Hormonersatztherapie 2013

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1 Fortbildung Gynäkologische Endokrinologie: Hormonersatztherapie 2013 ALFRED O. MUECK Prof. Dr.med.Dipl.Biochem. Dr.rer.nat. Universitäts-Frauenklinik Tübingen und Landesinstitut für Frauengesundheit Baden-Württemberg Bereiche Endokrinologie und Menopause, Leiter Capital Medical University Peking Beijing OB/GYN Hospital, WHO Centre, China Professuren für Experimentelle Endokrinologie und für Klinische Pharmakologie GYN ALLROUND: FORTBILDUNG UNTER SÜDLICHER SONNE Teneriffa, Februar 2013 Press Release July 8, 2012: Statement on Hormone Therapy After 10 years of debate regarding the risks and benefits of hormone therapy, 15 top medical organizations have come together to issue a statement of agreement regarding the benefits of hormone therapy for symptomatic menopausal women. It was July 9, 2002, when the controversial, highly publicized Women' Health Initiative (WHI) published its assessment of hormone therapy for the prevention of chronic disease and concluded that risks exceeded benefits. The new joint statement, prepared by The North American Menopause Society (NAMS), the American Society for Reproductive Medicine (ASRM), and The Endocrine Society, concludes that hormone therapy is still an acceptable treatment for menopausal symptoms. This statement has been endorsed by 12 other leading organizations in womens' health.

2 Press Release July 8, 2012: Statement on Hormone Therapy This statement was prepared to address this misperception by presenting evidence-based key concepts about hormone therapy to assist women and their clinicians in making informed decisions about use of hormone therapy when appropriate. The joint hormone therapy statement can be accessed on the NAMS website and is being published simultaneously in the journals Menopause, Fertility and Sterility, the Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. GMM meeting. Rome, Oct 2012,, 6 th

3 GMM meeting. Rome, Oct 2012,, 6 th BECKERMANN MARIA J. DR.MED. FRAUENÄRZTIN - PSYCHOTHERAPEUTIN - HOMÖOPATHIN BRABANTER STR. 53, NEUSTADT-NORD, KÖLN, NORDRHEIN-WESTFALEN

4 Mueck AO ( federführend ): Geburtsh Frauenheilk 2006;66:602;Senologie 2006; 3: ; Frauenarzt 2007;48:724; 2010; 52: ; Frauenarzt 2012 (Okt.); 53: ,

5 North American Menopause Society (NAMS), Annual Meeting Orlando (USA), October 3-6, 2012 BMI 2012, 345: e6409; E-pub early, Oct.10, 2012

6 NAMS 2012 First results presentation Climacteric 2005; 8: 3-12

7 Jahrestagung Deutsche Menopause Gesellschaft e.v. " Renaissance der HRT " Kongresspräsident Alfred O. Mueck Frankfurt am Main Maritim Hotel

8 Deutsche Menopause Gesellschaft e.v. Mitgliederstand Mitglieder Mitglieder Mitglieder Mitglieder Mitglieder Mitglieder Mitglieder Mitglieder Renaissance der HRT! Mitglieder Mitglieder! Mitglieder!! Hormonersatztherapie (HRT): State of the Art Grundlagen, Leitlinien, praktische Empfehlungen 1. Grundlagen: Substanzen Estrogene/Gestagene, Therapieschemata, Indikationen, Kontraindikationen 2. HRT Deutsche S3-Leitlinien und offizielle Ergänzung durch die "Anwendungsempfehlungen für die gynäkologische Praxis" 3. Differenzierte HRT zur Reduktion potientieller Risiken ALFRED O. MUECK Universitäts-Frauenklinik Tübingen Landesinstitut für Frauentgesundheit BW Universitäts-Frauenklinik Peking, China (WHO-Zentrum)

9 Hormonersatztherapie (HRT): State of the Art Grundlagen, Leitlinien, praktische Empfehlungen 1. Grundlagen: Substanzen Estrogene/Gestagene, Therapieschemata, Indikationen, Kontraindikationen 2. HRT Deutsche S3-Leitlinien und offizielle Ergänzung durch die "Anwendungsempfehlungen für die gynäkologische Praxis" 3. Differenzierte HRT zur Reduktion potientieller Risiken ALFRED O. MUECK Universitäts-Frauenklinik Tübingen Landesinstitut für Frauentgesundheit BW Universitäts-Frauenklinik Peking, China (WHO-Zentrum) Estrogene und Estrogenanaloga für die HRT - Dosierungen empfohlene Initialdosis/die z.b. für Osteoporoseprävention oral Estradiol mikronisiert 1 mg Estradiolvalerat 1 mg Konjugierte equine Estrogene 0,3 mg Estriol (succinat) nicht wirksam! transdermal Estradiol 0,025 mg "synthetisch" Tibolon 2,5 mg SERMs: Raloxifen 60 mg Ethinyl-Estradiol 0.03 mg *) *) wirksam, aber für die Postmenopause nicht empfohlen!

10 Gestagene zur Hormonsubstitution - Dosierungen Minimaldosis/die bei sequentieller Gabe zur endometrialen Protektion C21-Gestagene oral Progesteron 200 mg Medroxyprogesteronacetat 10 mg Medrogeston 5 mg Dydrogesteron 10 mg Cyproteronacetat 1 mg Chlormadinonacetat 2 mg C19-Gestagene oral Norethisteronacetat 1 mg Levonorgestrel 0,15 mg Norgestrel 0,30 mg Desogestrel 0,15 mg Dienogest 3 mg transdermal Norethisteronacetat 0,25 mg Levonorgestrel 0,01 mg Mueck A.O. (1997) Archives Gynecol Obstet 260, Therapieschemata zur Hormonsubstitution Estrogen zyklisch Gestagen sequentiell Zyklus 1 Zyklus 2 Zyklus 3 Woche Woche Woche Tage 21 Tage 21 Tage Tage Tage Tage Estrogen kontinuierl. Gestagen sequentiell 28 Tage 28 Tage 28 Tage Tage Tage Tage Estrogen kontinuierl. Gestagen Intervall (spacing-out) (56-) 84 Tage Tage Estrogen kontinuierl. Gestagen kontinuierl. ( kontinuierlich kombiniert) Estrogen durchgehend Gestagen durchgehend

11 Zugelassene Indikationen: klimakterische Beschwerden urogenitale Symptome Osteoporose-Prävention Zugelassene Indikationen: klimakterische Beschwerden urogenitale Symptome Osteoporose-Prävention

12 International Menopause Society (IMS): Update Recommendations Benefit: Prevention of postmenopausal osteoporosis "....Based on updated evidence of effectiveness, cost and safety, HRT is an appropriate first-line therapy in postmenopausal women presenting with increased risk for fracture, particularly under the age of 60 years and for the prevention of bone loss in women with premature menopause..." International Menopause Society (IMS); Climacteric 2007, 10: WHI-Studie: Kombinierter Arm und Estrogen-Mono Sign. Senkung von Schenkelhals- und WK-Frakturen kombiniert ( E + P ) mono ( E only ) Hazard Ratio (95% KI) Hazard Ratio (95% KI) Schenkelhals 0.67 ( ) 0.61 ( ) Wirbelkörper (WK) 0.65 ( ) 0.62 ( ) Total 0.76 ( ) 0.70 ( ) WHI Investigators (Cauley JA et al) JAMA 2003; 290: WHI Investigators (Anderson GL et al) JAMA 2004; 291:

13 Kontraindikationen für eine Hormonsubstitution Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Jahrestagung Dresden ( 1996 ) Podiumsdiskussion: Distler W, v.holst T, Kuhl H, Mueck AO, Römer T, Schindler AE, Schneider HPG akute venöse Thrombose ( rezeptor-positives ) Mammakarzinom Kontraindikationen für eine Hormonsubstitution Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Jahrestagung Dresden ( 1996 ) Podiumsdiskussion: Distler W, v.holst T, Kuhl H, Mueck AO, Römer T, Schindler AE, Schneider HPG akute venöse Thrombose ( rezeptor-positives ) Mammakarzinom Mueck: zu ergänzen: akuter Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris akute Apoplexie Mueck AO, Arch Gyn Obstet 1997; 260: MMW 1997; 139:

14 Kontraindikationen für eine Hormonsubstitution Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Jahrestagung Dresden ( 1996 ) Podiumsdiskussion: Distler W, v.holst T, Kuhl H, Mueck AO, Römer T, Schindler AE, Schneider HPG akute venöse Thrombose ( rezeptor-positives ) Mammakarzinom Mueck: zu ergänzen: akuter Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris akute Apoplexie Mueck AO, Arch Gyn Obstet 1997; 260: MMW 1997; 139: primär begründet durch klinisch-experimentelle Forschung, nach 1998 durch HERS, ERA, WEST, Nurses Health Study, WHI. belegt! Climacteric 2011, early only, 14:1-6

