Die Kunst kluger Entscheidungen. Thomas Kühlein Arosa, am 29. März 2019

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1 Die Kunst kluger Entscheidungen Thomas Kühlein Arosa, am 29. März 2019

2 Finanzielle Interessenskonflikte: Keine Na also, geht doch!

3 Erinnern Sie sich? Phronesis Fähigkeit zu angemessenem Handeln im konkreten Einzelfall unter Berücksichtigung aller für die Situation relevanten Faktoren, Handlungsziele und Einsichten, die der Handelnde kennen kann Einschließlich angemessenes Nichthandeln

4 Wege des Entscheidens: 1. Der häufigste Weg: nicht entscheiden 2. Der zu einfache Weg zu entscheiden 3. Der zu schwere Weg klug zu entscheiden 4. Phronesis

5 Das Thema: Osteoporose oder die Hilflosigkeit des Spezialisten im Angesicht komplexer Probleme

6 Klara B, 81 Jahre alt, DD: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, M: Ramipril/Hct 5/12,5mg 1-0-0, Metformin 10 verschiedene Medikamente

7 1. Der einfachste/ häufigste Weg: Vergessen zu entscheiden

8 2. Der zu einfache Weg zu entscheiden:

9 Osteoporose eine systemische Skeletterkrankung niedrige Knochenmasse mikroarchitektonische Verschlechterung Knochengewebe Anstieg der Knochenfragilität und Neigung zu Frakturen

10 In Deutschland: - Prävalenz Osteoporose: 50-60a 15%; >70a 45% 6,3 Mio Osteoporosepatienten - Prävalenz Frakturen SHF 2010: , zunehmend WK ca. 2,5fach höher - Hohe sozioökonomische Bedeutung - Deutliche Einschränkung der Lebensqualität - Erhöhte Mortalität

11 Osteoporose = T-Wert <-2,5 SD Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002; 359:

12 Unsere Patientin DXA Messung T-Score -2,8

13 Unsere Patientin: 81a, T-Score: -2,8 Basislabor unauffällig

14 Triple A = höchste Bonität Alendronat/Risedronat: Arme Denosumab: Reiche Der Nächste bitte!

15 2. Der zu schwere Weg zu entscheiden Die Industrie als Geburtshelfer:

16 Knochen 2. Knochendichte, der falsche Wert? Messung Röntgenstrahl Zwei Aufnahmen mit unterschiedlicher Röntgenenergie - Weichteilgewebe kann so subtrahiert werden (deshalb dual) DXA

17 Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002; Eine systemische Skeletterkrankung?

18 Geringe Knochendichte die Ursache der Hüftfraktur? Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS et al. Risk factors for Hip Fracture in White Women, Annual Risk of Hip Fracture According to the Number of Risk Factors and the Age Specific Calcaneal Bone Density. N Engl J Med1995;332:767-73

19 Not every fracture was created equal

20 Wirbelkörperfrakturen

21 Wenn ein Wirbelkörper bricht, brechen nicht immer gleich alle

22 Unterarmfrakturen the age-related changes in wrist fracture differ considerably from those reported for hip and vertebral fractures: the incidence of wrist fractures in women rises rapidly after the menopause, probably because of rapid postmenopausal bone loss, but reaches a plateau after about age 65 years. This pattern could be due to age-related decreases in the speed and strength of extending the arm to protect other parts of the body during falls

23 Hüftfrakturen Current Orthopaedic Practice 2017;28(6):

24 Current Orthopaedic Practice 2017;28(6):

25 Periphere Knochen brechen durch Sturz:

26 Stürze als Ursache von Frakturen

27 Gebrechlichkeit und Tod Frail men had a higher ageadjusted risk of recurrent falls, disability, non-spine fracture and death

28 Medikamente erhöhen das Frakturrisiko

29 Manchmal sieht man s kommen Conclusion: patients who had cataract surgery had lower odds of hip fracture within 1 year after surgery compared with patients who had not undergone cataract surgery.

30 Selbst Fußpflege hilft Conclusions: multifaceted podiatry interventions and multifactorial interventions involving referral to podiatry produce significant reductions in falls rate.

31 Zurück zur Leitlinie:

32 USA: 72% der > 65jährigen und 93% der > 75jährigen sollten medikamentös behandelt werden.

33 Nach DVO-Leitlinie sollten nur etwa 75% der Patientinnen >75a behandelt werden

34 1 Transparenz In einer jetzt vorliegenden, korrigierten Version der LL sind Interessenkonflikte für 40 von 41 Autoren pauschal (ja/nein) angegeben

35 Wie wirksam ist die medikamentöse Therapie? Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

36 Bezieht sich auf: Beste Abschätzung was mit Frauen in den nächsten drei Jahren passiert, die bereits die Diagnose Osteoporose und eine Wirbelkörperfraktur haben: Wirbelkörperbrüche - 12 von 100 Frauen erleiden eine Fraktur unter Placebo - 6 von 100 Frauen erleiden eine Fraktur unter Alendronat Hüft- oder Handgelenksbrüche - 2 von 100 Frauen erleiden eine Fraktur unter Placebo - 1 von 100 Frauen erleidet einen Fraktur unter Alendronat Andere Knochenbrüche - 9 von 100 Frauen erleiden einen Fraktur unter Placebo - 7 von 100 Frauen erleidet einen Fraktur unter Alendronat

37 Number needed to treat? NNT = 1/ARR = 1/0,01 = Frauen müssen 3 Jahre lang behandelt werden, damit sich eine weniger den Schenkelhals bricht

38 Vergleich Placebo vs Denosumab über drei Jahre: Radiologisch entdeckte WK-Frakturen Placebo 7,2%, Denosumab 2.3% (ARR 4,9%, NNT 20,4) Hüftfrakturen Placebo 1,2%, Denosumab 0.7% (ARR 0,5%, NNT 200)

39 Nach Absetzen von Denosumab sollten Bisphosphonate gegeben werden

40 Calcium + Vitamin D sind keine Therapie Vorsicht: Bei Einnahme spezifischer Antiosteoporotika immer Ca + Vit D

41 Der Trost: Mit 80 ist das Risiko zu sterben höher als eine Fraktur zu erleiden

42 PatientInnen sind entspannter als Ärzte

43 DVO-Headquarters Zusammengefasst: Der Messwert ist problematisch Das Konzept greift zu kurz Die Medikamente helfen kaum Der Tod überholt das Risiko

44 Summometer: Wer würde sie mit Alendronat behandeln?

45 Womit wir wieder beim gleichen Ergebnis wären, wie unter 1.

46 Was tun: Pat. mit Rückenschmerzen und früh >1 WK Fraktur und bei sehr niedriger KD: behandeln Gebrechlichkeit: Timed-up and go? Sturzangst? Stürze? Augenarzt Gefährliche Medikamente möglichst absetzen Hausbesuch: Licht, Stolperfallen? Physiotherapie Geriatrische Reha

47 4. Phronesis Hirn einschalten statt Testbild Misstrauisch sein bei einfachen Lösungen Wage zu wissen Humor aber kein Zynismus angesichts des Todes Nil nocere Demütig, aber fröhlich weiterwursteln

48 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit