Osteoporose aus gynäkologischer Sicht

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1 Osteoporose aus gynäkologischer Sicht Ewald Boschitsch KLIMAX Ambulatorium für Klimakterium und Osteoporose, Wien

2 die Rolle der Gynäkologen in Diagnostik Klinik, Bildgebung, Labor Prävention z.b. MHT, Lebensstil Therapie knochenspez. Substanzen

3 Diagnostik Knochendichtemessung

4 Bone Mineral Density Thresholds for Pharmacological Intervention to Prevent Fractures 149,524 postmenopausal women aged 50 to 104 years (mean age 64.5 years) 2,259 new fxs (393 hip fxs); only 6.4% baseline T-scores of -2.5 Siris Ethel S. Arch Intern Med. 2004;164: (National Osteoporosis Risk Assessment, NORA)

5 Problemstellung Ein Großteil aller Fragilitätsfrakturen tritt bei Frauen mit osteopenischer und normaler BMD auf Viele dieser Patientinnen sind jünger als 65 Jahre Distale Unterarmfrakturen haben einen hohen Vorhersagewert für zukünftige Frakturen bei älteren und jüngeren Frauen, unabhängig von der BMD und anderen Risikofaktoren (NORA) Barrett-Connor E et al. Osteoporos Int May;19(5):607-13

6 Therapeutische Entscheidungen dürfen nie aufgrund von Knochendichtemessungen allein getroffen werden Klinische Risikofaktoren Knochenmineraldichte (DXA) Labor-Untersuchungen Klinische Untersuchung Röntgen (Genant)

7 BMD-related prevalence of fractures of the distal forearm and the hip per age-groups normal osteopenic osteoporotic Boschitsch E, KLIMAX data 2012

8 Prävention menopausale Hormontherapie (MHT)

9 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women Kanis JA et al. Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF). Osteoporos Int. 2013;24:23-57.

10 Menopausale Hormon- Therapie (MHT) Global Consensus Die MHT ist eine wirksame Behandlung zur Prävention von Frakturen bei gefährdeten Frauen vor dem 60. Lebensjahr oder innerhalb von zehn Jahren nach der Menopause International Menopause Society, American Society for Reproductive Medicine, Asia Pacific Menopause Federation, Endocrine Society, European Menopause and Andropause Society, International Osteoporosis Foundation, North American Menopause Society und andere Gesellschaften de Villiers TJ, Gass ML, Haines CJ, et al. (2013) Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. Climacteric 16:

11 Hüftfrakturen bei postmenopausalen Frauen nach Absetzen der MHT in den USA nach Absetzen der MHT Anstieg des Risikos für Hüftfrakturen um 55% n=80,955 trotz Anstieg der Bisphosphonat-Verschreibungen von 8% auf 23% Karim R et al. Menopause Nov;18(11):1172-7

12 E3N Cohort Study Relative Risks for Invasive Breast Cancer by Type of MHT and Type of Progestogen, compared with MHT never-use 1.8 2,354 cases among 80,377 women in 8.1 years follow-up ( ) RR, adj. (95% CI) ( ) * ( ) ( ) * E2 alone E2+mic.P4 E2+DG E2+synth.P E2: estradiol; mic. P4: micronized progesterone; DG: dydrogesterone; synth.p: synthetic progestins adapted from Fournier et al. Breast Cancer Res Treat 2008; 107:

13 Odds ratios for breast cancer among current users of combined MHT by type of treatment and duration of use CECILE Study Cordina-Duverger E et.al. Risk of Breast Cancer by Type of Menopausal Hormone Therapy PLoS One Nov 1;8(11):e78016.

14 P4 and the skeleton Correlation between change in BMD and the AUCs for E2 and P4 at 2 years in 37 perimenopausal women PEKNO (Perimp. Knochend.) study, courtesy of T. Wimmer Seifert-Klauss V et al. Climacteric. 2012;15 (Suppl 1):26 31

15 Impact of low dose transdermal E2-gel (tde2) and oral progesterone (op4) on bone mineral density in comparison to other types of MHT and an untreated control group BMD at the spine by MHT type BMD at the hip by MHT type 327 postmenopausal women using 0.75 mg tde2/day (gel)* were matched for age and body mass index (BMI) with women using E2 patches (pat), oral E2 (oe2), oral conjugated estrogens (oce)** and women not using MHT (con). About 80% in either group were using combined MHT with *op4 or **diverse progestins. Women using the gel or oe2 for 2 years had significantly higher BMD values at the spine and the hip than women using pat, oce or no MHT (p = < 0.05) Boschitsch E. 14th World Congress of the Int Menopause Soc, Cancun, Mexiko, Mai 2014

16 Prinzipien der MHT Beginn in der Peri- oder frühen Postmenopause (window of opportunity) Östradiol percutan/transdermal Progestogen: natürliches Progesteron (P4) statt synthetischer Gestagene Risikominimierung für Mammakarzinom, venöse Thromboembolien, Myokardinfarkt und Schlaganfall

17 Therapie knochenspezifische Pharmaka Denosumab

18 Osteoprotegerin (OPG) bindet an RANKL und hemmt Bildung, Funktion und Überleben der Osteoklasten CFU-GM Präfusions- Osteoklasten RANKL RANK OPG Hormone (Östrogene) Wachstumsfaktoren Zytokine Osteoblasten Hemmung der Bildung, der Funktion und des Überlebens der Osteoklasten Knochenbildung Hemmung der Knochenresorption CFU-GM=Kolonie-bildende Einheit Granulozyten Makrophage Adapted from Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:

19 Denosumab bindet an RANKL und hemmt Bildung, Funktion und Überleben der Osteoklasten CFU-GM Präfusions- Osteoklasten RANKL RANK OPG Denosumab Hormone (Östrogene) Wachstumsfaktoren Zytokine Hemmung der Bildung, der Funktion und des Überlebens der Osteoklasten Osteoblasten Knochenbildung Hemmung der Knochenresorption Adapted from Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423: CFU-GM=Kolonie-bildende Einheit Granulozyten Makrophage 19

20 Hip QCT regions of interest Genant HK, et al. Improvements in hip trabecular, subcortical, and cortical density... with denosumab. Bone 2013;56:482-8.

21 Denosumab for the treatment of osteoporosis: a systematic literature review Meta-analysis for safety issues, 25 studies were included (until 07/2010) Silva-Fernández L et al. Reumatol Clin. 2013;9:42-52.

22 Therapie mit Denosumab: Nebenwirkungen/ unerwünschte Ereignisse und Adhärenz Injektion n Pat. nicht ersch. Th.abbr. drop-outs verstorb. Nebenwirkn ,2% ,1% 2* ,9% ,6% ,2% ,3% UK GPRD 55,8% 67,8% 84,0% von bis : 544 Patientinnen/en, mittleres Alter: 69 a (45-91) (25 Männer), Injektionen (1. bis 8.Inj.) Boschitsch E. Adherence to Denosumab. May 2014 Data on file * Colon-Ca, Pharynx-Ca

23 Therapie mit Denosumab: Nebenwirkungen/ unerwünschte Ereignisse und Adhärenz Juckreiz Hände (2x); Meteorismus; Juckreiz Bauchdecke; Myalgien; Diarrhoe; Arthralgien; Schwindel; Übelkeit; Nierenprobleme ; häufig Infekte ; Schenkelhalsfraktur; PA: Bisphosph. i.v. ist besser ; Obstipation; Parodontitis; Beipackzettel gelesen ; geschwollene Zunge ; Ziehen i. d. Waden ; div. Infekte Rez. Divertikulitis; hämorrh. Insult; St. p. Colon-ca; Stomatitis; Ileus. Ekzem (Arme); St. p. Rektum-Ca und N. vesicae; Darmprobleme ; Myokardinfarkt Juckreiz, Bläschen (Bauch, Beine); Angst vor Hypokalzämie Juckreiz, Bläschen (Thorax, wie H. zoster); prim. Hyperparathyreoidismus Therapiepause: Zahnimplantate; Injektion n Pat. nicht ersch. Th.abbr. drop-outs verstorb. Nebenwirkn ,2% ,1% 2* ,9% ,6% ,2% ,3% Boschitsch E. Adherence to Denosumab. March Data on file

24 Therapie mit Denosumab: Nebenwirkungen/ unerwünschte Ereignisse und Adhärenz Injektion n Pat. nicht ersch. Th.abbr. drop-outs verstorb. Nebenwirkn ,2% ,1% 2* ,9% ,6% 5 Obstipation (2x); Meteorismus (2x); Ischialgie (2x); Schüttelfrost; Übelkeit; Gangstörung bei MS; nephrot. Syndrom; hämolyt. Anämie; Hypokalzämie; Deckplattenimpression Th7; Mundtrockenheit; Diskusprolaps Arthralgien (2x); St. p. hämorrh. Insult; Hypokalzämie (2x); Ekzem; Bläschen Handflächen; Nykturie; Diarrhoe; Hyperkalzämie; Trümmerfraktur Calcaneus Myokardinfarkt; Hypernephrom; zerebral. Insult; Fx os pubis; Hypokalzämie ,2% ,3% Rippenfraktur; Ulnafraktur; Humerusfr. Radiusfraktur Drehschwindel Boschitsch E. Adherence to Denosumab. March Data on file

25 Adhärenz mit Osteoporosemedikamenten bei postmenopausalen Frauen Ambulatorium KLIMAX (Denosumab) Patientinnen/en (21 Männer), mittleres Alter: 69 a; 09/ / ,8% 89,9% 86,4% 85,8% 44.2% 32.2% UK General Practice Research Database (orale Bisphosphonate, Raloxifen, Strontiumranelat) % 9.3% 1. Lin Li et al. Menopause, Vol. 19, No. 1, Boschitsch E, data on file

26 Schlußfolgerungen Denosumab ist besser wirksam, besser verträglich und einfacher anzuwenden als andere knochenspezifischen Substanzen seine entscheidenden Vorteile sind die Stärkung des kortikalen Knochens und die geringe Nebenwirkungsrate der hohe Anwendungskomfort trägt wesentlich zur guten Therapie-Adhärenz bei

27 Danke für Ihre Aufmerksamkeit