15 Hormonersatztherapie (HRT): State of the Art Grundlagen, Leitlinien, praktische Empfehlungen 1. Grundlagen: Substanzen Estrogene/Gestagene, Therapieschemata, Indikationen, Kontraindikationen 2. HRT Deutsche S3-Leitlinien und offizielle Ergänzung durch die "Anwendungsempfehlungen für die gynäkologische Praxis" 3. Differenzierte HRT zur Reduktion potientieller Risiken ALFRED O. MUECK Universitäts-Frauenklinik Tübingen Landesinstitut für Frauentgesundheit BW Universitäts-Frauenklinik Peking, China (WHO-Zentrum) Evidence Based Medicine Schlüsselstudien: Goldstandard: - randomisiert, doppelblind, plazebokontrolliert - klinische Endpunkte - hohe statistische Power Leitlinien State of the Art

16 Frauenarzt 2009; 50: federführend Ortmann O. Womens' Health Initiative ( WHI ) hysterektomiert Frauen nicht hysterektomiert Plazebo 0,625 mg CEE Plazebo 0,625 mg CEE + 2,5 mg MPA CEE = Conjugierte Equine Estrogene WHI Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002; 288: WHI Investigators. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2004; 291:

17 WHI hoher Anteil von Risikopatientinnen! WHI mono kombiniert - mittl. Alter in der Studie Jahre - BMI > 30 kg/m² % - Raucherinnen % ( vor oder während WHI ) - Hypertonie ( therapiebedürftig ) % - weitere kardiovaskuläre Vorerkrankungen *) ca. 10 % *) Patientinnen nach Venenthrombosen und Lungenembolien, nach Herzinfarkt, nach Hirninsult, mit Angina pectoris, nach Bypass-Operationen oder Angioplastie oder auch mit Diabetes mellitus ( mit wichtigste Ursache für Infarkte! ) Logistik der S3-Leitlinie - interdisziplinäre Kommission - möglichst auch mit Laienvertreter(innen) - Leitlinie "Kurztext" = Kurze Statements + Empfehlungen ergänzt durch "Langtext" - alle Mitglieder mit gleichem Stimmrecht (unabhängig von eigenen Kenntnissen, klinisch-prakt.erfahrungen, unabhängig von Publikationen auf entsprechendem Fachgebiet)

18 Statement: Klimakterische Beschwerden Hitzewallungen und vaginale Trockenheit sind mit dem Übergang von der Prä- zur Postmenopause assoziiert. Östrogene sind wirksam zur Behandlung von Hitzewallungen. Schlafstörungen, verschiedene körperliche Beschwerden, Harnwegsbeschwerden, sexuelle Probleme und Stimmungsänderungen sind inkonsistent berichtete Beschwerden. Statement: Klimakterische Beschwerden Hitzewallungen und vaginale Trockenheit sind mit dem Übergang von der Prä- zur Postmenopause assoziiert. Östrogene sind wirksam zur Behandlung von Hitzewallungen. Schlafstörungen, verschiedene körperliche Beschwerden, Harnwegsbeschwerden, sexuelle Probleme und Stimmungsänderungen sind inkonsistent berichtete Beschwerden. Für r die Praxis: Wenn solche Beschwerden im Zusammenhang mit dem Klimakterium festgestellt werden, ist ein Behandlungserfolg mit Estrogenen sehr wahrscheinlich und damit auch indiziert.

19 Prior J et al. Gynecol Endocrinology. DOI: / Statement: Urogenitale Beschwerden Eine orale HRT hat einen negativen Effekt auf die Harninkontinenz. Ein eindeutiger positiver Effekt einer lokalen und transdermalen Therapie konnte nicht gezeigt werden.

20 Statement: Urogenitale Beschwerden Eine orale HRT hat einen negativen Effekt auf die Harninkontinenz. Ein eindeutiger positiver Effekt einer lokalen und transdermalen Therapie konnte nicht gezeigt werden. Für r die Praxis: Ein negativer Effekt auf die Harninkontinenz wurde nur in den Studien WHI und HERS nachgewiesen, d.h. mit equinen Estrogenen/MPA in einer für f r die geprüfte Altersgruppe (Mittel 65 J.!) zu hohen Dosierung. Beobachungsstudien zeigen gute Effekte für f r Dranginkontinenz. Desweiteren können k urologische Beschwerden wie Pollakisurie, Dysurie u.a. gebessert werden. Dabei sollte primär r eine lokal-vaginale Estrogentherapie zur Anwendung kommen. Hormonersatztherapie (HRT): State of the Art Grundlagen, Leitlinien, praktische Empfehlungen 1. Grundlagen: Substanzen Estrogene/Gestagene, Therapieschemata, Indikationen, Kontraindikationen 2. HRT Deutsche S3-Leitlinien und offizielle Ergänzung durch die "Anwendungsempfehlungen für die gynäkologische Praxis" 3. Differenzierte HRT zur Reduktion potientieller Risiken ALFRED O. MUECK Universitäts-Frauenklinik Tübingen Landesinstitut für Frauentgesundheit BW Universitäts-Frauenklinik Peking, China (WHO-Zentrum)

21 Praktische Anwendung der Leitlinien: Individualisierte, differenzierte HRT nach Substanzen, Darreichungsform und Pharmakologie berücksichtigen! Ortmann O (federführend) Frauenarzt 2009; 50:

22 Forderung der S3-Leitlinie: Differenzierter Einsatz der HRT Ortmann O ( federführend ) Frauenarzt 2009; 50: Wichtigste Risiken unter HRT = Risiken in der WHI-Studie 1. Venöses Thromboserisiko 2. Risiko für Hirninsulte ( arterielle Thromboembolien? ) 3. Brustkrebsrisiko

23 Wichtigste Risiken unter HRT = Risiken in der WHI-Studie 1. Venöses Thromboserisiko 2. Risiko für Hirninsulte ( arterielle Thromboembolien? ) 3. Brustkrebsrisiko Durch differenzierte HRT ist eine Reduktion dieser Risiken möglich, obwohl diese Risiken nicht auszuschliessen sind. In der neuen Leitlinie wird allerdings diese Möglichkeit ungenügend berücksichtigt, da nicht durch plazebokontrollierte Studien belegt. Wichtigste Risiken unter HRT = Risiken in der WHI-Studie 1. Venöses Thromboserisiko 2. Risiko für Hirninsulte ( arterielle Thromboembolien? ) 3. Brustkrebsrisiko

24 GYN ALLROUND: FORTBILDUNG UNTER SÜDLICHER SONNE Teneriffa, Februar 2013 Differenzierte HRT für Problempatientinnen Fallvorstellungen (Internistische Risiken) ALFRED O. MUECK MD.PharmD.PhD. Univ.Prof. Dr.med. Dipl.Biochem. Dr.rer.nat. Universitäts-Frauenklinik Tübingen Abt. Endokrinologie/Menopause, Leiter Landesinstitut für Frauengesundheit Baden-Württemberg Universitäts-Frauenklinik Peking, Capital Medical University (WHO Collaborative Centre China) Honorary Director und Professuren für Experimentelle Endokrinologie und für Klinische Pharmakologie Wichtigste Risiken unter HRT = Risiken in der WHI-Studie 1. Venöses Thromboserisiko 2. Risiko für Hirninsulte ( arterielle Thromboembolien? ) 3. Brustkrebsrisiko

25 GYN ALLROUND: FORTBILDUNG UNTER SÜDLICHER SONNE Teneriffa, Februar 2013 Brustkrebsrisiko unter Hormonen: Fakt oder Fiktion? ALFRED O. MUECK MD.PharmD.PhD. Univ.Prof. Dr.med. Dipl.Biochem. Dr.rer.nat. Universitäts-Frauenklinik Tübingen Abt. Endokrinologie/Menopause, Leiter Landesinstitut für Frauengesundheit Baden-Württemberg Capital Medical University Peking, Beijing OB/GYN Hospital (WHO Centre), China Honorary Director und Professuren für Experimentelle Endokrinologie und für Klinische Pharmakologie Hormonersatztherapie (HRT): State of the Art Grundlagen, Leitlinien, praktische Empfehlungen 1. Grundlagen: Substanzen Estrogene/Gestagene, Therapieschemata, Indikationen, Kontraindikationen 2. HRT Deutsche S3-Leitlinien und offizielle Ergänzung durch die "Anwendungsempfehlungen für die gynäkologische Praxis" 3. Differenzierte HRT zur Reduktion potientieller Risiken ALFRED O. MUECK Universitäts-Frauenklinik Tübingen Landesinstitut für Frauentgesundheit BW Universitäts-Frauenklinik Peking, China (WHO-Zentrum)

26 Hormone Replacement Therapy ( HRT ) : STATE OF THE ART Wichtigste allgemeine Empfehlungen ==> Früher Behandlungsbeginn ( falls indiziert ) ( Langjährige Estrogendefizite vermeiden! ) ==> Individualisierte Hormonsubstitution ( Dosis, Gestagenwahl, Applikationsform! ) Mueck AO ( federführend ): Geburtsh Frauenheilk 2006;66:602;Senologie 2006; 3: ; Frauenarzt 2007;48:724; 2010; 52: ; Frauenarzt 2012 (Okt.); 53: GYN ALLROUND - Winterfortbildung unter südlicher Sonne Teneriffa, Februar 2013 Hormonersatztherapie 2013 ALFRED O. MUECK MD.PharmD.PhD. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit