Umsetzung von Hygienemaßnahmen in Klinik und Praxis

Umsetzung von Hygienemaßnahmen in Klinik und Praxis Roesebeckstr. 4-6 30449 Hannover Fon 0511/4505-0 Fax 0511/4505-140 Ärzteforum Weser-Ems Garrel/ Petersfeld, 16. April 2016 Dr. M. Pulz www.nlga.niedersachsen.de

Rechtliche Vorgaben: Änderungen der letzten Jahre www.nlga.niedersachsen.de 2

Neufassung des 23 IfSG (2011) Nosokomiale Infektionen; Resistenzen; Rechtsverordnungen/Länder Einrichtung der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie am Robert Koch-Institut zur Erstellung allgemeiner Grundsätze zur Diagnostik und antimikrobiellen Therapie Stand der medizinischen Wissenschaft muss eingehalten werden (Empfehlungen von KRINKO und ART-Kommission haben verbindlichen Charakter) Verstärkte Durchsetzung krankenhaushygienischer Erfordernisse und Kontrollmaßnahmen (Bußgeldbewährung einzelner Vorschriften) Antibiotika-Verbrauch muss fortlaufend erfasst und bewertet werden Schlussfolgerungen aus Aufzeichnungen erforderlich Zentrale Erfassung der gemeldeten Häufungen nosokomialer Ausbrüche Hygienepläne auch für Praxen und humanmedizinische Heilberufe, in denen invasive Eingriffe vorgenommen werden (Verordnungsermächtigung für die Länder) www.nlga.niedersachsen.de 3

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Inhaltliche Vorgaben für Rechts- (Hygiene-)verordnungen (wurden von den Bundesländern zum Stichtag 31. 03. 2012 erlassen) Hygienische Mindestanforderungen an Bau, Ausstattung und Betrieb von Krankenhäusern und vergleichbaren Einrichtungen Bestellung, Aufgaben und Zusammensetzung einer Hygienekommission Personelle Ausstattung mit Hygienefachkräften und Krankenhaushygienikern und die Bestellung von hygienebeauftragten Ärzten (Übergangsfristen bis zum 31. Dezember 2016) zur Qualifikation einer ausreichenden Zahl geeigneten Fachpersonals Aufgaben und Anforderungen an Fort- und Weiterbildung des in der Einrichtung erforderlichen Hygienepersonals Strukturen und Methoden zur Erkennung von nosokomialen Infektionen (NI) und resistenten Erregern Information des Personals über Maßnahmen, die zur Verhütung und Bekämpfung von NI und Krankheitserregern mit Resistenzen erforderlich sind Klinisch-mikrobiologisch/-pharmazeutische Beratung des ärztlichen Personals, Information von aufnehmenden Einrichtungen und niedergelassenen Ärzten bei der Verlegung, Überweisung oder Entlassung von Patienten www.nlga.niedersachsen.de 5

1 Geltungsbereich Krankenhäuser, Einrichtungen für ambulantes Operieren, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, in denen eine den Krankenhäusern vergleichbare medizinische Versorgung erfolgt, Dialyseeinrichtungen und Tageskliniken. www.nlga.niedersachsen.de 6

3: Fachpersonal, Beraterinnen und Berater Fachpersonal im Sinne dieser Verordnung sind die Krankenhaushygienikerin und der Krankenhaushygieniker die hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzte sowie die Hygienefachkräfte Das Fachpersonal nach Satz 1 Nrn. 1 und 3 muss nicht Personal der medizinischen Einrichtung sein. Die Leitung einer medizinischen Einrichtung muss in ausreichender Zahl Fachpersonal einsetzen. Die Zahl richtet sich nach einem Risikoprofil, das sich aus dem Behandlungsspektrum der Einrichtung und der Gefahr für die Patientinnen und Patienten, sich nosokomial zu infizieren, ergibt. Eine ausreichende Zahl an Fachpersonal wird vermutet, wenn die im Internet unter www.rki.de veröffentlichten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut zu den personellen Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen umgesetzt sind. www.nlga.niedersachsen.de 7

Hygienefachpersonal in Einrichtungen für ambulantes Operieren in Niedersachsen Krankenhaushygieniker: vertraglich geregelter Zugriff Hygienebeauftragter Arzt: sinnvoll, aber nicht zwingend erforderlich Hygienefachkraft: vertraglich geregelter Zugriff www.nlga.niedersachsen.de 8

