ANTRAG auf Eintragung in die Liste der Prüfsachverständigen für die Prüfung sicherheitstechnischer Anlagen und Einrichtungen Ich beantrage die Zulassung als Prüfsachverständige/r für die Prüfung sicherheitstechnischer Anlagen und Einrichtungen in der Fachrichtung / den Fachrichtungen: Lüftungsanlagen CO-Warnanlagen Rauch-und Wärmeabzugsanlagen Brandmelde- und Alarmierungsanlagen Sicherheitsstromversorgung Feuerlöschanlagen 1. Angaben zur Person Eingegangen: EA S4 Garagenlüftungsanlagen Listennummer, falls bereits eine Eintragung besteht: 1.1 Name Vorname (Rufname) 1.2 Akademische Grade, Dienstbezeichnungen, Titel (Nachweise erforderlich) 1.3 Geboren am Geboren in (Ort/Staat) 1.4 Staatsangehörigkeit 2. Anschriften / Kontaktdaten 2.1 Privat 2.1.1 Straße, Hausnummer 2.1.2 PLZ / Ort 2.1.3 Telefon / Fax Mobil 2.1.4 E-Mail Internet 2.2 Geschäftssitz 2.2.1 Büro- / Firmenname 2.2.2 Straße, Hausnummer 2.2.3 PLZ / Ort 2.2.4 Telefon / Fax Mobil 2.2.5 E-Mail Internet
Seite 2 zum Antrag 2.3 Ich beantrage die Zulassung für meinen Geschäftssitz (Nr. 2.2) für eine Niederlassung (Nr. 2.4) 2.4 Niederlassung (für die Zulassung) 2.4.1 Die Niederlassung besteht bereits Die Niederlassung besteht noch nicht, ist aber beabsichtigt (Angabe des Orts erforderlich, soweit die Anschrift noch nicht bekannt ist) 2.4.2 Straße, Hausnummer 2.4.3 PLZ / Ort 2.4.4 Telefon / Fax Mobil 2.4.5 E-Mail Internet 2.5 Ich verfüge über weitere Niederlassungen, für die die Zulassung nicht gelten soll (ggf. Beiblatt) 2.5.1 Büro- / Firmenname 2.5.2 Straße, Hausnummer 2.5.3 PLZ / Ort 2.6 Adressverwendung 2.6.1 Gebührenbescheid an Privatanschrift (Nr. 2.1) Geschäftssitz (Nr. 2.2) Niederlassung (Nr. 2.4) 2.6.2 Planer- und Ingenieursuche / Veröffentlichung Ich bin darüber informiert, dass nach Art. 20 Abs. 1 BauKaG bei Darlegung eines berechtigten Interesses Auskünfte über Namen, akademische Grade, Anschriften, Fachrichtungen und Tätigkeitsart sowie über Telefon, Telefaxnummern und E-Mail-Adressen erteilt werden können. Nach Art. 20 Abs. 2 BauKaG dürfen diese Angaben auch veröffentlicht oder zum Zwecke der Veröffentlichung übermittelt werden, soweit der Betroffene nicht widerspricht. Ich widerspreche der Veröffentlichung Hinweis: Bei einem Widerspruch zur Veröffentlichung sind die Eintragungen in der Planer- und Ingenieursuche nicht sichtbar Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers
Seite 3 zum Antrag 3. Berufliche Tätigkeit Allgemeine Voraussetzungen / Besondere Voraussetzungen 3.1 Allgemeine Voraussetzungen 3.1.1 Ich beherrsche die deutsche Sprache in Wort und Schrift. 3.1.2 Ich besitze die Fähigkeit, öffentliche Ämter zu bekleiden. 3.1.3 Ich habe einen Geschäftssitz oder eine Niederlassung im Freistaat Bayern. 3.1.4 Ich bin eigenverantwortlich tätig selbständig und auf eigene Rechnung und Verantwortung als alleiniger Inhaber meines Büros als Angehöriger einer Ingenieurgesellschaft oder eines entsprechenden Zusammenschlusses und habe als Vorstand, Gesellschafter oder persönlich haftender Gesellschafter in diesem Zusammenschluss eine rechtlich gesicherte Stellung und kann Kraft Satzung, Statut oder Gesellschaftsvertrag meine Berufsaufgaben als Prüfsachverständiger selbstständig auf eigene Rechnung und Verantwortung und frei von Weisungen ausüben Bitte nähere Angaben zu diesen Punkten als Hochschullehrer, der im Rahmen einer genehmigten Nebentätigkeit eine selbständige Beratungstätigkeit ausübt 3.1.5 Ich bin nicht eigenverantwortlich tätig, aber Beschäftigter eines Unternehmens oder einer Organisation, deren Zweck ausschließlich in der Prüfung sicherheitstechnischer Anlagen und Einrichtungen besteht und deren Beschäftigte für die Prüftätigkeit keiner fachlichen Weisung unterliegen. Ich werde im Auftrag und auf Rechnung meines Unternehmens oder meiner Organisation tätig. (Bitte genaue Angaben zur Organisation / zum Unternehmen und zur Art der Tätigkeit) 3.1.6 Ich habe bei der Ausübung meiner Berufstätigkeit weder eigene Produktions-, Handels- oder Lieferinteressen, noch vertrete ich fremde Interessen dieser Art, die unmittelbar oder mittelbar im Zusammenhang mit meiner beruflichen Tätigkeit stehen. 