JOURNAL FÜR MENOPAUSE Homepage: Pharma-News Journal für Menopause 2005; 12 (1) (Ausgabe für Deutschland) 29-32 www.kup.at/menopause Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche ZEITSCHRIFT FÜR DIAGNOSTISCHE, THERAPEUTISCHE UND PROPHYLAKTISCHE ASPEKTE IM KLIMAKTERIUM Krause & Pachernegg GmbH VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT A-3003 Gablitz Indexed in EMBASE/ Excerpta Medica

PHARMA-NEWS PHARMA-NEWS MACHEN HORMONE DICK? Eine Frage, die viele Frauen bewegt. Denn zeigt die Waage zuviel an, wird die Schuld oft dem Hormonersatztherapie-Präparat zugeschrieben. Dies bestätigte auch eine von Schering in Deutschland im Februar/ März 2003 initiierte repräsentative Befragung von Frauen im Alter zwischen 45 und 75 Jahren. 40 % der Anwenderinnen einer Hormonersatztherapie sahen in der Einnahme einen Nachteil, wenn es um das Thema Gewicht geht, da sie einer Hormonersatztherapie eine mögliche Gewichtszunahme zuordnen. Bei den ehemaligen Anwenderinnen waren es sogar 51 %, die mit einer Hormonersatztherapieeinnahme eine mögliche Gewichtszunahme verbinden. Des weiteren ergab diese Befragung, daß 34 % der ehemaligen Anwenderinnen die Hormonersatztherapie aus Angst vor einer Gewichtszunahme abgebrochen haben. 18 % gaben als Abbruchsgrund Flüssigkeitsansammlungen an, 7 % der ehemaligen Anwenderinnen können sich nicht vorstellen, erneut ein Hormonersatztherapiepräparat einzunehmen aus Angst vor einer Gewichtszunahme. Diese Befragung zeigt, daß das Gewicht bei einer Hormonersatztherapieeinnahme eine wichtige Rolle spielt und daß Gynäkologen/Gynäkologinnen diesem Aspekt aufgrund der Compliance Beachtung schenken sollten. Mit Angeliq (1 mg Estradiol und 2 mg Drospirenon, Schering Deutschland GmbH) steht erstmalig ein Hormonersatztherapie-Präparat mit Aldosteron-antagonistischer Wirkung zur Verfügung. Drospirenon hat ein einzigartiges pharmakologisches Profil ähnlich dem des natürlicherweise im Körper der Frau gebildeten Progesterons. Neben der gestagenen Wirkung hat es eine klinisch relevante Aldosteron-antagonistische Wirkung, eine Eigenschaft, die andere synthetische Gestagene nicht haben. Im Menstruationszyklus der Frau wird die natriumeinlagernde Wirkung von Estradiol durch den natriuretischen Effekt (d. h. die Natriumausscheidung fördernde Wirkung) des Progesterons antagonisiert [1]. Die Progesteron-induzierte Natriurese ist vorwiegend einem Aldosteron-antagonistischen Effekt zuzuschreiben. Drospirenon besitzt ebenfalls diese Eigenschaft und kann daher der Östrogen-induzierten Wassereinlagerung entgegenwirken und somit eine Gewichtszunahme verhindern. Klinische Studien mit Angeliq zeigten, daß behandelte Frauen entweder keine Gewichtsveränderung oder sogar eine geringe Gewichtsreduktion aufwiesen, wohingegen diejenigen mit alleiniger Östrogentherapie tendenziell an Körpergewicht zunahmen. Das mittlere Körpergewicht nach einjähriger Behandlung mit Angeliq ging im Durchschnitt um 1,2 kg zurück (Abb. 1). Abbildung 1: Veränderungen des Körpergewichts unter Angeliq und Estradiolmonotherapie Für Patientinnen bietet das Unternehmen Schering Deutschland GmbH den Gynäkologen/Gynäkologinnen ein Faltblatt mit dem Titel Hormonbehandlung und Gewicht Die Wechseljahre leichter leben Was Sie tun können, um Ihr Gewicht zu halten an. Es informiert über die unbegründete Befürchtung einer Gewichtszunahme unter Hormonersatztherapie in den Wechseljahren, darüber hinaus enthält es Tips, wie Frau ihr Gewicht halten kann. Die Faltblätter können über die Schering- Außendienstmitarbeiter angefordert werden. Literatur: 1. Oelkers W, Schöneshöfer M, Blumel A. Effects of progesterone and four synthetic progestogens on sodium balance and the renin-aldosterone system in man. J Clin Endocrinol Metab 1974; 39: 881 90. Weitere Informationen: Schering Deutschland GmbH Nina Kalus GE Gynäkologie D-10589 Berlin, Max-Dohrn-Straße 10 Tel. 030/34989-248 E-Mail: nina.kalus@schering.de J. MENOPAUSE 1/2005 29 For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

PHARMA-NEWS WENN DIE LIEBE ZUR QUAL WIRD VAGIFEM HILFT! In den letzten Jahren sind die Wechseljahre der Frau zu einem viel diskutierten Thema in der gynäkologischen Praxis geworden. Spätestens wenn Hitzewallungen und Stimmungsschwankungen zu einem echten Problem werden, ist für die meisten Frauen der Gang zum Frauenarzt unausweichlich. Unausgesprochen bleiben häufig die lokalen und damit sehr intimen Probleme der Frau, wie beispielsweise Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, die jedoch häufig als Folge einer atrophischen Kolpitis die Wechseljahre begleiten. Gerade in der heutigen Zeit, die durch Diskussionen um die Vor- und Nachteile einer Hormonbehandlung geprägt ist, erscheint die Frage nach lokalen Beschwerden sinnvoll. Denn für lokale Beschwerden gibt es eine lokale Behandlung. Die vier Vorteile von Vagifem Ihr Vorteil: 17β-Estradiol Das in Vagifem enthaltene Estrogen 17β-Estradiol (25 µg pro Vaginaltablette in Form von Estradiol-Hemihydrat) ist in seiner chemischen Struktur und biologischen Wirksamkeit mit dem im menschlichen Organismus gebildeten Estradiol identisch. Es wird als körpereigen bezeichnet und ist unter den zur Therapie von lokalen Estrogenmangelerscheinungen eingesetzten Estrogenen die potenteste Substanz. Ihr Vorteil: Keine Wirkstoffspitzen Die besondere Galenik der einzigartigen Vaginaltablette Vagifem garantiert eine kontrollierte und kontinuierliche Wirkstoff-Freisetzung, durch die Wirkstoffspitzen verhindert werden. Für Ihre Patientin ist zudem noch von Vorteil, daß die Tablette nach Auflösung nicht ausläuft und somit die hygienische Alternative zu anderen Darreichungsformen darstellt. Ihr Vorteil: Nachgewiesene Wirksamkeit Bereits nach 12 Wochen ist die Scheidentrockenheit bei 8 von 10 Frauen beseitigt und keine oder nur noch leichte Symptome einer Dyspareunie vorhanden. Ihr Vorteil: Gute Compliance Die Vorteile unserer einzigartigen Vaginaltablette werden Sie und Ihre Patientinnen von Vagifem überzeugen: hygienische Applikation durch den Einmalapplikator kein Auslaufen kein Brennen Wirksamkeit bereits binnen 2 Wochen Weitere Informationen: Novo Nordisk Pharma GmbH Brucknerstraße 1 D-55127 Mainz Tel. 0800/111 57 28 Ihr Vorteil: Rein lokale Wirksamkeit Vagifem ist eine lokale Estrogentherapie zur wirksamen Linderung von Beschwerden, die im Zusammenhang mit vaginaler Trockenheit stehen. Der Vorteil gegenüber einer systemischen Hormonbehandlung besteht darin, daß die Estradiol- Serumspiegel unter Vagifem auch bei längerer Anwendungsdauer deutlich innerhalb des physiologischen postmenopausalen Bereiches liegen. Das bedeutet, daß die Wirksamkeit von Vagifem tatsächlich auf einer rein lokalen Wirkung beruht. Neben den Patientinnen, die einer systemischen Hormontherapie kritisch gegenüber stehen, können Sie sogar Patientinnen überzeugen, die bei einer lokalen Hormontherapie Bedenken im Hinblick auf systemische Begleiteffekte äußern (Abb.1). Abbildung 1: Estradiol-Serumspiegel nach einjähriger Behandlung 30 J. MENOPAUSE 1/2005

HORMONTHERAPIE: DIE LEHREN AUS DEN GROSSEN STUDIEN Ergebnisse des Fortbildungskongresses der Frauenärztlichen Bundesakademie am 24. 2. 2005 in Düsseldorf Bei gegebener Indikation und frühem Beginn mit möglichst niedriger Dosierung überwiegt der Nutzen einer individuell angepaßten Hormontherapie bei weitem die Risiken. Bei jüngeren Frauen resultiert ein vermindertes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und ein nachweislicher Osteoporoseschutz. Bei Risikopatientinnen ist nach Abwägung von Nutzen und Risiken im Fall einer Therapie auch der Applikationsweg entscheidend. Bei Frauen über 60 Jahren und Patientinnen nach Herzinfarkt ist der Beginn einer Hormontherapie nicht empfehlenswert. Mit diesem Fazit für die Praxis haben Experten beim Fortbildungskongreß in Düsseldorf die Lehren aus den Studien zusammengefaßt. Nachdem die Hormontherapie durch die Women s Health Initiative (WHI) und die Million Women Study (MWS) ins Kreuzfeuer der öffentlichen Kritik geraten war, erlauben die inzwischen erschienenen detaillierten Auswertungen einerseits eine bessere Definition der Risiko-Kollektive, andererseits eine effizientere Behandlung. Wir haben eindeutig dazugelernt, erklärte Privatdozent Dr. Alfred O. Mück, Tübingen, als Vorsitzender der Sitzung zur Hormontherapie. So niedrig und vor allem so früh wie möglich Einhelliger Konsens zum Nutzen einer Hormontherapie besteht bei der Hauptindikation: Estrogene sind die wirkungsvollste Therapie bei vasomotorischen und assoziierten klimakterischen Symptomen. Wie Professor Cosima Brucker aus Nürnberg betonte, sollten die Hormone bei bestehender Indikation so niedrig wie möglich dosiert werden. Bei frühem Behandlungsbeginn ist der Nutzen vermutlich am größten. Wie die Nurses Health Study gezeigt hat, ist bei Patientinnen unter 60 Jahren eine 40 %ige Reduktion von kardiovaskulären Erkrankungen zu erzielen bei älteren Frauen dagegen liegen meist schon Gefäßschäden vor. Nur bei etwa zehn Prozent der Patientinnen sind für die wirkungsvolle Besserung zu Behandlungsbeginn höhere Dosen notwendig. Im Rahmen der jährlichen Evaluation sollte in diesen Fällen überprüft werden, ob die Dosierung reduziert werden kann. Bei den übrigen Patientinnen plädierte die Gynäkologin für Auslaßversuche. Dabei sollten die Hormone aber nicht abrupt abgesetzt, sondern ausgeschlichen werden, betonte die Referentin. Bei Risikopatientinnen mit Hypertriglyceridämie, Lebererkrankungen, Migräne und erhöhtem venösem Thromboserisiko ist der parenterale Applikationsweg vorteilhafter als der orale, bei Vorliegen einer Urogenitalatrophie eine lokale Estrogentherapie sinnvoll. Ob dadurch eine Harninkontinenz gebessert oder das Risiko für Harnwegsinfekte positiv beeinflußt wird, ist laut Frau Brucker auf Basis bisher veröffentlichter Studienergebnisse nicht eindeutig zu beantworten. Einen Therapieversuch im Kontext mit anderen spezifischen Behandlungsmöglichkeiten (Physiotherapie) sieht sie jedoch als gerechtfertigt an. Scharfe Kritik übten die Experten an der Tatsache, daß die Hormontherapie zur Primärprävention der Osteoporose nur noch eingeschränkt zugelassen ist. Die Empfehlungen der europäischen Behörde (EMEA) und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) sind ungerechtfertigt und stehen in krassem Widerspruch zu dem Konsens PHARMA-NEWS der Internationalen Menopause-Gesellschaft; diese vertritt den klaren Standpunkt, daß es keine bessere Alternative als eine frühe Hormontherapie gibt. Beim Brustkrebsrisiko zeichne sich inzwischen ab, daß die Estrogen- Monotherapie das Risiko nicht erhöht, möglicherweise sogar senkt. Hinsichtlich des Gestagenzusatzes ist eine leichte Erhöhung der diagnostizierten Fälle akzeptiert, wobei nicht klar ist, ob es sich um einen Klasseneffekt handelt. Nach Worten von Mück könnte es in diesem Zusammenhang durchaus gute und schlechte Gestagene geben: Nach einer monozentrischen Studie in Paris und einer demnächst erscheinenden Kohortenstudie mit über 54.000 französischen Frauen scheint die Kombination von transdermalem Estrogen mit Progesteron das Brustkrebsrisiko nicht zu erhöhen. In Kombination mit synthetischen Gestagenen dagegen wurde bereits nach wenigen Jahren ein gesteigertes Risiko ermittelt. Diese Daten müssen allerdings in weiteren Untersuchungen bestätigt werden, meinte Mück. Niedrige Estrogendosis reicht für 90 % der Frauen aus Der Leiter des Tübinger Schwerpunktes für Endokrinologie und Menopause ist ein überzeugter Verfechter der transdermalen Hormontherapie mit physiologischen Substanzen. Der weibliche Körper ist auf Estradiol und Progesteron eingestellt, der Ersatz durch körpereigene Substanzen eine biologisch plausible Lösung. Da die Nebenwirkungen der Hormone dosisabhängig sind, ist generell der transdermale Weg vorzuziehen, weil hier niedrigere Mengen zugeführt werden können. Bei den Estrogenen sind die Serumspiegel nach oraler Applikation für Mück unphysiologisch hoch und selbst bei transdermaler Gabe sieht der Experte heute noch Spielraum J. MENOPAUSE 1/2005 31

PHARMA-NEWS nach unten. Verglichen mit Kapseln oder Tabletten biete die Gelform (z. B. Gynokadin Dosiergel) zusätzlich den Vorteil einer individuellen Anpassung. Als wesentlichen Unterschied wertet der Endokrinologe die fehlende Stimulierung von Leberenzymen bei transdermaler Estrogengabe, was sich in verschiedenen Bereichen als klinischer Vorteil insbesondere auch bei Risiko-Patientinnen nutzen läßt: Hypertriglyceridämie wird durch transdermales Estrogen nicht verstärkt. Latente Hypothyreosen werden nicht verstärkt: Unter oralen Estrogenen resultiert eine vermehrte Bildung von Transportproteinen wie thyroxinbindendem Globulin, wodurch aus der latenten eine manifeste Erkrankung werden kann. Das Thromboserisiko wird nicht verstärkt: Durch den fehlenden First-pass-Effekt wird die Synthese von Gerinnungsfaktoren in der Leber nicht induziert und so das Thromboserisiko minimiert. Eine französische Untersuchung bei 155 Patientinnen weist für orales Estrogen ein viermal höheres Thromboserisiko im Vergleich zu transdermalem aus. Gestörte Entgiftungsmechanismen: Bei oraler, nicht aber transdermaler Estrogengabe werden mehr potenziell genotoxische Metaboliten des Estrons (4-OH-Chinone) gebildet, die entgiftet werden müssen was bei manchen Enzymdefekten und/oder im Zusammenspiel mit Karzinogenen nicht gelingt. Zudem wird wohl die Bildungsgeschwindigkeit dieser toxischen Metabolite durch bestimmte synthetische Gestagene erhöht. Physiologische Eigenschaften des Progesterons nutzen Bei der Wahl des Gestagens für die kombinierte Therapie zählen für Mück prinzipiell vergleichbare Argumente wie bei den Estrogenen: Progesteron als physiologische Substanz ist Mittel der Wahl, die ideale Applikation auf transdermalem Weg derzeit allerdings nicht möglich. Als Vorteil wertet er darüber hinaus, daß die Eigeneffekte des Progesterons angstlösend und schlaffördernd für Klimakteriums-assoziierte Beschwerden genützt werden können. Anders als manche synthetischen Gestagene sind keine vasokonstriktorischen Effekte zu erwarten auch im Belastungs-EKG zeigten sich keine negativen Auswirkungen. Mit Blick auf das Mammakarzinom zeichnen sich laut Mück ebenfalls vorsichtige Vorteile gegenüber synthetischen Gestagenen ab, die allerdings noch bestätigt werden müssen: In einer Langzeitstudie einer großen Menopausenambulanz mit 3175 Frauen zeigte sich kein erhöhtes Brustkrebsrisiko bei Patientinnen, die transdermale Estrogene (83 % Anteil) in Kombination mit mikronisiertem Progesteron (53 % Anteil) über durchschnittlich 8,9 Jahre eingesetzt hatten. Zu einem ähnlich vielversprechenden Ergebnis kam eine bisher erst im Internet veröffentlichte Kohortenstudie (E3N.EPIC), eine epidemiologische Untersuchung an 54.548 postmenopausalen Frauen mit median 53 Jahren, die vorher keine Hormontherapie angewandt hatten. Bei einer mittleren Beobachtungszeit von knapp drei Jahren zeigte sich unter transdermaler Estrogenmonotherapie und einer Kombination mit mikronisiertem Progesteron (z. B. Utrogest ) kein erhöhtes Brustkrebsrisiko (RR 1,1 bzw. 0,9), während die Kombination perkutanes Estradiol mit synthetischen Gestagenen das Risiko ansteigen ließ (RR 1,4). Bericht: Dr. Renate Leinmüller Weitere Informationen: Dr. Kade/Besins Pharma GmbH D-12277 Berlin Rigistraße 2 Fax 030/720 82-199 E-Mail: info@kade.de 32 J. MENOPAUSE 1/2005

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