Klimakterium und Prävention der Osteoporose

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Käthe Falk
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1 Klimakterium und Prävention der Osteoporose E. Boschitsch, KLIMAX, Wien

3 Klimakterium Perimenopause Prämenopause Postmenopause Jahre Kp 43 5 (2-8) Mp 46 (39-51) 52 (45-55) FSH E2 ( ) P FSH E2 P Kp Klimakterium praecox, Mp Menopause

4 frühe Postmenopause Auswirkungen des Östrogenmangels in den ersten 5 bis 10 Jahren nach der Menopause am deutlichsten ausgeprägt frühe Diagnose (u.a. Densitometrie) rechtzeitig Therapie einleiten (z.b. HRT) Eisman JA. Genetics of osteoporosis. Endocrine Reviews 1999; 20:

5 Bone Mineral Density Thresholds for Pharmacological Intervention to Prevent Fractures Siris Ethel S. Arch Intern Med. 2004;164:

6 Prävention

7 Prävention Primärprävention Risikofaktoren vor Wirksamwerden ausschalten, d.h. die Entstehung der Osteoporose verhindern Sekundärprävention durch möglichst frühe Diagnostik und Therapie der Osteoporose (oder Osteopenie) osteoporotische Frakturen verhindern Tertiärprävention Krankheitsfolgen begrenzen, d.h. bei bestehender/en Fraktur/en das Auftreten weiterer Frakturen verhindern

8 Osteoporose-Risikofaktoren in der gynäkologischen Praxis Östrogenmangel Oligo- oder Amenorrhoen späte Menarche Essstörungen Triade der Athletinnen (Amenorrhoe, Essstörung und Osteoporose) Hyperprolaktinämie frühe (chirurgische) Menopause medikamentös induzierter Östrogenmangel, z.b. 3-Monatsspritze / Kontrazeption, Aromatasehemmer / Brustkrebstherapie

9 Early menopause: increased fracture risk at older age n = 4.725, mean early MP = 42 y mean normal MP = 51 y van der Voort DJ, van Der Weijer PH, Barentsen R. Early menopause: increased fracture risk at older age. Osteoporos Int 2003; 14:

10 IMS: Updated practical recommendations for HRT in the peri- and postmenopause Key practice point In women with premature/early menopause, HRT should be recommended for both quality-of-life issues and for primary prevention of cardiovascular and skeletal risks. Birkhäuser MH et al. (for the IMS). Climacteric 2008;11:108123

11 Nutzen der HRT Therapie vasomotorischer, psychischer und urogenitaler Beschwerden Prävention chronischer Erkrankungen Osteoporose kardiovaskuläre Erkrankungen

12 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women J. A. Kanis et al. on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO), Osteoporos Int (2008) 19:399428

13 Risiko der HRT Mammakarzinom Endometriumkarzinom venöser Thromboembolie (tiefe Venenthrombose, Pulmonalembolie) arterielle Thromboembolie (koronare Herzkrankheit, Schlaganfall)

14 Sicherheit der HRT abhängig von Zeitraum der Therapie (window of opportunity) Zeitpunkt des Therapiebeginns Patientenselektion Nutzen-Risiko-Profil Typ und Dosis der Substanzen Administrationsweg der Östrogene Progestogen (Progesteron, Gestagene)

15 Administrationsweg

16 HRT and Venous Thromboembolism Impact of the Route of Estrogen Administration ( ) 4,5 Adjusted Odds Ratio (95% CI) 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 ESTHER Study ( ) 4,2 0, ,9 nonusers transdermal oral Canonico M Circulation 2007;115:

17 51-69 Significantly lower risk with dermal route than oral oestrogen therapy(p = 0.04)

18 Prevention of Cardiovascular Disease with HRT (HT) > 40 observational studies: relative risik (RR) of CHD ~ 40% e.g. Nurses' Health Study (HRT) Grodstein F, Ann Int Med. 133, women < 55 years Colditz GA, Nat Rev Cancer 5, randomised controlled study: RR of CHD with CEE 1 ~ 10% RR of CHD with CEE + MPA 2 ~ 30% 1 WHI Study (HT) w 50 to 79(!) y WHI Steering Committee, JAMA 291, WHI Study (HT) w 50 to 79(!) y Writing Group for the WHI, JAMA 288, 2002 meta-analysis (23 random. studies): RR of CHD < 60 y 32%, > 60 y ± 0% women Salpeter SR, Climacteric 8, 2005

19 Window of Opportunity

20 Effekt einer HT auf das kardiovaskuläre Risiko postmenopausaler Frauen in der WHI Studie 2004 und 2002 Altersgruppe RR 44% CEE Hazard Ratio (95% CI) Jahre seit d. Menopause < > 20 RR 11% CEE+MPA Hazard Ratio (95% CI)

21 Progestogen Progesteron oder Gestagene

22 Pharmakologisches Profil der Progestogene + : positiver Effekt - : kein Effekt (+) : Effekt nicht relevant in therapeutischer Dosis Progestogene Aktivität Androgene Aktivität Antiandrogene Aktivität Antimineralokortikoide Aktivität Glukokortikoide Aktivität Progesteron (P) + (+) + Drospirenon (DRSP) Cyproteron Dienogest Levonorgestrel Medroxyprogesteron Norethisteron Tibolon Trimegeston Dydrogesteron (+) (+) (+) (+) + Nomegestrol + (+)

23 Sexualhormone und das Renin- Angiotensin-Aldosteron Aldosteron System Boschitsch E et al. Climacteric 2010;13:307313

24 P und DRSP sind Aldosteron-Antagonisten Antagonisten und senken den Blutdruck Boschitsch E et al. Climacteric 2010;13:307313

25 DRSP- Effect on Blood Pressure in Postmenopausal Women with Systolic Hypertension 150 Systolic blood pressure (mmhg) E2 1 mg / DRSP 3 mg (n=110) Placebo (n=102) * * P <0.01; P <0.0001; P < BL baseline BL Week of treatment White WB et al. Circulation 2005;112:

26 Systolic BP Reduction Meta-analysis of 61 prospective, observational studies* 1 million adults 12.7 million personyears 2 mm Hg decrease in mean SBP 7% reduction in risk of IHD mortality 10% reduction in risk of stroke mortality Lewington S et al. Lancet 2002; 360:

27 Mammakarzinom

28 von Frauen erkranken zusätzlich an Brustkrebs durch: Stumpfe M, Frauenarzt 49 (2008), Nr. 2

29 HRT und Brustkrebsrisko durchschn. Beobachtungszeit 8,1 Jahre, invasive Mammakarzinome bei postmenop. Frauen Art der HRT Östrogenmonotherapie ÖstrogenProgesteron ÖstrogenDydrogesteron Östrogenanderes Gestagen RR (95 % CI) 1.29 ( ) 1.00 ( ) 1.16 ( ) 1.69 ( ) Fournier A et al. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat 2007 Feb 27 [Epub]

30 Mammakarzinom Relatives Risiko verschiedener Wirkstoffe 1 Absolutes Risiko: 12 Mammakarzinome / Frauen / Jahr 2 E2 + Progesteron 12,0 1,00 RR E2 + Dydrogesteron E2 - Monotherapie 13,9 1,16 15,5 1,29 E2 + andere Gestagene 20,3 1,69-0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 1: Fournier A, E3N Study, : AGO, Manual der gynäkologischen Onkologie, 2009

31 Comparative Analysis of the Uterine and Mammary Gland Effects of Drospirenone and Medroxyprogesterone Acetate Mouse Model: effects of synthetic progestins MPA and drospirenone (DRSP) in two major target organs, the uterus and the mammary gland Quantitative measures of progestin activity: ductal side branching in the mammary gland, proliferation of mammary and uterine epithelial cells Outcome: MPA demonstrated uterine activity and mitogenic activity in the mammary gland at the same doses. DRSP behaved similarly to the natural hormone, progesterone, and exhibited uterine activity at doses lower than those leading to proliferative effects in the mammary gland. Safety of HRT may be associated with a dissociation between the uterine and mammary gland activities of the progestin component. Christiane Otto et al. Endocrinology 2008; 149(8):

33 MeanID100=17.5 mg/kg (DRSP), 2.9 mg/kg (MPA) C. Otto et al. Endocrinology, 2008

34 C. Otto et al. Endocrinology, 2008

35 Dissoziation des Progestagen-Effekts im Uterus und der Brust absoluter Dissoziationsfaktor 1 für MPA: aktiv im Uterus und der Brust bei gleich hoher Dosis absoluter Dissoziationsfaktor > 1 für DRSP und P: aktiv im Uterus bei niedrigerer Dosis als für die Aktivität in der Brust erforderlich C. Otto et al. Endocrinology, 2008

36 HRT für f r Herz und Knochen Prävention von Osteoporose und kardiovaskulären Erkrankungen möglich beachten: window of opportunity individuelles Nutzen-Risikoprofil Administrationsweg der Östrogene Typ und Dosis der Substanzen (Progesteron, DRSP)

37 Zusammenfassung Prävention der Osteoporose > 80% der osteoporotischen Frakturen treten bei T-werten < -2,5 auf frühe Risikoerfassung/Diagnose rechtzeitige Intervention HRT (fachgerechte Anwendung)

38 Danke

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