3.1.7 Ich besitze eine Versicherung mit einer Haftungssumme von mindestens je 500.000 für Personen- sowie für Sach- und Vermögensschäden je Schadensfall, die mindestens zweimal im Jahr zur Verfügung steht. Bitte Nachweis durch Versicherungsbescheinigung. 3.1.8 Ich habe mich bisher in keinem anderen Bundesland der Bundesrepublik Deutschland erfolglos einem Anerkennungsverfahren in diesem Fachbereich/Fachrichtung unterzogen. Ich habe mich in einem anderen Bundesland der Bundesrepublik Deutschland erfolglos einem Anerkennungsverfahren in diesem Fachbereich/Fachrichtung unterzogen. Bitte nähere Angaben: 3.2 Besondere Voraussetzungen 3.2.1 Ich habe ein Ingenieurstudium an einer deutschen Hochschule oder ein gleichwertiges Studium an einer ausländischen Hochschule mit Erfolg abgeschlossen.
Seite 4 zum Antrag 3.2.2 Ich war als Ingenieur mindestens fünf Jahre in der Fachrichtung, in der die Prüftätigkeit ausgeübt werden soll, praktisch tätig und habe dabei mindestens zwei Jahre bei Prüfungen mitgewirkt, und zwar als: Bitte nähere Angaben und Nachweise über diese Tätigkeit: 3.2.3 Ich erbringe den Nachweis der besonderen Sachkunde in der Fachrichtung, auf die sich meine Prüftätigkeit beziehen soll, durch ein Fachgutachten einer vom Bayer. Staatsministerium des Innern bestimmten Stelle (z.b. Industrie- und Handelskammer Saarbrücken oder Stuttgart, Ingenieurkammer Brandenburg), das vom Eintragungsausschuss bei der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau eingeholt wird. 3.3 Überprüfung der fachlichen Qualifikation und hierfür anfallende Kosten Mir ist bekannt, dass die vom Bayer. Staatsministerium des Innern bestimmte Stelle als Grundlage für die Erstellung des Fachgutachtens über meine besondere Sachkunde (siehe vorstehende Nr. 3.2.3) eine schriftliche und mündliche Prüfung abhält. Ich verpflichte mich, die Kosten, die für diese Prüfung entstehen, auf Anforderung unmittelbar an die begutachtende Stelle zu bezahlen. 4. Nachweise / Anlagen Folgende notwendige Beilagen füge ich bei: Soweit entsprechende Nachweise der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau vorliegen, z.b. bei den Mitgliedsunterlagen, ist eine erneute Vorlage entbehrlich. Ich erkläre, dass sich seit Einreichung dieser Nachweise die darin bescheinigten Sachverhalte nicht geändert haben und nehme auf diese Nachweise Bezug. 4.1 Amtliches Führungszeugnis (nicht älter als 3 Monate) liegt in Original / Kopie bei wird direkt vom Bundeszentralregister übersandt oder nachgereicht 4.2 Nachweis über einen Geschäftssitz oder eine Niederlassung in Bayern (z.b. durch Bestätigung der Gemeinde) 4.3 bei Gesellschaftsverhältnis Auszug aus dem Handelsregister bzw. Partnerschaftsregister und/oder Gesellschaftsvertrag, aus dem die gesellschaftsrechtliche Stellung hervorgeht 4.4 Genehmigung des Dienstherrn für Nebentätigkeit in selbständiger Beratung (nur für Hochschullehrer) 4.5 Angaben / Nachweise über etwaige Niederlassungen 4.6 Angaben über eine etwaige Beteiligung an einer Gesellschaft, deren Zweck die Planung und Durchführung von Bauvorhaben ist 4.7 Nachweis der fachlichen Weisungsfreiheit für die Prüftätigkeit (nur für Beschäftigte eines Unternehmens oder einer Organisation, deren Zweck ausschließlich in der Prüfung sicherheitstechnischer Anlagen und Einrichtungen besteht) 4.8 Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung 4.9 Nachweis über die Berechtigung zur Führung der im Ingenieurgesetz vorgesehenen Berufsbezeichnung durch beglaubigte Abschriften / Fotokopien von Zeugnissen bzw. amtlichen Bestätigungen (z.b. Diplom-, Bachelor- und/oder Masterurkunde als beglaubigte Kopie und Abschlusszeugnis als einfache Kopie) 4.10 je eine beglaubigte Kopie der Beschäftigungszeugnisse 4.11 Lebenslauf mit lückenloser Angabe des fachlichen Werdegangs bis zum Zeitpunkt der Antragsstellung www.bayika.de Stand 05/2016
