Therapie der Endometriumhyperplasie

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1 Therapie der Endometriumhyperplasie Christoph Grimm Abteilung für allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie, Comprehensive Cancer Center, Gynecologic Cancer Unit, Medizinische Universität Wien

2 Epidemiologie EH: 133/ Frauenjahre EH ohne Atypie: LJ EH mit Atpyie: LJ Symptomatik: postmenopausale Blutung Risikofaktoren Östrogen - Kont. Östrogen HRT RR Adipositas RR PCO RR 3 - Tamoxifen RR 2 Genetik - Lynch-Syndrom 22-50% Lifetime-Risiko - Cowden-Syndrom 13-19% Lifetime-Risiko

3 WHO Klassifikation Glanduläre/Stroma-Architektur des Endometriums An-/Abwesenheit von Atypien WHO Risiko für EC Simple Hyperplasie ohne Atypie 1% Komplexe Hyperplasie ohne Atypie 3% Simple Hyperplasie mit Atypie 8% Komplexe Hyperplasie mit Atypie 29% CAVEATS: Interobserver Variabilität Pathologen für Atypie: 38-47%!!!!! Synchrones EC bei EH+Atypien: 27-37% Synchrones EC bei EH+Atypien: Bei Pipelle bis zu 42%! Trimble et al., Obstet Gynecol 2012

4 Endometrial intraepithelial neoplasia system WHO Risiko für EC Endometriale Hyperplasie 0.6% Endometriale intraepitheliale Hyperplasie 19% CAVEATS: Höhere Reproduzierbarkeit und bessere Trennschärfe als WHO Eingeführt von internationalem Pathologie-Konsortium => international wenig verbreitet Mutter et al., Gynecol Oncol 2000

5 Symptomatik und Diagnostik Prämenopause - Therapieres. pers. Meno-Metrorrhagie Postmenopause - PMB - EM-Hyperplasie bei vag. Sonographie

6 TVUS: aeh ohne PMB - Rechenmodell Krebsrisiko (%) ohne PMB bei EM-Dicke von EM-Dicke cut off > cut off 4 mm mm mm mm mm mm mm mm (>11mm) 12mm Smith-Bindman et al., JAMA 1998

7 TVUS: aeh ohne PMB real life Krebsrisiko (%) ohne PMB bei EM-Dicke von Krebsrisiko (%) FAME-ENDO EM-Dicke cut off > cut off 4 mm mm mm mm mm mm mm mm mm cut off > cut off

8 Therapie der EH Entscheidungsfindung - EH +/-Atypie - Symptomatik - Kinderwunsch Therapieoptionen - Megestrolacetat mg/d (USA) - Medroxyprogesteronacetat (MPA) Kont.: MPA mg/d Zyklisch: MPA 10-20mg/d für ZT Levonorgestrel-IUD (Mirena) 20mcg/d Höchste Effektivität? Orbo et al., Gynecol Oncol 2008 Reed et al., Obstet Gynecol Trimble et al., Obstet Gynecol 2012 Orbo et al., Gynecol Oncol 2008

9 Wirkmechanismus In Präkanzerosen - Induktion Apoptose in neoplastischen Drüsen - Gewebsabbau im Rahmen der Abbruchsblutung - Stroma Dezidualisierung NW - Depressive Verstimmung/Depression - Ödeme - Kopfschmerzen, Migräne, Müdigkeit, Abgeschlagenheit - GI: Übelkeit, Geblähtheitsgefühl, Diarrhoe Wang et al., Gynecol Oncol 2003 Kim et al., Semin Reprod Med 2010

10 Standardtherapie Therapie der EH - Atypie - Gestagentherapie Prä: MPA 10-20mg/d ZT Post: kont. MPA mg/d - Vag. Sono+ggf. EM-Biopsie alle 3-6 Monate - Regression: ca % Alternative - Bei KI gegen Gestagentherapie oder Thx-Unverträglichkeit: Observatio: Regressionsrate 70% Prävention - Pers. Irreguläre Blutung - Anovulation - PCO - Kontrazeption Reed et al., Obstet Gynecol Trimble et al., Obstet Gynecol 2012

11 Therapie der EH + Atypie Standard: HE Keine suprazervikale HE wg hoher Rate an synchronem EC LoE A2 Indikation für konservative Therapie - Kinderwunsch - KI gegen OP LNG-IUD > orale Gestagentherapie (kont. MPA 200mg/d) - Regressionsrate (85% vs 76%) - Rezidivdrate-/dauer: ähnlich Thx-Dauer 3-12 Monate Gallos et al., Am J Obstet Gynecol 2010 Trimble et al., Obstet Gynecol 2012

12 Therapie der EH + Atypie => Follow-up Nachsorge - Mind. 5 Jahre - Vag. Sono, HSK/Curettage q3m für 1 Jahr, danach q6m Rezidivrate 26% mittlere Rezidivdauer 32 Monate Empfehlung Komplettierung durch HE +/- Adnexektomie bil nach Abschluss der Familienplanung Gallos et al., Am J Obstet Gynecol 2010

13 Wiederholungstherapie Rezidivtherapie nach Gestagen aeh und EC MPA (80 bzw 500mg/d) n=30, MA (80 bzw. 160mg/d) n=3 Med. Dauer: 6 Monate Ansprechen 28/33 (85%) CR 5 Rezidive Park et al., Obstet Gynecol 2013

14 Prädiktive Faktoren

15 Schwangerschaftsoutcome Metaanalyse von 14 Studien EH mit Atypien 31/126 Frauen mit Lebendgeburt Lebendgeburtrate: 26.3% (95%KI: 18-37%) IVF vs spontan? IVF: 39.4% Lebendgeburtrate Spontan: 14.9% Lebendgeburtrate CAVEATS Bias: besseres FU bei IVF! Rezidivrate: 26% (95% KI: 18-37%) Mittlere Rezidivdauer: 32 Monaten Gallos et al., Am J Obstet Gynecol 2012

16 HRT nach HE+BSO wegen aeh AGO-LL Keine Aussage DGGG-LL HRT nach Endometriumkarzinom nicht untersucht RCT N=1236 pats, FIGO I-II Rezidive: 2.3% (HRT) vs 1.9% (Placebo) FAZIT: HRT nicht untersucht

17 Zusammenfassung EH ohne Atypien Gute Therapieoption EH mit Atypien Standard: HE Ind für kons Thx: Kinderwunsch oder KI für OP LNG-IUD > orale Gestagene Komplettierung mit HE nach abgeschlossener Familienplanung Schwangerschaftsoutcome Lebendgeburtenrate: 26% IVF vs spontan? Rezidiv: 26%, mittlere Dauer 32 Monate