Zusammenarbeit mit einer zertifizierten Wundmanagerin 22 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Brustkrebs-Initiative (siehe A-7) Die zusätzlich bestehenden medizinisch-pflegerischen Angebote der Geburtshilfe sind detailliert im Kapitel B-3 der Geburtshilfe dargestellt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 23 von 111

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Unsere Aufgabe Im Mittelpunkt unseres Handelns steht die Würde und Autonomie des Menschen. Unsere Aufgabe ist es, die Gesundheit unserer Patienten zu fördern, wieder herzustellen und zu erhalten. Familienorientierung Wir schaffen Zeit und Raum für Ihre Familie. Wenn Sie es wünschen, beziehen wir Ihre Angehörigen in die Pflege mit ein. Die Mitaufnahme von Begleitpersonen ist möglich. ^ Seelsorge Im Sinne eines umfassenden Dienstes an den Patienten ergänzt die Krankenhaus-Seelsorge gerade im katholischen Krankenhaus die vielfältigen Bemühungen der Mitarbeiter um die Patienten. Unser Seelsorger und sein Team von ehrenamtlichen Helfern ist Ansprechpartner für die religiösen und existentiellen Fragen aller Patienten und deren Angehörigen und bietet als ausgebildeter Krankenhaus-Seelsorger und Supervisor eine entsprechende Begleitung an. In gleicher Weise steht er für die Sorgen und Anliegen der Mitarbeiter zur Verfügung. Unterstützt wird er durch ehrenamtliche Mitarbeiterinnen. Eine geschulte und supervisorisch begleitete Gruppe besucht regelmäßig unsere Patienten. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 24 von 111

# Serviceangebot Erläuterungen 1 Familienzimmer Möglichkeit der gemeinsamen Unterbringung mit dem Partner/ den Angehörigen nach der Geburt 2 Regelmäßige Vortragsreihen von Fachärzten für Patienten und die interessierte Öffentlichkeit 3 Patientenbroschüren 4 Aufenthaltsräume 5 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Individuelle Wahlleistung, Betreuung durch unsere Leiterin Service, Tageszeitung, Bademantel etc. 6 Fernsehraum 7 Mutter-Kind-Zimmer 8 Rollstuhlgerechte Nasszellen 9 Teeküche für Patienten 10 Unterbringung Begleitperson 11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Individuelle Wahlleistung 12 Balkon/ Terrasse 13 Elektrisch verstellbare Betten 14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer 15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer 16 Rundfunkempfang am Bett 17 Telefon 18 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer 19 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) 20 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) 21 Cafeteria Hauseigene Küche, Frühstücks- und Abendbrotbüfett, selbstgebackene Torten und Kekse, Sonderwünsche nach Absprache 22 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten in der Cafeteria 23 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) regelmäßige Andachten in der Kapelle, Sonntags-Gottesdienstübertragung aus der Herz-Jesu-Kirche (Audio), Andachtsraum (Raum der Stille) 24 Parkanlage Patientengarten mit Sommerterrasse und Blick auf den Lübecker Dom 25 Rauchfreies Krankenhaus 26 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Ehrenamtliche Helfer 27 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Empangsdienst durch Ehrenamtliche Helfer während der Anästhesie- und Pflegesprechstunde Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 25 von 111

# Serviceangebot Erläuterungen 28 Seelsorge Professionelle Betreuung durch unseren Krankenhausseelsorger, Systemischer Supervisor und Pastoralreferent in der Krankenhaus-Seelsorge Die zusätzlich bestehenden nicht-medizinischen Angebote der Geburtshilfe sind detailliert im Kapitel B-4 der Geburtshilfe dargestellt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 26 von 111

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Das Marien-Krankenhaus ist kein Forschungs- oder Lehrkrankenhaus. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres) Anzahl Betten: 72 Das Marien-Krankenhaus ist im Krankenhausbedarfsplan des Landes Schleswig-Holstein im Berichtsjahr 2006 mit 72 Planbetten aufgenommen. Unabhängig davon stehen unseren Patienten verteilt auf vier Pflegebereiche 120 Betten zur Verfügung. A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Anzahl stationärer Patienten: 6002 Das Marien-Krankenaus hatte mit der BKK Dräger & Hanse und der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein bis zum 31. März 2006 eine Vereinbarung zur Integrierten Versorgung. Die o.a. stationäre Fallzahl von 6002 beinhaltet die Fälle dieser Integrierten Versorgung. A-13.1 Ambulante Zählweise Die Belegärzte erbringen in Kooperation mit dem Marien-Krankenhaus zahlreiche operative ambulante Leistungen. Nichtoperative ambulante Behandlungen (auch Notfallbehandlungen) finden direkt in den belegärztlichen Praxen statt. Bei der dargestellten Fallzahl handelt es sich lediglich um die operativen ambulanten Leistungen, die in den Räumen des Marien-Krankenauses erbracht wurden. # Zählweise Fallzahl 1 Fallzählweise 3127 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 27 von 111

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Eine detaillierte Auflistung unserer internistischen Belegärzte mit Adresse und Telefonnummer finden Sie im Einleitungsteil. Nachfolgend sind die Kontaktdaten des Fachgruppensprechers Dr. med. Lutz Lerche aufgeführt: FA-Bezeichnung: PLZ: 23552 Ort: Straße: Innere Medizin Lübeck Hausnummer: 25-27 URL: Email: Telefon-Vorwahl: 0451 Sandstrasse Telefon: 76822 Fax-Vorwahl: 0451 Fax: 7020707 http://www.marien-krankenhaus.de info@marien-krankenhaus.de B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (0100) Innere Medizin Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 28 von 111

B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nachfolgend stellen wir Ihnen unser stationäres Behandlungsspektrum vor. Dieses beinhaltet auch unser ambulantes Leistungsangebot. # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten z.b. Herzenge, Herzinfarkt, Rhythmusstörungen 2 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten 3 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] 4 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen 5 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen 6 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) 7 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes 8 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Erkrankungen der Hirnblutgefäße z.b. Schlaganfall (Bluterkrankungen) z.b. Zuckerkrankheit, Fehlfunktionen der Schilddrüse und anderer Organe der innere Sekretion z.b. endoskopische Diagnostik, endoskopische Anlage von Ernährungssonden z.b. Hämorrhoiden, Fissuren, Krampfadern (Marisken) 9 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Erkrankungen des Bauchfells, u.a. auch Wasseransammlung im Bauchraum 10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas 11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge u.a. Leberpunktionen z.b. Krebserkrankungen der Luftröhre, der Lunge und des Brustfells (nichtoperativ), chronische Lungenschwäche mit Sauerstoffmangel 12 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura u.a. Rippenfellerkrankungen 13 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (Krebserkrankungen) 14 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten 15 Diagnostik und Therapie von Allergien 16 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) 17 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Altersleiden 18 Spezialsprechstunde In diesen Bereichen gibt es auch ambulante Behandlungsmöglichkeiten in den Schwerpunktpraxen unserer Belegärzte. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 29 von 111

Weitere Leistungsangebote Diabetes-Schulungsgemeinschaft der Hansestadt Lübeck am Marien-Krankenhaus e. V. Diabetes-Schulungen für Typ II Diabetiker mit und ohne Insulintherapie Hypertonie-Schulungen (Bluthochdruck) Ansprechpartner Kirsten Lampe Tel. 0451 / 2908334 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote der Fachabteilung Innere Medizin gelten für alle Fachabteilungen des Marien-Krankenhauses und sind im Kapitel A-9 dargestellt. B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Die nicht-medizinischen Serviceangebote der Fachabteilung Innere Medizin gelten für alle Fachabteilungen des Marien-Krankenhauses und sind im Kapitel A-10 aufgeführt. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 61 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 30 von 111

B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.1 ICD, 3stellig TOP-10-ICD-Ziffern der Inneren Medizin 2006 # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K57 Krankheit des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand 5 2 K74 Bindegewebsvermehrung der Leber (=Leberfibrose) oder Leberschrumpfung mit Zerstörung der Leberzellen (=Leberzirrhose, z.b. durch Leberentzündungen, Stauung der Gallenflüssigkeit) 3 K75 Entzündliche Leberkrankheiten 5 4 E86 Flüssigkeitsmangel des Körpers 5 5 C34 Krebs der unteren Luftwege (Bronchien) und der Lunge 5 6 J90 Pleuraerguss (Flüssigkeit zwischen Lunge und Brustwand) 5 7 E10 Zuckerkrankheit (=Typ 1 Diabetes mellitus, von Anfang an mit Insulinabhängigkeit) 8 C78 Krebsrezidiv oder -absiedlung der Atmungs- und Verdauungsorgane 5 9 K71 Erkrankung der Leber durch giftige Substanzen 5 10 B59 Lungenentzündung durch Pneumocystis carinii (Pneumozystose) 5 B-[1].6.2 Kompetenzdiagnosen Eine Darstellung der Kompetenzen unseres Hauses finden Sie im Kapitel B-[1].2. 5 5 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig TOP-10 -OPS-Ziffern der Inneren Medizin 2006 # OPS Bezeichnung Fallzahl 1 8-191 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen 30 2 1-650 Spiegelung des Dickdarmes 10 3 1-441 Gewebeentnahme (mit Nadel durch die Haut) an Leber, Galle und Bauchspeicheldrüse 4 8-800 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen 5 8-016 Ernährung unter Umgehung des Verdauungstraktes (z.b. Infusionen in Blutgefäße) als medizinische Hauptbehandlung 9 9 5 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 31 von 111

# OPS Bezeichnung Fallzahl 6 8-542 Nicht komplexe Chemotherapie 5 7 8-152 Therapeutisches Einführen einer Punktionskanüle durch die Haut in den Brustkorb 8 1-845 Einstechen einer Hohlnadel durch die Haut in die Leber zur Untersuchung 9 1-631 Spiegelung der Speiseröhre und des Magens 5 10 1-654 Spiegelung des Enddarmes 5 B-[1].7.2 Kompetenzprozeduren Eine Darstellung der Kompetenzen unseres Hauses finden Sie im Kapitel B-[1].2. 5 5 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen finden sowohl im Marien-Krankenhaus als auch direkt in den angegliederten Praxen unserer Belegärzte statt. Unsere Versorgungsschwerpunkte entnehmen Sie bitte dem Kapitel B-[1].2. B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 32 von 111

B-[1].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 2 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 3 Endoskop 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 4 Belastungs-EKG/ Ergometrie in den Belegarztpraxen 5 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung in den Belegarztpraxen 6 Röntgenpraxis weitere Radiologie in der Röntgenpraxis im Tesdorpfhaus in Lübeck, siehe Kapitel A-8 7 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist im Marien- Krankenhaus nicht gegeben. Selbstverständlich ist jederzeit eine bedarfsorientierte Patientenversorgung sichergestellt. 8 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist im Marien- Krankenhaus nicht gegeben. Selbstverständlich ist jederzeit eine bedarfsorientierte Patientenversorgung sichergestellt. B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Kommentar dazu: Im Berichtsjahr 2006 wurden im Durchschnitt 3,2 Vollkräfte als Assistenzärzte beschäftigt, die interdisziplinär für alle Patienten des Marien-Krankenhauses tätig waren. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. Davon Fachärzte: 0 Kommentar dazu: Belegärzte nach 121 SGB V: 3 Kommentar dazu: 3 Fachärzte Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 33 von 111

B-[1].12.1.1 Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Innere Medizin und SP Endokrinologie Diabetologie 2 Innere Medizin und SP Gastroenterologie 3 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie B-[1].12.1.2 Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Weiterbildungsermächtigung für Ärzte ist vorhanden 2 Diabetologie 3 Proktologie Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 34 von 111

B-[1].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 71 Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Da das Marien-Krankenhaus interdisziplinär belegt ist, erfolgt die Aufstellung für das gesamte Krankenhaus und nicht nach Fachabteilungen unterteilt. Das OP- und Anästhesiepersonal ist in der aufgeführten Anzahl enthalten. 58 Die Weiterbildung zur Leitung einer Station- bzw. Funktionseinheit haben 3 Vollkräfte. 4 Darunter sind 1 Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin und 3 Fachkrankenpfleger für den Operationsdienst. Darüber hinaus arbeiten 2 speziell ausgebildete Operations-Technische-Assistenten (OTA) im OP. B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Arzthelfer 2 Vollkräfte 2 Wundmanager 1 Vollkraft Da das Marien-Krankenhaus interdisziplinär belegt ist, erfolgt die Aufstellung für das gesamte Krankenhaus und nicht nach Fachabteilungen unterteilt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 35 von 111

B-[2] Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Eine detaillierte Auflistung der Kontaktdaten unserer chirurgischen Belegärzte mit Telefonnummern finden Sie im Einleitungsteil. FA-Bezeichnung: PLZ: 23552 Ort: Straße: Hausnummer: 3 URL: Email: Allgemeine Chirurgie Lübeck Parade Telefon-Vorwahl: 0451 Telefon: 14070 Fax-Vorwahl: 0451 Fax: 1407100 http://www.marien-krankenhaus.de info@marien-krankenhaus.de B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (1500) Allgemeine Chirurgie B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nachfolgend stellen wir Ihnen unser stationäres Operations- und Behandlungsspektrum vor. Dieses beinhaltet auch unser ambulantes Leistungsangebot. # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Herzchirurgie: 2 Schrittmachereingriffe 3 Gefäß- / Viszeralchirurgie: 4 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen 5 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) 6 Endokrine Chirurgie z.b. gutartige und bösartige Erkrankungen der Schilddrüse und Nebenschilddrüse Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 36 von 111

# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 7 Magen-Darm-Chirurgie z.b. Colon, Magen- und Zwerchfellbrüche 8 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie 9 Tumorchirurgie 10 Minimal-invasive laparoskopische Operationen z.b. Gallen-, Leistenhernien-, Blinddarmoperationen, Colon 11 Unfall- / Wiederherstellungschirurgie: 12 Metall-/ Fremdkörperentfernungen 13 Bandrekonstruktionen/ Plastiken 14 Behandlung von Dekubitalgeschwüren 15 Septische Knochenchirurgie 16 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen 17 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes 18 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes 19 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand 20 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels 21 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels 22 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes 23 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen 24 Allgemeine Chirurgie: 25 Minimal-invasive endoskopische Operationen z.b. Knie- und Schulteroperationen 26 Plastisch rekonstruktive Eingriffe 27 Bruchchirurgie z.b. Nabel-, Narben-, Leistenbrüche 28 Handchirurgie: 29 Wucherung des Fasziengewebes unter der Haut, der Handfläche und der Finger (=Dupuytren'sche Kontrakturen) 30 Engpasssyndrom mit Einengung von Nerven (=Karpaltunnelsyndrom) 31 Dermatologie: 32 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren 33 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 37 von 111

# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 34 Kinderchirurgie: z.b. Leistenbrüche, Nabelbrüche und Wasserbrüche (=Hydrocelen), Hodenhochstand, Vorhautverengungen (=Phimosen), Halszysten, Ohrmuschelkorrekturen, Knochenbrüche, Metallentfernungen 35 Kinderurologie: z.b. Nierenstau, Operationen von Missbildungen der ableitenden Harnwege z.b. Antirefluxplastik und Hypospadie, Fehlbildungen der äußeren Genitale 36 Spezialsprechstunde Angiologische Gefäßuntersuchungen, Endokrine Chirurgie, Gelenk- und Endoprothethik, Kinderchirurgie, Kosmetik für ästhetische Chirurgie, Proktologie In enger Kooperation mit unseren Internisten führen wir eine standardgerechte chirurgische Betreuung der Diabetespatienten durch. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 38 von 111

B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote der Fachabteilung Allgemeine Chirurgie gelten für alle Fachabteilungen des Marien-Krankenhauses und sind im Kapitel A-9 dargestellt. B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Die nicht-medizinischen Serviceangebote der Fachabteilung Allgemeine Chirurgie gelten für alle Fachabteilungen des Marien-Krankenhauses und sind im Kapitel A-10 aufgeführt. B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 1482 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.1 ICD, 3stellig TOP-10-ICD-Ziffern der Allgemeinen Chirurgie 2006 # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K40 Leistenbruch 382 2 K80 Gallensteine 176 3 K43 Eingeweidebruch (=Hernie) an der mittleren / seitlichen Bauchwand 110 4 E04 Vergrößerung der Schilddrüse, ohne Überfunktion der Schilddrüse (z.b. wegen Jodmangel) 5 I84 Hämorrhoiden (=knotenförmige Erweiterung bzw. Zellvermehrung des Mastdarmschwellkörpers) 6 K61 Abgekapselte Eiteransammlung (=Abszess) in der Region des Afters oder des Enddarms 7 M20 Erworbene (d.h. nicht angeborene) Verformung der Finger und Zehen 41 8 K35 Akute Entzündung des Blinddarmes 38 9 K42 Nabelbruch 37 10 K81 Entzündung der Gallenblase 33 97 56 50 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 39 von 111

B-[2].6.2 Kompetenzdiagnosen Eine Darstellung der Kompetenzen unseres Hauses finden Sie im Kapitel B-[2].2. B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4stellig TOP-10-OPS-Ziffern der Allgemeinen Chirurgie 2006 # OPS Bezeichnung Fallzahl 1 5-530 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten 2 5-511 Entfernung der Gallenblase 212 3 5-062 Operation an der Schilddrüse mit teilweiser Schilddrüsenentfernung (z.b. operative Entfernung von erkranktem Gewebe) 4 5-536 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich einer Operationsnarbe austreten 5 5-895 Ausgedehntes Entfernen von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 6 5-069 Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen 79 7 5-534 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich des Bauchnabels austreten 8 5-812 Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) 9 5-493 Operative Behandlung von Hämorrhoiden (=knotenförmige Erweiterung bzw. Zellvermehrung des Mastdarmschwellkörpers) (z.b. durch Abbinden, Veröden, Entfernen) 10 5-469 Operationen am Darm (z.b. Lösen von Verwachsungen, Aufdehnung von Darmabschnitten) B-[2].7.2 Kompetenzprozeduren Eine Darstellung der Kompetenzen unseres Hauses finden Sie im Kapitel B-[2].2. 392 95 86 80 70 58 51 48 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen finden sowohl im Marien-Krankenhaus als auch direkt in den angegliederten Praxen unserer Belegärzte statt. Unsere Versorgungsschwerpunkte entnehmen Sie bitte dem Kapitel B-[2].2. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 40 von 111

B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Als reines Belegkrankenhaus dürfen wir keine ambulanten Operationen nach 115b SGB V erbringen. Jedoch wurden in 2006 im Marien-Krankenhaus im Rahmen der Ermächtigungen unserer Belegärzte insgesamt 3127 ambulante Operationen und Behandlungen erbracht. Eine Übersicht unserer ambulanten Leistungen beinhaltet das Kapitel B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Allgemeinen Chirurgie. B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Ja Stat. BG-Zulassung: Ja Die Kontaktadressen der chirurgischen Belegärzte mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft finden Sie im Einleitungsteil. B-[2].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24-h Notfallverfügbarkeit ist gegeben 2 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 24-h Notfallverfügbarkeit ist gegeben 3 Hochfrequenzthermotherapiegerät in den Belegarztpraxen 4 Röntgenpraxis weitere Radiologie in der Röntgenpraxis im Tesdorpfhaus in Lübeck, siehe Kapitel A-8 5 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist im Marien- Krankenhaus nicht gegeben. Selbstverständlich ist jederzeit eine bedarfsorientierte Patientenversorgung sichergestellt. 6 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist im Marien- Krankenhaus nicht gegeben. Selbstverständlich ist jederzeit eine bedarfsorientierte Patientenversorgung sichergestellt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 41 von 111

B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Kommentar dazu: Im Berichtsjahr 2006 wurden im Durchschnitt 3,2 Vollkräfte als Assistenzärzte beschäftigt, die interdisziplinär für alle Patienten des Marien-Krankenhauses tätig waren. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. Davon Fachärzte: 0 Kommentar dazu: Belegärzte nach 121 SGB V: 15 Kommentar dazu: 15 Fachärzte B-[2].12.1.1 Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Allgemeine Chirurgie 2 Gefäßchirurgie 3 Kinderchirurgie 4 Orthopädie und Unfallchirurgie 5 Viszeralchirurgie B-[2].12.1.2 Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Proktologie 2 Chirotherapie 3 Weiterbildungsermächtigung für Ärzte ist vorhanden Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 42 von 111

B-[2].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 71 Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Da das Marien-Krankenhaus interdisziplinär belegt ist, erfolgt die Aufstellung für das gesamte Krankenhaus und nicht nach Fachabteilungen unterteilt. Das OP- und Anästhesiepersonal ist in der aufgeführten Anzahl enthalten. 58 Die Weiterbildung zur Leitung einer Station- bzw. Funktionseinheit haben 3 Vollkräfte. 4 Darunter sind 1 Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin und 3 Fachkrankenpfleger für den Operationsdienst. Darüber hinaus arbeiten 2 speziell ausgebildete Operations-Technische-Assistenten (OTA) im OP. B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Arzthelfer 2 Vollkräfte 2 Wundmanager 1 Vollkraft Da das Marien-Krankenhaus interdisziplinär belegt ist, erfolgt die Aufstellung für das gesamte Krankenhaus und nicht nach Fachabteilungen unterteilt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 43 von 111

B-[3] Urologie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Eine detaillierte Auflistung unserer urologischen Belegärzte mit Adresse und Telefonnummer finden Sie im Einleitungsteil. Nachfolgend sind die Kontaktdaten des Fachgruppensprechers Dr. med. Christian Höppner aufgeführt: FA-Bezeichnung: Urologie PLZ: 23552 Ort: Straße: Lübeck Hausnummer: 10-12 URL: Email: Telefon-Vorwahl: 0451 Telefon: 77792 Fax-Vorwahl: 0451 Fax: 73902 Schlüsselbuden http://www.marien-krankenhaus.de info@marien-krankenhaus.de B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (2200) Urologie B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nachfolgend stellen wir Ihnen unser stationäres Operations- und Behandlungsspektrum vor. Dieses beinhaltet auch unser ambulantes Leistungsangebot. # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Diagnostik und Therapie der Urolithiasis z.b. Entfernung von Blasen- und / oder Harnleitersteinen 2 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Niere und des Ureters 3 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems z.b. Darstellung und Behebung von Harnleiterengen, Entlastung von gestauten Nieren z.b. Operationen an der Harnröhre und bei Harninkontinenz Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 44 von 111

# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 4 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane 5 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Urogenitalsystems z.b. Bändchenplastik, Phimoseoperationen, Operationen bei gutartiger Prostatavergrößerung, Entfernung von Feigwarzen, Wasserbruchoperationen des Hodensackes z.b. operative Sanierung von Blasenhalsengen 6 Neuro-Urologie z.b. urodynamische Vermessung, Elektrostimulationstraining 7 Plastisch rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase z.b. Entfernung von Blasendivertikeln, Harnröhrenplastiken 8 Minimal-invasive endoskopische Operationen z.b. Operationen bei gutartiger und bösartiger Prostatavergrößerung (Vorsteherdrüse) und Blasentumoren, Entfernung von Harnleiter- und Blasensteinen 9 Tumorchirurgie z.b. operative Entfernung von Hodentumoren 10 Kinderurologie z.b. operative Behandlung von Vorhautverengungen bei Kindern (Phimosen), Korrektur des Hodenhochstandes, Fehlbildungen der äußeren Genitale, Blasenspiegelungen 11 Spezialsprechstunde andrologische Fragestellungen, Potenzstörungen, Enuresissprechstunde Harnleiterstein- und Nierensteinzertrümmerung durch Stoßwellenbehandlung werden in Kooperation mit der Urologischen Klinik des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein Campus Lübeck durchgeführt. B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote der Fachabteilung Urologie gelten für alle Fachabteilungen des Marien-Krankenhauses und sind im Kapitel A-9 dargestellt. B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Die nicht-medizinischen Serviceangebote der Fachabteilung Urologie gelten für alle Fachabteilungen des Marien-Krankenhauses und sind im Kapitel A-10 aufgeführt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 45 von 111

B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 215 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].6.1 ICD, 3stellig TOP-10-ICD-Ziffern der Urologie 2006 # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 C67 Krebs der Harnblase 55 2 N20 Nieren- und / oder Harnleiterstein/e 42 3 N40 Gutartige Vergrößerung der Vorsteherdrüse (=Prostata) 30 4 C61 Krebs der Vorsteherdrüse (=Prostata) 15 5 N13 Krankheit mit Harnverhalt oder Harnrücklauf in den Harnleiter 9 6 D41 Geschwulst der Harnorgane (Niere, Nierenbecken, Harnleiter, -röhre, - blase) 7 N39 Krankheiten des Harnsystems (z.b. Harnwegsinfektion, unfreiwilliger Harnverlust) 8 I86 Krampfadern an sonstiger Körperstelle (z.b. Hodensack) 6 9 N43 Wasserbruch des Hodens oder Nebenhodengewebshohlraum mit spermienhaltiger Flüssigkeit(=Zyste) 10 N32 Krankheiten der Harnblase 6 B-[3].6.2 Kompetenzdiagnosen Eine Darstellung der Kompetenzen unseres Hauses finden Sie im Kapitel B-[3].2. 8 8 6 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 46 von 111

B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 OPS, 4stellig TOP-10-OPS-Ziffern der Urologie 2006 # OPS Bezeichnung Fallzahl 1 8-132 Maßnahmen an der Harnblase 116 2 5-573 Entfernen (Einschneiden, Herausschneiden, Zerstörung, Entfernung) von (erkranktem) Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre 3 5-601 Entfernen oder Zerstören von Gewebe der Vorsteherdrüse mit Zugang durch die Harnröhre 4 8-137 Einlegen, Wechsel oder Entfernung einer Harnleiterschiene (=Plastikröhrchen, das mit zwei "Pigtails" (J-Form) in der Blase und dem Nierenbecken gehalten wir) 5 5-572 Anlegen eines künstlichen Blasenausgangs 42 6 5-585 Einschneiden von (erkranktem) Gewebe der Harnröhe mit Zugang durch die Harnröhre 7 5-562 Eröffnung bzw. Durchtrennung des Harnleiters, Harnleitersteinbehandlung mit Zugang über die Niere oder über die Harnröhre 8 1-661 Spiegelung der Harnröhre, -blase 17 9 5-560 Erweiterung des Harnleiters durch die Harnröhre und durch die Haut und Niere hindurch 10 5-570 Entfernung von Steinen, Fremdkörpern und Ausstopfungen der Harnblase über eine Spiegelung B-[3].7.2 Kompetenzprozeduren Eine Darstellung der Kompetenzen unseres Hauses finden Sie im Kapitel B-[3].2. 91 49 46 40 36 14 13 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen finden sowohl im Marien-Krankenhaus als auch direkt in den angegliederten Praxen unserer Belegärzte statt. Unsere Versorgungsschwerpunkte entnehmen Sie bitte dem Kapitel B-[3].2. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 47 von 111

B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Als reines Belegkrankenhaus dürfen wir keine ambulanten Operationen nach 115b SGB V erbringen. Jedoch wurden in 2006 im Marien-Krankenhaus im Rahmen der Ermächtigungen unserer Belegärzte insgesamt 3127 ambulante Operationen und Behandlungen erbracht. Eine Übersicht unserer ambulanten Leistungen beinhaltet das Kapitel B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Urologie. B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[3].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 2 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 3 Endoskop 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 4 Urodynamikgerät in den Belegarztpraxen 5 Uroflow/ Blasendruckmessung in den Belegarztpraxen 6 Lithotripter (ESWL) in Kooperation mit dem Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck 7 Röntgenpraxis weitere Radiologie in der Röntgenpraxis im Tesdorpfhaus in Lübeck, siehe Kapitel A-8 8 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist im Marien- Krankenhaus nicht gegeben. Selbstverständlich ist jederzeit eine bedarfsorientierte Patientenversorgung sichergestellt. 9 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist im Marien- Krankenhaus nicht gegeben. Selbstverständlich ist jederzeit eine bedarfsorientierte Patientenversorgung sichergestellt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 48 von 111

B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Kommentar dazu: Im Berichtsjahr 2006 wurden im Durchschnitt 3,2 Vollkräfte als Assistenzärzte beschäftigt, die interdisziplinär für alle Patienten des Marien-Krankenhauses tätig waren. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. Davon Fachärzte: 0 Kommentar dazu: Belegärzte nach 121 SGB V: 2 Kommentar dazu: davon 2 Fachärzte B-[3].12.1.1 Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Urologie B-[3].12.1.2 Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Weiterbildungsermächtigung für Ärzte ist vorhanden 2 Naturheilverfahren Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 49 von 111

B-[3].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 71 Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Da das Marien-Krankenhaus interdisziplinär belegt ist, erfolgt die Aufstellung für das gesamte Krankenhaus und nicht nach Fachabteilungen unterteilt. Das OP- und Anästhesiepersonal ist in der aufgeführten Anzahl enthalten. 58 Die Weiterbildung zur Leitung einer Station- bzw. Funktionseinheit haben 3 Vollkräfte. 4 Darunter sind 1 Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin und 3 Fachkrankenpfleger für den Operationsdienst. Darüber hinaus arbeiten 2 speziell ausgebildete Operations-Technische-Assistenten (OTA) im OP. B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Arzthelfer 2 Vollkräfte 2 Wundmanager 1 Vollkraft Da das Marien-Krankenhaus interdisziplinär belegt ist, erfolgt die Aufstellung für das gesamte Krankenhaus und nicht nach Fachabteilungen unterteilt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 50 von 111

B-[4] Frauenheilkunde B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Eine detaillierte Auflistung unserer Belegärzte mit Adresse und Telefonnummer finden Sie im Einleitungsteil. Nachfolgend sind die Kontaktdaten der Fachgruppensprecherin Dipl.-Med. Karin Mädlow aufgeführt: FA-Bezeichnung: PLZ: 23552 Ort: Straße: Hausnummer: 6-8 URL: Email: Frauenheilkunde Lübeck Telefon-Vorwahl: 0451 Pferdemarkt Telefon: 72886 Fax-Vorwahl: 0451 Fax: 76683 http://www.ihr-frauenarzt.com info@marien-krankenhaus.de B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (2425) Frauenheilkunde B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nachfolgend stellen wir Ihnen unser stationäres Operations- und Behandlungsspektrum vor. Dieses beinhaltet auch unser ambulantes Leistungsangebot. # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse 2 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse 3 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse z.b. Punktionscytologie, Diagnostische Biopsie, Sentinel-Biopsie, (Knotenentfernung), Krebschirurgie mit brusterhaltenem Vorgehen, Wiederaufbau nach Brustentfernung präoperative Stanzbiopsie Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 51 von 111

# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 4 Gynäkologische Abdominalchirurgie z.b. operative Entfernung der Gebärmutter, Operation an den Eierstöcken, Onkologische Operationen, Myomentfernung, Entfernung der regionären Lymphknoten 5 Vaginalchirurgie z.b. operative Plastiken bei Gebärmuttersenkung, vaginale Entfernung der Gebärmutter, vaginale Fixations-Operationen 6 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) z.b Operation und Entfernung der Gebärmutter, Operation an den Eierstöcken, Sterilitätsdiagnostik und - therapie, Sterilisationen, Myomentfernung, Verwachsungslösungen 7 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) 8 Behandlungen von Aborten, Extrauteringravidität(Eileiterschwangerschaften) z.b. Kegelförmige Ausschneidung des Muttermundes bei verdächtigen Befunden (Konisation), radikale Operationen bei bösartigen Erkrankungen endoskopisch oder offen-chirurgisch 9 Inkontinenzchirurgie z.b. Inkontinenzbänder TVT und TVT-O (Tension free vaginal Tape), verschiedene Beckenbodenplastiken 10 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane 11 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes z.b. Adnexentzündung konservativ und operativ z.b. Operation an den äußeren Geschlechtsorganen 12 Spezialsprechstunde Karzinomsprechstunde, Mammographie, Mädchensprechstunde, Onkologie, Pränataldiagnostik, Psychotherapie, Sprechstunde für polnische und russische Patientinnen, Sprechstunde für norwegische und englische Patientinnen, Sterilitätssprechstunde Das Marien-Krankenhaus ist Mitglied im Brustzentrum Ostholstein. Alle angeschlossenen Ärzte dieser Kooperation finden Sie auf der Internetseite www.brustzentrum-ostholstein.de. Weitere Informationen zum Brustzentrum Ostholstein entnehmen Sie bitte dem Kapitel A-8. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 52 von 111

B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote der Fachabteilung Frauenheilkunde gelten für alle Fachabteilungen des Marien-Krankenhauses und sind im Kapitel A-9 dargestellt. B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Die nicht-medizinischen Serviceangebote der Fachabteilung Frauenheilkunde gelten für alle Fachabteilungen des Marien-Krankenhauses und sind im Kapitel A-10 aufgeführt. B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 761 B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].6.1 ICD, 3stellig TOP-10-ICD-Ziffern der Frauenheilkunde 2006 # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 D25 Gutartige Geschwulst der Gebärmuttermuskelatur (=Myom) 191 2 C50 Brustkrebs 114 3 N81 Vorfall von Genitalorganen der Frau (z.b. der Gebärmutter) durch die Scheidenöffnung 4 N83 Nichtentzündliche Krankheiten der Eierstöcke, der Eileiter oder der Gebärmutterbänder (v.a. Eierstockzysten) 5 D06 Oberflächlicher Krebs des Gebärmutterhalses 39 6 N87 Zellveränderungen (Dysplasie) des Gebärmutterhalses 32 7 N92 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Monatsblutung 32 8 N80 Gutartige Wucherung von Gebärmutterschleimhaut-Zellen außerhalb der Gebärmutterschleimhaut (Endometriose) 9 N73 Entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken 22 10 N84 Polyp des weiblichen Genitaltraktes 18 55 47 30 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 53 von 111

B-[4].6.2 Kompetenzdiagnosen Eine Darstellung der Kompetenzen unseres Hauses finden Sie im Kapitel B-[4].2. B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 OPS, 4stellig TOP-10-OPS-Ziffern der Frauenheilkunde 2006 # OPS Bezeichnung Fallzahl 1 5-683 Operative Entfernung der Gebärmutter 268 2 5-704 Plastisch-operative Scheideneinengung bei Genitalvorfall durch vordere/hintere Raffnaht oder Stabilisierung des muskulären Beckenbodens durch Beckenbodenplastik 3 5-690 Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter 98 4 5-871 Brusterhaltende Operation mit Entfernung von Lymphknoten im Achselbereich 5 5-671 Ausschneiden eines Gewebekegels aus dem Gebärmutterhals 73 6 5-657 Beseitigung von Verwachsungen an den Eierstöcken oder dem Eileiter ohne mikrochirurgische Versorgung 7 5-870 Brusterhaltende Operation ohne Entfernung von Lymphknoten im Achselbereich 8 5-651 Entfernen oder Zerstören von erkranktem Gewebe der Eierstöcke 61 9 5-653 Operative Entfernung des Eileiters und der Eierstöcke 38 10 5-681 Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter B-[4].7.2 Kompetenzprozeduren Eine Darstellung der Kompetenzen unseres Hauses finden Sie im Kapitel B-[4].2. 115 75 65 64 26 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen finden sowohl im Marien-Krankenhaus als auch direkt in den angegliederten Praxen unserer Belegärzte statt. Unsere Versorgungsschwerpunkte entnehmen Sie bitte dem Kapitel B-[4].2. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 54 von 111

B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Als reines Belegkrankenhaus dürfen wir keine ambulanten Operationen nach 115b SGB V erbringen. Jedoch wurden in 2006 im Marien-Krankenhaus im Rahmen der Ermächtigungen unserer Belegärzte insgesamt 3127 ambulante Operationen und Behandlungen erbracht. Eine Übersicht unserer ambulanten Leistungen beinhaltet das Kapitel B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Frauenheilkunde. B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[4].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 2 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 3 Endoskop 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 4 Mammographiegerät in den Belegarztpraxen 5 Röntgenpraxis weitere Radiologie in der Röntgenpraxis im Tesdorpfhaus in Lübeck, siehe Kapitel A-8 6 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist im Marien- Krankenhaus nicht gegeben. Selbstverständlich ist jederzeit eine bedarfsorientierte Patientenversorgung sichergestellt. 7 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist im Marien- Krankenhaus nicht gegeben. Selbstverständlich ist jederzeit eine bedarfsorientierte Patientenversorgung sichergestellt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 55 von 111

B-[4].12 Personelle Ausstattung Als reines Belegkrankenhaus dürfen wir keine ambulanten Operationen nach 115b SGB V erbringen. Jedoch wurden in 2006 im Marien-Krankenhaus im Rahmen der Ermächtigungen unserer Belegärzte insgesamt 3127 ambulante Operationen und Behandlungen erbracht. Eine Übersicht unserer ambulanten Leistungen beinhaltet das Kapitel B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Frauenheilkunde. B-[4].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Kommentar dazu: Im Berichtsjahr 2006 wurden im Durchschnitt 3,2 Vollkräfte als Assistenzärzte beschäftigt, die interdisziplinär für alle Patienten des Marien-Krankenhauses tätig waren. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. Davon Fachärzte: 0 Kommentar dazu: Belegärzte nach 121 SGB V: 13 Kommentar dazu: 13 Fachärzte Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 56 von 111

B-[4].12.1.1 Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin B-[4].12.1.2 Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Spezielle operative Frauenheilkunde 2 Minimal-invasive Chirurgie 3 Onkologie 4 Hormon- und Stoffwechseltherapie 5 Endokrinologie 6 Zytologie, O3 Labor 7 Röntgendiagnostik 8 Brustultraschall 9 Pränatale Diagnostik 10 Akupunktur 11 Psychotherapie 12 Weiterbildungsermächtigung für Ärzte ist vorhanden Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 57 von 111

B-[4].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 71 Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Da das Marien-Krankenhaus interdisziplinär belegt ist, erfolgt die Aufstellung für das gesamte Krankenhaus und nicht nach Fachabteilungen unterteilt. Das OP- und Anästhesiepersonal ist in der aufgeführten Anzahl enthalten. 58 Die Weiterbildung zur Leitung einer Station- bzw. Funktionseinheit haben 3 Vollkräfte. 4 Darunter sind 1 Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin und 3 Fachkrankenpfleger für den Operationsdienst. Darüber hinaus arbeiten 2 speziell ausgebildete Operations-Technische-Assistenten (OTA) im OP. B-[4].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Arzthelfer 2 Vollkräfte 2 Wundmanager 1 Vollkraft Da das Marien-Krankenhaus interdisziplinär belegt ist, erfolgt die Aufstellung für das gesamte Krankenhaus und nicht nach Fachabteilungen unterteilt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 58 von 111

B-[5] Geburtshilfe B-[5].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Eine detaillierte Auflistung unserer geburtshilflich tätigen Belegärzte mit Adresse und Telefonnummer finden Sie im Einleitungsteil. Nachfolgend sind die Kontaktdaten der Fachgruppensprecherin Dipl.-Med. Karin Mädlow aufgeführt: FA-Bezeichnung: Geburtshilfe PLZ: 23552 Ort: Straße: Hausnummer: 6-8 URL: Email: Lübeck Telefon-Vorwahl: 0451 Pferdemarkt Telefon: 72886 Fax-Vorwahl: 0451 Fax: 76683 http://www.ihr-frauenarzt.com info@marien-krankenhaus.de B-[5].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (2500) Geburtshilfe B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nachfolgend stellen wir Ihnen unser Operations- und Behandlungsspektrum vor. # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Pränataldiagnostik und Therapie Pränatale Diagnostik (Sonographische Pränataldiagnostik), Amniozentesen (Fruchtwasseruntersuchungen), 2 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes 3 Betreuung von Risikoschwangerschaften auch Diabetessprechstunde 4 Vaginale Entbindungen 5 Vaginale operative Entbindungen auch bei Beckenendlage 6 Forceps Zangengeburt Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 59 von 111

# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 7 Vacuumextraktion (VE) Saugglockenentbindung 8 Kaiserschnittentbindungen Klassische OP-Technik oder in der Misgav-Ladach-Operationstechnik 9 Geburtshilfliche Operationen 10 Spezialsprechstunde Pränataldiagnostik Kinderheilkunde Erfahrene, neonatologisch ausgebildete Kinderärzte stehen uns rund um die Uhr zur Verfügung. Darüber hinaus besteht im Notfall die Möglichkeit das Neugeborene mit einem speziell für Neugeborene ausgestatteten Babynotarztwagen in die Kinderklinik des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein Campus Lübeck zu verlegen. Die Erstversorgung von Risikoneugeborenen ist hiermit sichergestellt. Interdisziplinäre Fallbesprechungen finden regelmäßig statt. Die Nabelschnurblutentnahme für die Stammzellengewinnung zur Stammzellentherapie ist auf Wunsch möglich. Im Rahmen der U2 (Vorsorgeuntersuchung bei Neugeborenen): Zusätzlich zur allgemeinen Untersuchungsroutine erfolgt eine manuelle, osteopathische Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 60 von 111

Basisuntersuchung aller Neugeborenen auf Störungen der Wirbelsäule. Dadurch Früherkennung und Behandlung von Erkrankungen des Bewegungssystems (in der Öffentlichkeit bekannt als KISS=Kopfgelenk Induzierte Symmetrie Störung). Hörscreening (Hörtests) bei allen Neugeborenen auf angeborene Schwerhörigkeit und Taubheit im Rahmen eines Projektes der Deutschen Forschungsgemeinschaft. Osteopathie und Manualmedizin bei Neugeborenen durch speziell manualtherapeutisch oder osteopathisch ausgebildete Kinderärzte. Das geburtshilfliche Team sorgt für eine sichere und individuelle Begleitung vor, nach und während der Geburt. Meist sind den Patientinnen Hebamme und Geburtshelfer schon aus der ambulanten Vorsorge der Praxen bekannt. Dies wirkt sich positiv auf das Geburtserlebnis aus. Elternschule Die Lübecker Elternschule am Marien-Krankenhaus e.v. überzeugt durch ein vielfältiges Kursangebot rund um die Schwangerschaft und Geburt, das Wochenbett sowie die Still- und Kleinkindzeit. Nähere Informationen finden Sie unter www.luebecker-elternschule.de Hebamme Andrea Beuck Eichenweg 4c 23617 Stockelsdorf Tel. 0451 / 4991918 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 61 von 111

Hebamme Silvia Kies Meisenweg 13 23611 Bad Schwartau Tel. 0451 / 281447 Hebamme Kerstin Oelker Kalandstr.13 23564 Lübeck Tel. 0451 / 791000 B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Präsenz der im Marien-Krankenhaus angestellen Hebammen in den belegärztlichen Praxen, Betreuung und Beratung in der Schwangerschaft, Stillberatung, Ernährungsberatung, Hausbesuche im Wochenbett Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 62 von 111

# Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 2 Kooperation mit der Lübecker Elternschule am Marien- Krankenhaus e.v. Umfangreiches Kursangebot rund um die Schwangerschaft, die Geburt, das Wochenbett und das Kleinkindalter (z.b. Yoga in der Schwangerschaft, Betreuung und Beratung im Wochenbett, Ernährungsberatung, Rückbildungsgymnastik, Babymassage, Spielund Bewegungsgruppen, Erlebniszeit Musik) 3 Geburtsvorbereitungskurse in Kooperation mit der Lübecker Elternschule am Marien-Krankenhaus e.v. 4 Säuglingspflegekurse in Kooperation mit der Lübecker Elternschule am Marien-Krankenhaus e.v. 5 Alternative Gebärmöglichkeiten Wassergeburt, Hockergeburt, Seil, elektrisch verstellbare Entbindungsbetten 6 Naturheilverfahren Homöopathie 7 Rooming-in und Familienzimmer Neugeborene können 24 Stunden am Tag bei der Mutter bzw. der Familie sein 8 Bezugspflege Vor- und Nachsorge (=Entlassungsmanagement) der Geburtshelfer und Hebammen in den Praxen (Hausbesuche) 9 Multiprofessionelles Team aus Hebammen, Kinderkrankenschwestern und Krankenschwestern 10 Bonding spezielle Förderung des Hautkontaktes zwischen der Mutter und dem Neugeborenen 11 Stillberatung Weiterbildungszertifikat im Bereich Stillmanagement; speziell ausgebildete Stillund Laktationsberaterin (IBLC); über den stationären Aufenthalt hinaus: Stillcafe (ab 2008) 12 Wochenbettgymnastik Anleitung durch unsere Hebammen 13 Vermittlung von Nachsorgehebammen auf Wunsch vermitteln wir im Rahmen des Entlassungsmanagements eine Nachsorgehebamme 14 Neugeborenen-Hörscreening bei jedem Neugeborenen wird ein Hörtest durchgeführt 15 Fußreflexzonenmassage während der Schwangerschaft und im Wochenbett 16 Osteopathie/ Chiropraktik Osteopathie und Manualmedizin bei Neugeborenen durch speziell ausgebildete Kinderärzte;Craniosakrale Therapie 17 Aromapraktik mit speziellen Düften wird eine besondere Atmosphäre geschaffen, z.b. um den Milcheinschuss zu fördern oder die Psyche zu stärken 18 Akupressur Akkupunktur in der Schwangerschaft und im Wochenbett Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 63 von 111

B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Serviceangebot Erläuterungen 1 Hotelschließanlage Sicherung der Patientenzimmer 2 Regelmäßige Kreißsaalführungen mit Besichtiggung der Entbindungsstation 3 Begleitung der Gebärenden Eine Begleitperson im Kreißsaal bei der Geburt ist uns stets willkommen, bei einem Kaiserschnitt besteht die Möglichkeit der Begleitung nach Absprache mit den behandelnden Ärzten 4 Familienzimmer Möglichkeit der Unterbringung von Familienmitgliedern 5 Rooming-In rund um die Uhr möglich Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 64 von 111

B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 2543 B-[5].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[5].6.1 ICD, 3stellig TOP-10-ICD-Ziffern der Geburtshilfe 2006 # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 Z38 Lebendgeborene(r) Säugling(e) 908 2 O68 Gefahrenzustände des ungeborenen Kindes bei Wehen und Geburt 181 3 O70 Dammriss unter der Geburt 128 4 O34 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Fehlbildung der Beckenorgane 5 O69 Nabelschnurkomplikationen bei Wehen und Geburt 97 6 O64 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- oder Einstellungsunregelmäßigkeit des ungeborenen Kindes 7 O80 Spontangeburt eines Einlings 87 8 O62 Nicht normale Wehentätigkeit oder Wehenschwäche 75 9 O71 Verletzungen unter der Geburt 69 10 O47 Wehen, die nicht zur Geburt führen 58 B-[5].6.2 Kompetenzdiagnosen Eine Darstellung der Kompetenzen unseres Hauses finden Sie im Kapitel B-[5].2. 118 93 B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].7.1 OPS, 4stellig TOP-10-OPS-Ziffern der Geburtshilfe 2006 # OPS Bezeichnung Fallzahl 1 9-262 Versorgung von Neugeborenen nach der Geburt (speziell Risikoneugeborene, erkrankte Neugeborene) 2 9-261 Überwachung und Leitung einer Risikogeburt 585 3 5-749 Sonstige Schnittentbindung (=Kaiserschnitt) (z.b. in der Misgav- Ladach-Operationstechnik oder Re-Sectio bei Zweitgebärenden) 1191 541 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 65 von 111

# OPS Bezeichnung Fallzahl 4 5-758 Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach Riss nach der Geburt 5 5-738 Erweiterung des Scheideneingangs durch teilweise Dammdurchtrennung oder Naht 6 5-730 Künstliche Fruchtblasensprengung (=Amniotomie) (Maßnahme zur Geburtseinleitung, -beschleunigung) 7 9-260 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt 103 8 5-728 Geburt mit Hilfe einer Saugglocke 45 9 8-910 Schmerztherapie durch Injektion von Medikamenten in den Rückenmarkkanal 10 5-740 Klassische Schnittentbindung (=Kaiserschnitt) 41 B-[5].7.2 Kompetenzprozeduren Eine Darstellung der Kompetenzen unseres Hauses finden Sie im Kapitel B-[5].2. 229 199 151 42 B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen finden sowohl im Marien-Krankenhaus als auch direkt in den angegliederten Praxen unserer Belegärzte statt. Unsere Versorgungsschwerpunkte entnehmen Sie bitte dem Kapitel B-[5].2. B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[5].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Cardiotokograhen (CTG - interne und externe Aufzeichnung der kindlichen Herztöne) und Blutgasanalysegerät 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 2 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 3 Inkubator und Warmwasserbettsystem 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 4 Phototherapiegerät (Bili-Check - unblutige Laborbestimmung zur Bestimmung der Intensität der Neugeborenengelbsucht) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 5 Hörscreening-Gerät (OAE) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 66 von 111

# Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 6 Wassergeburtswanne, Gebärhocker, Entbindungsseil 7 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 8 Endoskop 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 9 Röntgenpraxis weitere Radiologie in der Röntgenpraxis im Tesdorpfhaus in Lübeck, siehe Kapitel A-8 10 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist im Marien- Krankenhaus nicht gegeben. Selbstverständlich ist jederzeit eine bedarfsorientierte Patientenversorgung sichergestellt. 11 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist im Marien- Krankenhaus nicht gegeben. Selbstverständlich ist jederzeit eine bedarfsorientierte Patientenversorgung sichergestellt. B-[5].12 Personelle Ausstattung B-[5].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Kommentar dazu: Im Berichtsjahr 2006 wurden im Durchschnitt 3,2 Vollkräfte als Assistenzärzte beschäftigt, die interdisziplinär für alle Patienten des Marien-Krankenhauses tätig waren. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. Davon Fachärzte: 0 Kommentar dazu: Belegärzte nach 121 SGB V: 13 Kommentar dazu: 13 Fachärzte, davon sind 10 in der Geburtshilfe tätig B-[5].12.1.1 Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 67 von 111

B-[5].12.1.2 Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Pränatale Diagnostik (DEGUM Stufe II), Zertifizierung zum Ersttrimester-Screening (Nackentransparenzmessung) 2 Perinatal- und Risikogeburtshilfe 3 Spezielle operative Geburtshilfe 4 Psychosomatische Grundversorgung 5 Akupunktur 6 Weiterbildungsermächtigung für Ärzte ist vorhanden B-[5].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 71 Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Da das Marien-Krankenhaus interdisziplinär belegt ist, erfolgt die Aufstellung für das gesamte Krankenhaus und nicht nach Fachabteilungen unterteilt. Das OP- und Anästhesiepersonal ist in der aufgeführten Anzahl enthalten. 58 Die Weiterbildung zur Leitung einer Station- bzw. Funktionseinheit haben 3 Vollkräfte. 4 Darunter sind 1 Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin und 3 Fachkrankenpfleger für den Operationsdienst. Darüber hinaus arbeiten 2 speziell ausgebildete Operations-Technische-Assistenten (OTA) im OP. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 68 von 111

B-[5].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Hebammen/ Entbindungspfleger 9 Vollkräfte 2 Wundmanager 1 Vollkraft Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 69 von 111

B-[6] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[6].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Eine detaillierte Auflistung unserer Belegärzte mit Adresse und Telefonnummer finden Sie im Einleitungsteil. Nachfolgend sind die Kontaktdaten des Fachgruppensprechers Dr. med. Christian Schäfer aufgeführt: FA-Bezeichnung: PLZ: 23552 Ort: Straße: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Lübeck Hausnummer: 30-32 URL: Email: Telefon-Vorwahl: 0451 Telefon: 78087 Fax-Vorwahl: 0451 Schüsselbuden Fax: 7073868 http://www.hno-praxis-luebeck.de info@marien-krankenhaus.de B-[6].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (2600) Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nachfolgend stellen wir Ihnen unser stationäres Operations- und Behandlungsspektrum vor. Dieses beinhaltet auch unser ambulantes Leistungsangebot. # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres 2 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes Krankheiten der Ohrmuschel (Perichondritis, Erysipel), des Gehörgangs (Otitis externa) und des Trommelfells (Myringitis) Behandlung akuter oder chronischer Mittelohrentzündungen (Otitis media acuta, chronica), Entzündungen des Warzenfortsatzes (Mastoiditis) 3 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Behandlung der Innenschwerhörigkeit (Hörgeräteversorgung), Hörsturz, Tinnitus Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 70 von 111

# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 4 Mittelohrchirurgie (Hörverbesserung, Implantierbare Hörgeräte) Hörverbessernde Operationen (Tympanoplastik, Paukendrainage), Ausbohren des Warzenfortsatzes (Mastoidektomie) 5 Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Ohrmuschelkorrekturen (Otopexie), Ohrmuschelaufbau 6 Schwindeldiagnostik und -therapie Untersuchung und Behandlung akuter Gleichgewichtsausfälle, Lagerungsschwindel, zentraler Schwindel Videonystagmographie (VNG), Hirnstammaudiometrie (BERA), Otoakustische-Emissionen (OAE) 7 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Behandlung und Therapie akuter viraler und bakterieller Infekte (Rhinitis, Pharyngitis acuta) und chronischer Entzündungen (Pharyngitis chronica) 8 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Allergiediagnostik und Therapie 9 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen 10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege Behandlung der akuten und chronischen Sinusitis (endonasale endoskopische/mikroskopische Pansinusoperationen), Nebenhöhlenchirurgie Endonasale Tränenwegsoperationen 11 Plastisch-rekonstruktive Chirurgie Korrektur der Nasenscheidewand (Septumplastik), Kosmetische Operationen der Nase (Septo- Rhinoplastik, Nasenspitzenkorrektur) 12 Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle Behandlung der akuten und chronischen Entzündungen in der Mundhöle und des Rachens (Tonsillitis acuta und chronica, Adenoide), Mandelentfernung, Polypenentfernung (Tonsillektomie, Adenotomie) 13 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen Behandlung der akuten und chronischen Speicheldrüsenentzündung, Gangschlitzung, Steinentfernung, vollständige Drüsenentfernung (Submandibulektomie, totale Parotidektomie), Teilentfernung (laterale Parotidektomie) 14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes Behandlung von Heiserkeit, Stimm- und Sprachstörungen, akuten und chronischen Entzündungen des Kehlkopfes (Mikrochirurgische Kehlkopfoperationen) Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 71 von 111

# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 15 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals- Bereich 16 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren Entfernung von Tumoren im Kopf-, Halsbereich mit und ohne regionärer Lymphadenektomie (Neckdissektion) Totale und Teilentfernung der Ohrmuschel mit Rekonstruktion 17 Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich Defektdeckung im Kopf-, Halsbereich z. B. durch Hautlappenplastik 18 Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren Ohrmuschelaufbau bei Verlust oder angeborener Fehlbildung 19 Spezialsprechstunde Allergologie, Plastische Operationen, Schlafmedizin 20 Interdisziplinäre Tumornachsorge Kontrollen nach Tumoroperationen im Kopf-, Halsbereich 21 Endonasale Chirurgie 22 Behandlung von Gesichtsfalten Behandlung von Gesichtsfalten (Botolinum-Toxin A, Augmentation mit Fillern) Schlafmedizin Zentrum Lübeck (SMZ Lübeck) In unserem Haus ist das Schlaflabor Schlafmedizin Zentrum Lübeck ansässig. Vier Spezialisten für Schlafmedizin können hier bei Verdacht auf eine Schlafapnoe (krankhaftes Schnarchen) gezielt diagnostische und therapeutische Untersuchungen / Behandlungen durchführen (Diagnostik und Therapie von Schlafatmungsstörungen, CPAP-Therapieeinstellungen, CPAP-Therapiekontrollen, BiPAP und CS-Einstellungen). Das Schlaflabor mit zahlreichen Überwachungseinheiten bietet freundliche, geräumige Einzelzimmer mit eigenem Bad. Vielleicht machen Sie vor Untersuchungsbeginn noch eine Pause auf der Dachterasse des Marien-Krankenhauses mit Blick auf die Herz-Jesu-Kirche und das Rantzau-Palais. Während der Nacht wird die Aufzeichnung Ihres Schlafes und der Atmung mittels modernster Geräte überwacht. Bei Fragen stehen qualifizierte Assistentinnen jederzeit mit Rat und Tat zur Seite. Am nächsten Morgen werden dann die erhobenen Daten ausgewertet und mit Ihnen besprochen. Eine Schlaf-Apnoe-Erkrankung lässt sich heute gut behandeln. Ansprechpartner Dr. med. Jan Hollandt HNO-Facharzt Tel. 0451 / 4005757 Dr. med. Markus Kunisch HNO-Facharzt Tel. 0451 / 4005757 Dr. med. Jens Becker Lungen-Facharzt und Internist Tel. 0451 / 73881 Dr. med. Karl-Heinz Kieft Lungen-Facharzt und Internist Tel. 0451 / 73944 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 72 von 111

B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote der Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde gelten für alle Fachabteilungen des Marien-Krankenhauses und sind im Kapitel A-9 dargestellt. B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Die nicht-medizinischen Serviceangebote der Fachabteilung Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde gelten für alle Fachabteilungen des Marien-Krankenhauses und sind im Kapitel A-10 aufgeführt. B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 614 B-[6].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[6].6.1 ICD, 3stellig TOP-10-ICD-Ziffern der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2006 # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 J35 Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachenmandeln 307 2 J32 Chronische Nasennebenhöhlenentzündung 120 3 J34 Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen 111 4 D11 Gutartiges Geschwulst der großen Speicheldrüsen 10 5 Q18 Angeborene Fehlbildungen des Gesichtes und des Halses 8 6 Q17 Angeborene Fehlbildungen des Ohres 6 7 J38 Krankheiten der Stimmlippen und des Kehlkopfes 6 8 H65 Nichteitrige Mittelohrentzündung 5 9 H72 Loch im Trommelfell 5 10 H71 Chronische Entzündung von Gewebe (Cholesteatom) des Mittelohres mit Beteiligung des Knochens 5 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 73 von 111

B-[6].6.2 Kompetenzdiagnosen Eine Darstellung der Kompetenzen unseres Hauses finden Sie im Kapitel B-[6].2. B-[6].7 Prozeduren nach OPS B-[6].7.1 OPS, 4stellig TOP-10-OPS-Ziffern der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2006 # OPS Bezeichnung Fallzahl 1 5-215 Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis] 204 2 5-281 Gaumen-Mandel-Entfernung 180 3 5-224 Operationen an mehreren Nasennebenhöhlen 95 4 5-282 Gaumen-Mandel- und Rachenmandel-Entfernung 93 5 5-200 Eröffnung der Paukenhöhle durch Einstich des Trommelfells 71 6 5-214 Gewebeentfernung unterhalb der Schleimhaut und Wiederherstellung der Nasenscheidewand 7 5-285 Rachenmandel-Entfernung 40 8 5-221 Operationen an der Kieferhöhle 24 9 5-218 Widerherstellungsoperationen der inneren und äußeren Nase [Septorhinoplastik] 10 5-195 Verschluss einer Trommelfellperforation und Rekonstruktion der Gehörknöchelchen (Tympanoplastik) B-[6].7.2 Kompetenzprozeduren Eine Darstellung der Kompetenzen unseres Hauses finden Sie im Kapitel B-[6].2. 69 14 14 B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen finden sowohl im Marien-Krankenhaus als auch direkt in den angegliederten Praxen unserer Belegärzte statt. Unsere Versorgungsschwerpunkte entnehmen Sie bitte dem Kapitel B-[6].2. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 74 von 111

B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Als reines Belegkrankenhaus dürfen wir keine ambulanten Operationen nach 115b SGB V erbringen. Jedoch wurden in 2006 im Marien-Krankenhaus im Rahmen der Ermächtigungen unserer Belegärzte insgesamt 3127 ambulante Operationen und Behandlungen erbracht. Eine Übersicht unserer ambulanten Leistungen beinhaltet das Kapitel B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde. B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Ja Stat. BG-Zulassung: Ja Die Kontaktadressen der Belegärzte für Hals-, Nasen,- Ohrenheilkunde mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft finden Sie im Einleitungsteil. B-[6].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 2 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 3 Endoskop 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 4 Hochfrequenzthermotherapiegerät in den Belegarztpraxen 5 Audiometrie-Labor in den Belegarztpraxen 6 Röntgenpraxis weitere Radiologie in der Röntgenpraxis im Tesdorpfhaus in Lübeck, siehe Kapitel A-8 7 Computertomograph (CT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist im Marien- Krankenhaus nicht gegeben. Selbstverständlich ist jederzeit eine bedarfsorientierte Patientenversorgung sichergestellt. 8 Magnetresonanztomograph (MRT) 24h-Notfallverfügbarkeit ist im Marien- Krankenhaus nicht gegeben. Selbstverständlich ist jederzeit eine bedarfsorientierte Patientenversorgung sichergestellt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 75 von 111

B-[6].12 Personelle Ausstattung B-[6].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Kommentar dazu: Im Berichtsjahr 2006 wurden im Durchschnitt 3,2 Vollkräfte als Assistenzärzte beschäftigt, die interdisziplinär für alle Patienten des Marien-Krankenhauses tätig waren. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. Davon Fachärzte: Kommentar dazu: Belegärzte nach 121 SGB V: 7 Kommentar dazu: 7 Fachärzte B-[6].12.1.1 Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 2 Sprach-, Stimm und kindliche Hörstörungen B-[6].12.1.2 Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 spezielle HNO-Chirurgie 2 Plastische Operationen 3 Allergologie 4 Manuelle Medizin / Chirotherapie 5 Schlafmedizin 6 Weiterbildungsermächtigung für Ärzte ist vorhanden Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 76 von 111

B-[6].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 71 Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Da das Marien-Krankenhaus interdisziplinär belegt ist, erfolgt die Aufstellung für das gesamte Krankenhaus und nicht nach Fachabteilungen unterteilt. Das OP- und Anästhesiepersonal ist in der aufgeführten Anzahl enthalten. 58 Die Weiterbildung zur Leitung einer Station- bzw. Funktionseinheit haben 3 Vollkräfte. 4 Darunter sind 1 Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin und 3 Fachkrankenpfleger für den Operationsdienst. Darüber hinaus arbeiten 2 speziell ausgebildete Operations-Technische-Assistenten (OTA) im OP. B-[6].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Arzthelfer 2 Vollkräfte 2 Wundmanager 1 Vollkraft Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 77 von 111

B-[7] Augenheilkunde B-[7].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Eine detaillierte Auflistung unserer Belegärzte mit Adresse und Telefonnummer finden Sie im Einleitungsteil. Nachfolgend sind die Kontaktdaten der Fachgruppensprecherin Dr. med. Annegret Krämer aufgeführt: FA-Bezeichnung: PLZ: 23562 Ort: Straße: Hausnummer: 56 URL: Email: Augenheilkunde Lübeck Telefon-Vorwahl: 0451 Telefon: 597676 Fax-Vorwahl: 0451 Fax: 54663 Mönkhofer Weg http:marien-krankenhaus.de info@marien-krankenhaus.de, B-[7].1.1 Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (2700) Augenheilkunde B-[7].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nachfolgend stellen wir Ihnen unser stationäres Operations- und Behandlungsspektrum vor. Dieses beinhaltet auch unser ambulantes Leistungsangebot. # Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde 2 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita z.b. Chalazion-Operation (Hagelkorn) z.b. Plastische Operationen der Augenlider (Fehlstellungen, Tumorchirurgie, kosmetische Chirurgie) 3 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva Bindehauttumore, Pterygium (Flügelfell) 4 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers z.b. Hornhautabrasion, Keratokonusdiagnostik 5 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse Katarakt-Operationen (grauer Star) Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 78 von 111

# Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 6 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut z.b. Kryochirurgie der Netzhaut bei Diabetes mellitus, Augenvenenthrombosen, Netzhautlöcher / -degenerationen, Medikamenteneingabe in den Glaskörperraum (Intravitreale Injektionen), Laserchirurgie 7 Diagnostik und Therapie des Glaukoms Glaukom-Chirurgie (=grüner Star) (OCT), Glaukom-Diagnostik, (HRT, OCT, Pachymetrie, Gesichtsfelduntersuchung) 8 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels 9 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn 10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehler 11 Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit z.b. Ultraschalluntersuchungen neuroopthalmologische Untersuchung Sehschule, Orthoptik 12 Ophthalmologische Rehabilitation vergrößernde Sehhilfen 13 Anpassung von Sehhilfen Kontaktlinsen, Sehhilfen 14 Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen Sehschule 15 Plastische Chirurgie Lider, Bindehaut 16 Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde 17 Spezialsprechstunde Maculasprechstunde, Netzhautsprechstunde, Sehschule, Kontaktlinsensprechstunde 18 Strabologie Schielabteilung 19 Chirurgie von Bindehauterkrankungen 20 Diabetikerbetreuung z.b. Laserbehandlungen, Fluoreszenzangiographie Gutachten und Eignungsuntersuchungen: Führerschein aller Klassen Sportbootführerschein fliegerärztliche Untersuchungen Tauglichkeitsuntersuchungen für bestimmte Berufe (z. B. Polizei) Bildschirmarbeitsplatzuntersuchungen Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 79 von 111

B-[7].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote der Fachabteilung Augenheilkunde gelten für alle Fachabteilungen des Marien-Krankenhauses und sind im Kapitel A-9 dargestellt. B-[7].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Die nicht-medizinischen Serviceangebote der Fachabteilung Augenheilkunde gelten für alle Fachabteilungen des Marien-Krankenhauses und sind im Kapitel A-10 aufgeführt. B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten: 326 B-[7].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[7].6.1 ICD, 3stellig Im Bereich der Augenheilkunde wurden im Jahre 2006 in unserem Hause mehr als 1200 Fälle ambulant erbracht. TOP-10-ICD- Ziffern der Augenheilkunde 2006 # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 H25 Augenlinsentrübung im Alter, Grauer Star 280 2 E11 Zuckerkrankheit Typ II (Alterszucker) (=Diabetes mellitus) 13 3 H26 Weitere Formen der Augenlinsentrübung (z.b. durch Unfall oder Arzneimittel) 4 H40 Grüner Star (=Glaukom) mit erhöhtem Augeninnendruck und ggf. Sehnervschädigung 5 C44 Hautkrebs 5 6 H02 Erkrankungen des Augenlides 5 7 H35 Erkrankungen der Netzhaut 5 8 H21 Erkrankungen der Regenbogenhaut und des Ziliarkörpers des Auges 5 9 E10 Zuckerkrankheit Typ I (insulinabhängig) (=Diabetes mellitus) 5 10 H27 Erkrankungen der Linse 5 11 9 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 80 von 111

B-[7].6.2 Kompetenzdiagnosen Eine Darstellung der Kompetenzen unseres Hauses finden Sie im Kapitel B-[7].2. B-[7].7 Prozeduren nach OPS B-[7].7.1 OPS, 4stellig Im Bereich der Augenheilkunde wurden im Jahre 2006 in unserem Hause mehr als 1200 Fälle ambulant erbracht. TOP-10-OPS-Ziffern der Augenheilkunde 2006 # OPS Bezeichnung Fallzahl 1 5-144 Operative Entfernung der Augenlinse mit Einsetzen einer Kunstofflinse bei grauem Star (=Katarakt) 2 5-131 Senkung des Augeninnendruckes durch filtrierende Operationen 10 3 5-137 Operationen an der Regenbogenhaut des Auges 6 4 5-091 Herausschneiden und Gewebezerstörung von (erkranktem) Gewebe des Augenlides 5 5-133 Senkung des Augeninnendruckes durch Verbesserung der Kammerwasserzirkulation 6 5-096 Wiederherstellungsoperationen der Augenlider 5 7 5-156 Operationen an der Netzhaut des Auges 5 8 5-093 Korrekturoperation bei Einwärtsstülpung des Lidrandes (Entropium) und teilweise Auswärtswendung eines Augenlids (Ektropium) 9 5-159 Entfernung des Glaskörpers des Auges über anderen Zugang und andere Operationen am Glaskörper 10 5-097 Lidrand- u. Wimpernersatz durch Verpflanzung eines Augenbrauenstreifens (Blepharoplastik) B-[7].7.2 Kompetenzprozeduren Eine Darstellung der Kompetenzen unseres Hauses finden Sie im Kapitel B-[7].2. 307 5 5 5 5 5 B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen finden sowohl im Marien-Krankenhaus als auch direkt in den angegliederten Praxen unserer Belegärzte statt. Unsere Versorgungsschwerpunkte entnehmen Sie bitte dem Kapitel B-[7].2. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 81 von 111

B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Als reines Belegkrankenhaus dürfen wir keine ambulanten Operationen nach 115b SGB V erbringen. Jedoch wurden in 2006 im Marien-Krankenhaus im Rahmen der Ermächtigungen unserer Belegärzte insgesamt 3127 ambulante Operationen und Behandlungen erbracht. Eine Übersicht unserer ambulanten Leistungen beinhaltet das Kapitel B-[7].2 Versorgungsschwerpunkte der Augenheilkunde. B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Ja Stat. BG-Zulassung: Ja Die Kontaktadressen der augenärztlich tätigen Belegärzte mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft finden Sie im Einleitungsteil. B-[7].11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Kryokoagulationsgerät 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 2 Phakoemulsifikationsgerät 24h-Notfallverfügbarkeit ist gegeben 3 Laser Augenlaser für Netzhaut, Nachstar, Glaukombehandlung; in den Belegarztpraxen 4 HRT (Heidelberger Retinatomopraph) in den Belegarztpraxen 5 HRA (Heidelberger Retinaanalyzer) in den Belegarztpraxen 6 OCT (Oculärer Coherenztomograph) in den Belegarztpraxen 7 Funduskamera in den Belegarztpraxen 8 Hornhauttopographiegerät in den Belegarztpraxen 9 Hornhautpachymetriegerät in den Belegarztpraxen 10 Röntgenpraxis weitere Radiologie in der Röntgenpraxis im Tesdorpfhaus in Lübeck, siehe Kapitel A-8 Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 82 von 111

B-[7].12 Personelle Ausstattung B-[7].12.1 Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Kommentar dazu: Im Berichtsjahr 2006 wurden im Durchschnitt 3,2 Vollkräfte als Assistenzärzte beschäftigt, die interdisziplinär für alle Patienten des Marien-Krankenhauses tätig waren. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. Davon Fachärzte: 0 Kommentar dazu: Belegärzte nach 121 SGB V: 3 Kommentar dazu: 3 Fachärzte B-[7].12.1.1 Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Augenheilkunde B-[7].12.1.2 Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Spezielle ophtalmologische Chirurgie 2 Fachkunde für okuläre Eingriffe in der Augenheilkunde höheren Schwierigkeitsgrades 3 Fachkunde Laserchirurgie höheren Schwierigkeitsgrades in der Augenheilkunde 4 Weiterbildungsermächtigung für Ärzte ist vorhanden Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 83 von 111

B-[7].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt: 71 Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Davon examinierte Gesundheitsund Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Kommentar dazu: Da das Marien-Krankenhaus interdisziplinär belegt ist, erfolgt die Aufstellung für das gesamte Krankenhaus und ist nicht nach Fachabteilungen unterteilt. Das OP- und Anästhesiepersonal ist in der aufgeführten Anzahl enthalten. 58 Die Weiterbildung zur Leitung einer Station- bzw. Funktionseinheit haben 3 Vollkräfte. 4 Darunter sind 1 Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin und 3 Fachkrankenpfleger für den Operationsdienst. Darüber hinaus arbeiten 2 speziell ausgebildete Operations-Technische-Assistenten (OTA) im OP. B-[7].12.3 Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Arzthelfer 2 Vollkräfte 2 Wundmanager 1 Vollkraft Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 84 von 111

C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C.1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teinahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Marien-Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: # Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate (in %) 1 Cholezystektomie 210 93,33 2 Geburtshilfe 1185 100 3 Gynäkologische Operationen 495 89,9 4 Mammachirurgie 154 77,27 Kommentar Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 85 von 111

C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt # Leistungsbereich und Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Bewert. durch Strukt. Dialog Vertr.- bereich Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Referenzbereich Kommentar / Erläuterung 1 Brusttumoren: Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse 8 95,7% - 100% 84 / 84 100% >= 95% 2 Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: brusterhaltender Therapie 8 86,9% - 99,1% 61 / 64 95,3% >= 95% 3 Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie 8 82,4% - 100% 19 / 19 100% >= 95% 4 Frauenheilkunde: Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie 8 98,5% - 100% 250 / 250 100% >= 95% 5 Gallenblasenentfernung: Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 8 69,2% - 100% 10 / 10 100% = 100% 6 Gallenblasenentfernung: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 0,1% - 4,3% 5 1,2% <= 1,5% 7 Geburtshilfe: Anwesenheit eines auf die Behandlung von Frühgeborenen spezialisierten Arztes bei der Geburt Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen 8 2,5% - 100% 5 100% >= 90% Erläuterung der Bewertungsschlüssel: 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte Kommentar in die Spalte 8 zu übernehmen.) Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 86 von 111

C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind # Leistungsbereich und Qualitätsindikator 1 Brusttumoren: Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation 2 Frauenheilkunde: Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen 3 Gallenblasenentfernung: Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Kennzahlbezeichnung Postoperatives Präparatröntgen Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Erhebung eines histologischen Befundes Kommentar / Erläuterung Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 87 von 111

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Nach 137f SGBV werden strukturierte Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme) entwickelt, die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern sollen. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Marien-Krankenhaus an folgendem DMP teil: # Disease Management Programm Erläuterung 1 Brustkrebs Das Marien-Krankenhaus ist über die Belegärzte am DMP Brustkrebs beteiligt. Die betroffenen Patientinnen werden von den hierfür zugelassenen DMP-Ärzten in das Programm eingeschrieben und fortlaufend regelmäßig nachuntersucht. Die Dokumentation zur Qualitätssicherung erfolgt durch die Belegärzte. Informationen zurm Brustzentrum Ostholstein entnehmen Sie bitte dem Kapitel A-8. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Im Berichtsjahr 2006 nahm das Marien-Krankenhaus an keinen weiteren freiwilligen Verfahren zur externen Qualitätssicherung teil. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Das Marien-Krankenhaus unterliegt keiner Mindestmengenvereinbarung. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 88 von 111

D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Unsere Qualitätspolitik ist in Übereinstimmung mit unserem Unternehmensleitbild festgelegt. Durch Einführung und Weiterentwicklung unseres Qualitätsmanagementsystems beabsichtigen wir, alle Dienstleistungsprozesse, die wir für externe und interne Kunden benötigen systematisch zu planen, einzuführen, zu überprüfen und kontinuierlich zu verbessern. Hiermit möchten wir die Qualität unserer Leistungen sicherstellen und weiterentwickeln. Eine wesentliche Aussage bezogen auf unsere Qualitätspolitik ist, dass mit den eingesetzten Ressourcen ein Höchstmaß an Qualität anzustreben ist. Regelmäßige Analysen unseres Finanz- und Medizincontrollings helfen uns, die zur Verfügung stehenden Ressourcen so einzusetzen, dass unsere Patienten den größtmöglichen gesundheitlichen Nutzen erhalten. Alle Qualitätsmanagement-Instrumente des Marien-Krankenhauses orientieren sich daher an der Normenreihe von DIN-EN ISO 9000. Die gängigen Instrumente zur Umsetzung sind für alle Abteilungen Richtlinien, Leitlinien, Standards, Verfahrensanweisungen und Checklisten. Darüber hinaus werden alle Dokumente in einem Qualitätsmanagementhandbuch zusammengeführt, gepflegt und gelenkt. Alle diese Aktivitäten sollen in einer Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 und darauf aufbauend nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) münden. Die regelmäßige Überprüfung der Wirksamkeit und Anwendung des Qualitätsmanagementsystems wird von der obersten Leitung des Krankenhauses sicher gestellt. Die Kontrolle der verabredeten Zielerreichung erfolgt systematisch und wird einmal jährlich festgelegt. Die Umsetzung unserer Qualitätspolitik und der daraus abgeleiteten Ziele stellt eine wichtige Aufgabe unseres Führungsteams dar. Bei der Beurteilung der Mitarbeiter erhält die Qualität der Arbeit eine hohe Priorität. Wir möchten den Wünschen und Erfordernissen unserer Patienten, Kunden und Kostenträger trotz kontinuierlichem Wandel gerecht werden. Unsere qualifizierten Mitarbeiter ergänzen durch eine individuelle, menschliche Pflege und ein serviceorientiertes Handeln das umfassende medizinische Dienstleistungsangebot. Die überdurchschnittliche Flexibilität und Motivation unserer Mitarbeiter und Geschäftspartner, eine qualitativ hochwertige Leistung zur Zufriedenheit unserer Kunden zu erbringen und diese kontinuierlich zu verbessern, zeichnet unser Krankenhaus aus. Im Jahre 2003 wurde von den Mitarbeitern das Leitbild des Hauses zeitgemäß definiert und die zukunftsweisende Identität des Hauses dargestellt. In diesem Leitbild wird sowohl die Gründungsidee des Marien-Krankenhauses als auch das heutige Selbstverständnis formuliert. Darüber hinaus wird die grundsätzliche Qualitätspolitik beschrieben. Auf der Basis dieses Leitbildes entwickeln die Mitarbeiter das Qualitätsmanagement kontinuierlich weiter. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 89 von 111

D-1.1 Leitbild ( Leitmotto) des Krankenhauses, Visionen, Mission Patiienten 1. Unsere Patienten und schwangeren Frauen kommen wegen der individuellen Versorgung und persönlichen Atmosphäre zu uns. 2. Ihre Bedürfnisse und Wünsche werden gehört und ernst genommen. Wir nehmen unsere Patienten auch als Kunden sowie als Mitmenschen in einer besonderen Lebenssituation wahr. 3. Wir begleiten Sie und Ihre Angehörigen im Erleben und Verarbeiten von Gesundheit, Krankheit, Gebären und Sterben. 4. Unser Ziel ist es, eine Beziehung aus Nähe und Vertrauen zu Ihnen herzustellen. 5. Sie werden im Marien-Krankenhaus Kompetent behandelt. Wir nehmen uns Zeit für Sie. Hier sind Sie rundum gut aufgehoben. Ärzte 1. Wir bieten Ihnen leitlinienorientierte Medizin und eine fachübergreifende Versorgung auf dem neuesten technischen Stand. Wir garantieren Ihnen ein Leistungsangebot auf aktuellem medizinischem Niveau. 2. Ein praktizierter kollegialer Dialog und eine enge Zusammenarbeit mit allen Mitarbeitern des Marien- Krankenhauses sind für uns selbstverständlich. 3. Wir betreuen Sie vor, während und nach der Behandlung als Ihre persönlichen Fachärzte und garantieren Ihnen damit im Rahmen der integrierten Versorgung eine gleich bleibend hohe medizinische Qualität. 4. Wir Ärzte behandeln Sie individuell abgestimmt mit hoher fachärztlicher Kompetenz. Leiitende 1. Wir als leitende Mitarbeiter unterstützen und fördern ein christliches Denken und Handeln und schaffen Raum, dieses zu leben. 2. Unser Ziel ist es, mit möglichst wirtschaftlich eingesetzten Ressourcen ein Höchstmaß an Qualität zu erreichen. Dies gelingt uns mit Hilfe eines umfassenden, prozessorientierten Qualitätsmanagements. 3. Als modernes Dienstleistungsunternehmen leben wir Verlässlichkeit und Vertrauen gegenüber allen unseren Geschäftspartnern. 4. Wir Leitende fördern die Mitarbeiter in ihrer beruflichen Entwicklung und in ihrem Bestreben, Abläufe zu verbessern. Dies gewährleisten wir durch kontinuierliche Fort- und Weiterbildung. Miitarbeiiter 1. Unser Ziel ist es, in allen Arbeitsbereichen durch persönliche Atmosphäre, Anteilnahme und Freundlichkeit Vertrauen zu schaffen. 2. Wir wertschätzen einander in unserer Arbeit. Jedem einzelnen wird zugehört, sein Anliegen angemessen umgesetzt. 3. Wir fördern untereinander den Teamgeist und arbeiten mit Einfühlungsvermögen, Fairness und Optimismus kollegial zusammen. 4. Konflikte werden offen angesprochen und wir sehen in deren Lösung die Chance zur kontinuierlichen Verbesserung im Sinne einer lernenden Organisation. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggbmh Seite 90 von 111

D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses Unser im Kapitel D-1.1 ausführlich dargestelltes Leitbild gliedert sich in vier Säulen die unser Haus tragen, ein Dach und das Fundament, auf das es sich stützt. Die Überschrift Blickrichtung Mensch ist unser Dachbalken und somit als unser Motto zu verstehen. Das Fundament ist unser Leitgedanke und beschreibt die Gründungsidee des traditionell christlich orientierten katholischen Hauses. Die vier Säulen stellen unsere Unternehmensleitlinien dar und stellen den von uns betreuten Menschen in den Mittelpunkt aller Aktivitäten. Ein Schwerpunkt stellt die Analyse und Optimierung von Prozessen auf allen Ebenen unter Beteiligung der verschiedenen Berufsgruppen dar. Wirtschaftliches Handeln sowie die Vermeidung bzw. der Umgang mit Fehlern sind bei uns routinemäßig Tagesordnungspunkte bei internen Besprechungen. Die Säule Mitarbeiter nimmt den Gedanken der Mitarbeiterorientierung und -beteiligung auf. Der Aspekt der Verantwortung und Führung findet sich in der Säule Leitende wieder. Unsere Unternehmensphilosophie Blickrichtung Mensch Wir als Katholisches Marien-Krankenhaus Lübeck sehen unsere Aufgabe darin, die Gesundheit unserer Patienten zu fördern, wieder herzustellen und zu erhalten. Unser Konzept schließt die medizinische, pflegerische und serviceorientierte Versorgung von Kindern und Erwachsenen aller Altersgruppen ein. Gründungsidee Im Mittelpunkt unseres Handelns steht die Würde des Menschen. Wir sind uns der Gottes- und Nächstenliebe als Gründungsidee des Marien-Krankenhauses bewusst. Wir geben Raum, aus christlicher Überzeugung, Arbeit zu gestalten. Wir leben dabei eine Kultur der weltanschaulichen Toleranz, Offenheit und Gleichberechtigung. Daraus erwächst unsere Zufriedenheit in der Arbeit, das Gefühl der Anerkennung und die Motivation zur Mitgestaltung. Unsere Führungsgrundsätze Kooperativ, vertrauenswürdig und sozial kompetent Im Rahmen der Patientenorientierung gehen wir davon aus, dass eine gute Arbeitsatmosphäre entscheidend zu einem Qualitätsgewinn in der Patientenversorgung führt. Insbesondere sind uns Kooperationsfähigkeit, Vertrauenswürdigkeit und soziale Kompetenz unseres Führungsteams gegenüber jedem einzelnen Mitarbeiter wichtig. Jeder Mitarbeiter wird zum selbständigen und verantwortungsvollen Handeln und Wirken angeregt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 91 von 111

D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit). Für die Umsetzung unserer Qualitätspolitik besteht ein System von Kommunikationsstrukturen und medien. Führung Medizin und Pflege Kunden Aufsichtsratsitzungen Intranet Internet Sitzungen des Geschäftsbegleitenden Ausschuss Direktoriumssitzungen Abteilungsleitungssitzungen Teambeprechungen in allen Abteilungen Sitzungen der Steuerungsgruppen Qualitätsmanagement Hauseigenes e-mail System Fachgruppenbesprechungen der Belegärzte Vollversammlungen der Belegärzte Interdisziplinäre Fallbesprechungen Tumorkonferenzen im Rahmen der Brustkrebsbehandlung Selbsthilfegruppen Informationsveranstaltungen Fachvorträge Stillsprechstunde (Stillcafe) ab 2008 Führungen im Rahmen der Begleitung einer Schwangerschaft (Kreißsaal, Entbindungsstation etc.) Mitarbeiterversammlungen Pflegeteambesprechungen Umfassendes Kursangebot der Elternschule am Marien-Krankenhaus Gesprächskreis mit der MItarbeitervertretung Abteilungsbesprechungen Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen Themenbezogene Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel Umfassendes Programm des Diabetesschulungsvereins am Marien-Krankenhaus Öffentlichkeitsarbeit im Rahmen von Veranstaltungen und Medienpräsenz Beschwerdemanagement Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 92 von 111

D-2 Qualitätsziele D-2.1 strategische/ operative Ziele Wir denken in Prozessen Die Planung, Entwicklung, Gestaltung und Verbesserung von Prozessen sind zentrale Zielgrößen und bestimmen das Planen und Handeln aller unserer Mitarbeiter und Geschäftspartner. Dieser Ansatz findet sich auch in den vom Marien-Krankenhaus formulierten Zielen im Rahmen des Qualitätsmanagements wieder. Die strategischen und operativen Ziele des Geschäftsjahres 2006 konkretisieren die im Unternehmensleitbild festgelegte Qualitätspolitik. Sie werden im folgenden Kapitel dargestellt. Unser Zielanspruch ist eindeutig Wir zählen zu den erfolgreichen Krankenhäusern von Morgen. Deshalb setzen wir kontinuierlich auf die Verbesserung von patientenzentrierter und somit prozessorientierter Abläufe an Stelle von traditionellem Abteilungsdenken. Dabei geht es uns um die fachabteilungs- und berufsgruppenübergreifende Behandlung von Patienten. Im wesentlichen erreichen wir dies dadurch, dass Patientenerwartungen den Mittelpunkt des Geschehens bilden. Insgesamt verfolgen wir ein Organisationskonzept der kontinuierlichen Verbesserung im Sinne einer lernenden Organisation, d. h. wir verfolgen nachhaltig die in unserem Leitbild verankerten strategischen Grundsätze und passen das Leitbild den Anforderungen der Organisationsmitglieder bzw. der Kunden regelmäßig an. Das vorhandene Leistungsangebot der ambulanten und stationären Vernetzung sowie die medizinischen Schwerpunkte sollen erhalten und weiter ausgebaut werden. Dies gelingt uns durch: die Förderung der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten und anderen Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen die Entwicklung und Vorhaltung medizinisch-pflegerischer Behandlungskonzepte, die auf hohe Patientensicherheit und Patientenorientierung ausgelegt sind die Anwendung leitlinienorientierter Medizin und eine fachübergreifende Versorgung auf aktuellen technischen Stand die Steigerung des allgemeinen Qualitätsniveaus im Rahmen der Mitarbeiterorientierung mit dem Ziel der Steigerung der Mitarbeiterzufriedenheit den Ausbau des Kommunikationsnetzes und der fortlaufenden Information unserer Kunden und Geschäftspartner den Ausbau der Zusammenarbeit mit der Trägerschaft und den Ausbau von Kooperationen Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 93 von 111

In unserem Alltag sind wir Ansprechpartner für die religiösen und existentiellen Fragen aller Patienten und deren Angehörigen (Seelsorge) schaffen wir Zeit und Raum für Ihre Familie, Angehörige werden in die Pflege und Behandlung mit einbezogen streben wir eine gleichbleibend hohe Qualität der serviceorientierten, kompetenten, individuellen Versorgung mit hohem Nutzen für den Kunden bzw. Patienten an optimieren wir das Hygienemanagement, das Beschwerdemanagement und die Datenschutzbestimmungen im Sinne der kontinuierlichen Verbesserung Im Berichtsjahr 2006 verfolgten wir eine Vielzahl von Aktivitäten, die teilweise bis in das Geschäftsjahr 2007 nachwirkten. Nachfolgend werden diese in einer Tabelle konkretisiert. Ziele für das Berichtjahr 2006/2007 Die erforderlichen Kernsanierungen und Renovierungsarbeiten sind bis Ende 2007 vollständig abgeschlossen. Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems: Der Aufbau eines Qualitätsmanagementshandbuches ist bis Dezember 2008 abgeschlossen. Klinischer Behandlungspfad: Bis 30. Oktober 2006 ist das Pfaddokument für die Kaiserschnittentbindung eingeführt. Bis Dezember 2006 ist die EDV gestützte Pflegdokumentation eingeführt. Bis September 2007 sind die Expertenstandards in der Pflege (Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe, Versorgung chronischer Wunden) eingeführt. Die Strukturierung des Bewerbermanagements ist bis Dezember 2006 abgeschlossen Bis Dezember 2007 ist eine Erhöhung der Patientenzufriedenheit nachgewiesen. Maßnahme - Renovierung des ambulanten Bereichs - Kernsanierungen Pflegebereiche - Neugestaltung des Empfangsbereichs - Gestaltung eines Andachtsraums (Raum der Stille) - Sanierungsarbeiten in der Operationsabteilung - Modernisierung der Entbindungsstation nach modernsten Gesichtspunkten Aufbau eines Qualitätsmanagementhandbuchs, Planung von internen Audits siehe Projektbeschreibung unter D-5 Qualitätsmanagementprojekte Projektmanagement: Anpassung Formularwesen, Schulung der Mitarbeiter siehe Projektbeschreibung unter D-5 Qualitätsmanagementprojekte siehe Projektbeschreibung unter D-5 Qualitätsmanagementprojekte, Entwicklung von Kriterien für die Bewerberauswahl Modernisierungsmaßnahmen, Ausbau von Serviceleistungen, Optimierung des Wartezeitenmanagement, Optimierung von Behandlungsabläufen Grad der Zielerreichung vollständig umgesetzt begonnen vollständig umgesetzt vollständig umgesetzt. vollständig umgesetzt teilweise umgesetzt umgesetzt Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 94 von 111

Ziele für das Berichtjahr 2006/2007 Ausbau des Hygienemanagements: Bis Dezember 2007 ist die Zentralsterilgutverordnung (ZSVA) vollständig umgesetzt. Ist-Analyse der Patientenzufriedenheit: Im Berichtsjahr 2006 ist eine Patientenbefragung durchgeführt worden. Maßnahme siehe unter D-6 Instrumente des Qualitätsmanagements siehe unter D-6 Instrumente des Qualitätsmanagements, Patientenbefragung Grad der Zielerreichung umgesetzt umgesetzt Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 95 von 111

D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung Der kontinuierliche Verbesserungsprozess Der Grundgedanke des Qualitätsmanagements und des Prozessmanagements spiegeln sich in der Auffassung wider, dass auf alle Prozesse, die als "Planen-Durchführen-Prüfen-Handeln (Plan-Do-Check-Act)", als PDCA bekannte Methode (nach Deming), angewandt werden kann. Dies führt zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Qualität. Nach der Erkennung eines Problems oder nach Analyse eines Prozesses wird grundsätzlich folgende Struktur beachtet: Plan = Planen Do = Durchführen Check = Prüfen Act = Handeln Stufen der Qualitätsentwicklung Qualitätsplanung Festlegen der Ziele, die zum Erzielen von Ergebnissen in Übereinstimmung mit den Kundenanforderungen und den Politiken der Organisation notwendig sind. Qualitätslenkung Verwirklichen der Prozesse bzw. Forderungen, die in der Qualitätsplanung festgelegt worden sind. Qualitätssicherung Überwachen von Prozessen und Produkten anhand der Politiken, Ziele und Anforderungen an das Produkt sowie Berichten der Ergebnisse; dieser Teil des Qualitätsmanagements ist darauf gerichtet, Vertrauen zu erzeugen, dass Qualitätsanforderungen erfüllt sind. Qualitätsverbesserung Ergreifen von Maßnahmen zur ständigen Verbesserung der Prozessleistung und zur Erfüllung der Qualitätsanforderungen. Bei einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess werden diese einzelnen Handlungsschritte immer wieder durchlaufen. Darüber hinaus wird vom Gesetzgeber erwartet, dass gesetzten Zielen messbare Forderungen zugrunde gelegt werden. Durch Konkretisierung von Forderungen mit entsprechenden Kennzahlen soll die erbrachte Qualität dargestellt und evaluierbar (überprüfbar) gemacht werden. Außerdem wird unser Behandlungserfolg an der Zufriedenheit der Patienten, Kunden, Partner, Gäste und Mitarbeiter sowie am wirtschaftlichen Erfolg gemessen. Instrumente zur Messung sowie Ansätze zur kontinuierlichen Verbesserung der Qualität sind in unserem Haus insbesondere im Bereich der Patientenzufriedenheit und im Bereich der Klinischen Ergebnisparameter (Clinical Outcomes) implementiert. (z. B. Komplikationen und deren Rate, Nosokomiale Infektionen und deren Rate, Wiedereinweisungsrate nach Zeitspanne u.s.w.). Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 96 von 111

D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Im Kapitel D-1 Qualitätspolitik unter dem Gliederungspunkt D-1.3 (Umsetzung / Kommunikation der Qualitätsziele) sind unsere zahlreichen Informations- und Kommunikationsstrukturen bereits vorgestellt worden. Im Rahmen dieser Teambesprechungen und Sitzungen werden abteilungsrelevante Ergebnisse von Zielerreichungen präsentiert und diskutiert. In halbjährlichen Mitarbeiterversammlungen kommuniziert der Geschäftsführer des Marien-Krankenhauses übergeordnete Absichten, Planungen und Zielerreichungen sowie deren Bewertung. Somit wird der direkte Informationsaustausch zwischen der Geschäftsführung und jedem einzelnen Mitarbeiter sicher gestellt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 97 von 111

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Im Marien-Krankenhaus wurde mit der systematischen Einführung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im September 2003 begonnen. Zuvor wurden erste Erfahrungen durch zahlreiche Einzelaktivitäten und durch abteilungsbezogene Projekte gemacht. Ein Qualitätsmanagementsystem regelt die W-Fragen: Wer macht was, wann und wie im Unternehmen? Es geht hier um die Gesamtheit der Aufbau- und Ablauforganisation, die von den einrichtungsinternen Zielsetzungen abhängig ist. Die Verantwortung für das Qualitätsmanagement im Marien-Krankenhaus liegt bei der obersten Leitung, der Geschäftsführung und dem Aufsichtsrat des Hauses. Hieraus und aus der Unternehmensphilosophie ist zu erkennen, dass dem Qualitätsmanagement eine hohe Bedeutung beigemessen wird. So wurden Organisationsstrukturen aufgebaut, die der allgemeinen Information, der Transparenz und Umsetzung der festgelegten Qualitätspolitik dienen. Die Mitarbeiter des Marien-Krankenhauses verstehen in ihrem Alltag Qualitätsmanagement als Ausführung aller koordinierten Tätigkeiten, die eingesetzt werden, um die Qualität zu wahren und zu verbessern. Ziel aller spezifischen Tätigkeiten des Marien-Krankenhauses ist die Prozessoptimierung im Sinne eines umfassenden Qualitätsmanagements. Flache Hierarchien und damit verbundene kurze Informationswege und eine schnelle Entscheidungsfindung kennzeichnen das Marien-Krankenhaus. Die Informationsweitergabe wird unterstützt von einem hausinternen Intranet und e-mail-system. Den speziellen Anforderungen eines Belegkrankenhauses mit allen bereits vorgestellten Strukturen musste beim Aufbau des Qualitätsmanagementsystems Rechnung getragen werden. Das Direktorium des Marienkrankenhauses entschied sich für einen ganzheitlichen Ansatz, der alle Abteilungen von Anfang an in den Aufbau einer Qualitätsmanagementsystems einbezog. Nachfolgend sollen die Strukturen bzw. die Entscheidungsgremien des implementierten Qualitätsmanagementsystems im Marien-Krankenhaus in einer Abbildung kurz verdeutlicht werden. Lenkungsgruppe Leitung Aufgaben Mitglieder Sitzungen Geschäftsführer Festlegung strategischer und operativer Ziele sowie der Qualitätspolitik Entscheidungsfindung und Ressourcenbereitstellung für Projekte und jegliche Unternehmensausrichtungen Projektgenehmigung, ggf. Projektlenkung Überprüfung des Zielerreichungsgrades Verabschiedung von Dokumenten Geschäftsführer, Ärztlicher Leiter, Kaufmännische Leitung, Leiterin Pflege wöchentlich Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 98 von 111

Strategische Steuerungsgruppe Leitung Aufgaben Mitglieder Sitzungen Kommunikationswege Qualitätsmanagementbeauftragte Themenspeicher, Informations- und Kommunikationsportal Konkretisierung der von der Lenkungsgruppe festgelegten Qualitätsziele Mitgestaltung der von der Lenkungsgruppe festgelegten Qualitätsziele Sammlung der Eckdaten für Rahmenkonzepte Definition von berufsübergreifenden Projekten Projektinitiierung, Projektlenkung Überprüfung der Zielerreichung im Rahmen der Aufgabenstellung durch die Lenkungsgruppe Verantwortung für die UMsetzung von Qualitätsverbesserungen Prozessverantwortung Vertreter der Krankenhausleitung, Qualitätsbeauftragter Arzt alle Abteilungsleitungen und deren Stellvertreter (Personalabteilung, Verwaltung, Küche, Service, Operationsabteilung, Pflege, Einkauf, EDV-Abteilung, Assistentin der Geschäftsführung) nach Bedarf, mindestens halbjährlich Teamleitungsrunden, operative Steuerungsgruppe Operative Steuerungsgruppe Leitung Aufgaben Mitglieder Qualitätsmanagementbeauftragte Aufnahme von dezentralen Themen Erarbeitung von interdisziplinären Qualitätsverbesserungen Verantwortung für die Einführung von Qualitätsverbesserungen Austausch unter den Berufsgruppen Informationsweitergabe Qualitätsbeauftragte aller Abteilungen Bereichsleitungen und Teamleitungen der Pflege Sitzungen Kommunikationswege nach Bedarf, mindestens vierteljährlich alle Mitarbeiter Die Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement, bestehend aus dem Geschäftsführer, dem Ärztlichem Leiter, der Kaufmännischen Leitung und der Leiterin Pflege dikutiert Themen, die von der strategischen Steuerungsgruppe an sie herangetragen werden. Andererseits vergibt die Lenkungsgruppe Aufgaben oder Projektaufträge an die Steuerungsgruppen. Verantwortlich für die Gesamtorganisation ist die mit 0,6 Vollkräften besetzte Stabsstelle Qualitätsmanagement, die direkt der Geschäftsführung unterstellt ist und derzeit bei der Leiterin Pflege angesiedelt ist. Sie übernimmt die operative Veantwortung für die Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems. In der folgenden Tabelle werden die Aufgaben der einzelnen Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 99 von 111

Beauftragten konkretisiert. Einen guten Gesamtüberblick über die Strukturen unseres Hauses erhalten Sie durch unser Unternehmensorganigramm. Dieses haben wir für Sie unter dem Kapitel A-6 (Organisationsstruktur des Krankenhauses) dargestellt. Aufgaben Qualitätsmanagementbeauftragte Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems Berichterstattung an die Lenkungsgruppe Leitung der Steuerungsgruppen Organisation aller Aktivitäten im Qualitätsmanagement Koordination bereichsübergreifender Themen Erstellung von Qualitätsberichten Vorbereitung von internen und externen Audits Aufbereitung und Analyse von Kennzahlen und Kommunikation der Ergebnisse Qualitätsbeauftragter Arzt Aufgaben Unterstützung der Krankenhausleitung bei der Entwicklung und Umsetzung von qualitätssichernden Projekten und Instrumenten Ansprechpartner für alle Berufsgruppen bei medizinischen Themen Organisation der Bearbeitung ärztlicher Themen Information der Belegärzte über qualitätssichernede Themen in Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Leiter Qualitätsbeauftragte der Abteilungen Aufgaben Mitwirkung in Arbeitsgruppen und in der operativen Steuerungsgruppe Moderation von Arbeitsgruppen Entwicklung von Dokumenten zur Prozessoptimierung Mitgestaltung bei der Entwicklung von Instrumenten Unterstützung der Bereichs-, Team- und Abteilungsleitungen bei allen qualitätssichernden Themen Die Koordination und Moderation von Projekten bzw. Qualitätszirkeln übernehmen bei uns speziell für das Qualitätsmanagement ausgebildete Qualitätsbeauftragte. Gleichwohl angagieren sich auch unsere Abteilungsleitungen für spezielle Themen mit Projektverantwortung. Durch regelmäßige Abteilungs- und Teambesprechungen sowie seit langem implementierten Arbeits- und Projektgruppen ist es uns gelungen, dass Qualitätsbewusstsein aller unserer Mitarbeiter zu stärken. In unserem Haus spüren sie als Patient, Kunde oder Gast diese Einstellung unseres Teams und die Verbundenheit mit den Qualitätszielen des Unternehmens. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 100 von 111

Darüber hinaus gibt es in unserem Hause zahlreiche Beauftragte, die für ein bestimmtes Aufgabengebiet zuständig sind und die verantwortungsvolle Arbeit an der Basis erledigen. (Hygiene-, Transfusions-, Datenschutz-, EDV-, Arbeitssicherheit- und Brandschutzbeauftragte, Umwelt-, Strahlenschutz-, Schwerbehinderten- und Stillbeauftragte, Breast Nurse usw.). Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 101 von 111

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Patientenbefragung Im Berichtsjahr 2006 wurde durch eine Gruppe von Studenten der Fachhochschule Lübeck (Fachrichtung Betriebswirtschaftslehre / Gesundheitswirtschaft) eine umfangreiche Patientenbefragung durchgeführt. Befragt wurden 160 Patienten und 89 Mütter zu medizinischen und pflegerischen Leistungen sowie zur Servicequalität. Die Ergebnisse der Befragung waren insgesamt sehr erfreulich. So beurteilten 99,5% der befragten Patienten die Ärzte als fachlich kompetent und 97% das Pflegepersonal als hilfsbereit und zuvorkommend. Die Ergebnisse im Bereich Komfort (56% beurteilten die Zimmer als modern und geschmackvoll, 43% lediglich als zweckmäßig eingerichtet) veranlassten uns auch die letzten Pflegestationen zeitnah und umfangreich zu modernisieren. Durch die Fertigstellung der Baumaßnahmen bieten wir Ihnen jetzt in allen Zimmern im stationären Bereich separate Naßzellen an. Zimmer und Nebenräume überzeugen jetzt durchgängig mit einer freundlichen, modernen Ausstattung auf Hotelniveau. Die Zufriedenheitsquote bei der Befragung der Mütter im Wochenbett ergab eine sehr hohe Gesamtzufriedenheit. Verbesserungspotenziale ergaben sich im Bereich der einheitlichen Vorgehensweise des Pflegepersonals. Daraufhin wurde eine zweite Mitarbeiterin zur Still- und Laktationsberaterin IBCLC ausgebildet und mit der Aufgabe betraut, den Beratungserfolg noch weiter zu optimieren. So wurden z. B. Richtlinien für die Beratung der Frauen im Hinblick auf das Stillen überarbeitet bzw. neu kommuniziert. Desweiteren ist für das Geschäftsjahr 2008 die Eröffnung eines Stillcafes geplant, wo Mütter über den stationären Aufenthalt hinaus eine Stillberatung durch geschulte Mitarbeiterinnen erhalten können. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 102 von 111

Fehler- und Beschwerdemanagement Die im Jahr 2003 eingeführten Feedbackformulare werden von Patienten und Angehörigen rege für Lob und Kritik genutzt. So erhalten wir wertvolle Hinweise für die Verbesserung unserer Abläufe und Strukturen. Jede Beschwerde wird ernst genommen und mit den am Prozess beteiligten Personen besprochen. Die Patienten erhalten eine schriftliche Rückmeldung und ggf. eine Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 103 von 111

Stellungnahme der Geschäftsführung. Ziel ist, ein transparenter und offener Umgang mit Fehlern und Beschwerden. In Teambesprechungen werden die Rückmeldungen analysiert und reflektiert. Dies führt im Ergebnis zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Qualität. Dabei gibt es noch Verbesserungspotential, welches die Erfassung von telefonischen Beschwerden angeht. Erst, wenn wirklich sichergestellt ist, dass alle eingehenden Fehler und Beschwerden erfasst werden, können beispielsweise Qualitätskosten (Ausgaben für Qualität) und eventuell entstandene Fehlerkosten gegen gerechnet werden. Ein übergeordnetes Ziel des Qualitätsmanagements ist die Senkung der Fehler- und Beschwerdekosten und die Erhöhung der Patientenzufriedenheit. Diese Kennzahlen werden wir Ihnen im nächsten Qualitätsbericht vorstellen. Hygienemanagement In Zusammenarbeit mit dem Hygieneinstitut Hamburg (externe Beratung) und der für uns zuständigen Hygienefachkraft setzen wir die Empfehlungen und gesetzlichen Vorgaben des Robert Koch-Instituts um. Zentrale Sterilgutversorgung In den letzten Jahren entstand in unserem Haus eine moderne, technisch zukunftsorientierte Zentrale Sterilgutversorgungsanlage (ZSVA). In diesem Zusammenhang wurde der aktuelle Stand der Technik umgesetzt bzw. entsprechende Maßnahmen eingeleitet. Dieser Prozess wurde in 2006 bei uns abgeschlossen. Anfang des Jahres 2007 wurden wir vom Landesamt für Gesundheit und Arbeitssicherheit geprüft und haben sehr gute Ergebnisse erzielt. Die zentrale Aufbereitung umfasst sowohl das Sammeln, die Reinigung und Desinfektion, die Kontrolle, das Verpacken, die Kennzeichnung, die Sterilisation als auch Sterilisationskontrollen von thermisch aufzubereitendem Instrumentarium. Modernste Software überwacht und dokumentiert alle Parameter, die im Sterilisations- und Reinigungsprozess messbar sind. Dadurch ist auch nach längerer Zeit eine durchgängige Nachvollziehbarkeit gegeben. Selbstverständlich sind alle Desinfektions- und Reinigungsmaschinen validiert, d.h. auf ihre Wirksamkeit geprüft. Umsetzung des HACCP-Verfahrens Im Bereich der Küche wurde das sog. HACCP-Verfahren eingeführt. Hier geht es darum, im Bereich der Lebensmittelhygiene Gefahren zu erkennen und generelle Lenkungspunkte zu bestimmen. Durch die Umsetzung des Verfahrens wurden auch organisatorische Abläufe im Bereich der Nahrungsaufbewahrung und -verteilung auf den Pflegestationen verändert. Selbstverständlich sorgt unser hauseigenes Reinigungspersonal stets für hygienisch einwandfreie Räumlichkeiten. Auch hier wird nach Standards und Richtlinien gearbeitet. Durch regelmäßige Hygienekommissionssitzungen und Hygienearbeitsgruppen wurden in den letzten Jahren kontinuierlich Verbesserungen umgesetzt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 104 von 111

Weitere Instrumente des Qualitätsmanagements Instrument Interne Audits geplant für 2008 Hygienemanagement Fallbesprechung Mitarbeiterbefragung Pflegesprechstunde Anwendung Umsetzung HACCP für Küche und den Service-Bereiche Umsetzung der ZSVA im OP-Bereich Laufende Kontrollen in den Bereichen durch das Hygieneinstitut Hamburg Hygienekommissionssitzungen Führung von Statistiken Fallbezogene Infektionserfassung Schulungen Fortbildungsveranstaltungen Erarbeitung von Arbeitsanweisungen und Standards Überprüfung der Einhaltung der Infektionsverhütungsvorschriften Umstellung von Reinigungs- und Desinfektionsmitteln, um wirtschaftliche Ressourcen sinnvoll auszunutzen Regelmäßige, routingemäßige Abklatschuntersuchungen auf Keimbelastung von technischen Geräten und Personal kontinuierlich 2007 zum Thema Leitbild - Auswertung steht noch aus umgesetzt Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 105 von 111

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Katholischen Marien-Krankenhaus sind im Berichtszeitraum zahlreiche Projekte erfolgreich durchgeführt bzw. begonnen worden. Zunächst folgt eine Auflistung der wichtigen Projektaktivitäten. Darauf aufbauend stellen wir Ihnen eine Aktivitäten im Detail vor. Patientenorientierung Umfangreiche Modernisierungsmaßnahmen Neugestaltung der Entbindungsstation (Wöchnerinnen- und Neugeborenenabteilung) Modernisierung des ambulanten Bereiches Kernsanierungsmaßnahme der Pflegebereiche nach modernsten Gesichtspunkten Sanierungsmaßnahmen in der Operationsabteilung Neugestaltung des Empfangsbereichs Gestaltung eines Andachtsraums (Raum der Stille) Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems Erstellung Arbeitsanweisungen und Verfahrensanweisungen etc. Entwicklung von Pflegerichtlinien bzw. Pflegestandards Anpassung der Expertenstandards für die Pflege (Dekubitusprophylaxe, Versorgung chronischer Wunden, Sturzprophylaxe) EDV Einführung der EDV-gestützten Pflegedokumentation Pilotprojekt Klinischer Behandlungspfad Entwicklung eines Konzepts am Beispiel der primären Sectio caesarea (Kaiserschnittentbindung) Basiserhebung Patientenzufriedenheit Mitarbeiterorientierung Personalmanagement Weiterentwicklung der Stellenbeschreibungen und des Beauftragtenwesens Strukturierung des Bewerberauswahlverfahren Dienstvereinbarung für ein neues Arbeitszeitmodell Entwicklung eines Suchtkonzepts Konzeptüberarbeitung Zielvereinbarungsgespräche Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems Evaluation des Leitbildes Mitarbeiterbefragung Interdisziplinäre Teamentwicklung Workshop EDV Einführung der EDV-gestützten Dienstplanerfassung in allen Abteilungen des Marien-Krankenhauses Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 106 von 111

Im folgenden stellen wir eine Auswahl der Projekte in detaillierter Form vor. Medizin Entwicklung, Einführung und Evaluation eines Klinischen Behandlungspfades für die Kaiserschnittentbindung (primäre Sectio caesarea) Das Konzept der Klinischen Behandlungspfade dient einer an den Patientenbedürfnissen ausgerichteten Optimierung der Behandlungsprozesse. Es geht darum, dass alle am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen ihre Abläufe besser aufeinander abstimmen. Der Nutzen wird in der Optimierung der Qualität von Behandlungsprozessen, Ablaufstrukturen und der Ressourceneffizienz gesehen. Es wird sehr detailliert die Versorgungsqualität der gesamten klinischen Behandlung festgelegt bzw. standardisiert ohne die individuelle Therapiefreiheit des behandelndes Arztes einzuschränken. Zielsetzung Start November 2005 Vorgehensweise Ergebnisse Stand/Bewertung Bis zum 30. Oktober 2006 ist der Behandlungspfad eingeführt und wird von allen Berufsgruppen als Dokumentationsformular genutzt. Klassisches Projektmanagement Bildung eines interprofessionellen Projektteams Optimierung der Prozesse durch Standardisierung der Abläufe, Definition von Behandlungszielen, Festlegung einer Abweichlogik, Benennung von Qualitätsindikatoren, Reduktion von Dokumentationstätigkeiten (Entbürokratisierung), Überarbeitung von Arbeitsanweisungen und Pflegerichtlinien. Der Zeitplan wurde eingehalten, das Projektziel wurde erreicht. Ein Pfaddokument inklusive der dazu gehörigen Dokumentationsformulare ist entwickelt und eingeführt. Qualitätsbericht, Kath. Marien-Krankenhaus Lübeck ggmbh Seite 107 von 111