Seite 5 zum Antrag 5. Gebühren (Gemäß 8 der Gebührenordnung der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau ) 5.1 Ich bin Mitglied der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau bzw. habe gleichzeitig einen Antrag auf Mitgliedschaft gestellt. Eintragungsgebühr 260,-- Ich bin nicht Mitglied der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau. Eintragungsgebühr 468,-- Über die Eintragungsgebühr, die - aufgrund von 1 Abs. 4 der Gebührenordnung der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau - im Voraus zu entrichten ist, erhalten Sie nach Eingang Ihres Antrages bei der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau einen Gebührenbescheid. Erst nach Bezahlung des Gebührenbescheides kann Ihr Antrag weiterbehandelt werden. Auf die jährliche Listenführungsgebühr gemäß 9 Gebührenordnung der Bayerischen Ingenieurekammer- Bau wird verwiesen. 5.2 SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger-Identifikationsnummer: Mandatsreferenznummer: DE 34ZZZ00000598817 entspricht Listennummer Hiermit ermächtige ich die Bayerische Ingenieurekammer-Bau, die von mir zu entrichtenden Zahlungen aus Beitragsverpflichtungen, Gebührenbescheide und Rechnungen gegenüber der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos durch das SEPA-Lastschriftverfahren einzuziehen. Dieses SEPA-Mandat kann ich jederzeit widerrufen. BIC IBAN Bank Kontoinhaber Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers 6. Stempel und Urkunde 6.1 Bitte fertigen Sie für mich folgende(n) Stempel Nur für Mitglieder der Bayer. Ingenieurekammer-Bau 1 Stempel mit Holzgriff und/oder 25,-- Hinweis: Die Bestellung der Stempel kann nach einer Eintragung auch unabhängig von dieser Antragsstellung 1 Stempel digital (als Grafikdatei zum Download im jpg-format) 20,-- erfolgen 6.2 Ich versichere, die Urkunde und ggf. Holzstempel bzw. digitalen Stempel in geeigneter Weise vor unbefugter Nutzung zu schützen. 6.3 Das Eigentum an Stempel und Urkunde verbleibt bei der Bayerischen Ingenieurekammer-Bau. Ich bin informiert, dass mit Löschung meines Listeneintrages die Zulassung als Prüfsachverständige/r für die Prüfung sicherheitstechnischer Anlagen und Einrichtungen nicht mehr besteht und die weitere Nutzung von Urkunde und Stempeln untersagt ist und die Lizenz zur Nutzung des Digitalstempels erlischt. 6.4 Ich verpflichte mich deshalb bei Löschung der Listeneintragung den Stempel Prüfsachverständige/r für die Prüfung sicherheitstechnischer Anlagen und Einrichtungen und die Eintragungsurkunde an die Bayerische Ingenieurekammer-Bau zurückzugeben. Ich versichere für diesen Fall, Kopien von Stempeln, deren Lizenz ungültig ist, auf eigenen Datenträgern zu löschen.
Seite 6 zum Antrag 7. Erklärungen 7.1 Ich versichere, dass oben stehende Angaben richtig und vollständig sind. Die Angabe der Daten ist erforderlich, um das Vorliegen der Zulassungsvoraussetzungen als Prüfsachverständiger zu prüfen. Von den Erläuterungen zur Adressverwendung - insbesondere zum Widerspruch der Veröffentlichung von Adressdaten unter Punkt 2.6.2 und zur Nutzung der Urkunde und der Stempel unter Punkt 6 habe ich Kenntnis genommen. 7.2 Ort, Datum 8. Unterschrift des Antragstellers Anlagen Weitere, außer den unter Nr. 4 genannten Anlagen Wichtiger Hinweis: Die Bearbeitung des Antrags ist nur bei formgerechtem Vorliegen aller erbetenen Unterlagen möglich. www.bayika.de Stand 05/2016