Osteoporose DVO Leitlinie 2009 (

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1 Osteoporose DVO Leitlinie 2009 ( Christoph J Auernhammer Spezialambulanz für Osteoporose, Calcium & Knochenstoffwechsel Medizinische Klinik II, Grosshadern (Direktor: Prof. Dr. med. B. Göke ) Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München Tel. 089 / bzw Christoph.Auernhammer@med.uni-muenchen.de

2 Definition der Osteoporose Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung charakterisiert durch, eine niedrige Knochenmasse und mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes, mit einem konsekutiven Anstieg der Knochenfragilität und der Neigung zu Frakturen. Sind bereits Frakturen als Folge der Osteoporose aufgetreten, liegt eine manifeste Osteoporose vor. Die klinische Bedeutung der Osteoporose ist durch Frakturen und deren Folgen geprägt.

3 Prävalenz und Inzidenz der Osteoporose Operationale Definition der Osteoporose nach WHO ( Knochendichtemessung DXA T-Wert < - 2,5 SD ) Postmenopausalen Frauen 55 Jahre 7 % Postmenopausalen Frauen 80 Jahre 19 % Jährliche Inzidenz nichtvertebrale Frakturen vertebrale Frakturen jg. Frauen 1,9 % 1,0 % jg. Männern 0,7 % 0,6 % Etwa 30 % der älteren Männer und postmenopausalen Frauen, die eine Fraktur erleiden, weisen eine erniedrigte Knochendichte ( T-Wert < - 2,0 SD ) auf

4 Absolutes 10-Jahres-Frakturrisiko ist multifaktoriell bedingt!! Beispiel: T-Score und Lebensalter Fazit: Operationale Definition der Osteoporose nach WHO über Knochendichtemessung DXA als alleiniger Parameter zur Schätzung der absoluten Frakturrisikos nicht ausreichend!

5 Absolutes 10-Jahres-Frakturrisiko WHO Fracture Risk Assessment Tool (FRAX ) Mega-Modell inklusive Interaktionstermen, weltweite Megadatenbank, nationale Referenzdaten Alter Geschlecht Gewicht Körpergrösse BMD DXA Femurhals Frakturen Familienanamnese (Eltern prox. Femurfraktur) Rauchen Glucocorticoide Rheumatoide Arthritis Sekundäre Osteoporose Alkohol (3 oder mehr Drinks / Tag) Frakturrsiko Hüfte und WK (nur klinisch), Radius, Humerus

6 WHO Fracture Risk Assessment Tool (FRAX ) Absolutes 10-Jahres-Frakturrisiko

7 Klinische Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen nach DVO Allgemeine Risiken Lebensalter pro Dekade verdoppelt sich etwa das Frakturrisiko Geschlecht Frauen etwa 2-fach höheres Risiko als Männer Wirbelkörperfrakturen singulär, 1. Grad. 1,5 2,0 multipel, 2./3. Grad 2,0 10,0 Nichtvertrebral Frakturen 1,9 Prox. Femurfraktur Vater / Mutter 1,5 2,0 Multiple intrinsische Stürze 1,5 3,0 Immobilität 1,5 2,0 Nikotinkonsum 1,2 1,8 BMI < 20 eng mit BMD assoziiert 25-OH Vit D < 10 ng/ml (25 nmol/l) 2,0 Kalzium < 500 mg/tag Homozystein hoch 2,0 3,0 hs-crp

8 Klinische Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen nach DVO Risiken durch spezielle Grunderkrankungen Cushing-Syndrom Primärer Hyperparathyreoidismus 2,0 Wachstumshormonmangel 2,0 3,0 Hypogonadismus Mann 1,5 2,0 TSH < 0,3 uu/ml 2,0 4,0 Diabetes mellitus Typ 1 7,0 Femurfrakturen 2,0 3,0 WK-Frakturen Rheumatoide Arthritis 1,4 1,7 BII-Magen / Gastrektomie 1,8 2,6 Epilepsie 5,0 6,0 Femurfrakturen 2,0 alle Frakturen