Schwerpunktthemen der Krankenhaushygiene in der Klinik Erstellung von Hygieneplänen, -leitlinien / -standards Surveillance nosokomialer Infektionen Ausbruchsmanagement in Kooperation mit dem Gesundheitsamt Isolation von Patienten mit multiresistenten Erregern Dokumentation, Analyse und Interpretation der lokalen Resistenzsituation Erstellen von Leitlinien zur Antibiotikatherapie Durchführung von Umgebungsuntersuchungen Durchführung von Personaluntersuchungen Überwachung von Desinfektions- und Sterilisationsmaßnahmen Überwachung des Trinkwassers nach der Trinkwasserverordnung gemeinsam mit der Technischen Abteilung Planung von Baumaßnahmen (u.a. Festlegung von Staubschutzmaßnahmen) www.nlga.niedersachsen.de 9

Hygiene in der Arztpraxis www.nlga.niedersachsen.de 10

Hygiene ist ein Muss Grundsätzliches Jede Arztpraxis hat seine Hygiene selbst zu organisieren und zu verantworten Etablierung eines Hygienemanagements, um bestmöglicher Infektionsschutz für den Patienten und für das Praxispersonal zu gewährleisten Etablierung geeigneter Strukturen und Prozesse Förderung von Motivation und Bewusstsein bei allen in der Praxis Beschäftigten für das Thema Hygiene www.nlga.niedersachsen.de 12

Rechtliche Rahmenbedingungen Infektionsschutz als Leitungsaufgabe Infektionsschutzgesetz (IfSG) Meldepflicht Verpflichtung zum Erstellen eines Hygieneplans Führen einer Infektions- und Erregerstatistik durch ambulant operierende Einrichtungen Aufzeichnen des Antibiotika-Verbrauchs durch ambulant operierende Einrichtungen Umsetzung der Vorgaben der Landeshygieneverordnung Umsetzung der KRINKO-Empfehlungen www.nlga.niedersachsen.de 13

Hygieneplan Ist Strategie und Maßnahmenplan der Arztpraxis zum Thema Hygiene Enthält alle Hygienestandards zur Verhütung und Vermeidung von Infektionen Beinhaltet Regelungen zu allen hygienerelevanten Aspekten, die in der Praxis vorkommen: Cave: Reine Übernahme von Musterplänen. www.nlga.niedersachsen.de 14

KRINKO-Empfehlungen für die Arztpraxis Infektionsprävention in Pflege, Diagnostik und Therapie z.b. Empfehlungen zur Händehygiene Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen Empfehlungen zur Prävention/Kontrolle Katheter-assoziiert Harnwegsinfektionen Reinigung, Desinfektion, Sterilisation Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten Betriebsorganisation in speziellen Bereichen z.b. Infektionsprävention in Heimen Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen Erfassung und Bewertung nosokomialer Infektionen z.b. Erfassung von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen/ Multiresistenzen gemäß 4 Infektionsschutzgesetz (IfSG) Bekämpfung und Kontrolle Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen www.nlga.niedersachsen.de 15

Hygienemanagement in der Arztpraxis. u.a. Personalhygiene Händehygiene Personalkleidung Umgebungshygiene Flächenreinigung und Flächendesinfektion Umgang mit Abfällen Hygiene bei Behandlung von Patienten Haut- und Schleimhautasepetik Wundversorgung, Verbandswechsel und Umgang mit Drainagen Haus- und Heimbesuche Hygiene bei infektiösen Patienten U.a. MRSA, MRGN virale Infektionen mit Haus- und Schleimhautmanifestation Enteritis infectiosa Schwere Atemwegsinfektionen www.nlga.niedersachsen.de 16

Hygienische Händedesinfektionsmittel meist Alkohole 60-95%-Konzentration, ph-neutral Wirksamkeit durch Denaturierung von Proteinen nicht sporozid, keine Remanenzwirkung Nebenwirkung: Hautaustrocknung Einwirkzeit ca. 30 bis 60 Sekunden Mittel müssen den Standardzulassungen gemäß 36 AMG (Ermächtigung für Standardzulassungen) entsprechen, vorzugsweise VAH-gelistete Mittel Auswahl nach Wirksamkeit, Preis und Sicherheit www.nlga.niedersachsen.de 17

Wann führe ich eine Händedesinfektion durch? Nach den Richtlinien der WHO und des RKI: 1. vor Patientenkontakt 2. vor einer aseptischen Tätigkeit 3. nach Kontakt mit potentiell kontagiösem Material 4. nach Patientenkontakt 5. nach Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung www.nlga.niedersachsen.de 18

Aufbereitung von Medizinprodukten Allgemeine Anforderungen an die einzelnen Schritte der Aufbereitung Reinigung Desinfektion Spülung Trocknung Verpackung Sterilisation Freigabe - Lagerung Aufbereitungsverfahren Manuell Manuell mit teilweiser maschineller Unterstützung maschinell Alternativen zur Aufbereitung in der eigenen Praxis Einmalprodukte Externe Aufbereitung (Fremdvergabe) www.nlga.niedersachsen.de 20

Risiko für die Übertragung von multiresistenten Erregern in Abhängigkeit vom Setting www.nlga.niedersachsen.de 21 Bank, Scheithauer, Krankenhaushygiene up2date,, 10 2015

MRGN = Summe aus 3MRGN und 4MRGN Geffers C et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51: 104 110 www.nlga.niedersachsen.de 22

3 oder 4 MRGN www.nlga.niedersachsen.de 23

Multiresistente gram-negative Stäbchen: genannte Erregergruppen und Keime Enterobacteriaceae Escherichia coli Klebsiella spezies Enterobacter spp. andere Enterobacteriaceae Nonfermenter Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii www.nlga.niedersachsen.de 24

MRGN können Infektionen hervorrufen Harnwegsinfektionen Wundinfektionen Pneumonien Sepsis Häufig in Zusammenhang mit invasiven Maßnahmen als Besiedler auftreten/kolonisation www.nlga.niedersachsen.de 25

Klinische Bedeutung von MRGN Häufig bei Schwerkranken, z.b. Intensivstation, Hämato-Onkologie Eingeschränkte Therapieoptionen Empirische Therapie häufig nicht (ausreichend) wirksam z.t. schwieriger Nachweis durch heterogene Expression der Resistenz komplexe Labordiagnostik Gefahr nosokomialer Ausbrüche Resistenz-Transfer auf andere Erreger möglich www.nlga.niedersachsen.de 26

Über kontaminierte Hände Übertragung In Einzelfällen auch über kontaminierte Flächen in der Umgebung des Patienten Bei besiedelten oder infizierten Atemwegen im Rahmen der Absaugung über Aerosole Besondere Sorgfalt beim Umgang mit Fäkalien von betroffenen Patienten Unterschiedliche Umweltpersistenz www.nlga.niedersachsen.de 27

Maßgebliche Antibiotikagruppen und Leitsubstanzen nur die 4 bakteriziden Antibiotikagruppen werden berücksichtigt Antibiotikagruppe Acylureido-penicilline 3./4. Generations- Cephalosporine Carbapeneme Fluorchinolone Leitsubstanz Piperacillin (Pipril ) Cefotaxim (Claforan ) und/oder Ceftazidim (Ceftazidim ) Imipenem (Zienam ) und/oder Meropenem (Meronem ) Ciprofloxacin (Ciprobay ) www.nlga.niedersachsen.de 28

Begriffsbestimmung 3MRGN Multiresistente gram-negative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen) 4MRGN Multiresistente gram-negative Stäbchen mit Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen www.nlga.niedersachsen.de 29

Risikobereiche Risikobereiche sind nach individueller Risikoabwägung festzulegen Zu Risikobereichen gehören Bereiche in denen besonders gefährdete Patienten behandelt werden, z. B. Intensivstationen Hämatologisch-Onkologische Stationen, Neonatologien u. ä. www.nlga.niedersachsen.de 30

Hygienemaßnahmen und Isolierung Stufe 1 = Standard- Basishygiene + keine Isolierung Stufe 2 = Isolierung mit der entsprechenden persönlichen Schutzausrüstung www.nlga.niedersachsen.de 32

Verhaltensmaßnahmen am Patienten bei Stufe 2: Aufhebung der Isolierungsmaßnahmen Aufhebung der Isolierungsmaßnahmen Da bislang keine effektiven Mittel zur Sanierung zur Verfügung stehen, müssen die entsprechenden Maßnahmen der Isolierung in der Regel für den gesamten Krankenhausaufenthalt beibehalten werden. www.nlga.niedersachsen.de 33

Screening von Patienten mit Risikofaktoren auf 4 MRGN Evidenzbasierte Risikofaktoren Aufenthalt in einem ausländischen Krankenhaus Kontakt zu Patienten, für die eine Besiedlung mit 4 MRGN nachgewiesen wurde (Pflege im gleichen Zimmer) Weitere Risikofaktoren (sind auf Basis der Patientenstruktur festzulegen und regelmäßig zu aktualisieren) z.b. Behandlung in einem Krankenhaus einer Region mit einem gehäuften Vorkommen von 4 MRGN für mehr als 3 Tage in den letzten 12 Monaten Behandlung auf einer ITS für mehr als 7 Tage in den letzten 12 Monaten Uni Frankfurt: Vorsorgliche Isolierung und Screening von Patienten aus Hochrisikoländern, z.b. arabischer Raum (Libyen, Syrien), Südeuropa (Griechenland), Osteuropa (Russland) kein Screening auf 3MRGN aus Präventionsgründen www.nlga.niedersachsen.de 34

Screening von Asylsuchenden auf Multiresistente Erreger: Zusammenfassende Stellungnahme des RKI Ein generelles MRE-Screening bei Aufnahme in eine Unterkunft ist derzeit nicht angezeigt. Ein MRE-Screening bei Aufnahme in ein Krankenhaus ist geboten bei Patienten aus Hochendemiegebieten, die Kontakt zum Gesundheitssystem in ihrem Heimatland oder im Verlauf ihrer Flucht hatten (s. entsprechende KRINKO- Empfehlungen). Ein Screening sollte nur MRSA und carbapenemresistente Erreger umfassen. www.nlga.niedersachsen.de 35

Folgende Untersuchungsmaterialien werden für ein Screening empfohlen Enterobakterien (alle Arten): Rektalabstriche, ggf. zusätzlich Urin und Abstriche von chronischen Wunden Pseudomonas aeruginosa: Rektal- und Rachenabstriche, ggf. chronische Wunden Acinetobacter baumannii: Rachenabstriche, ggf. Hautabstriche (verschiedene Lokalisationen) www.nlga.niedersachsen.de 36

Komponenten eines Konzepts zur Prävention von MRGN Standardhygiene / Händehygiene (Compliance steigern) Surveillance => Klinische Befunde (!) und Screening (Patienten mit hohem Risiko) Frühes (Prävalenz-)Screening bei klin. Nachweisen Strikte (Kohorten-)Isolierung zumindest bei 4MRGN Information / Personalschulung / Reinigung/Desinf. Rationale Antibiotikatherapie www.nlga.niedersachsen.de 37 nach Dettenkofer, 2013

Alten- und Pflegeheime bieten Wohnung, Betreuung und Versorgung sind der private Lebensraum der Bewohner sind keine medizinischen Einrichtungen haben andere Infektionsprobleme als Kliniken sind an andere Regelwerke gebunden haben hygienerelevante Unzulänglichkeiten kämpfen mit hygienerelevanten Ärgernissen sind auf Unterstützung der Kliniken angewiesen www.nlga.niedersachsen.de 38

MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien) Sachverhalte Vorgaben Probleme Maßnahmen Für Krankenhäuser und medizinische Einrichtungen: KRINKO (RKI)-Empfehlung Hygienemaßnahmen bei Infektionen und Besiedelung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen (2012) Für Altenheime und weitere pflegerische Einrichtungen: Bislang keine KRINKO-Empfehlung verfügbar. Aussagen der KRINKO-Empfehlung Infektionsprävention in Heimen (2005) sind in diesem Fall nur bedingt nutzbar. Empfehlung der MRSA-Netzwerke Niedersachsen (NLGA): MRGN und ESBL-Bildner in Alten- und Pflegeeinrichtungen. www.nlga.niedersachsen.de 39

MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien) Sachverhalte Vorgaben Probleme Maßnahmen Altenheime werden mit MRGN nach Krankenhausaufenthalten Ihrer Bewohner konfrontiert. I.d.R. treten MRGN als Kolonisation im Zusammenhang mit Harndrainagen oder Tracheostoma auf. Sofern die betreffenden invasiven Zugänge belassen werden, ist von einer dauerhaften Besiedelung auszugehen. Im Gegensatz zu MRSA gibt es bei MRGN keine Sanierungsmöglichkeit. Große Unsicherheit bzgl. Maßnahmen und Umgang. Auskünfte des Krankenhauses sind meist keine Hilfe. www.nlga.niedersachsen.de 40

MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien) Sachverhalte Vorgaben Probleme Maßnahmen In Altenpflegeeinrichtungen werden bei 3 und 4 MRGN die gleichen Maßnahmen ergriffen. Bestehende invasive Zugänge sollen wenn möglich entfernt werden. Funktionierende Basishygiene ist von höchster Wichtigkeit. Weitere Maßnahmen analog zu MRSA mit Ausnahme der Sanierung. Auch hier: Keine räumliche Isolierung. Teilnahme am Gemeinschaftsleben ohne Einschränkungen möglich. www.nlga.niedersachsen.de 41

www.pflegehygiene.nlga.niedersachsen.de www.nlga.niedersachsen.de 42

Aufenthalt von Patienten mit 4MRGN- Keimträgerschaft in der Praxis, Händehygiene Schutzausrüstung Pflege-/ Behandlungs- und Untersuchungsmaterialien Wäsche Abfallentsorgung Flächendesinfektion www.nlga.niedersachsen.de 43

Händehygiene Standardhygiene / Basishygiene Händedesinfektion erfolgt vor und nach direktem Kontakt mit Patienten mit einem VAH-gelistetem Präparat nach Kontakt mit erregerhaltigem Material ferner nach Ablegen der Einmalhandschuhe www.nlga.niedersachsen.de 44

Schutzausrüstung Bei Untersuchungs- und Pflegemaßnahmen werden Einmalhandschuhe getragen. Man benutzt langärmelige Schutzkittel oder Einmalschutzkittel, die im Behandlungsraum verbleiben und unmittelbar nach Kontakt abgeworfen werden. Das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes ist gemäß den Hygieneplänen der Praxen bei der Versorgung von 4MRGN Trägern bei hinreichender Händehygiene nicht grundsätzlich erforderlich. Ausnahmen: nasopharyngeale Besiedelung mit 4MRGN bei Arbeiten wie Absaugen, Einführen einer Magensonde oder anderen Maßnahmen, die Aerosolbildung, Verschlucken, Husten und Niesen zur Folge haben können, sowie bei voraussichtlicher aerogener Freisetzung von keimbelasteter Flüssigkeit, z. B. bei Wundspülungen, Drainage- und Katheterwechsel. www.nlga.niedersachsen.de 45

Pflege-/ Behandlungs- und Untersuchungsmaterialien Die Patientenliege wird mit einem Tuch bzw. der Auflage einer Papierrolle abgedeckt, diese anschließend sofort entsorgt; die Liege mittels Wischdesinfektion gereinigt. Untersuchungsgeräte (wie z. B. Stethoskope, Blutdruckmessmanschetten, Thermometer) werden nach Gebrauch desinfiziert www.nlga.niedersachsen.de 46

Praxiswäsche Praxiswäsche wird bei mindestens 60 C gewaschen. Abfallentsorgung Abfälle aus der Patientenbehandlung sind als sog. als sog. B-Müll klassifiziert (Praxismüll, AS 180104 nach Abfallstoffverzeichnis-Verordnung) und nicht gesondert desinfektionspflichtig. Sie werden im geschlossenen Plastikbeutel in den Mülleimer abgeworfen und mit dem übrigen Praxismüll entsorgt. www.nlga.niedersachsen.de 47

Abfallentsorgung Abfallentsorgung Abfälle aus der Patientenbehandlung sind als sog. als sog. B-Müll klassifiziert (Praxismüll, AS 180104 nach Abfallstoffverzeichnis-Verordnung) und nicht gesondert desinfektionspflichtig. Sie werden im geschlossenen Plastikbeutel in den Mülleimer abgeworfen und mit dem übrigen Praxismüll entsorgt. www.nlga.niedersachsen.de 48

Flächendesinfektion Desinfektion von Kontaktflächen (z. B. Sitzflächen, Ergometern und andere horizontale Flächen in Behandlungsnähe) erfolgt mit einem VAH-gelisteten Flächendesinfektionsmittel im Wirkbereich A Auch VAH-geprüfte Schnelldesinfektionsmittel sind mit verkürzter Einwirkzeit laut Gebrauchsanweisung einsetzbar. www.nlga.niedersachsen.de 49

Instrumentendesinfektion Die Aufbereitung der Instrumente erfolgt mit einem VAH gelisteten Instrumentendesinfektionsmittel im Wirkbereich A www.nlga.niedersachsen.de 50

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www.nlga.niedersachsen.de 53 Nds. Ärzteblatt 2/2016

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