9 Klinische Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen nach DVO Risiken durch eine medikamentöse Therapie Antiandrogene Therapie 1,2 2,0 Aromatasehemmer 1,4 Glukokortikoide pro 10 mg Prednisolonäquiv. 1,5 2,0 Thiazolidindionen (Glitazonen) Frauen 2,2 Männer - Sturzbegünstigende Medikamente Sedativa 1,5 Neuroleptika & Antidepressiva 1,2 1,5 Protonenpumpeninhibitoren bei mehrjähriger Einnahme

10 Indikation zur Basisdiagnostik Bei allen Personen, bei denen anhand ihres klinischen Risikoprofils eine hohe Frakturrate ( Frakturrisiko > 20 % in den nächsten 10 Jahren eine Wirbelkörper- und/oder proximale Femurfraktur ) zu erwarten ist. Bei Frauen > 70 Jahre und bei Männern > 80 Jahre generell empfohlen.

11 Basisdiagnostik bei erhöhtem Frakturrisiko 1. Anamnese und klinischer Befund Erfassung aller Risikofaktoren Schmerzen und funktionelle Einschränkungen Beurteilung von Muskelkraft und Koordination ( Timed up & go Test, Chair-rising Test, Tandemstand Test ) 2. Knochendichtemessung DXA Osteoporose nach der operationalen Definition der WHO (T-Score < -2,5 SD) und/oder Kriterium einer belegten Wirksamkeit einer spezifischen medikamentösen Therapie erfüllt (T-Score < -2,0 SD) Ausmaß der Knochendichteerniedrigung pro Erniedrigung um einen T-Wert erhöht sich das relative Risiko um 1,5-2,5 Niedrigste T-Wert der DXA an Lendenwirbelsäule, Gesamtfemur und Schenkelhals wird für die Schätzung des 10-Jahres-Frakturrisikos zugrunde gelegt.

12 Basisdiagnostik bei erhöhtem Frakturrisiko 3. Erfassung von Wirbelkörperfrakturen (Semiquantitative visuelle Beurteilung nach Genant) Akuten, neu aufgetretenen, starken und/oder unverändert über Tage anhaltenden umschriebenen Rückenschmerzen Chronischen Rückenschmerzen, die bisher nicht abgeklärt worden sind Bei hohem klinischen Risiko für Wirbelkörperbrüche ebenfalls überlegenswert

13 Basisdiagnostik bei erhöhtem Frakturrisiko 4. Basislabor Ziel: Differentialdiagnose sekundärer Osteoporose & anderer Osteopathien Keine spezifische Therapie ohne vorheriges Basislabor! Indikationen: T-Wert < -2,0 SD Frakturen Bestandteile Basislabor: Konsequenzen: Sind (auch nur einzelne) Laborwerte im Basislabor verändert sollte ggfs. ein Spezialist in die weitere Diagnostik und Therapie einbezogen werden.

14 Calcium Basistherapie Zufuhr von 1000mg Calcium mit der Ernährung ist ausreichend Obergrenze von > 1500mg aus Nahrung und Supplementen sollte nicht überschritten werden Ernährungsanamnese! (Milch, Käse, Joghurt, Quark, calciumreiches Mineralwasser) Supplementierung nur falls dies mit der Ernährung nicht erreicht werden sollte Cave V.a. mögliche Nebenwirkungen der Kalziumsupplementierung ( Nephrolithiasis RR 1,2 1,3 Herzinfarkt RR 1,49 Schlaganfälle RR 1,37 ) Ausreichende Vitamin D Versorgung der wesentliche Faktor für eine ausgeglichene Calciumbilanz es gelingt bei einem Vitamin D Mangel auch mit einer hohen Kalziumzufuhr nicht, eine ausgeglichene Kalziumhomeostase zu erreichen Fazit: Bedeutung von Calcium als eigenständigem Faktor bisher eher überschätzt Obergrenze von 1500mg Tageszufuhr beachten

15 Basistherapie Vitamin D > 30 Minuten tägliche Sonnenlichtexposition 50 % aller Patienten 25-OH-VitD3 Konzentrationen < 20 ng/ml (50nmol/L) Ziel: Anhebung 25-OH-VitD3 Konzentrationen > 20 ng/ml (50nmol/L) zur Senkung der Sturzneigung und der Frakturrate Supplementierung von IE Vitamin D3 pro Tag Faustregel: 1000 IE Vitamin D / Tag führt zu einer Anhebung des Serumspiegels von 25-OH-VitD3 um nur etwa 10 ng/ml (25 nmol/l) bei stark erniedrigten 25-OH-VitD3 Konzentrationen sind deshalb höhere Tagesdosen notwendig Messwertgesteuerte Substitution ist aufgrund der Kosten und der noch zu wenig standardisierten Messmethoden derzeit nicht generell zu empfehlen Fazit: Vitamin D Bedeutung bisher zu wenig bekannt / unterschätzt

16 Rationale Indikationsstellung für eine spezifische medikamentöse Therapie Eine spezifische medikamentöse Therapie wird unabhängig von Lebensalter und vom Geschlecht nach der DVO Leitlinie 2009 empfohlen, wenn das geschätzte 10-Jahresrisiko für Wirbelkörperund proximale Femurfrakturen > 30 % ist und die T-Werte erniedrigt sind. Bei einer durchschnittlichen medikamentösen Fraktursenkung von %, entspricht dies je Behandlungsdauer von 5 Jahren einer Number needed to treat von etwa 15 zur Verhinderung einer Wirbelkörper- und/oder peripheren Fraktur. Kanis JA et al. Nature Rev Rheumatol 2009; 5:

17 Indikationen für eine spezifische medikamentöse Therapie

18 Indikationen für eine spezifische medikamentöse Therapie

19 DVO-Risiko-Score Indikationen für eine spezifische medikamentöse Therapie

20 DVO-Risiko-Score Indikationen für eine spezifische medikamentöse Therapie

21 DVO-Risiko-Score Indikationen für eine spezifische medikamentöse Therapie

22 Indikationen für eine spezifische medikamentöse Therapie

23 Spezifische medikamentöse Therapie Präparate deren fraktursenkende Wirkung am besten belegt ist Postmenopausale Frau Alendronat Ibandronat Risedronat Zoledronat Östrogene Tibolon Raloxifen Strontiumranelat Teriparatid (PTH 1-34) PTH 1-84 vertebrale Fraktur + (A) + (A) + (A) + (A) + (A) + (A) + (A) + (A) + (A) nichtvertebrale Fraktur + (A) + (B) + (A) + (A) + (A) - + (A) + (B) - Mann Alendronat Ibandronat Risedronat Zoledronat Östrogene Tibolon Raloxifen Strontiumranelat Teriparatid (PTH 1-34) PTH 1-84 Zulassung + (B) - + (B) + (C) (C) - Glucocorticoidinduzierte Osteoporose Alendronat Ibandronat Risedronat Zoledronat Östrogene Tibolon Raloxifen Strontiumranelat Teriparatid (PTH 1-34) PTH 1-84 Zulassung + (B) - + (C) + (C) (B) -

24 Spezifische medikamentöse Therapie Eine generelle oder bei bestimmten Patientengruppen vorhandene Überlegenheit eines bestimmten der genannten Medikamente in Hinblick auf eine Fraktursenkung ist nicht belegt. Für die individuelle Auswahl der Medikamente sollten die möglichen Neben- und Zusatzwirkungen, die Kosten und die Einnahmemodalität in die Überlegungen einbezogen werden. Eine Empfehlung für eine Kombinationstherapie von zwei antiresorptiven Substanzen kann derzeit nicht ausgesprochen werden. Wiederanstieg des Frakturrisikos nach Absetzen der spezifischen Medikation. Derzeit keine genügende Evidenz für oder gegen ein Absetzen der spezifischen Therapie über die in randomisierten Studien nachgewiesene Zeitdauer der Fraktursenkung hinaus. Keine Entscheidungskriterien für die Wiederaufnahme einer Therapie oder weiteren Therapieverzicht.

25 Spezifische medikamentöse Therapie Eine DXA-Messung zur Reevaluation unter Therapie sollte erst nach 2 Jahren erfolgen. Least Significant Change bei der DXA-Messung beachten! etwa 4 6 % im Bereich des Femur etwa 2 4 % im Bereich der LWS Ein Nichtanstieg der Knochendichte ist kein Hinweis für eine verminderte fraktursenkende Wirkung Therapieversagen ist nur dann zu erwägen und ggfs. Reevaluation / Therapieumstellung bei: deutlichem (signifikanten) Abfall der Knochendichte > 5 % unter Bisphoshphonat 2 oder mehr osteoporotische Frakturen innerhalb von 3 Jahren

26 Vergleich DVO-Leitlinie 2009 und National Osteoporosis Foundation 2008 DVO 2009 NOF 2008 Indikationen zur DXA-Messung Absolutes 10-Jahres-Frakturrisiko Clinical Risc Factors Frauen > 70 Jahre Männer > 80 Jahre Ja DVO-Risikotabelle Clinical Risc Factors Frauen > 65 Jahre Männer > 70 Jahre Ja WHO FRAX Calcium Aufnahme Obergrenze 1500 mg/tag Obergrenze 1500 mg/tag Vitamin D3 Serumspiegel > 20 ng/ml (50 nmol/l) > 30 ng/ml (75 nmol/l) Spezifische Therapie bei allen postmenopausalen Frauen und Männern > 50 Jahre Femur oder > 2 WK-Fraktur T-Score < - 2,0 und 10-Jahres-Frakturrisiko Femur, WK > 30 % Femur oder WK-Fraktur generell bei T-Score < -2,5 T-Score -1,0 bis 2,5 und 10-Jahres-Frakturrisiko Femur, WK, Arm > 20 % oder Femur > 3 % Therapieverlauf mittels DXA Nach 2 Jahren Nach 2 Jahren Fazit: Indikationsschwelle für spezifische Therapie bei DVO 2009 relativ hoch im Vgl. zu NOF 2008 Exakte Erfassung der Risikoanamnese /-faktoren bei DVO essentiell!

27 Zusammenfassung DVO-Leitlinie 2009 Absolutes 10-Jahresfrakturrisiko das für den Patienten relevante Entscheidungskriterium Multiple Risikofaktoren für Osteoporose und nicht nur Knochendichte DXA DVO-Risikotabelle oder WHO FRAX Indikation zur Basisdiagnostik bei 10-Jahres-Frakturrisiko > 20 % bzw. generell bei Frauen > 70 Jahre oder Männern > 80 Jahre Basisdiagnostik ( Anamnese & Untersuchung, Knochendichte DXA, Röntgen LWS & BWS, Basislabor ) Indikation zur spezifischen Therapie bei 10-Jahres-Frakturrisiko > 30 % und T-Score < - 2,0 Keine generelle Indikation zur spezifischen Therapie nur aufgrund eines isolierten T-Scores < - 2,5 Calcium Obergrenze von 1500 mg Gesamtzufuhr aus Ernährung plus Supplementierung derzeit (noch) keine generelle Empfehlung zur 25-OH-VitD3 Messung Vitamin D3 Supplementierung IE / Tag DXA-Messung zur Reevaluation unter Therapie sollte erst nach 2 Jahren erfolgen Fehlender Knochendichteanstieg kein Hinweis für verminderte fraktursenkende Wirkung Therapieversagen nur bei signifikantem Abfall der Knochendichte > 5 %

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30 Dachverband der deutschsprachigen wissenschaftlichen Gesellschaften für Osteologie (DVO): Arbeitsgemeinschaft Knochentumoren (agkt) e.v. Deutsche Akademie der osteologischen & rheumatologischen Wissenschaften Deutsche Gesellschaft für Geriatrie Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie - Sektion Osteologie Deutsche Gesellschaft für Osteologie Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, Arbeitskreis Osteologie Deutsche Menopause Gesellschaft Interdisziplinäre Gesellschaft für orthopädische und unfallchirurgische Schmerztherapie - Sektion Osteologie Orthopädische Gesellschaft für Osteologie Österreichische Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation Österreichische Gesellschaft zur Erforschung des Knochens und Mineralstoffwechsels Schweizerische Vereinigung gegen die Osteoporose Sektion Knochenstoffwechsel (CRHUKS) der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie